Solicitud de aplazamiento/fraccionamiento de pago de deuda en

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SOLICITUD DE APLAZAMIENTO/FRACCIONAMIENTO DE PAGO DE DEUDA
EN PERIODO VOLUNTARIO
Los datos marcados con asterisco (*) son obligatorios
DEPARTAMENTO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD *
PERSONA DEUDORA
Apellidos y Nombre / Razón Social *
Teléfono:
Tipo de Documento: *
DNI
Fax:
-
Número: *
LETRA
Email:
Domicilio: *
CP: *
Nº:
Municipio: *
Piso:
Mano:
Provincia: *
REPRESENTANTE (Obligatorio para las personas jurídicas)
Apellidos y Nombre / Razón Social
Teléfono:
Tipo de Documento:
DNI
Fax:
-
Número:
LETRA
Email:
Domicilio:
CP:
Nº:
Municipio:
Provincia:
DEUDA CUYO FRACCIONAMIENTO SE SOLICITA
Departamento *
Núm. expediente: *
Fecha Notificación:
Importe: *
Fin Per. Voluntario:
Piso:
Mano:
PROPUESTA DE PAGO *
APLAZAMIENTO DE LA DEUDA HASTA
FRACCIONAMIENTO DE LA DEUDA
NÚMERO DE PLAZOS:
INTERVALO EN EL TIEMPO:
MENSUAL
TRIMESTRAL
SEMESTRAL
ANUAL
DATOS BANCARIOS
Entidad: *
Oficina: *
DC: *
Nº de cuenta: *
Titular: *
TIPO DE GARANTÍA QUE SE OFRECE (Para deudas superiores de 18.000 €)
Compromiso de una entidad de crédito de formalizar aval
Hipoteca inmobiliaria
Hipoteca mobiliaria
Otras
DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN *
¿POR QUÉ MEDIO DESEA SER NOTIFICADO?
EN PAPEL
POR MEDIOS ELECTRÓNICOS
Autorizo a la Dirección de Finanzas del Gobierno Vasco para que lleve a cabo la domiciliación de los pagos que
sean concedidos en la resolución de la presente solicitud y en las fechas establecidas al efecto, en el número
de cuenta más arriba referenciado.
CLÁUSULA DE INFORMACIÓN:
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal,
le informo que sus datos de carácter personal serán incorporados al fichero “Vía de apremio” , cuyo responsable es La
Dirección de Política Financiera y Recursos Institucionales. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos
datos tienen como finalidad la recaudación en vía ejecutiva.
Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la Dirección de Política
Financiera y Recursos Institucionales, C/ Donostia-San Sebastián, 1, 01010 – Vitoria-Gasteiz.
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