Epicondilitis - Programas de ejercicios
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BASES CIENTÍFICAS PARA EL DISEÑO DE UN PROGRAMA DE EJERCICIOS PARA LA EPICONDILITIS AUTORES Mariano T. Flórez García (Jefe de la Unidad de Rehabilitación del Hospital Universitario Fundación Alcorcón) Matilde Pavón de Paz ((Fisioterapeuta de la Unidad de Rehabilitación del Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid) ÍNDICE INTRODUCCIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO ESPERAR Y VER ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) INFILTRACIONES CON CORTICOIDES ORTESIS ENSAYOS CLÍNCICOS SOBRE EJERCICIOS PROGRAMAS DE EJERCICIOS PROPUESTOS OTRAS ALTERNATIVAS Fecha última actualización: Junio de 2010 1 INTRODUCCIÓN El dolor en la cara externa del codo, en la región del epicóndilo, es un síntoma frecuente con una incidencia anual del 1 a 3%. En una consulta de Atención Primaria consultarán por este síntoma de 4-7 personas al año por cada 1000 habitantes (1). El origen principal del dolor suele ser el tendón del músculo segundo radial y, en menor medida, el tendón del extensor común de los dedos. El músculo segundo radial tiene su origen en el tendón común de los epicondíleos, se inserta en la cara dorsal de la base del tercer metacarpiano y al contraerse realiza la extensión de la muñeca. Este músculo también estabiliza la muñeca evitando su flexión durante las actividades de prensión. Las maniobras de exploración física que sugieren el diagnóstico son la sensibilidad dolorosa a la presión en la región epicondílea y el dolor con la extensión resistida de la muñeca. Los términos que más se utilizan para “diagnosticar” al paciente (codo de tenis, epicondilitis, tendinitis...), lejos de ayudar a comprender el problema, han contribuido a crear confusión (2). A pesar de llamarse a menudo “codo de tenis”, sólo en un 5% se relaciona con este deporte. Curiosamente es excepcional en tenistas de élite aunque bastante frecuente en deportistas aficionados. El término “tendinitis” o “epicondilitis” presupone la naturaleza inflamatoria del proceso. Sin embargo, varios estudios han demostrado que no hay apenas cambios inflamatorios en el tendón. Los hallazgos histológicos asociados a las tendinopatías incluyen desorganización y degeneración de las fibras de colágeno, aumento del número de células (fibroblastos y un tipo especial de células denominadas miofibroblastos) y áreas con aumento de vasos sanguíneos. Estos hallazgos se describen mejor con el término de "tendinosis" (3). La fisiopatología de las tendinopatías se resume así: ante una sobrecarga del tendón, éste reacciona con una respuesta vascular y fibroblástica que trata de reparar el daño (sin participación significativa de las células del sistema inmunitario responsables de la inflamación). Si el proceso de recuperación no consigue su objetivo, aparecen zonas de tendinosis que facilitan la cronificación del dolor. El origen del problema parece ser una respuesta reparadora incompleta. Como señala el título de un editorial publicado en el British Medical Journal " ya es el momento de abandonar el mito de las tendinitis" (4). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe centrarse en descartar varios cuadros clínicos que pueden producir síntomas similares. Algunos de los más importantes son el atrapamiento del nervio 2 interóseo posterior (rama del nervio radial), la patología de la articulación radiocubital (principalmente cambios degenerativos y osteocondritis disecante) y el dolor irradiado de origen cervical (5). La confusión más frecuente en la práctica clínica es con puntos o áreas hiperalgésicas (“tender point”). Los dos epicóndilos laterales forman parte de los 18 puntos que se utilizan en el diagnóstico de fibromialgia. Muchos pacientes refieren dolor a ese nivel en el contexto de un cuadro más generalizado. En estos casos el dolor se provoca con maniobras no selectivas de epicondilitis y se observan respuestas atípicas: al resistir la extensión de la muñeca el paciente refiere más dolor en la región dorsal de la muñeca (donde se realiza la resistencia) que en el epicóndilo (6). TRATAMIENTO La epicondilitis es, por su frecuencia, la tendinopatía más y mejor estudiada. El número de ensayos clínicos (EC) sobre tratamiento ha ido aumentando y cada vez son de mayor calidad. Se han publicado numerosos metaanálisis (tabla 1). Sin embargo, aún estamos lejos