Complicaciones del tratamiento en la zona estética

CAPÍTULO 12
Complicaciones del tratamiento
en la zona estética
Abd El Salam El Askary
El fracaso implantario se define como la falla total del implante para el cumplimiento de su propósito (funcional, estético, o
fonético) debido a razones mecánicas o biológicas (El Askary
y cols., 1999a). Por otra parte, las complicaciones del tratamiento pueden ocurrir por las mismas razones, pero podrían
ser reversibles (El Askary y cols., 1999b). Las complicaciones
del tratamiento pueden variar desde la fractura de los componentes protésicos hasta una condición inflamatoria transitoria;
sin embargo, este capítulo trata las posibles complicaciones en
la zona estética, que implica la posibilidad del fracaso debido
a razones estéticas.
Un implante con osteointegración exitosa aún podría considerarse un fracaso si la prótesis final no proporciona la estética óptima requerida. Dicho fracaso puede deberse a diversas
razones, algunas de las cuales son intratables. El resultado estético de una restauración implantosoportada es afectado por
cuatro factores principales: (1) la colocación del implante, (2)
la condición del tejido blando, (3) la condición ósea y (4) la
condición protésica (El Askary y Meffert, 1999).
El fracaso por reproducir la dentición natural del paciente
en la prótesis implantosoportada definitiva puede resultar en
la alteración del aspecto que es considerado una falla absoluta. La identificación exacta de cualquier complicación estética
potencial antes de la instalación del implante permite la planificación alternativa y elimina la necesidad de un tratamiento
más complejo o el retratamiento más adelante (Balshi, 1998).
Además, la fabricación de un prototipo preoperatorio es necesaria porque proporciona información útil sobre la prótesis
final y facilita el posicionamiento apropiado del implante.
Las posibles complicaciones del tratamiento en la zona
estética pueden ser divididas según la razón de la ocurrencia:
1. Etiológico, se refiere a los factores etiológicos que conducen
a los fracasos o complicaciones implantarios. Este tipo de
falla puede dividirse en los factores del huésped, la colocación quirúrgica, la selección del implante y/o los problemas
restaurativos. Entre los factores etiológicos principales que
conducen al fracaso implantario están (a) los errores de la
mala colocación del implante (ej., colocación del implante
en un alvéolo infectado, una lesión patológica o un hueso
inmaduro aumentado previamente o la colocación de un
implante contaminado en la osteotomía) o la falta de estabilización primaria del implante; (b) infección intrabucal o
complicaciones del tejido blando; (c) carencia de biocompatibilidad del material de implante o inserción del implante
en un hueso de mala calidad (hueso injertado inmaduro o
hueso D4 que conduce a un área insuficiente de superficie de
contacto óseo; (d) trauma quirúrgico excesivo; y/o (e) carga
defectuosa o torque excesivo durante la conexión del pilar.
2. Biológico, que implica la invasión bacteriana de los tejidos
periimplantarios que da lugar a cambios inflamatorios en
el tejido blando y la pérdida ósea rápida. Esta condición
se llama periimplantitis y fue definida por Meffert (1992)
como la pérdida progresiva de hueso periimplantario además de cambios inflamatorios en el tejido blando. Esta definición implica que la pérdida ósea y la inflamación del
tejido blando ocurren juntas como resultado de la invasión
bacteriana. Por otra parte, Tonetti y Schmid (1994) dividieron la reacción a la invasión bacteriana del huésped en
dos grupos: mucositis periimplantaria, que implica que
los cambios inflamatorios están localizados solamente en
el tejido blando circundante y periimplantitis, en la cual
la reacción afecta a los tejidos blandos más profundos y al
hueso circundante. La última explicación puede basarse en
el concepto de que los tejidos que rodean al implante oral
funcional puede ser dividido en dos compartimientos anatómicos distintos, ambos con diferentes funciones. Son los
tejidos blandos, que pueden sellar el implante de la agresión de las bacterias exógenas y el hueso, que desempeña un
papel de soporte para el implante (Esposito y cols., 1998).
3. Factores personales, porque el éxito clínico total del implante dental depende de la colaboración estrecha entre
un equipo dental que involucra al paciente también. Cada
miembro tiene su propio papel en ciertas etapas del tratamiento. Las habilidades clínicas deficientes del clínico podrían conducir al fracaso en la obtención de un resultado
estético razonable. Por otra parte, el técnico del laboratorio
bien capacitado contribuye enormemente al éxito a largo
plazo de la terapia implantológica dental, tanto estética
como funcionalmente.
