OSASUN SAILA Osasun Publikoaren eta Adikzioen zuzendaritza DEPARTAMENTO DE SALUD Dirección de Salud Pública y Adicciones ENTRADA EXPTE. Nº NOTIFICACION DE COMERCIALIZACION DE COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS - 1ª PUESTA MERCADO NACIONAL - CAMBIO RESPONSABLE - CAMBIO ETIQUETA - CESE COMERC. (1) DATOS DEL RESPONSABLE DE COMERCIALIZACIÓN DEL PRODUCTO APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: D.N.I. o C.I.F. DOMICILIO SOCIAL COMPLETO (calle, plaza, nº, piso, etc.) PROVINCIA MUNICIPIO DNI o CIF DEL REPRESENTANTE APELLIDOS Y NOMBRE DEL REPRESENTANTE Nº Registro Sanitario CÓDIGO POSTAL TELÉFONO CORREO ELECTRONICO FAX TITULO REPRESENTACIÓN CORREO ELECTRÓNICO/FAX DOMICILIO COMPLETO DEL REPRESENTANTE (2) DATOS DEL PRODUCTO NOMBRE COMERCIAL FORMA DE PRESENTACIÓN Y TIPO DE ENVASE (3) PRODUCTO PROCEDENTE DE LA UE CUYO RESPONSABLE TIENE DOMICILIO SOCIAL EN LA C.A.P.V. NOMBRE DEL FABRICANTE O DISTRIBUIDOR DOMICILIO DEL FABRICANTE O DISTRIBUIDOR NOMBRE DEL PRODUCTO EN ORIGEN PAÍS DE ORIGEN 1. ¿Se notifica conforme a lo establecido en el Real Decreto 1487/2009……………………………..………………………………………………. SI / NO 2. ¿Es la primera comercialización del producto en la Unión Europea? ......................................................................................SI / NO 3. En caso de segunda comercialización, ¿en qué otros países se comercializa? : 4. Autoridad competente y país de primera comercialización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................................................. (4) CAMBIO DE RESPONSABLE DE COMERCIALIZACIÓN DEL PRODUCTO APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ANTERIOR TITULAR (5)CAMBIOS DE ETIQUETA (marcar y completar lo que proceda) NUEVO NOMBRE COMERCIAL NUEVA COMPOSICIÓN OTROS (6) CESE DE COMERCIALIZACIÓN DEL PRODUCTO NOMBRE DEL PRODUCTO CUYO CESE SE COMUNICA Nº DE REGISTRO DEL PRODUCTO C-1 Donostia - San Sebastian, 1 - 01010 VITORIA-GASTEIZ Tfno. 945 01 92 01- Fax 945 01 91 92 - E-mail: [email protected] (7) ETIQUETADO EN LA CAPV. (8) OTRAS ETIQUETAS. (9) DATOS A EFECTOS DE RESPUESTA. MEDIO O MEDIOS PREFERENTES: LUGAR DONDE PRACTICARLA: El responsable de comercialización declara, bajo su responsabilidad, la exactitud de los datos reseñados en la presente notificación, su conformidad con lo establecido en la legislación vigente, y que la puesta en el mercado del producto de referencia no presenta ningún riesgo para la salud pública. . .a. de .de… Firma C2 Donostia - San Sebastian, 1 - 01010 VITORIA-GASTEIZ Tfno. 945 01 92 01- Fax 945 01 91 92 - E-mail: [email protected]