Metas de Calidad 2011 Servicio de Cirugia

Código: DOC – CAL 1.2
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO
OCCIDENTE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT
Unidad de Calidad y
Seguridad del
paciente
Metas de Calidad 2011
Servicio de Cirugía
Edición: 1
Fecha: Marzo 2011
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Vigencia: Marzo 2012
1. Instrucciones:
1.1 Las actividades que se describen a continuación corresponden a las metas que se
deben cumplir en el Servicio lo largo de todo el período que estará comprendido entre
marzo 2011 y marzo 2012.
1.2 Las Metas de Calidad corresponden a un requisito obligatorio exigido para la
acreditación de Calidad, en el ámbito CAL 1.2.
1.3 En la columna denominada como “NOMBRE” se describen todos los documentos que
deben estar presentes en el Servicio, estos protocolos representan procesos de nuestro
quehacer diario, por lo que el cumplimiento del procedimiento descrito en ellos, garantiza
la seguridad relacionado con el procedimiento descrito.
• Recuerde que puede tener acceso a estos protocolos a través del sitio Web
www.hsjd.cl (intranet) o www.siscalidad.cl. (usuario rut sin digito verificador y clave
últimos cuatro dígitos del rut o digito: pilotos clave: super)
1.4 En la columna denominada como “FORMULA/OBSERVACIONES”, se describen las
actividades que usted como responsable deberá llevar a cabo respecto al protocolo o a la
medición de un indicador establecido en el protocolo respectivo solicitándole el registro de
los datos de la formula (numerador/denominador) que se deberá medir. Aquellos
protocolos que cuenten con más de un indicador, se deberá medir al menos uno. Se
entenderá por difusión, al proceso de transmitir a todo el personal a cargo, la existencia
de los protocolos mencionados en sus metas. Debiendo existir nóminas de toma de
conocimiento por parte del personal de la unidad.
• Todas las características en las cuales se haya definido un indicador, corresponde que
la Unidad realice la medición de este. Todas las características en que no se describa
un indicador, significa que no debe ser evaluado por la Unidad.
• Recuerde que para que una medición tenga validez debe contar con un tamaño
muestral adecuado, para ello, los tamaños muestrales pueden ser calculados en
www.siscalidad.cl., opción “Calcular tamaño de la muestra”, si tiene dudas al respecto
consulte en la unidad de calidad y seguridad del paciente.
1.5 En la columna denominada “PERIODO”, se define la frecuencia de medición con que
deben ser evaluados los indicadores.
• En el caso de usar pautas de supervisión o listas de chequeo, estas deben ser
guardadas con el fin de ser mostradas durante el proceso de acreditación y así
respaldar la evaluación realizada de cada indicador.
• Las celdas que contengan la sigla “n/a” indica “No aplica”.
• Las celdas que contengan “100% del personal” indica que la característica y el
protocolo que esta incluye, debe ser conocida por todos los estamentos de la Unidad.
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Seguridad del
paciente
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Vigencia: Marzo 2012
1.6 Al enviar resultados de evaluaciones a la unidad de calidad, debe venir la siguiente
información:
- Nombre del indicador (Este se encuentra descrito en el encabezado de cada
protocolo). Ejemplo: Identificación de Pacientes
- Numero del numerador. Ejemplo: 25
- Numero del denominador. Ejemplo: 40
- Periodo de evaluación al cual corresponde. Ejemplo: Febrero
- Servicio/unidad: Ejemplo: CR pabellón quirúrgico (desglose de información por
unidades incluidas en el CR: hemodinamia, UCA, pabellón central)
2. Metas de Calidad:
METAS DE CALIDAD SERVICIO DE CIRUGIA 2011
Lograr cumplimiento excelente-aceptable de protocolos evaluados.
OBJETIVO
Otorgar seguridad en los procedimientos realizados en el Servicio de Cirugía,
RESPONSABLES
Dr. Mesabell Castillo; EU. Susana Maureira; EU. Ivonne Millar; EU. Karina Aguirre,
ACTIVIDADES
Difusión a nivel local de protocolos; Supervisión del cumplimiento de los procedimientos a vigilar; Análisis y envío de
resultados a U. de Calidad.
INDICADORES
NOMBRE
FORMULA/OBSERVACIONES
UMBRAL
PERIODO
DP 2,1
1, Instructivo para la
aplicación del
consentimiento
informado (CI),
2, Formulario de
consentimiento
informado.
Difusión de instructivo para aplicación de CI.
