Formulario Vinculación Intermediarios Persona Jurídica

FORMULARIO DE VINCULACIÓN
INTERMEDIARIO DE SEGUROS PERSONA JURÍDICA
Versión: 002
AVISO IMPORTANTE: Para gestionar su solicitud de creación de clave es necesario diligienciar al 100% la información solicitada a continuación, con tinta negra y
letra imprenta, este documento NO se acpetará si en alguna parte presenta tachones o enmendaduras
Ciudad: _____________________
Fecha: ____________________________
1. TIPO DE CLAVE
Agencia de seguros
Corrredor de seguros
2. INFORMACIÓN BÁSICA
Razón social:
Matrícula mercantil No.:
Teléfonos:
Fecha de constitución:
¿Posee sucursales?
Valor del capital social: $
NIT:
SI
Dirección oficina:
Fax:
Correo electrónico:
NO
¿Cuántas?:
No. de socios:
Ciudad:
No. de empleados:
Actividad económica principal:
Código CIIU:
3. EXPERIENCIA EN SEGUROS DE LA AGENCIA
¿Actualmente es intermediario de seguros?
SI
NO
Nombre de la compañía lider:
____________________________________________
Relacione sin excepción todas las compañías de seguros con las cuales ha tenido relaciones comerciales. En caso de requerir mas espacio utilice hoja anexa.
COMPAÑÍA
DESDE
HASTA
SUCURSAL/CIUDAD
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
VINCULADO ACTUALMENTE
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
4. INFORMACIÓN DE LOS SOCIOS
Identificación de los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más del 5% del capital social, aporte o participación. En caso de requerir
mas espacio utilice hoja anexa
Nombres y apellidos/Razón social
Tipo de identificación
C.C. C.E. T.I.
PA
C.C. C.E. T.I.
PA
C.C. C.E. T.I.
PA
C.C. C.E. T.I.
PA
C.C. C.E. T.I.
PA
Respecto al representante legal y socios de la Compañía:
¿Alguno maneja recursos públicos?:
SI
NO
¿Alguno goza de reconocimiento público general?
SI
NO
¿Alguno ejerce algún grado de poder público?
SI
NO
SEGUREXPO S.A.
Número
Porcentaje participación
OTRO
OTRO
OTRO
OTRO
OTRO
Si respondió afirmativamente alguna de las preguntas
anteriores por favor explique e indique el (los) nombre (s):
__________________________
___________________________________________
___________________________________________
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INTERMEDIARIO DE SEGUROS PERSONA JURÍDICA
Versión: 002
Si tiene parientes cercanos (padres, hermanos, suegros, primos, cuñados, concuñados o sobrinos), cónyuge, compañero (a) permanente, vinculados
laboralmente dentro de Segurexpo por favor diligencie la siguiente información. Si el espacio es insuficiente utilice hoja anexa.
Nombre del socio o representante legal
Nombre del funcionario
Cargo
Clase de vínculo
5. INFORMACIÓN FINANCIERA DE LA SOCIEDAD
Fecha corte información:
___________________________
Activos $
__________________________________
Pasivos $
__________________________________
Patrimonio $ __________________________________
Ingresos mensuales $
___________________________________________
Egresos mensuales $
___________________________________________
*Ingresos no operacionales $ ________________________________________
Concepto:_________________________________________________________
* Los ingresos No operacionales son aquellos originados en actividades diferentes de la principal.
6. INFORMACIÓN FINANCIERA DEL TITULAR
Esta información se solicita a fin de realizar los pagos de forma electrónica
Banco Nombre:
________________________________________
Ciudad: _____________________
No. de cuenta:
Sucursal:
______________________________________________
_____________________________
Tipo: Corriente
Autorizó a SEGUREXPO S.A. para que realice tranferencias electrónicas a la cuenta aquí relacionada
Ahorros
SI
NO
SI
NO
Actividad en operaciones internacionales:
¿Realiza operaciones en moneda extranjera?
