Predictores prono´ sticos en el paciente anciano con insuficiencia

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Med Clin (Barc). 2013;141(10):440–441
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Editorial
Predictores pronósticos en el paciente anciano con insuficiencia cardiaca:
«A veces lo más sencillo es lo mejor»
Prognostic predictors in old patients with heart failure: ‘‘Sometimes the easiest is the best’’
José Luis Santiago-Ruiz y Luis Manzano *
Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Vascular, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid, España
Véase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.01.049
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L. Manzano).
estos pacientes, cuya expresión clı́nica es frecuentemente similar a
la de la IC, y la limitación de los datos ecocardiográficos en la ICFEP,
el diagnóstico de estos pacientes, sin la determinación de los
péptidos natriuréticos, es en muchos casos limitado.
Otro de los puntos fuertes de este estudio es la representatividad de la muestra, cuyas caracterı́sticas basales coinciden con las
de otros trabajos llevados a cabo en nuestro paı́s, como el registro
SEMI sobre pacientes hospitalizados en servicios de Medicina
Interna9. Como cabı́a esperar, el grupo de pacientes con edad
superior a 80 años tuvo un mayor ı́ndice de comorbilidad y un peor
estado funcional respecto al grupo de menor edad.
La mortalidad al año de seguimiento del grupo de edad
avanzada fue muy elevada (42,7%), dato que confirma el mal
pronóstico de la ICFEP en pacientes ancianos. En el análisis
multivariante se identificaron como factores predictores independientes de mortalidad total la edad, la concentración sérica de urea,
la hiponatremia y un mayor grado de dependencia funcional. No
obstante, es posible que otros marcadores, como la cistatina C, el
filtrado glomerular, la anemia, el ı́ndice de masa corporal, la clase
funcional o el tamaño de la aurı́cula, entre otros, no hayan sido
identificados como predictores de mortalidad, bien por no haber
sido determinados, bien por el tamaño de la muestra10.
Entre los factores predictores del estudio de Carrasco-Sánchez
et al. llama la atención el valor independiente de la concentración
sérica de la urea, mientras que no lo tiene el filtrado glomerular, la
cifra de creatinina, ni siquiera la de cistatina sérica. La superioridad
de la urea sobre la creatinina como factor pronóstico, en esta
población de pacientes ancianos con ICFEP, también se observó en
el estudio de Kerzner et al., aunque en este último no se evaluó el
filtrado glomerular ni la cistatina11. Asimismo, la urea fue un
marcador pronóstico destacado en otras investigaciones realizadas
en pacientes de menor edad o con disfunción sistólica12,13.
La cuestión que surge del trabajo de Carrasco-Sánchez et al. es
obvia. Por qué la urea es mejor predictor que otros factores de
disfunción renal en pacientes de edad avanzada? Como bien
exponen los autores, la creatinina no es un buen marcador de
disfunción renal porque depende de la masa muscular, que
frecuentemente está disminuida en los pacientes ancianos.
Además, la secreción tubular de creatinina aumenta cuando existe
disminución del filtrado glomerular, de manera que no es un buen
marcador en estos pacientes de disfunción renal, ni directamente
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La insuficiencia cardiaca (IC) es un problema sanitario de primer
orden, cuya prevalencia ha aumentado en los paı́ses desarrollados
en los últimos años, especialmente en los individuos de edad
avanzada. En nuestro paı́s llega a alcanzar un 16% en la población
mayor de 65 años1. Además, constituye la primera causa de
hospitalización en mayores de 65 años y la tercera causa de muerte
cardiovascular2.