Presencia de formulario de Consentimiento
informado en la Unidad
n/a
n/a
Excelente 95 - 100%
Aceptable 90 - 94%
Critico: 0 - 89%
Trimestral
Nº de tratamientos EV preparados según
protocolo/Nº total de tratamientos EV
supervisados durante la preparación X 100
GCL 1,2
Administración de
medicamentos
Nº de tratamientos EV administrados según
protocolo / Nº total de tratamientos EV
administrados supervisados X 100
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia del documento en la Unidad en
formato digital o impreso.
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Unidad de Calidad y
Seguridad del
paciente
GCL 1,2
1, Instalación y
manejo de pacientes
con catéteres urinario
permanente,
2, Manejo de CVC y
manejo e instalación
de VVP.
3, Manejo de
pacientes con
Traqueostomía
GCL 1,3
Manejo del dolor
agudo post quirúrgico
Nº de pacientes post quirúrgicos evaluados
con escala de EVA en periodo de tres
meses/Total de pacientes post quirúrgicos en
el trimestre X 100
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia del documento en la Unidad en
formato digital o impreso.
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Servicio de Cirugía
Difusión de estos protocolos en toda la
Unidad.
Se constatará en su unidad presencia del
documento, (digital o impreso)
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n/a
n/a
Excelente: 90 - 100%
Aceptable: 80 - 89%
Critico: 0 - 79%
Trimestral.
GCL 1,9
Contención física de
pacientes
hospitalizados,
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia en la Unidad de protocolo en
formato digital o impreso.
n/a
n/a
GCL 1,10
Criterios de ingreso,
egreso y derivación
de pacientes con
intento de suicido
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia del documento en la Unidad en
formato digital o impreso.
n/a
n/a
GCL 1,12
Identificación de
pacientes
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia del documento en la Unidad en
formato digital o impreso.
n/a
n/a
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia en la Unidad de protocolo en
formato digital o impreso.
n/a
n/a
Excelente: 95 - 100%
Aceptable: 90 - 94%
Critico: 0 - 89%
Mensual
Excelente: 0 por 1000
dias
Aceptable: 1 a 2 por
1000 dias
Critico: Mayor a 2 por
1000 dias.
Mensual
n/a
n/a
GCL 2,1
Prevención de
eventos adversos
asociados a
procedimientos
quirúrgicos
GCL 2,2
Prevención de
ulceras por presión
GCL 2,2
Prevención de caídas
en paciente
hospitalizado adulto y
pediátrico
GCL 2,2
Prevención de
errores de
medicación
Nº de pacientes con evaluación de riesgo de
UPP antes de completar 48 horas desde su
ingreso a la unidad/Nº de ingresos en el
periodo X 100
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia del documento en la Unidad en
formato digital o impreso.
Nº de pacientes que sufren caídas/Nº de días
camas ocupados en la Unidad X 1000
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia del documento en la Unidad en
formato digital o impreso.
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia del documento en la Unidad en
formato digital o impreso.
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Unidad de Calidad y
Seguridad del
paciente
GCL 2,3
Sistema de vigilancia
de eventos adversos
AOC 1.1
Sistema de alerta en
caso de emergencia
medica
AOC 2,2
Sistema de entrega
de turno de médicos,
enfermeras y
matronas
Fecha: Marzo 2011
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Servicio de Cirugía
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia del documento en la Unidad en
formato digital o impreso.
Enviar informe mensual con eventos adversos
ocurridos en el servicio a Unidad de Calidad y
Seguridad del paciente
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia en la Unidad de protocolo en
formato digital o impreso.
Edición: 1
Vigencia: Marzo 2012
100% del personal
Mensual
100% del personal
Es de conocimiento obligatorio en todos los
funcionarios de la Unidad/Servicio,
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia del documento en la Unidad en
formato digital o impreso.
100% del personal
RH 2,1
Programa de
Inducción
Conocimiento de jefatura y subrrogancia de
este protocolo
Envío de todo el personal nuevo a charlas de
Inducción
Indicador evaluado por oficina de RRHH.
n/a
n/a
RH 2.2
Programa orientación
Basarse en programa institucional, deberá
incluir todos los estamentos.
Comprobará que al menos el 85% del
personal ingresado en el año lo haya cumplido
Excelente 85 - 100%
Aceptable 75 - 84%
Critico 0 - 74%
Anual
RH 3.1
Programa de
Capacitación
Elaboración de listado por estamento donde
se señalé capacitaciones en IIH/RCP con
actualizaciones al menos cada 5 años
n/a
n/a
RH 4,2 Manejo de
accidentes con
exposición a fluidos
corporal de alto
riesgo.
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia del documento en la Unidad en
formato digital o impreso.
