PRINCIPAL: RECARGO: INTERESES: COSTAS: TOTAL:

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ILTRE AYUNTAMIENTO DE MEDINA DE RIOSECO
SERVICIO DE TESORERIA/RECAUDACION
Modelo TR 3
INTERESADO:
NIF:
NOMBRE:
APELLIDOS:
DOMICILIO:
Nº:
CODIGO POSTAL:
PISO:
LETRA:
PISO:
LETRA:
PROVINCIA:
TELEFONO DE CONTACTO:
CORREO ELECTRÓNICO:
REPRESENTANTE:
NIF:
NOMBRE:
APELLIDOS:
DOMICILIO:
Nº:
CODIGO POSTAL:
PROVINCIA:
TELEFONO DE CONTACTO:
CORREO ELECTRÓNICO:
EXPONE:
Que me ha sido liquidado por el concepto de
del año
cuyos importes son:
nº
PRINCIPAL:
RECARGO:
INTERESES:
COSTAS:
TOTAL:
Y que por la situación personal que actualmente concurre en mi ...
SOLICITA:
El fraccionamiento/aplazamiento de dicho importe de acuerdo con el siguiente calendario:
FECHA
IMPORTE
FECHA
IMPORTE
Para la concesión del mencionado aplazamiento/fraccionamiento presento la siguiente garantía
DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
Previos los trámites pertinentes, suplica tenga a bien conceder lo anteriormente expuesto.
En
SR. CONCEJAL DELEGADO DE HACIENDA CIUDAD
a
de
de 20