de poder afirmar que algún tratamiento sea claramente eficaz. Es más, uno de los avances más significativos es aceptar que una opción válida y razonable es “esperar y ver”. Se comentan, a continuación, las principales alternativas y se propone un algoritmo de tratamiento. Se hace especial énfasis en una de las alternativas con mayor potencial: los programas de ejercicios. ESPERAR Y VER La epicondilitis es un problema autolimitado en la mayor parte de los pacientes pero que puede tener un curso prolongado en el tiempo. Algunos estudios sobre la evolución espontánea describen una duración promedio entre 6-24 meses (7). Se ha publicado un importante estudio sobre la historia natural de los pacientes atendidos en consultas de Atención Primaria (8). Los autores combinaron los datos de dos EC aleatorizados (ECA) y analizaron la evolución durante 12 meses del grupo control. La mayor parte de los pacientes (89%) habían mejorado en la revisión al año. Algunas características indicaban mal pronóstico: duración prolongada de los síntomas, dolor cervical asociado e intensidad alta del dolor en la consulta inicial. Debido a que el curso natural es una tendencia a la resolución espontánea y a que la eficacia de los tratamientos es limitada, una opción razonable es “esperar y ver”. Es decir, explicar al paciente la causa del dolor y la probable mejoría espontánea, comentar las modificaciones que debe introducir en sus actividades y, si precisa, 3 recomendarle alguna medida analgésica (frío local, medicación..) para que la utilice aquellos días en los que el dolor sea más intenso. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE) Una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane (tabla 1) concluye que los AINE tópicos son significativamente más efectivos a corto plazo que el placebo sobre el dolor y la satisfacción del paciente. La evidencia sobre la eficacia de los AINE orales es contradictoria. Los AINE tópicos han demostrado su eficacia a corto plazo en metaanálisis de alta calidad en dolor localizado músculo-esquelético agudo (9) y crónico (10). Sus efectos adversos son mínimos (no superiores a los del placebo). INFILTRACIONES CON CORTICOIDES Al menos un metaanálisis ha demostrado eficacia a corto plazo (< 6 semanas) en el control del dolor respecto al placebo (tabla 1). Sin embargo, en dos ECA de alta calidad, el resultado a medio-plazo (6-12 meses) fue inferior al grupo control y al que realizó ejercicios (11,12). Existe el riesgo de atrofia grasa, alteración de la pigmentación cutánea, y , excepcionalmente, ruptura del tendón del extensor común. Además se ha observado que pueden disminuir la producción de colágeno y la replicación de los tenocitos (13). ORTESIS Se han propuesto diferentes tipos: coderas, bandas de compresión del antebrazo, muñequeras que limitan la extensión dorsal.... Las más populares y mejor analizadas son las bandas de compresión del antebrazo. Su objetivo es repartir las fuerzas de tensión que ejerce la musculatura extensora creando un falso origen muscular distal al epicóndilo. Los estudios biomecánicos muestran que la banda reduce la tensión en el epicóndilo (14) y disminuye el dolor durante la prensión (15). Se han publicado varias revisiones sistemáticas (tabla 1) que demuestran una eficacia similar, a corto y mediolargo plazo, que otras alternativas (ejercicios, fisioterapia, infiltración..). En la figura 1 se propone un algoritmo de tratamiento. En cualquier momento de la evolución una alternativa razonable es “esperar y ver”. 4 ENSAYOS CLÍNCICOS SOBRE EJERCICIOS Hace años los ejercicios sólo se recomendaban cuando el dolor se había controlado con otras medidas (medicación, medios físicos, infiltración..) y su objetivo principal era recuperar una musculatura que se había debilitado por un largo proceso de inactividad secundario al dolor. En los últimos años se han producido importantes avances. Varios trabajos demuestran que el tendón es una estructura dinámica que responde al ejercicio. Igual que se fortalece e hipertrofia el músculo con el ejercicio también lo hace el tendón (16). Según Kraushaurr y Nirchls (17) el ejercicio tendría la capacidad de realinear las fibras de colágeno y hacer que el tendón recupere su resistencia a la tensión. Se han publicado al menos 16 EC en los que se utiliza el ejercicio como una de las principales modalidades de tratamiento y que apoyan su eficacia. El primer