Forma de Entrada de el/la Participante

Forma de Entrada de el/la Participante
WomensLaw.org un proyecto NNEDV
Información de Identificación
Nombre de Cliente: ________________________________
Nombre víctima (si diferente): _________________________
Género V:
Edad:
 Mujer
 Hombre
Lugar Nacimiento:
 Otro: ______________
Otra Información Sociodemográfica
USC
LPR
 Si
 No
V. de otro
VD/AS


Si
No
Arrestos
previos
Relación con V.: ____________________
Estado de Residencia: _______________
_________________________________
_________________________________


Si
No
Hijos/as
abusador/a


Si
No


Si
No
Uso de
Drogas


Si
No
Historial de Abuso con Pareja Actual
Abuso Verbal
Si, explique:______________________________________________
 Si
_______________________________________________________
 No
_______________________________________________________
Abuso Físico
Si, explique:______________________________________________
 Si
_______________________________________________________
 No
_______________________________________________________
Abuso Sexual
Si, explique:______________________________________________
 Si
_______________________________________________________
 No
_______________________________________________________
Acoso
Si, explique:______________________________________________
 Si
_______________________________________________________
 No
_______________________________________________________
Other
Si, explique:______________________________________________
 Si
_______________________________________________________
 No
_______________________________________________________
Información Legal y de Apoyo que Necesita (marque todas las que aplican)
Información sobre VD
Información de Apoyo
Información Legal
 ¿Estoy siendo
 Seguridad con
 Ordenes Restricción
abusada?
Abusador
 Custodia
 Evaluación de Peligo
 Preparando su Salida  Divorcio
 Abuso Emocional
 Seguridad V. Acecho
 Crímenes
 Abuso Sexual
 Seguridad en Redes
 Leyes
Sociales
 Víctimas LGBTQ
Estatales/Federales
 Ayudando Amigos,
de Armas de Fuego
 Abuso Financiero
Familiares & Colegas
 Inmigración
 Acoso
 Información para
 Militar
 Víctimas Hombres
Líderes Religiosos
 Preparándose para
 Ciberacoso
la Corte
Referidos
 Abogados
 Organizaciones VD
 Organizaciones
Nacionales
 Departamentos de
Sheriff
 Salas de Justicia en
su Área