100% del personal
REG 1,1 - 1,2
Manejo de ficha
clínica y sistema de
registros
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia del documento en la Unidad en
formato digital o impreso.
n/a
n/a
Excelente 90 - 100%
Aceptable 75 - 89%
Critico 0 - 74%
Trimestral
n/a
n/a
Nº de pacientes de alta con documento
institucional de alta / Nº total de pacientes de
alta X 100
REG1.3
Registros de alta en
pacientes
hospitalizados y
ambulatorios
Nº de documentos de alta completados según
protocolo / Nº total de documentos de alta
revisados X 100
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia del documento en la Unidad en
formato digital o impreso.
INS1.1
Plan de prevención
de incendios
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia del documento en la Unidad en
formato digital o impreso.
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Seguridad del
paciente
INS 2,1
Plan de emergencia y
evacuación del HSJD
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Servicio de Cirugía
Vigencia: Marzo 2012
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia del documento en la Unidad en
formato digital o impreso.
n/a
n/a
Todas las etapas del proceso de esterilización
se deben realizar en el Servicio de
Esterilización.
Solo realizar pre lavado del material del
material con agua para el retiro de materia
orgánica visible
n/a
n/a
APE 1.4
Almacenamiento de
material estéril
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia del documento en la Unidad en
formato digital o impreso.
n/a
n/a
APA 1.2
Obtención, registro,
traslado y criterios de
rechazo de muestras
de anatomía
patológica
Difusión de protocolo en toda la Unidad.
Presencia del documento en la Unidad en
formato digital o impreso.
n/a
n/a
APE 1,2
Proceso de
esterilización
centralizado
3. Metas de IIH:
METAS DE IIH SERVICIO DE CIRUGIA ADULTOS 2011
Lograr cumplimiento excelente-aceptable de normas evaluadas.
OBJETIVO
Cumplir con las medidas de prevención y control de infecciones intrahospitalarias en el Servicio de Cirugía
RESPONSABLES
Dr. Mezabel Castillo, EU Susana Maureira, EU Ivonne Millar
ACTIVIDADES
Difusión a nivel local de normas, supervisión del cumplimiento de los procedimientos a vigilar,
análisis y envío de resultados a UCSP
INDICADORES
NOMBRE
FORMULA/OBSERVACIONES
UMBRAL
PERIODO
Supervisión Higiene de
manos
Nº de pautas aplicadas que cumplen la
norma supervisada / Nº total de pautas
aplicadas en el período X 100
Excelente > 90%
Aceptable 85 – 90%
Deficiente < 84%
Semestral
Supervisión manejo de
elementos cortopunzantes
Nº de pautas aplicadas que cumplen la
norma supervisada / Nº total de pautas
aplicadas en el período X 100
Excelente > 90%
Aceptable 85 – 90%
Deficiente < 84%
Semestral
Supervisión cumplimiento
aislamiento de contacto
Nº de pautas aplicadas que cumplen la
norma supervisada / Nº total de pautas
aplicadas en el período X 100
Excelente > 90%
Aceptable 85 – 90%
Deficiente < 84%
Semestral
Supervisión prácticas de
prevención de infección
de herida operatoria
Nº de pautas aplicadas que cumplen la
norma supervisada / Nº total de pautas
aplicadas en el período X 100
Excelente > 90%
Aceptable 85 – 90%
Deficiente < 84%
Semestral
Supervisión de prácticas
de prevención de
infecciones asociadas a
CVC
Nº de pautas aplicadas que cumplen la
norma supervisada / Nº total de pautas
aplicadas en el período X 100
Excelente > 90%
Aceptable 85 – 90%
Deficiente < 84%
Semestral
Código: DOC – CAL 1.2
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO
OCCIDENTE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT
Edición: 1
Fecha: Marzo 2011
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Unidad de Calidad y
Seguridad del
paciente
Metas de Calidad 2011
Servicio de Cirugía
Supervisión de prácticas
de prevención de
infecciones asociadas a
CUP
Nº de pautas aplicadas que cumplen la
norma supervisada / Nº total de pautas
aplicadas en el período X 100
Excelente > 90%
Aceptable 85 – 90%
Deficiente < 84%
Semestral
Supervisión uso de
antisépticos y
desinfectantes
Nº de pautas aplicadas que cumplen la
norma supervisada / Nº total de pautas
aplicadas en el período X 100
Excelente > 90%
Aceptable 85 – 90%
Deficiente < 84%
Semestral
Vacunación hepatitis B
UCSP
Excelente > 95%
Aceptable 85 – 95%
Deficiente < 75%
Semestral
Vigencia: Marzo 2012