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Fundamentos de la odontología estética en implantes
4. Tejidos defectuosos. Krekeler y otros (1985) sugirieron una
relación entre el fracaso implantario y la ausencia de una
banda adecuada de mucosa queratinizada alrededor del pilar.
Esto se basa en la capacidad de la mucosa queratinizada para
soportar la injuria y el acceso bacteriano. Tonetti y Schmid
(1994), para sostener este concepto, indicaron que estas fallas tardías que ocurren como resultado de la periimplantitis
(etiología infecciosa) suceden debido a una función defectuosa de los tejidos blandos. Por consiguiente, los tejidos marginales alrededor de los pilares deben constituir una barrera
funcional entre el entorno bucal y el hueso del huésped aislando el sitio del dispositivo óseo de los agentes nocivos y del
trauma térmico y mecánico (Adell y cols., 1981). La pérdida
gingival podría conducir a la recesión continua alrededor del
implante con la pérdida ósea subsecuente. Esto conduce a un
tipo de fracaso inherente al tejido blando. Por el contrario,
Strub y otros (1991) indicaron que la mucosa queratinizada
o la placa dental no parece estar relacionada con el fracaso
implantario pero que su presencia podría facilitar los procedimientos higiénicos del paciente. Sin embargo, en la zona
estética, la relación entre la mucosa queratinizada disponible
y el éxito general de la prótesis implantosoportada llega a ser
muy valiosa. Por otra parte, la pérdida del hueso alveolar de
soporte conduce a serias complicaciones en el tratamiento.
Adell y otros (1981) indicaron que la altura del hueso marginal depende de la distribución apropiada de la tensión marginal y la función adecuada del tejido blando marginal. También enumeraron varios factores que contribuyen a la pérdida
del hueso marginal, incluyendo (1) el trauma quirúrgico, tales
como la separación del periostio y el daño causado durante la
perforación, (2) la distribución inapropiada de la tensión causada por un diseño protésico defectuoso y el trauma oclusal,
(3) la resorción fisiológica del reborde y (4) la gingivitis, que
si se permite progresar, conducirá al ingreso de bacterias y sus
toxinas a la estructura ósea subyacente.
familiarice con las diferentes situaciones clínicas desafortunadas que pueden presentarse debido a la mala colocación y las
maneras de solucionar cualquier problema asociado.
La mala colocación axial del implante dental dentro de
su cavidad puede ser perjudicial para la salud general de los
tejidos blandos y duros que rodean el implante. Un surco
gingival profundo con epitelio de unión larga puede ser una
consecuencia sería debido al posicionamiento más profundo
del implante. Esto crea un ambiente favorable para la colonización y población de diversos tipos de bacterias, incluyendo
las bacterias anaerobias (Misch, 1995).
En términos lógicos, cuando más profundo se inserte un
implante en el hueso, más hueso se reabsorberá alrededor
del implante después de la cirugía de la segunda etapa con
la conexión del pilar. Esta resorción ósea no es una condición
patológica sino una reacción fisiológica a la mala colocación
del implante (véase Figura 12.1). La inflamación y el sangrado gingival generalmente ocurren como resultado de la inaccesibilidad para las medidas higiénicas por una parte y las
endotoxinas bacterianas por la otra. El problema comienza
al momento de la inserción, cuando el asentamiento de las
prótesis se torna difícil (véase Figuras 12.2A-B). Estos síntomas son eventos clínicos comunes que ocurren a menudo
cuando el posicionamiento es demasiado apical. Asimismo,
los márgenes protésicos de un implante profundamente asentado también se vuelven inaccesibles al momento de la inserción, especialmente cuando se cementa la restauración. Es
Complicaciones del posicionamiento
del implante
La posición incorrecta del implante en el reborde alveolar puede ocurrir debido a muchos factores tales como la fabricación
imprecisa de la plantilla quirúrgica, la falta de control durante
el procedimiento de perforación, la mala planificación prequirúrgica, el equipamiento deficiente y la falta de conocimiento
o experiencia. La menor desviación de las pautas clínicas estándares conocidas para el posicionamiento estético del implante en cualquier dimensión repercutirá seguramente en las
secuelas estéticas. Algunos pueden ser tratados, mientras que
otros, el retiro del implante será la única opción posible. Tal
como en el caso de cualquier error de posicionamiento, siempre existe una consecuencia o repercusión. Por consiguiente,
se deben hacer todo el esfuerzo para evitar cualquier error en
la mala colocación. También es esencial que el odontólogo se
Fig. 12.1. Colocación demasiado profundo de un dispositivo implantario; mostrando como resultado el aumento en la profundidad de la bolsa.