Tipo de operación:
Importaciones
Exportaciones
¿Posee cuentas bancarias en moneda extranjera?
SI
Inversiones
Transferencias
NO
Si respondió afirmativamente la pregunta anterior, por favor diligencie la siguiente información:
Tipo de producto
Identificación o No. de producto
Entidad
Monto
Ciudad
País
Moneda
7. INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y apellidos completos:
Tipo documento de identidad:
C.C.
C.E.
Otro
¿Cúal?
Lugar de expedición:
Fecha de expedición:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Nacionalidad 1:
Nacionalidad 2:
Teléfono fijo:
Teléfono móvil:
No.:
Correo electrónico:
8. REFERENCIAS COMERCIALES DE LA AGENCIA
Nombre empresa:
Nombre contacto:
Teléfono:
Ciudad:
Nombre empresa:
Nombre contacto:
Teléfono:
Ciudad:
Nombre empresa:
Nombre contacto:
Teléfono:
Ciudad:
*Verificado por:
*Verificado por:
*Verificado por:
*Espacio para uso exclusivo de SEGUREXPO
SEGUREXPO S.A.
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FORMULARIO DE VINCULACIÓN
INTERMEDIARIO DE SEGUROS PERSONA JURÍDICA
Versión: 002
9. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y/O BIENES
Obrando en nombre propio y en representación de la sociedad (Razón social del intermediario):_________________________________________ con NIT:___________________, de manera voluntaria y afirmando que
todo lo aquí consignado es cierto, realizo las siguientes declaraciones de origen de fondos y/o bienes: 1) Que los recursos de la sociedad provienen de las siguientes fuentes (detalle actividad o negocio):
________________________, cuyo origen es lícito. 2) Que los recursos que se deriven del desarrollo de la relación comercial con Segurexpo de Colombia S.A. Aseguradora de Crédito y del Comercio Exterior, en adelante
LA COMPAÑÍA, no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas; 3) Que mis recursos no provienen de ninguna de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal
Colombiano; 4) Que autorizo a LA COMPAÑÍA para tomar las medidas correspondientes en caso de detectar cualquier inconsistencia en la información consignada en este formulario, eximiendo a la entidad de toda
responsabilidad que se derive de ello, y 5) Que me obligo para con LA COMPAÑÍA, a mantener actualizada la información personal, comercial y financiera suministrada mendiante el presente formulario para lo cual me
obligo a reportar, por lo menos una (1) vez al año, los cambios que se hayan generado respecto de la información aquí contenida.
10. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES
Para efectos de la presente autorización, LA COMPAÑÍA me ha informado, de manera expresa, lo siguiente:
FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: i) Mis datos serán tratados por SEGUREXPO DE COLOMBIA S.A. ASEGURADORA DE CRÉDITO Y DEL COMERCIO EXTERIOR para las siguientes finalidades: ii) Para el
desarrollo de las actividades propias de los contratos de seguros suscritos; iii) Para análisis de información tendiente a la prospección de clientes; iv) Para el ofrecimiento de los servicios y productos que LA COMPAÑÍA que
han adherido a sus principios, prestan y/o suministran y que conforme a su objeto social, pueden complementar el portafolio de servicios de seguros que en la actualidad poseo; v) Para la realización de campañas
comerciales y de mercadeo; vi) Para realizar contactos tendientes a la medición del nivel de satisfacción respecto de los productos y servicios; vii) Para el envío de material publicitario, o promocional sobre los servicios y
productos de LA COMPAÑÍA; vii) Para realizar contactos tendientes a la realización de investigaciones de mercados para mejorar los productos, procesos y servicios; ix) Para la realización de estudios técnico-actuariales,
estadísticas, encuestas y, en general, estudios de técnica aseguradora; x) Para realizar análisis de información tendientes al control y la prevención del fraude, el lavado de activos y la financiación de terrorismo; xi) Para el
envío de las modificaciones que se puedan presentar en las Políticas de Tratamiento de la Información adoptadas por LA COMPAÑÍA. xii) Envío de información de posibles sujetos de tributación de los Estados Unidos al
Internal Revenue Service (IRS)y/o a la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales de Colombia DIAN, en los términos del Foreing Account Tax Compliance Act (FATCA, o las normas que lo modifiquen y las
reglamentaciones aplicables. xii),. Intercambio o remisión de información de tratados o acuerdos internacionales o intergubernamentales suscritos por Colombia. xiii) Consulta, almacenamiento, administración,
transferencia, procesamiento y reporte de información a las centrales de información o bases de datos debidamente constituidas referentes al comportamiento crediticio, financiero y comercial.
