Fractura compuesta de cráneo. Reporte de casos y revisión de la

Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012
Fractura compuesta de cráneo.
Reporte de casos y revisión de la literatura
Carlos Umberto Pereira1, Marcelo Barreto Barbosa2, Carlos Eduardo Freire Oliveira2, Antonio Carlos Silveira de Azevedo2,
Julianne Alves Machado.3
1. Professor Adjunto del Departamento de Medicina de la Universidad Federal de Sergipe. Aracaju - Sergipe. Neurocirujano do
HUSE. Aracaju - Sergipe - Brasil.
2. Neurocirujano del Servicio de Neurocirugía del Huse. Aracaju - Sergipe - Brasil.
3. Estudiante de Medicina de la Universidad Federal de Sergipe. Aracaju - Sergipe - Brasil.
Rev. Chil. Neurocirugía 38: 130 - 134, 2012
Resumen
Introducción: Las fracturas son generalmente clasificados como simples (cerrada) o compuesta (abierta). En el caso de las
fracturas de cráneo, pueden ser fracturas lineales, elevados, o triturado con la depresión. Fractura de cráneo compuesta rara vez
se ha reportado en la literatura médica y cursa con una alta morbilidad y mortalidad. Los autores presentan seis casos de fracturas
múltiples del cráneo, hablan sobre el tratamiento y pronóstico. Pacientes y métodos: Se analizaron seis casos de fractura
compuesta del cráneo. Analizado por sexo, causa, localización, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Resultados: El sexo 5M
/ 1F. La edad media fue de 22 a. Las causas fueron: tres por agresión física, dos por accidente de coche y uno por explosión de neumático. Todos los pacientes fueron sometidos a TC. GCS medio al ingreso fue de 8. El tratamiento quirúrgico fue instituido
en todos los casos. Tres pacientes desarrollaron infecciones (meningitis 2, empiema 1). Las secuelas fueron tres convulsiones,
trastornos de la conducta 2. Hubo una muerte. Conclusión: La fractura compuesta del cráneo es rara y depende de la superficie
del objeto y energía cinética. Las fracturas compuesta del cráneo con fragmentos de la depresión, son más frecuentes debido a
la fuerza que se aplica hacia el cráneo. Su tratamiento inicial es quirúrgico y frecuentemente evoluciona con un mal pronóstico.
Palabras clave: Lesión en la cabeza, fractura abierta del cráneo, fractura compuesta del cráneo, tratamiento.
Abstract
Compound skull fracture. Presentation of cases and review of literature
Introduction: Fractures are usually classified as simple (closed) or compound (open). In the case of skull fractures, they may be
linear, high, or comminuted fracture with subsidence. The compound skull fracture has been rarely reported in medical literature
and courses with high morbidity and mortality. The authors present six cases of compound fractures of the skull, discuss the
treatment and prognosis. Patients and methods: We reviewed six cases of compound fracture of the skull. Analyzed according
to gender, causes, location, diagnostic, treatment and prognosis. Results: The gender 5M / 1F. The mean age was 22 a. The
two causes were physical aggression 3, car accident 2 and explosion of a tire 1. All patients underwent CT. Average score on
ECG in admission 8. Surgical treatment was instituted all cases. Sequels were seizures 3 and behavioral disorders 2. There is one
death. Conclusion: The compound fracture of the skull is rare and depends on the surface of blunt object and kinetic energy. The
compound skull fractures with fragments of depression are more common, due to the force that is applied toward the skull. The
initial treatment is surgical, and usually evolves with poor prognosis.
Key words: Head injury, depressed skull fracture, compound skull fracture, treatment.
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Reporte de casos
Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012
Introducción
Las fracturas en general se pueden clasificar en compuesta simple (cerrada) o
(abierta). En el caso de las fracturas de
cráneo, también pueden ser clasificadas en fractura lineal, de alto, triturada,
o deprimido5,14. Las fracturas complejas
de la cabeza son poco frecuentes2,6,34,43.