EC de buena calidad metodológica se publica en 1996. Pinemäki et al (18) compararon un grupo de 20 pacientes que realizaron un programa de ejercicios de fortalecimiento muscular durante 6 a 8 semanas (estructurado en 4 fases de dificultad progresiva) con 19 pacientes a los que se aplicó ultrasonido. Se observó una mejoría clara, y estadísticamente significativa, en la intensidad del dolor en el grupo que realizó el programa de ejercicios activo. Además los pacientes que realizaron ejercicios consiguieron más fuerza y volvieron antes a su trabajo. Posteriormente estos autores reevalúan a los mismos pacientes a largo plazo (36 meses) y observan una disminución en la intensidad del dolor, en las consultas médicas y de fisioterapia en el grupo que realizó ejercicios respecto al que se aplicó ultrasonido (19). En 1997 Drechsler et al (20) describen resultados superiores, en un pequeño ECA de baja calidad, de un tipo de manipulación del codo en la que se moviliza la cabeza radial respecto a un grupo control tratado con ultrasonido, masaje transversal de Cyriax y ejercicios de estiramiento y fortalecimiento. En 2001, Svernlöv y Adolfsson publican otro ECA (21) en el que comparan un programa de ejercicios excéntrico (con aumento de la longitud del músculo durante la contracción) con otro programa de ejercicios de estiramiento basado en técnicas de contracción-relajación. Globalmente la mayor parte de los pacientes mejoraron (el 86%) pero el 71% de los que realizaron ejercicios excéntricos se consideraban completamente recuperados frente a sólo el 39% del grupo que realizó ejercicios de estiramiento. Posteriormente aplicaron el programa de ejercicios excéntricos a 129 pacientes, a los que siguieron a largo plazo: el 96% mejoraron. No observaron relación entre el resultado final y la duración de los síntomas: los pacientes 5 con síntomas de más de 1 año de evolución mejoraban de forma similar que aquellos con periodos sintomáticos más cortos. En el mismo año 2001 Newcomer et al (22) realizan un estudio en el que instruyeron a todos los pacientes a realizar un sencillo programa de 4 ejercicios (autoestiramiento de extensores y flexores de muñeca y fortalecimiento de estos grupos musculares con bandas elásticas de resistencias progresivas). Los pacientes se distribuyeron de forma aleatorizada en 2 grupos: a uno se les infiltraba con corticoide y anestésico local y al grupo control sólo con anestésico local. Ambos grupos mostraron importante mejoría, sin diferencias significativas entre ellos, a las 4 semanas. Además, en las siguientes valoraciones (a las 8 semanas y 6 meses) los síntomas seguían disminuyendo. Los autores atribuyen una evolución tan favorable al programa de ejercicios y no observaron ningún beneficio adicional asociando una infiltración local. En 2002 Smidt et al (12) publican en la revista Lancet un ECA de alta calidad comparando infiltraciones con corticoides, fisioterapia y “esperar y ver”. A corto plazo el mejor resultado se obtuvo en el grupo en que se realizó la infiltración pero a medio-largo plazo la fisioterapia (basada en un programa de ejercicios) era la mejor opción. Un estudio con un diseño muy similar, también de alta calidad metodológica, publicado por Bisset et al (11) en el British Medical Journal llega a conclusiones similares: un programa de fisioterapia basado en ejercicio terapéutico es superior a corto plazo a “esperar y ver” y superior a la infiltración a largo plazo. Sin embargo Struijs et al (23) en un ECA publicado en 2006 compara la manipulación de muñeca con un grupo control tratado con ultrasonidos, masaje transverso de Cyriax y ejercicios. Ambos grupos mejoraron a corto plazo pero la mejoría fue superior en el grupo que recibió manipulación Los resultados más llamativos sobre la eficacia de los programas de ejercicios los publicaron Croisier et al en 2007 (24). Utilizaron un programa de ejercicios excéntricos con un aparato isocinético realizado 3 días/semana durante 9 semanas en 46 pacientes con una duración media de los síntomas de 8 meses en los que había fracasado el tratamiento conservador. Observaron, respecto al grupo control, en el que se utilizaron modalidades pasivas como estiramientos, masaje, TENS, ultrasonido y hielo, los siguientes resultados: 1) mejoría significativa del dolor a partir del primer mes respecto al grupo control; 2) recuperación de la fuerza; 3) mejoría importante en las