USUARIOS DE LA INFORMACIÓN: Que los datos podrán ser compartidos, trasmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas, por SEGUREXPO DE COLOMBIA S.A. ASEGURADORA DE
CRÉDITO Y DEL COMERCIO EXTERIOR (calle 72 No. 6-44 piso 12 de Bogotá D.C. y NIT. 860.009.195-9).
DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN: Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en la ley y 1581 de 2012 y normas que la complementen. En especial, me asiste el derecho a conocer,
actualizar, rectificar, revocar y suspender mis datos personales que hayan sido recolectados.
RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Que el Responsable y Encargado del tratamiento de la información es SEGUREXPO DE COLOMBIA S.A. ASEGURADORA DE CRÉDITO Y DEL
COMERCIO EXTERIOR (CALLE 72 No. 6-44 piso 12 y NIT. 860.009195-1).
AUTORIZACIÓN: Manifiesto así de manera expresa, que AUTORIZO el Tratamiento de los datos personales que me fueron recolectados para las finalidades y en los términos que me fueron informados.
TERMINO DE LA AUTORIZACIÓN: La información será tratada por el término de duración de las relaciones comerciales que se establezcan, más un periodo igual a 2 años.
CERTIFICACIÓN: Manifestamos que la información suministrada por nosotros para las finalidades señaladas en este documento, puede contener datos personales de empleados, proveedores, colaboradores o clientes
nuestros, por lo cual certificamos de manera expresa, que la misma ha sido: i) obtenido de acuerdo con lo previsto en la legislación aplicable, particularmente en la Ley 1581 de 2012 y, ii) que existen las autorizaciones
necesarias de acuerdo con lo previsto en la legislación aplicable, para el tratamiento y circulación de esta BASE DE DATOS por parte de la Compañía.
DECLARACIÓN: Al firmar este documento declaro haber leído y acepto los términos y parámetros impuestos en el documento ANEXO 1 CODIGO DE CONDUCTA PARA TERCEROS QUE CONTRATEN CON SEGUREXPO S.A.
11. DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PARA APERTURA DE CLAVE
1.
2.
3.
4.
5.
Formulario de vinculación diligenciado al 100%
Anexo del Código de Conducta (debe leerlo, en la declaración se compromete a cumplirlo. No hay que devolverlo a la Compañía)
Fotocopia legible documento de identidad del representante legal ampliada al 150%
Autorización para pagos por transferencia electrónica (dentro del formulario numeral 6)
Copia del RUT con información actualizada
6.
7.
Certificado existencia y representación legal con fecha de expedición inferior a 90 días
Prueba de idoneidad (Expedida por compañía de seguros)
8.
9.
Certificación bancaria (de la cuenta para transferencias electrónicas)
Declaración de renta último año gravable disponible
12. FIRMA Y HUELLA REPRESENTANTE LEGAL
13. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Se debe confirmar la información de identificación del intermediario, las
referencias comerciales y la idoneidad.
___________________________
Firma del rerpesentante legal
Fecha verificación:___________________
Huella índice derecho
Hora: ___________________
Nombre y cargo de quien verifica: ________________________________
_______________________________________________________________
Observaciones: ________________________________________________
___________________________
Nombre completo
SEGUREXPO S.A.
Documento de identificación No.
Firma: ______________________________________________
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