Estimación de la carga de enfermedad asociada a

Estimación de carga de enfermedad de
influenza en hospitales centinelas de IRAG
utilizando método OMS
Experiencia de implementación en
Bolivia, Colombia, Honduras y
Ecuador.
Pablo Acosta MD. MPH.
Ministerio de Salud Pública Ecuador
Octubre 2015
Estimación de la carga de enfermedad
asociada a influenza
desde un Sistema de Vigilancia Centinela
de IRAG
Pablo Acosta
Ministerio Salud Pública de Ecuador
Octubre 2015
Por qué medir Carga de Enfermedad?
• Los presupuestos destinados a
salud son limitados ( en todos
los países sin excepción).
Es necesario
• Cómo se puede
invertir derealizar
una mediciones que nos permitan
forma efectiva y eficiente
estos
priorizar
las acciones en salud pública
recurso e impactar
positivamente en la salud de la
población?
• Cómo orientar la toma de
decisiones, y la inversión en
salud?
Base técnica
Objetivos de vigilancia centinela y su uso en
la toma de decisiones
1. Contribuir al conocimiento global sobre la carga de enfermedad
atribuible a influenza
2. Permitir la distribución apropiada de los recursos limitados de salud
entre las prioridades asociadas a enfermedades
3. Establecer umbrales epidémicos para comparar la gravedad de
enfermedad entre años y regiones
5
Title of the Presentation
Formas de expresar Carga de Enfermedad
• Morbilidad y mortalidad asociadas a una enfermedad (Carga Médica)
• Costos asociados a la enfermedad
• Costos directos de la atención
• Costos indirectos asociados a la pérdida de productividad por enfermedad,
discapacidad
• muerte prematura (carga económica).
Carga Médica
• Estima la de morbilidad debido a infecciones respiratorias asociadas a
influenza (expresada en tasa de incidencia)
• Estimar la proporción de muertes atribuidas a infecciones
respiratorias asociadas a influenza ( expresadas en tasa de letalidad)
Fórmulas para calcular incidencia
de enfermedad
Incidencia acumulada o riesgo
Numero de eventos nuevos en un periodo de tiempo especificado
Numero promedio de personas expuestas al riesgo durante este periodo
Fórmulas para calcular letalidad
de enfermedad
Tasa de Letalidad
Número de muertes en el hospital por una enfermedad
(en un período determinado)
Número de casos diagnosticados y hospitalizados de esa enfermedad
(en el mismo período de tiempo determinado)
Cómo calculo la Incidencia Acumulada de
influenza desde la
Vigilancia Centinela de IRAG
Vigilancia
IRAG
Número de casos de IRAG positivos para ( influenza ó virus respiratorio)
periodo establecido (año)
Estimación del
Denominador
Número promedio de personas expuestas al riesgo en periodo
establecido (año)
Población que acudiría a ese hospital en caso de enfermarse
“Población de referencia” o “Catchment population”
Definir el denominador: Población de referencia
• Consiste en determinar la población de referencia a ese hospital
centinela, que acudiría en caso de estar enfermo.
• Hay 3 escenarios:
1. Que la población de referencia este disponible, porque es el
único hospital
2. Que la población de referencia no este disponible pero que
pueda ser estimada (donde el área de referencia puede
potencialmente ser definida).
3. Que la población de referencia sea tan difícil de obtener que no
valga el esfuerzo y tiempo, dado que se puede escoger otros
centros centinelas.
Definir población de referencia
Paso 1- Obtener el mapa del área (distritro, ciudad,
etc.) mostrando la localización del hospital centinela
Definir población de referencia
Paso 2- Geo-referenciar a cada uno de los pacientes en base a la dirección
de residencia reportada en la ficha de notificación.
13
Title of the Presentation
Definir población de referencia
Paso 3- Identificar el área (línea verde) de donde provienen/residen la
mayoría de casos IRAG del hospital centinela ( ≥80%). Este es el área de
referencia del sitio centinela.
Definir población de referencia
Área de referencia del
sitio centinela (límite
basado en la menor
unidad administrativa
posible para el que se
cuente con datos
disponibles población.
15
Title of the Presentation
Definir población de referencia
Paso 4- Identificar los otros hospitales (marcas rojas) en
esta área de referencia (línea verde) donde los casos con
IRAG buscarían muy probablemente atención médica.
Si hay varios hospitales
dentro del área de
referencia del hospital
centinela, entonces hay
que determinar la porción
(%) casos de IRAG que
acude al hospital centinela.