limitaciones para las actividades laborales, deportivas y de ocio y; 4) mejoría de la imagen ecográfica del tendón disminuyendo el engrosamiento y recuperando una estructura homogénea. Stasinopoulos y Stasinopoulos (25) también observaron la 6 superioridad de un programa de ejercicios supervisados que combinaba estiramientos y ejercicios de fortalecimiento excéntrico respecto al masaje de fricción transversa y una técnica de electroterapia (Luz Bioptron) a corto (4-8 semanas) y medio plazo (3 -6 meses). Nilsson P et al (26) también obtuvieron mejores resultados con un programa de ejercicios combinando estiramientos más ejercicios excéntricos realizado en domicilio respecto al grupo que realizó el tratamiento “habitual” (modalidades pasivas de fisioterapia, infiltración, AINEs...). Estos trabajos sugieren la superioridad de los ejercicios de fortalecimiento excéntrico. Sin embargo un ECA realizado por Martínez-Silvestrini et al (27) en el que se compararon 3 grupos: ejercicios de estiramiento aislados, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento excéntrico y ejercicios de estiramiento combinados con fortalecimiento concéntrico, no observaron diferencias entre ellos. Tampoco está claro si asociar electroterapia u otro tipo de cointervención mejora los resultados del ejercicio. Un ECC de Manias y Stasinopoulos (28) analizó la utilidad de combinarlo con frió y no observó diferencias. Dos estudios recientes que compararon 3 tipos de intervención (ortesis en antebrazo, programas de ejercicios de fortalecimiento o la combinación de ortesis y ejercicios) y no observaron diferencias a medio-largo plazo entre los 3 grupos (29,30). Otro ECCA, publicado en 2009 (31), compara en 60 pacientes un programa de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento excéntrico combinado con fonoforesis con un programa de fisioterapia según el método de Cyriax (masaje de fricción transversa más manipulación según el método de Mills). Después de 12 sesiones (3veces/semana durante 4 semanas) hubo una mejoría significativa en ambos grupos aunque era algo superior en el grupo que recibió manipulación. Esa diferencia iba disminuyendo en las semanas siguientes. El nivel de supervisión mejora los resultados. En el EC más reciente, publicado en 2010, Stasinopoulos et al (32) distribuyen de forma secuencial a 70 pacientes en 2 grupos para realizar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento excéntrico pero con diferente nivel de supervisión. Ambos grupos mejoraron de forma significativa pero la mejoría fue superior en el que grupo con más supervisión. En resumen, los programas de ejercicios se han mostrado superiores a corto-medio plazo a un grupo control y a varias modalidades pasivas (ultrasonido, masaje de fricción transversa, luz bioptron..). A corto plazo algunos estudios aislados señalan una mayor eficacia de diferentes tipos de manipulación. A medio-largo plazo ofrecen resultados 7 superiores a las infiltraciones. Hay varias modalidades de ejercicios que parecen eficaces. La supervisión mejora los resultados. Una limitación importante es que los estudios son muy heterogéneos y con frecuencia combinan varias intervenciones lo que limita la validez de los resultados. PROGRAMAS DE EJERCICIOS PROPUESTOS Los programas de ejercicios que se han utilizado en ensayos clínicos son muy variados. Estudios experimentales han demostrado que la estimulación de la síntesis de colágeno a nivel del tendón se puede conseguir con contracciones isométricas, concéntricas o excéntricas. El elemento clave parece ser que el ejercicio se prolongue en el tiempo (33). También se ha observado que un ejercicio realizado de forma repetida, con fuerzas de tensión bajas, produce hipoalgesia a nivel del codo en voluntarios sanos (34). El efecto se consigue tanto con ejercicios de tipo excéntrico como concéntrico. Estos datos, combinados con los resultados de los ensayos clínicos, sugieren que hay varias opciones válidas. Se proponen 5 alternativas: - Una adaptación del programa de ejercicios descrito por Pinemäki et al (18) en uno de los ensayos clínicos de más calidad que ha demostrado eficacia respecto al grupo control y donde comprobaron que los resultados se mantenían a largo plazo(19). Combina ejercicios de estiramiento y fortalecimiento con bandas elásticas. Fortalecimiento con bandas elásticas Estiramiento epicondíleos Estiramiento epitrocleares Empuñadura simple Extensión muñeca con banda elástica Flexión muñeca con banda elástica Desviación radial con banda elástica Desviación cubital con banda elástica Supinación con banda elástica Pronación con banda elástica - La alternativa más sencilla, propuesta por miembros del servicio de medicina física y rehabilitación de la Clínica Mayo de EEUU, y que consta de 4 ejercicios sencillos (2 de estiramiento y 2 de fortalecimiento) que el paciente puede realizar en domicilio una vez instruido. La resistencia se realiza con bandas elásticas. 