Las causas principales de fracturas
compuestas son: agresiones, accidentes domésticos, accidentes de tráfico y
lesiones por lo general, afectan el cuero
cabelludo, cráneo, duramadre y el cerebro8,14,37,38,43.
Los autores presentan seis casos de
fracturas múltiples del cráneo, discutir
la etiología, diagnóstico, tratamiento y
pronóstico.
Revisión de la literatura
Las características del hundimiento de la
cabeza depende de la superficie del objeto y la cantidad de su energía cinética.
La lesión se puede limitar a la zona de
impacto craneal, o con participación directa de parénquima cerebral, o pueden
ser curvados, o fractura lineal que irradia desde el punto de impacto cuando
el objeto es de gran superficie23. Fracturas con fragmentos de la depresión
son más frecuentes debido a la fuerza
que se aplica hacia el cerebro. Ocurren
con mayor frecuencia en personas jóvenes debido a una menor resistencia del
cráneo, que los hacen más propensos a
la deformación, pues el cráneo adulto es
más rígido28.
En la fractura de cráneo deprimida, el
fragmento fracturado se introduce en el
cráneo. Es el tipo de fractura que tiene
morbilidad y mortalidad significativas. En
alta, la porción fracturada está en un nivel más alto en comparación con el cráneo intacto. Aunque hay pocas publicaciones en la literatura médica, fracturas
compuestas son comunes en las lesiones de alto por objetos punzantes. Fracturas compuestas con fragmentos de la
depresión son más comunes debido a
la fuerza que se aplica en la dirección
craneal. Sin embargo, en algunos casos
la fuerza tangencial aplicada a elevar el
fragmento de fractura cráneo por rotación de la cabeza o tracción lateral del
objeto2,14,20,37,38.
La tomografía computarizada (TC) es el
método de elección para la investigación, ya que permite una evaluación rápida de daños y detecta la presencia de
un hematoma intracraneal o hemorragia
subaracnoidea, que se asocia a peor
pronóstico7,10,14,18,31. Angiografía por tomografía computarizada y la venografía
son adecuados para la identificación de
la trombosis cerebral o la oclusión de las
arterias cerebrales1,14,26.
La conducta en fracturas compuestas
elevadas es idéntica a la utilizada en las
fracturas con depresión, con fragmentos elevados siendo reemplazado en su
posición original después de sutura adecuada de las lesiones de duramadre2,21.
Hay informes en la literatura médica,
que la oclusión del seno sagital superior
se considera una complicación de una
fractura abierta de alto1,7,16,27,40. El procedimiento quirúrgico se realiza mediante
el desbridamiento de la zona afectada
con una solución antiséptica, si hay un
daño a la duramadre, que debe ser reparado principalmente con el periostio,
injerto de fascia temporal o duramadre
liofilizada2,6,9,10,14,23,32,34,43. Está indicada la
administración de antibióticos de amplio
espectro por vía intravenosa para prevenir las infecciones del sistema nervioso
central (SNC)5. Retraso o fallo en el tratamiento de estos casos puede dar lugar a
meningitis, empiema subdural, o formación de abscesos intracraneales10.
El tratamiento conservador se debe
realizar cuando hay una lesión cerebral
subyacente significativa y no hay evidencia de daño a la duramadre3,7,17,33. En su
tratamiento es controvertido el reemplazo de los fragmentos óseos, debido a
la posibilidad de infecciones5,6,44. En el
caso de las fracturas que sufren de depresión relacionados con el seno sagital
superior, puede ser una hemorragia fatal o la oclusión del seno sagital superior. En estos casos hay que pensar en
un intento de tratamiento conservador,
aunque en muchos casos es imposible1,7,16,23,27,39,41,45. La craneoplastía puede considerarse después de unos pocos
meses9,10,11.