Definir población de referencia
Paso 5. Levantar información de EGRESOS HOSPITALARIOS (CIE 10 J09-J22)
de todos los hospitales que se encuentran en el área de referencia para
determinar la proporción de casos IRAG que acuden a H. Centinela.
Nombre
del
centro
de salud
Número total de casos de neumonía en los 12 meses anteriores del área de
captación
Proporción de casos de neumonía (que accede al hospital Centinela para el
tratamiento desde el área de captación) (a / b).
Proporción de Neumonias año 2012
T
• Considerar : Neumonias año 2012 del area de cobertura
HOSPITAL
<1 año
1 a 4 años
5 a 14 años
15 a 64 años
>65 años o <1 año
1 a 4 años 5 a 14 años 15 a 64 años >65 años
•M ElF periodo
Total M deF levantamiento
Total M F TotaldeMinformación
F Total M de
F Egresos
Total t M F esTotaldeM unF año
Total M F Total M F Total M F Total
H. Centinela
45 33 78 47 34 81 11 7 18 36 23 59 25 36 61 0,29 0,29 0,29 0,28 0,27 0,27 0,55 0,50 0,53 0,67 0,55 0,61 0,78 0,77 0,77
• Ingresarán todos los egresos hospitalarios cuya residencia se encuentre dentro del
H. N1
36 área
29 de
65 influencia.
55 41 96 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0,23 0,26 0,24 0,32 0,32 0,32 0,05 0,00 0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
H. N2
67 46 113 51 49 100 5 3 8 18 18 36 7 11 18 0,44 0,41 0,42 0,30 0,38 0,34 0,25 0,21 0,24 0,33 0,43 0,38 0,22 0,23 0,23
• Llenar matriz de egresos hospitalarios
H. N3
6 5 11 17 4 21 3 4 7 0 1 1 0 0 0 0,04 0,04 0,04 0,10 0,03 0,07 0,15 0,29 0,21 0,00 0,02 0,01 0,00 0,00 0,00
Total
154 113 267 170 128 298 20 14 34 54 42 96 32 47 79 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sitio
Centinela
/ hospital
(a)
Otros
hospitales
Total (b)
0-<6
meses
6 m -< 1
año
M
M
F
F
1-<2 años
M
F
2-<5 años 5-<15 años
M
F
M
F
15-<50
años
50-<65
años
M
M
F
F
≥65 años
M
F
0-<6
meses
6 m -< 1
año
M
M
F
F
1-<2 años
M
F
2-<5 años 5-<15 años
M
F
M
F
15-<50
años
50-<65
años
M
M
F
F
≥65 años
M
F
Definir población de referencia
Paso 6. Cálculo de la población de referencia.
Solicitar la población total de la unidad o unidades administrativas del
área de referencia. Desagregada por edad y sexo.
Fuentes:
• Unidades de planificación territorial ( Ministerios de Salud)
• Censos de municipios
• Consejos electorales
Sumar
Definir población de referencia
Paso 6. Cálculo de la población de referencia.
Multiplicamos las poblaciones oficiales por la proporciones del hospital
centinela , se obtiene de esta forma SU población de referencia por
cada uno de los grupos.
Población Oficial
Proporciones Estimadas
Denominador Estimado
M
8156
0,29
2383
<1 año
F
8156
0,29
2382
Total
16312
0,29
4765
M
24011
0,28
6638
1 a 4 años
F
24011
0,27
6378
Total
48022
0,27
13053
Estimación de Denominadores 2012
5 a 14 años
M
F
Total
74849
74850 149699
0,55
0,50
0,53
41167
37425
79252
15 a 64 años
M
F
Total
231422 231422 462844
0,67
0,55
0,61
154281 126731 284456
M
15240
0,78
11906
>65 años
F
15240
0,77
11673
Total
30480
0,77
23535
Resultados de tasa de incidencia acumulada en
influenza
Bolivia, Colombia, Ecuador y Honduras
Tasas de Incidencia Acumulada en
Influenza
Tasas de Incidencia Acumulada en
Influenza
Tasas de Incidencia Acumulada en
otros virus respiratorios
Tasas de Incidencia Acumulada en
otros virus respiratorios
Tasas de Letalidad
Letalidad por virus de influenza. Bolivia. 2012
Grupo Edad
Numerador
Denominador
Letalidad (%)
> 1 año
3
16
18,75
1 a 4 años
2
26
7,69
5 a 14 años 15 a 64 años
0
4
10
31
0,00
12,90
> 65 años
7
13
53,85
Numerador: Número de
fallecimientos con
diagnóstico laboratorial
positivo para influenza
Letalidad por virus de influenza. Ecuador. 2012
Grupo Edad
Numerador
Denominador
Letalidad (%)
> 1 año
3
19
15,79
1 a 4 años
2
19
10,53
5 a 14 años 15 a 64 años
0
5
9
60
0,00
8,33
> 65 años
3
13
23,08
Total de casos de IRAG con
diagnostico laboratorial
positivos para influenza
Limitaciones de la metodología
Carga Médica Global
( formas clínicas de presentación)
Neumonías
Bacterianas
No se considera a
la neumonía viral
primaria
Casos
Sintomatología
IRAG
Casos influenza no es
reconocida como causa:
p.e. crisis asmáticas
• Esta metodología estima una
proporción de la carga médica
global, relacionada solamente con
manifestaciones de IRAG o ETI.
