Formato Entrevista para vinculación de Intermediario Ciudad: _____________________ Versión: 002 Documento interno Fecha: ____________________________ Origen del Contacto Recomendado por un intermediario Consulta en Internet Funcionario de Segurexpo ¿Otro?, Cúal: Interesado en vincularse como: Producto que le interesa vender Corredor Crédito Agente Independiente Agencia Amigo o conocido Cumplimiento Datos Generales Nombres y apellidos completos: ______________________________________________________________________________ Documento de identificación No.: _________________________ Fecha y lugar de expedición: __________________________ Perfil Profesional Formación en: Experiencia en el sector: Seguros Inmobiliaria Ninguna Banca Asesorías Inferior a dos años Ventas Ninguna Entre dos y cinco años Otras ________________________________ Ramo Objetivo: Mayor a cinco años Potencial de producción en el ramo: $____________________________________ Compromiso producción compañía: $____________________________________ Preguntas de sondeo ¿Por qúe le interesa ser intermediario de Segurexpo? ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ¿Ha trabajado en otras compañías como asesor o intermediario de seguros? SI No ¿En cuales? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 1 Formato Entrevista para vinculación de Intermediario Versión: 002 Documento interno ¿Por qué motivo dejó de trabajar en esas compañías? ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ¿Qué persona lo puede recomendar en Segurexpo? ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Datos de la entrevista Esta información debe ser diligenciada por Segurexpo: Nombre de la persona que realiza la entrevista: _________________________________________________________________ Lugar de realziación de la entrevista: Oficina Segurexpo Oficina del intermediario Lugar de residencia Otra, ¿Cúal? ________________________________________________ Concepto del entrevistador: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Firma Clave autorizada por: Porcentaje de comisión: Nombre: __________________________ Crédito Cargo: __________________________ Cumplimiento ________________ _________________ Firma 2