La IC con fracción de eyección del ventrı́culo izquierdo
conservada (ICFEP) supone entre el 40 y el 70% de todos los casos
de IC3 y es, sin duda, el tipo predominante en los sujetos de edad
avanzada4. A pesar de la enorme magnitud de este problema, los
datos existentes en relación con los determinantes pronósticos de
este proceso son poco consistentes5. Debido a la comorbilidad que
acompaña a la IC en los pacientes ancianos, es probable que los
factores que influyan en la morbimortalidad sean diferentes a los
de pacientes más jóvenes6. Esta cuestión es relevante a la hora de
tomar decisiones terapéuticas, en términos de beneficio, seguridad
y gasto sanitario. Por ello, la identificación de predictores
pronósticos consistentes permite optimizar el tratamiento, y
clarifica la información que debe transmitir el clı́nico al paciente
y a la familia sobre su evolución. Por otra parte, estos marcadores
pueden ser el punto de partida de nuevas vı́as de investigación
etiológicas y terapéuticas de la enfermedad.
En este número de MEDICINA CLÍNICA, Carrasco-Sánchez et al.
publican un interesante trabajo que aborda especı́ficamente los
factores que se asocian con el pronóstico de pacientes mayores de
80 años ingresados por ICFEP. Analizan de forma prospectiva la
mortalidad a un año de seguimiento de una cohorte de 218
pacientes ingresados por ICFEP, centrándose particularmente en el
grupo de pacientes octogenarios, que constituyen un 34,4% de la
cohorte7. Conviene destacar que el diagnóstico de ICFEP de este
trabajo es riguroso, basado en criterios clı́nicos, estructurales y en
los péptidos natriuréticos. Este aspecto es muy importante, ya que
una de las mayores dificultades de la evaluación de estos pacientes
con ICFEP, incluso en los grandes ensayos clı́nicos, es precisamente
el diagnóstico8. Teniendo en cuenta la importante comorbilidad de
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J.L. Santiago-Ruiz, L. Manzano / Med Clin (Barc). 2013;141(10):440–441
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ni como parámetro de estimación del filtrado glomerular. Por otra
parte, la elevación de la urea en pacientes con IC aguda puede estar en
relación con la existencia de una nefropatı́a vasomotora, condicionada por la activación neurohormonal de la IC, que induce una
vasoconstricción de la arteriola eferente12. Esta nefropatı́a vasomotora condiciona una disminución del filtrado glomerular y un
aumento de la reabsorción de sodio y agua, que incrementan a su vez
las concentraciones de urea. Por tanto, la elevación de esta puede
indicar un aumento de la activación neurohormonal, y en consecuencia un empeoramiento de la IC, cuya utilidad se magnifica en el
anciano al ser mejor predictor de disfunción renal que la creatinina.
Otro aspecto destacable del trabajo que se comenta en este
editorial es el valor del estado funcional global en los pacientes de
edad avanzada, como es el ı́ndice de Barthel, que también ha sido
comunicado por otros autores14. Este hallazgo nos debe hacer
reflexionar a los investigadores y clı́nicos que nos dedicamos al
estudio y tratamiento de pacientes ancianos con IC. En muchas
ocasiones, se consume una gran cantidad de tiempo y recursos en
identificar nuevos biomarcadores, intentando «desmenuzar» el
complejo entramado de los diferentes mediadores que intervienen
en la patogenia o fisiopatologı́a de los procesos patológicos. Esto da
origen a la introducción de un número ingente de moléculas cuyo
valor independiente es controvertido, creando confusión y escepticismo entre los clı́nicos. Un parámetro tan sencillo como el ı́ndice de
Barthel, al alcance de todos, y lamentablemente poco introducido en
la práctica médica, puede ser más útil que numerosos marcadores
que requieren técnicas sofisticadas para su determinación.
En resumen, felicitamos a Carrasco-Sánchez et al. por el
esfuerzo realizado en reunir esta población de pacientes ancianos
con ICFEP, cada vez más prevalente pero difı́cil de diagnosticar y
seguir, y de identificar parámetros fáciles de medir en nuestra
práctica clı́nica.
En cualquier caso, no se debe olvidar que en estos pacientes
ancianos, el objetivo último muchas veces no es cuánto se vive,
sino cómo se vive, y para ello no hay mejor herramienta que una
buena comunicación con el paciente y su familia, y el buen juicio
clı́nico.
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