• No se mide la carga en otros
eventos, como las condiciones
médicas subyacentes que complica
la influenza no reconocidos pueden
ser responsables de una proporción
de
la carga medica.
• Neumonías Bacterianas secundarias
que se producen luego de un
periodo de mejoría de la
enfermedad viral primaria.
Problemas frecuentes en la implementación
de la metodología
• El Hospital escogido es el adecuado?
• Información incompleta
• Sub-registros:
•
•
•
•
No ingresan al sistema de vigilancia todos los pacientes que acuden a la unidad.
No se toma muestra para laboratorio a todos los casos IRAG
Muestras inadecuadas ( toma, transporte y conservación de muestras)
Algoritmo diagnóstico. ( IFI primero luego PCR-RT)
• Unidad Centinela recoge información con representatividad poblacional
• Hospitales Generales que recogen información de una población especifica: niños y ancianos
únicamente.
• Hospitales de Seguridad Social que recogen información de población afiliada.
• Disponibilidad de información de Egresos Hospitalarios y Censo poblacionales
locales
Sugerencia para la implementación de la carga
médica en la Vigilancia de IRAG
1- Validar la metodología de estimación de carga médica
• Tres posibles escenarios:
• Implementación técnicamente es factible: Sistema de Vigilancia IRAG maduro con
unidades centinelas con buenos indicadores de desempeño.
• Implementación técnicamente es factible ajustes en los procedimientos en el Sistema de
Vigilancia: Plan Mejoramiento.
• Implementación técnicamente no es factible:
• Sistema de vigilancia que está en proceso de implementación
• Dificultad de obtener información de egresos hospitalarios.
Sugerencia para la implementación de la carga
médica en la Vigilancia de IRAG (2)
Que criterios validar?
1.
Disponibilidad de datos :
• 3 a 5 años para hacer inferencia
• 1 año completo ( inicio)
2.
Sub-registro:
• Sesgos de selección:
• La vigilancia es todo el año o durante el periodo estacional.
• Ingresa todo caso de IRAG o se hace Muestreo (cuotas) por falta de recursos.
• No utiliza definición de caso, se privilegia el Criterio clínico
• Paciente muy grave o no autoriza tomar muestra
• Sesgos de información:
• Mala calidad de dato en ficha de notificación.( se pierde información de variables de
sexo, edad, dirección, entre otros.
• Problemas en diagnóstico ( tipo de algoritmo, toma, envío y conservación de muestras)
Sugerencia para la implementación de la carga
médica en la Vigilancia de IRAG (3)
Que criterios validar?
3. Representatividad de los datos.
•
•
•
•
Características demográficas y socio- económicas
Sexo y edad
Etnicidad
Región ( p. e. Costa, Sierra, Amazonia)
4. Disponibilidad de información de Egresos Hospitalarios y Censo
poblacionales locales
5. Selección de la unidad o las unidades centinela
• Indicadores de desempeño del sistema de vigilancia
• Selecciono un Hospital General o un Hospital de Especialidades?
Como validar estos criterios?
1. Disponibilidad de datos
Datos esenciales
• Número de casos hospitalizados en el hospital centinela
• Número total de nuevos casos de IRAG admitidos en el sitio centinela
• Número total de casos de IRAG con muestras clínicas para el diagnóstico virológico
• Número de nuevos casos de IRAG positivos a influenza
Datos deseables
• Población a mitad de año del área de referencia del sitio centinela
• Número de fallecidos por IRAG en el hosp. centinela (influenza +/-)
• Número de muertes en casos de IRAG positivos a influenza que ocurren en el hospital centinela
• Número de muestras enviadas al laboratorio para confirmación de influenza
• Número de casos IRAG en mujeres embarazadas
• Número de casos IRAG influenza (+) en embarazadas
• Número de fallecidos IRAG influenza (+) en embarazadas
• Número de IRAG, IRAG influenza (+) e fallecidos IRAG influenza (+) con condiciones médicas crónicas:
• EPOC, asma, diabetes, cardiopatía crónica, hepatopatía crónica, nefropatía crónica, inmunodeficiencia (incluyendo VIH).