Las complicaciones de esta lesión puede dar lugar a meningitis, empiema
subdural o absceso cerebral10,26,29,37, se
produce entre el 4% y el 10% de los
casos30,36,38. La intervención quirúrgica
precoz es necesaria para prevenir estas
complicaciones1,26, aunque hay informes
de retraso de la cirugía para reparar fracturas de la depresión, para evitar la elevación de la presión intracraneal durante
la cirugía12,41,45.
Su pronóstico depende de la magnitud
de las lesiones e infecciones asociadas.
La presencia de un hematoma intracraneal, contusiones cerebrales y hemorragia subaracnoidea, son factores asociados con mal pronóstico10.
Pacientes y Métodos
Tabla 1:
Características de los pacientes con fractura compuesta del cráneo
n
Sexo
Edad
Causas
ECG ingreso
Tratamiento
Infección
Resultado
1
M
18 a
Agresión
11
Quirúrgico
Meningitis
Convulsión
2
M
26 a
Ac. tránsito
9
Quirúrgico
-
Agresividad
3
F
23 a
Ac.tránsito
7
Quirúrgico
-
Muerte
4
M
21 a
Agresión
8
Quirúrgico
Empiema
Convulsión
5
M
19 a
Explosão
8
Quirúrgico
-
Apatía
6
M
21 a
Agresión
7
Quirúrgico
Meningitis
Convulsión
M = masculino. F = femenino
Ac. Accidente de tránsito.
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A
B
C
Figura 1: 1A Scout TC del cráneo demostrando fractura compuesta del hueso frontal. 1B. TC después procedimiento quirúrgico. 1C. Scout del cráneo
controle pós-quirúrgico.
Resultados
Discusión
Hubo un predominio del sexo masculino 5:1 mujeres. La edad media fue 22
años. La TC se llevó a cabo en cada
caso (Figuras 1A, 1B, 1C, 2A, 2B y 3).
La puntuación en la Escala de Coma de
Glasgow al ingreso osciló entre 7 y 11,
con un promedio de 8. El tratamiento
quirúrgico se llevó a cabo en todos los
pacientes. Todos nuestros pacientes se
encontraban en los antibióticos sistémicos y los anticonvulsivos. Tres pacientes
desarrollaron infección (2 meningitis, 1
empiema). Las secuelas fueron tres convulsiones y 2 trastornos de la conducción. Hubo una muerte (Tabla 1).
Las fracturas del cráneo más comunes
son las con depresión y lineal6. Las fracturas compuestas del cráneo son poco
frecuentes2,6,34,43. La presencia de fractura del cráneo se asocia con un mayor riesgo de secuelas neurológicas en
comparación con los casos en que están ausentes. Las fracturas compuestas
del cráneo son frecuentes en los adultos
jóvenes4, que también se evidenció en
nuestros pacientes. Cuando sucede en
niños la edad promedio es de 12 años22.
La fractura del cráneo tiene como principal causa robo, seguido por accidente de tránsito4,37,38, un hecho observado
A
B
Figura 2: Figura 2A TC demostrando fractura compuesta en la región frontal derecha con fragmentos de
huesos. Figura 2B TC con ventana ósea.
132
Figura 3: TC muestra fractura compuesta en la
región parietal izquierda.
en nuestros pacientes. De acuerdo con
otros autores15,26, el grupo de las lesiones causadas por cuchillos, clavos, tenedores, tijeras, destornilladores y otros
objetos, representan una pequeña fracción de las lesiones penetrantes en el
cráneo. Se producen más comúnmente
en superficies orbitales y la porción escamosa del hueso temporal26.
TC se debe realizar para detectar su
ubicación, extensión y presencia de
lesiones asociadas y su plan de tratamiento7,10,18,​​31,42. Nuestros pacientes fueron sometidos a TC, lo que demuestra
que el cerebro y la afectación ósea en
la planificación y la cirugía guiada. El retiro quirúrgico o no quirúrgico de cuerpos extraños, no debe llevarse a cabo
fácilmente hasta que el examen clínico
se realiza plenamente y la ubicación y la
trayectoria del cuerpo extraño ha sido
descubierto por rayos X13.
