tancament de la paret abdominal en situacions compromeses i

TANCAMENT DE LA PARET ABDOMINAL
EN SITUACIONS COMPROMESES I
PACIENTS D’ALT RISC
SOCIETAT CATALANA DE CIRURGIA
ACADÈMIA DE CIENCIES MÈDIQUES
21 de MAIG 2012
LAPAROTOMIES
EEUU > 3.000.000 laparotomies/any > 250.000 eventracions/any
INCIDÈNCIA: 2 - 20 % ( 45% re-intervencions) EOT: 0,18 - 2,8%.
The Search for an Ideal Method of Abdominal Fascial Closure A Meta-Analysis
Nicole C. F. Hodgson, MD,* Richard A. Malthaner, MD,* and Truls Østbye, MD
Ann Surg. 2000 March; 231(3): 436–442.
EVENTRACIÓ- HÈRNIA INCISIONAL
SOLUCIÓ DE CONTINUITAT MÚSCUL-APONEURÓTICA SECUNDÀRIA A UNA INCISIÓ QUIRÚRGICA O A UNA FERIDA
DE LA PARET ABDOMINAL
Clínica: asimptomàtica
dolor
incarceració-estrangulació
Factors implicats: tipus de laparotomia
tancament inadequat
infecció de la ferida
malnutrició
COMPLICACIONS DE LA CIRURGIA GASTROINTESTINAL
cures de ferides
antibioterapia
re-intervencions
de mortalitat
Infecció (5-10%)
Dehiscència (0,2-3,4%)
OBJECTIUS: identificar i avaluar els factors predictius de complicacions
postoperatories
factors de risc
PACIENTS D’ALT RISC
SITUACIONS COMPROMESES
Risk factors for tissue and wound complications in gastrointestinal surgery.
Sørensen LT, Hemmingsen U, Kallehave F, Wille-Jørgensen P, Kjaergaard J, Møller LN, Jørgensen T.
Ann Surg. 2005 Apr;241(4):654-8.
FACTORS DE RISC
FACTORS TÈCNICS: laparotomies
FACTORS BIOLÒGICS: relacionats amb la cicatrització
FACTORS RELACIONATS AMB EL PACIENT: edat
sexe
FACTORS RELACIONATS AMB EL PACIENT
OBESITAT
BMI > 35
TABAC
x4
MALNUTRICIÓ
MPOC
Albumina < 3mg/dl
10% pes, últims 10 mesos
DIABETIS
NEOPLÀSIA
ASCITIS
ICTERICIA
QT + RT
CORTICOIDES
CIRURGIA URGENT
CIRURGIA ELECTIVA
FACTORS RELACIONATS AMB EL TRACTAMENT
OSTOMÍES
10 % – 50 %
Randomized, controlled, prospective trial of the use of a mesh to prevent parastomal hernia.
Serra-Aracil X, Bombardo-Junca J, Moreno-Matias J, Darnell A, Mora-Lopez L, Alcantara-Moral M, Ayguavives-Garnica I, Navarro-Soto S.
Ann Surg. 2009 Apr;249(4):583-7.
TRANSPLANTAMENT HEPÀTIC
4,9 % – 17,2 %
Incisional hernia after liver transplantation.
Vardanian AJ, Farmer DG, Ghobrial RM, Busuttil RW, Hiatt JR
J Am Coll Surg. 2006 Oct;203(4):421-5. Epub 2006 Aug 17.
.
CIRURGÍA ANEURISMA AORTA ABDOMINAL
Randomized clinical trial of mesh versus sutured wound closure after open abdominal aortic
aneurysm surgery.
Bevis PM, Windhaber RA, Lear PA, Poskitt KR, Earnshaw JJ, Mitchell DC.
Br J Surg. 2010 Oct;97(10):1497-502.
38 %
4%
TANCAMENT DE LA PARET ABDOMINAL
Smead-Jones
Evidence from randomised clinical trials and
meta-analysis indicate that a continuous
running non-absorbable or slowly absorbed
suture such as polydioxanone is the method
of choice for abdominal wall closure.
BIOMATERIALS
4:1 de Jenkins
The burst abdominal wound: a mechanical approach.
Jenkins TP.
Br J Surg. 1976 Nov;63(11):873-6.
Only the mesh repair revealed acceptable recurrence rates with high patient
comfort. From a surgical point of view, the most important prognostic factor
following mesh repair is the surgeon's experience.