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Fig. 12.2. A. Un implante profundamente asentado que revela la inflamación
gingival severa, la flecha verde indica la hiperplasia gingival. B. La condición gingival después de la remoción de la corona, observe el collar gingival colapsado.
Fig. 12.3. A. Un implante profundamente asentado en el modelo que revela un
margen coronario largo que imposibilita el acceso a la limpieza. B. Una vista
radiográfica que muestra la flecha roja señalando el exceso de cemento de
sellado retenido en el surco debido a la dificultad para removerlo.
extremadamente importante asegurar la remoción completa
del exceso del cemento de sellado de la interfase entre el pilar
y la restauración. La corrección de este dilema clínico es casi
imposible (Agar y cols., 1997) (véase Figura 12.3A-B).
El fracaso para la colocación del implante en su profundidad óptima —por ejemplo, si es colocado demasiado superficial— da lugar a menudo a una corona corta con márgenes
estrechos debido a la ausencia del «área de continuidad». Esto
sitúa los componentes protésicos en una localización supragingival, y este problema clínico es imposible de corregir o
rectificar. La dificultad permanece en el manejo de los márgenes de la prótesis final y el ocultamiento del collar del pilar
sublingualmente (véanse Figuras 12.4 y 12.5). En esta condición particular, puede ser necesario retirar el implante. El
posicionamiento mesiodistal inapropiado del implante podría
conducir a la ausencia total de posibilidades restauradoras. Si
el implante es colocado en el espacio de la papila interdental, según lo mostrado en la Figura 12.6A-C, o está colocado
demasiado mesialmente o con mínimo o ningún espacio dispuesto para la restauración, el caso llega a ser imposible de
restaurar (véase Figura 12.7A-B).
La transgresión de la placa ósea labial o de los tejidos
blandos labiales podría constituir un dilema clínico importante que es imposible de corregir, incluso con el uso de pilares
angulados, según lo mostrado en la Figura 12.8. La vulneración de la integridad de la placa labial que se extiende más allá
Fig. 12.4. Posicionamiento insuficiente de la profundidad de un dispositivo implantario.
Fig. 12.5. La cabeza del implante está colocada superficialmente sin dejar un
área de continuidad. La línea roja representa la localización de la cabeza del
implante y la línea azul representa el cenit gingival, no el espacio disminuido
entre ellos.
de los dientes, y afecta al soporte del labio —podría menoscabar la armonía del labio.
La posición de la angulación del implante demasiado lingualmente podría resultar en la presión lingual, afectando al
espacio de la lengua, la cual puede comprometer significativamente el habla y la masticación. Las posibilidades de restaurar
un implante mal colocado con un resultado estético aceptable
son mínimas. Es especialmente el caso del implante que ha
sido posicionado demasiado labial o incisalmente, según lo
visto en la Figura 12.9.
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Fundamentos de la odontología estética en implantes
A
Fig. 12.6A. Ausencia de la papila interimplantaria debido al posicionamiento
mesiodistal incorrecto del implante.
Fig. 12.8. Un implante está colocado demasiado labialmente que hace imposible su restauración.
Fig. 12.6. B. Un implante está colocado en el espacio interdental. C. El implante
fue removido.
Fig. 12.9. Transgresión inapropiada de la placa labial a través de la angulación incorrecta del implante.
Fig. 12.7. A. Los implantes están mal colocados omitiendo el espacio interproximal. B. El uso de pilares angulados no pudo solucionar la mala colocación.
Numerosos abordajes clínicos han sido descritos para resolver los implantes dentales mal alineados y malposicionados.
Si la inclinación desfavorable del dispositivo implantario es
el único problema, los pilares angulados pueden mejorar con
frecuencia los resultados protésicos de una restauración implantosoportada. El uso de pilares preangulados en los casos
en donde el implante ha sido colocado demasiado labialmente
no es efectivo en la mayoría de las situaciones clínicas porque
el pilar preangulado requiere generalmente una dimensión
restauradora más grande que los otros tipos. Además, el collar
gingival del pilar preangulado podría invadir el tejido blando
periimplantario y transgredir sus contornos naturales.
Interesantemente, Nishimura y otros (1999) han descrito un abordaje alternativo para los pacientes con implantes
dentales mal colocados que son difíciles de restaurar con los
pilares regulares comercialmente disponibles. Este abordaje
sugiere el uso de un pilar fabricado individualmente, que sea
diseñado especialmente para resolver las necesidades estéticas
y funcionales de cada paciente particular; sin embargo, este