8 Programa de Newcomer Estiramiento epicondileos Estiramiento epitrocleares Extensión muñeca con banda elástica Flexión muñeca con banda elástica - Un programa clásico propuesto por Nirschl ( 35,36) que combina varios tipos de ejercicios de fortalecimiento utilizando principalmente pesas para aumentar la resistencia. Programa de Nirschl Apertura- extensión dedos contra resistencia Empuñadura contra resistencia Flexión muñeca con pesa Extensión muñeca con pesa Supinación con pesa Pronación con pesa - Un programa de ejercicios excéntricos utilizado en varios ensayos clínicos con excelentes resultados (23). Se han propuesto dos alternativas. Fortalecimiento excéntrico I Excéntrico extensores muñeca con pesa Fortalecimiento excéntrico II Excéntrico extensores muñeca codo extendido con pesa OTRAS ALTERNATIVAS Existe sólo evidencia moderada-débil o contradictoria de la eficacia de algunas modalidades pasivas (láser, ultrasonido, ondas de choque, terapia manual, iontoforesis...) y diferentes técnicas de infiltración (toxina botulínica, sustancias esclerosantes, sangre autóloga...) (5,37). La mayor parte de las autores consideran la alternativa quirúrgica ante un dolor incapacitante que no ha respondido durante un periodo prolongado de tratamiento conservador (38) pero ningún ECA ha comparado cirugía con un grupo control. 9 BIBLIOGRAFÍA 1. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. A new integrative model of lateral epicondylalgia. Br J Sports Med. 2009;43(4):252-8. 2. Stasinopoulos D, Johnson MI. 'Lateral elbow tendinopathy' is the most appropriate diagnostic term for the condition commonly referred-to as lateral epicondylitis. 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Chronic lateral epicondylitis: comparative effectiveness of a home exercise program including stretching alone versus tretching supplemented with eccentric or concentric strengthening. J Hand Ther. 2005;18(4):411-9. 28. Manias P, Stasinopoulos D. A controlled clinical pilot trial to study the effectiveness of ice as a supplement to the exercise programme for the management of lateral elbow tendinopathy. Br J Sports Med. 2006;40(1):81-5. 29. Struijs PA, Korthals-de Bos IB, van Tulder MW, van Dijk CN, Bouter LM, Assendelft WJ. Cost effectiveness of brace, physiotherapy, or both for treatment of tennis elbow. Br J Sports Med. 2006;40(7):637-43. 30. Luginbühl R, Brunner F, Schneeberger AG. No effect of forearm band and extensor strengthening exercises for the treatment of tennis elbow: a prospective randomised study. Chir Organi Mov. 2008;91(1):35-40. 31. Nagrale AV, Herd CR, Ganvir S, Ramteke G. 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Las revisiones de la Colaboración Cochrane están accesibles en www.cochrane.org y con acceso libre y traducidas al castellano en http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp 14 Paciente que consulta por dolor en la cara externa del codo Anamnesis y examen físico sugerente de epicondilitis ¿Desea el paciente un tratamiento activo? NO SI (Evolución < 6 s) (Evolución > 6s) s ALTERNATIVAS ALTERNATIVAS 1. AINE tópico Modificar actividad 1. AINE tópico. Modificar actividad 2. Banda de compresión en antebrazo 2. Programa de ejercicios en domicilio (sobre todo en dolores de larga duración) 3. Banda de compresión en antebrazo Esperar y Ver Revisión en 4-6 semanas 4. Si dolor intenso y deseo de mejoría rápida: informar de alternativas, riesgos y beneficios y considerar ofrecer infiltración. ¿síntomas han mejorado? SI NO Reevaluar síntomas Dar instrucciones y alta SI ALTERNATIVAS 1. Reconsiderar las alternativas iniciales no seleccionadas. Combinar dos o más opciones. 2. Fisioterapia: ejercicios supervisados combinados con modalidades pasivas ¿síntomas han mejorado? NO Considerar otras alternativas Esperar y Ver Figura 1. Propuesta de Algoritmo de tratamiento en epicondilitis 15
