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Imprimir formulario Restablecer formulario ILTRE AYUNTAMIENTO DE MEDINA DE RIOSECO SERVICIO DE TESORERIA/RECAUDACION Modelo TR 3 INTERESADO: NIF: NOMBRE: APELLIDOS: DOMICILIO: Nº: CODIGO POSTAL: PISO: LETRA: PISO: LETRA: PROVINCIA: TELEFONO DE CONTACTO: CORREO ELECTRÓNICO: REPRESENTANTE: NIF: NOMBRE: APELLIDOS: DOMICILIO: Nº: CODIGO POSTAL: PROVINCIA: TELEFONO DE CONTACTO: CORREO ELECTRÓNICO: EXPONE: Que me ha sido liquidado por el concepto de del año cuyos importes son: nº PRINCIPAL: RECARGO: INTERESES: COSTAS: TOTAL: Y que por la situación personal que actualmente concurre en mi ... SOLICITA: El fraccionamiento/aplazamiento de dicho importe de acuerdo con el siguiente calendario: FECHA IMPORTE FECHA IMPORTE Para la concesión del mencionado aplazamiento/fraccionamiento presento la siguiente garantía DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA Previos los trámites pertinentes, suplica tenga a bien conceder lo anteriormente expuesto. En SR. CONCEJAL DELEGADO DE HACIENDA CIUDAD a de de 20