Reporte de casos
La puntuación de la ECG al ingreso se
encontró relación directa con los resultados de nuestro trabajo, donde un paciente falleció debido a la gravedad de
la lesión y la baja puntuación de la GCS
al ingreso. Según Mackerle et al, ECG
puede ser elevado inmediatamente después del trauma. Esto es en proporción
a la extensión de la lesión, al igual que
en los pacientes con lesiones focales sin
complicaciones extensas era un pronóstico prometedor y una alta puntuación
en el ECG en el momento después del
trauma. La extensión del daño al tejido
cerebral depende del tipo de la superficie del objeto, tamaño, la ubicación y la
velocidad de impacto20.
Para fractura del cráneo se considera
la neurocirugía de emergencia. El tratamiento quirúrgico se realizó en todos los
casos, lo que está de acuerdo con la literatura. La complicación más frecuente
es la infección24,35, la meningitis es más
común, seguido de empiema subdurales. En nuestra serie, tres pacientes desarrollaron complicaciones infecciosas,
la meningitis en dos y otro empiema
epidural. La infección postoperatoria es
a menudo resultado de desbridamiento
incompleto y salió de la presencia de
fragmentos de hueso, es mayor la inci-
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dencia de la infección y la necesidad de
craneoplastía se puede prevenir44. En el
caso reportado por Venkatesh et al, un
paciente desarrolló postraumático neumatocele y se hizo hincapié en la necesidad de considerar este hallazgo como
un diagnóstico diferencial con la ayuda
de la TC. Su origen puede ser consecuencia de la producción de bacterias
en un absceso posible. En este caso,
la región se muestra en la TC como hipodensa y rodeado por un borde que
puede ser fácilmente visto después de la
infusión intravenosa de contraste.
Los antibióticos han demostrado ser eficaces en la prevención de la infección del
SNC19. Según Riveros et al35, cuando se
ha establecido en pacientes con fractura
abierta, durante diez días de tratamiento con dos regímenes de antibióticos, el
esquema de ceftriaxona, vancomicina y
el metronidazol mostraron beneficios sobre el sistema consistente en penicilina,
cloranfenicol y metronidazol. Según los
autores, el tratamiento quirúrgico temprano seguido de tratamiento antibiótico reduce el riesgo de complicaciones
infecciosas.
El riesgo de retraso epilepsia pos-traumática se produce entre el 4% a 60% de
los pacientes. En los casos de epilepsia
focal existe una mayor probabilidad de
estar asociado con amnesia25. Nuestros
pacientes hicieron uso sistemático de
anticonvulsionantes. No hubo asociación significativa entre el trauma y la epilepsia postraumática4. En este estudio la
apatía en un paciente y la agresión otro.
La muerte ocurrió en un caso debido a la
agresividad de la lesión y la puntuación
de la ECG baja en el ingreso.
Conclusión
Las fracturas compuestas del cráneo
son raras y dependen de la superficie
del objeto y su energía cinética. Los fragmentos con depresión son más frecuentes debido a la fuerza que se aplica hacia
el cráneo. Los estudios de imagen son
importantes en la evaluación inicial y de
examen de TAC de la elección. Su tratamiento inicial es quirúrgico. El pronóstico
es generalmente pobre y varía de alteraciones de la conciencia, las infecciones, déficits neurológicos, la epilepsia y
la muerte.
Recibido: 05.09.12
Aceptado: 12.09.12
Bibliografía
1. Abu Talha K, Selvapandian S, Asaduzzaman K, Selina F, Rahman M, Riad M. Compound elevated skull fracture with occlusion of the superior
sagittal sinus. A case report. Kobe J. Med. Sci 2008; v.54, p. 260-3.
2. Adelou AA, Shokunbi MT, Malomo AO, Komolafe EO, Olateju SO, Amusa YB. Compound elevated skull fracture: a forgotten type of skull
fracture. Surg Neurol 2006; v. 65, p. 503-5.