• Tasa bruta de natalidad
Como validar estos criterios?
2 Sub-registros ,sesgos y representatividad
¿Se hace vigilancia todo el año?
Si
No
Localización
Reg.
Tropical y
sub-tropical
¿ Son los casos representativos de
población de referencia?
Región
Templada
Si
¿Se conoce la estacionalidad
de influenza?
No
Si
¿Se realiza
confirmación de
influenza por lab. en al
menos una proporción
de los casos?
Si
Completar vigilancia
por un año
calendario completo
No
Interpretar
resultados
con
precaución!
No
Excluir casos sin fecha de
muestreo en el año bajo análisis
Excluir casos que viven fuera del
área de referencia del hospital
centinela
Evaluar la posibilidad de sesgo
Iniciar diagnóstico
en al menos 10%
de los casos
“No todo tipo de dato puede ser
usado para estimar
cuantitativamente la carga de la
enfermedad de influenza en una
comunidad. Algunos sólo se pueden
usar para hacer inferencias
cualitativas sobre las tendencias de
la transmisión de influenza en el
país.”
Como validar estos criterios?
Evaluación del sesgo: Selección de casos y pruebas de
diagnóstico.
Casos IRAG
Revisar proporción
del muestreo
100%
muestreo Alta
Bajo potencial
de sesgo
Baja
Revisar el método de
muestreo usado
Si el
muestreo no
es
randomizado
Alto potencial
de sesgo
Si el
muestreo es
randomizad
o
Revisar el test
diagnóstico usado
Si se usa
PCR,
cultivo
viral, IFI
Bajo potencial
de sesgo
Si se usa
prueba
rápida
Alto potencial
de sesgo
Como validar estos criterios?
4. Disponibilidad de información de Egresos Hospitalarios y Censo
poblacionales locales:
1. En el país existe un sistema oficial de recolección sistemática de EGRESOS HOSPITALARIOS para
unidades públicas y privadas?
2. Si no se dispone de este sistema, es factible organizar con las unidades cercanas a la unidad
centinela la recolección sistemática de EGRESOS.
Variables esenciales:
•
•
•
•
Diagnósticos CIE 10
Edad pacientes
Sexo paciente
Residencia paciente
Como validar estos criterios?
5 Selección de la unidad o unidades centinela.
Como validar estos criterios?
Selección de la unidad o unidades centinela.
• Aplique en la unidad los criterios anteriores de validación.
• Disponibilidad de información
• Nivel de sub-registro, sesgos y representatividad
• Acceso a información de EGRESOS HOSPITALARIOS de otras unidades
hospitalarias que se encuentran en el área de cobertura del Hospital
Centinela.
Elabore un Plan de Implementación que incorpore actividades de
mejoramientos de todos los criterios de validación
Que tipo hospital seleccionar ?
Hospital General vs Hospital de Referencia Nacional?
• Hospital General:
• Puede ser mas representativo de la población (aparentemente) y
• Facilitar la definición del área de referencia .
• Hospital Referencia Nacional:
• Maneja población de varias partes del país lo que dificultaría establecer un
área de referencia.
• Sin
embargo en
las basesdel
dedesempeño
datos de IRAG
los hospitales
de referencia
La selección
dependerá
del de
hospital
en la vigilancia
y la
analizados más del 70 a un 80% de los casos captados su domicilio está cerca
implementar un plan de mejoramiento en los criterios de
acapacidad
la unidad de
centinela.
validación.
Por qué implementar a la Vigilancia de IRAG la
estimación de carga de enfermedad?
• Permite mejorar los objetivos primarios de la Vigilancia de IRAG:
• Circulación Viral
• Establecer estacionalidad
• Detección de cambios fenotípicos/genotipicos
• Es una oportunidad para Optimiza los datos de la vigilancia centinela
• Es una metodología relativamente sencilla
• Permite tomar decisiones:
• Priorizaciones de poblaciones
• Generación de políticas
• Planificación de recursos.
Recomendación Final a OMS/OPS/ Ministerios
• Realizar un seguimiento de los países que han decidido incorporar a la
vigilancia de IRAG el objetivo: estimaciones de carga de enfermedad.
• Fortaleció al sistema?
• Se está utilizando esta información arrojada por la estimación de carga de
enfermedad ?
• O quedo en un ejercicio de la vigilancia epidemiológica?