Prognosis factors in incisional hernia surgery: 25 years of experience.
Langer C, Schaper A, Liersch T, Kulle B, Flosman M, Füzesi L, Becker H.
Hernia. 2005 Mar;9(1):16-21. Epub 2004 Jul 29.
TANCAMENT DE LA PARET ABDOMINAL
Sutures de retenció: eviten l’evisceració, no prevenen l’eventració
Malles absorbibles: mesura temporal per tancament de la paret
Negative side-effects of retention sutures for abdominal Wound Closure. A prospective randomised study.
Rink AD, Goldschmidt D, Dietrich J, Nagelschmidt M, Vestweber KH
Eur J Surg. 2000 Dec;166(12):932-7.
CONTROVERSIES
TÈCNIQUES DE REFORÇ: MALLES
LLOC DEL REFORÇ : INLAY SUBLAY
ONLAY
TIPUS DE MATERIAL: MALLES SINTÈTIQUES - MALLES BIOLÒGIQUES
Prophylactic subfascial non-absorbable mesh reinforcement of midline closure in high-risk
patients can be used safely and effectively to provide extrinsic strength of the wound
without relying too much on the defective development of its own intrinsic strength and to
prevent subsequent incisional hernia.
Prophylactic prosthetic reinforcement of midline abdominal incisions in high-risk patients.
El-Khadrawy OH, Moussa G, Mansour O, Hashish MS.
Hernia. 2009 Jun;13(3):267-74. Epub 2009 Mar 5.
CLASSIFICACIÓ DELS DEFECTES DE LA PARET
ABDOMINAL
GRAU 4: infectada
Grau 4
GRAU 3: contaminada
Grau 3
GRAU 2: increment del risc
Grau 2
GRAU 1: baix risc
Grau 1
Evaluating the Predictive Value of the Ventral Hernia Working Group (VHWG) Grading System on Outcomes With
Laparoscopic Ventral Hernia Repair (LVHR)
Brahmbhatt, R.; Subramanian, A.; Clapp, M.L.; Awad, S.S.; Liang, M.K.
Journal of Surgical Research , Volume 172 (2) Elsevier – Feb 1, 2012
RECOMANACIONS VHWG
Incisional ventral hernias: review of the literature and recommendations regarding the grading and technique of repair.
Ventral Hernia Working Group, Breuing K, Butler CE, Ferzoco S, Franz M, Hultman CS, Kilbridge JF, Rosen M, Silverman RP
Surgery. 2010 Sep;148(3):544-58. Epub 2010 Mar 20.
PROFILAXI DE L’EVENTRACIÓ PARAESTOMAL
Preventing parastomal hernia with a prosthetic mesh.
Jänes A, Cengiz Y, Israelsson LA.
Arch Surg. 2004 Dec;139(12):1356-8.
MALLES BIOLÒGIQUES
Alloderm®, manufacturado por Lifecell
derivado de la dermis humana
Permacol®, distribuido por Covidien
derivado de la dermis porcina
Strattice®, fabricado por Lifecell
derivado de la dermis porcina
Surgisis®, manufacturado por Cook
Medical, derivado de la submucosa del
intestino delgado porcina
Las mallas o prótesis biológicas de matriz acelular provenientes de submucosa intestinal, dermis
porcina o donador humano cadavérico pueden aplicarse en áreas contaminadas, pues toleran la
presencia de bacterias sin aumentar el riesgo de infección como las mallas permanentes.
El inconveniente mayor de las mallas biológicas es que no tienen permanencia constante en el
organismo pues se reabsorben en un período de 18 meses, siendo en la actualidad incierta la
evolución a largo plazo del paciente al dejar solo tejido propio que pudiera tener deficiencias de
colágena y favorecer la aparición de una recidiva tardía.
Does prophylactic biologic mesh placement protect against the development of incisional hernia in high-risk patients?
Llaguna OH, Avgerinos DV, Nagda P, Elfant D, Leitman IM, Goodman E.
World J Surg. 2011 Jul;35(7):1651-5.
CONCLUSIONS
onlay
sublay
inlay
No further trials should be conducted for evaluation of technique and available materials for
elective midline abdominal fascial closure, according to the results of our cumulative metaanalysis. Future trials will have to define the optimal closure strategy in the emergency
setting and relevance of new suture materials and other strategies such as the use of
prophylactic mesh in targeted subpopulations.
Diener MK, Voss S, Jensen K, Büchler MW, Seiler CM.