3. Al-Derazi T, Das K, Gupta PK, Thajudeen BA, Ravindra J. Management strategy of depressed skull fractures. Pan Arab J Neurosurg. 2008; v.
12, p. 80-5.
4. Al-Haddad SA, Kirollos R. A 5-year study of outcome of surgically treated depressed skull fractures. Ann R Coll Surg Engl 2002; v. 84, p. 196200.
5. Ali B, Ghosh A. Antibiotics in compound depressed skull fractures. Emerg Med J. 2002; v. 19, p. 552-3.
6. Anirudha TJ, Indira Devi B, Arivazhagan A. Traumatic avulsion of cranial bone flap simulating craniotomy. Indian J Neurotrauma 2008; v. 5, p.
53.
7. Ansari S, Al Moutaery K. An unusual cause of depressed skull fracture: case report. Surg Neurol. 1999; v. 52, p. 638-640.
8. Bhaskar S. Compound “elevated” fracture of the cranium. Neurol India 2010; v. 58, p. 149-150.
9. Blankenship JB, Chadduck WM, Boop FA. Repair of compound-depressed skull fractures in children with replacement of bone fragments.
Pediatr Neurosurg. 1991; v. 16, p. 297-300.
10. Borkar SA, Sinha S, Sharma BS. Post- traumatic compound elevated fracture of skull simulating a formal craniotomy. Turk Neurosurg. 2009;
v. 19, p. 103-5.
11. Braakman R. Depressed skull fracture: data, treatment and follow-up in 225 consecutive cases. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1972; v. 35,
p. 395-402.
12. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, Servadei F, Walters BC, Wilberger J; Surgical Management of Traumatic
Brain Injury Author Group. Neurosurgery. 2006; v. 58, p. 56-60.
13. Chen P, Zhou YC, Xiong NX, Yang L, Zhu L. Penetrating cranionasal injury in a child caused by a bicycle spoke. Ped Emerg Care. 2010; v.
26, p. 837-9.
14. Chhiber SS, Wani MA, Kirmani AR, Ramzan AU, Malik NK, Wani AA, Baht AR, Dhar A, Kanth B. Elevated skull fractures in pediatric age group:
report of two cases. 2010; v. 3, p. 418-420.
15. Costa LF, Ambrosi PB, Filho H A. Penetrating screwdriver wound to the head. Arq Neuropsiquiatr. 2008; v. 66, p. 93-5.
16. Donovan DJ. Simple depressed skull fracture causing sagittal sinus stenosis and increased intracranial pressure: case report and review of
133
Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012
the literature. Surg Neurol 2005; v. 63, p. 380-3.
17. Heary RF, Hunt CD, Krieger AJ, Schulder M, Vaidd C. Nonsurgical treatment of compound depressed skull fractures. J. Trauma 1993; v. 35,
p. 441-7.
18. Hoffman PAM, Nelemans P, Kemerink GJ, Wilmink JT. Value of radiological diagnosis of the management of mild head injury: meta-analysis.
J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2000; v. 68:, p. 416-22.
19. Hossain MZ, Mondle MS, Hoque MM. Depressed skull fracture: outcome of surgical treatment. J Teachers Assoc. 2008; v. 21, p. 140-6.
20. Kataria R, Singh D, Chopra S, Sinha VD. Low velocity penetrating head injury with impacted foreing bodies in situ. Asian J Neurosurg. 2011;
v. 6, p. 39-44.
21. Kim YJ, Lee SK, Cho MK, Kim YJ. Elevation of depressed skull fracture with a cup of breast pump and a suction generator: a case report in
technical aspects. J Korean Neurosurg Soc. 2007; v. 42, p. 346-8.
22. Kumar R, Shrivastava AK, Singhal U, Saraswat B, Mahapatra AK. Compound head injury in 46 pediatric patients. Ind J Neurotr. 2009; v. 6,
p. 43-48.
23. Jacob EM, Sharma A. Bizarre depressed skull fracture by a tile fragment in a young child, causing superior sagittal sinus injury. Surg Neurol
2010; v. 1, p. 52.
24. Jamieson KG, Yelland JDN. Depressed skull fractures in Australia. J. Neurosurg 1972; v. 37, p. 150-5.
25. Jennett B, Miller JD, Braakman R. Epilepsy after nonmissile depressed skull fracture. J. Neurosurg. 1974; v. 41, p. 208-16.
26. Lee JII, Ko JK, Cha SH, Han IH. An unusual case of cerebral penetrating injury by a driven bone fragment secondary to blunt head trauma. J
Korean Neurosurg Soc. 2011; v. 50, p. 532-4.
27. LeFeuvre D, Taylor A, Peter JC. Compound depressed skull fractures involving a venous sinus. Surg Neurol. 2004; v. 62, p. 121-5.
28. Mlay SM, Sayi EN. The management of depressed skull fractures in children at Muhimbili Medical Centre, Dar Es Salaam, Tanzania. East Afr
Med J. 1993; v. 70, p. 291-3.
29. Mackerle Z, Gal P. Unusual penetrating head injury in children: personal expierence and review of the literature. Childs Nerv Syst. 2009; v. 25,
p. 909-13.
30. Marion DW. Complications of head injury and their therapy. Neurosurg Clin North Am. 1991; v. 2, p. 411-24.
31. Nakahara K, Shimizu S, Kitahara T, Oka H, Utsuki S, Soma K, Kan S, Fujii K. Linear fractures invisible on routine axial computed tomography:
a pitfall at radiological screening for minor head injury. Neurol Med Chir. 2011; v. 51, p. 272-4.
32. Nitin G, Devi BI, Master P. Elevated skull fracture. J Indin Neurotrauma 2007; v. 4, p. 133.
33. Onah II, Imo A. Penetrating head trauma following gunshot in a non-neurosurgical trauma centre: a case report. Nigerian J Clin Pract. 2010;
v. 13, p. 106-8.
34. Ralston B. Compound elevated fractures of the skull. Report of two cases. J Nerurosurg. 1976; v. 44, p. 77-8.
35. Riveros M, Amuruz MS. Elección del esquema antibiótico ideal en el manejo de las fracturas cráneo. Rev Chil Neurocir. 2010; v. 35, p. 52-9.
36. Sande GM, Galbraith SL, McLatchie G. Infection after depressed fractures in the west of Scotland. Scot Med J. 1980; v. 25, p. 227-9.
37. Singh S. An unusual case of a compound depressed skull fracture. J Surg Pakistan. 2009; v. 14, p. 184-6.
38. Stables G, Quigley G, Basu S, Pillay R. An unusual case of a compound depressed skull fracture after an assault with a stiletto heel. Emerg
Med J. 2005; v. 22, p. 303-4.
39. Steinbok P, Flodmark O, Martens D, Germann ET. Management of simple depressed skull fractures in children. J Neurosurg. 1987; v. 66, p.
506-10.
40. Taghyan M, Moussa AH, Nouby R. Compound depressed skull fractures overlying dural venous sinuses. Pan Arab J Neurosurg. 2008; v. 12,
p. 51-5.
41. Van den Heever CM, van der Merwe DJ. Management of depressed skull fractures. Selective conservative management of nonmissile injuries.
J Neurosurg. 1989; v. 71, p. 186-90.
42. Venkatesh SK, Bhargava V. Clinics in diagnostic imaging. Singapore Med J. 2007; v. 48, p. 1055-59.
43. Verdure J, White RJ. Compound elevated skull fractures. J Neurosurg 1976; v. 45, p.245.
44. Wylen EL, Willis BK, Nanda A. Infection rate with replacement of bone fragment in compound depressed skull fractures. Surg Neurol, 1999;
v. 51, p. 452-7.
45. Yadav YR, Parihar V, Sinha M, Jain N. Simple depressed skull fracture causing posterior third superior sagittal sinus occlusion and elevated
intracranial pressure. Neurol India 2009; v. 57, p. 830-1.
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