registro de salud del niño cuestion de historia medica del niño
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REGISTRO DE SALUD DEL NIÑO CUESTION DE HISTORIA MEDICA DEL NIÑO Identificación del Paciente ¿Puede Ud. leer y escribir en inglés? ¿Necesita Ud. ayuda para llenar este formulario? I. G Sí G Sí HISTORIA AMBIENTAL G Agua Municipal G Agua de Pozo G Guardería G Animales Domésticos G Humo de Tabaco en Casa G Viaje Reciente G No G No G Agua Embotellda G Tóxicos o Químicos Extraños II. HISTORIA SOCIAL Edad del paciente: ____________ Sexo: ____________ Grado en la escuela: ____________ Padre: G Casado G Divorciado G Separado G Casado otra vez Edad del padre: _________Profesión del padre: ___________________ Ultimo grado escolar terminado: __________ Madre: G Casada G Divorciada G Separada G Casada otra vez Edad de la madre: _________ Profesión de la padre: ________________ Ultimo grado escolar terminado: __________ Edades de los hermanos: _________________ Edades de las hermanas: _________________ ¿Quién es el responsable primario del paciente en casa? _________________________________________________ ¿Ha habido recientemente alguna tensión o cambio social en la familia? _____________________________________ III. HISTORIA MEDICA DEL NIÑO Immunizaciones al dia: G Sí G No Registro Disponible: G Sí G No Por favor explique cualquier problema del niño en las siguientes áreas: G Asma G Infecciones del Oído G Parálisis Cerebral G Infección de la Vejiga/Riñón G Diabetes G Convulsiones G Desarrollo Retrasado G Trastorno de Aprendizaje G Transfusión de Sangre G Alergias ____________________________________G Problemas de Audición/Visión______________________ G Hospitalizaciones/Operaciones ____________________________________________________________________ G Lesiones _____________________________________G Enfernedades Graves_____________________________ G Problemas Escolares___________________________ G Problemas de Comportamiento_____________________ G Medicamentos de hierbas o medicamentos sin receta médica ____________________________________________ G Medicina Alternativa ____________________________________________________________________________ G Quiropráctica G Acupuntura G Dolor Agudo/Crónico _________________________ Lista de medicamentos que está usando: ______________________________________________________________ IV. ENFERMEDADES EN LA FAMILIA - Parentesco con el Paciente Abuso de Drogas_____________________________ Enfermedad Cardíaca antes de los 50 años de edad_ _______ Abuso de Alcohol_____________________________ Problemas de Audición________________________________ Abuso de Tabaco_____________________________ Hipertensión Arterial__________________________________ Violencia Doméstica_ _________________________ Derrame Cerebral____________________________________ MR Form 9061S 5/12 Page 1 of 2 REGISTRO DE SALUD DEL NIÑO CUESTION DE HISTORIA MEDICA DEL NIÑO Identificación del Paciente Epilepsia/convulsiones_ _______________________ Alergias _ _________________________________ Defectos de Nacimiento_ ______________________ Problemas Renales___________________________ Enfermedad Mental___________________________ V. Diabetes___________________________________________ Asma_ ____________________________________________ Cáncer_ ___________________________________________ Trastornos de Aprendizaje_____________________________ Cualquier enfermedad rara o heredada___________________ HISTORIA DEL NACIMIENTO (si tiene menos de 5 años) G Complicaciones maternas G Abuso materno de substancias Peso al nacimiento: ________________ Longitud al nacimiento: ________________ Si contesta sí, explique: Problemas: _____________________________________________________________________________________ G El/la paciente es adoptado/a VI. ¿Dónde nació el/la paciente? ___________________________ EVALUACION FINANCIERA ¿Utiliza Ud. en la actualidad alguno de los siguientes recursos? Si contesta sí, por favor indique cuales. G AFDC G CIDC G ECI/Equipo del Niño G WIC G Sí G Estampillas de Alimentos G SSI ¿Tiene Ud. problemas para obtener los medicamentos de su niño? ¿Tiene Ud. problemas para ir a las citas de su médico? ¿Tiene Ud. una trabajadora social regular o un administrador de su caso? VII. G No G Enfermera Domiciliaria G Otro ________________________ G Sí G Sí G Sí G No G No G No EVALUACION DE VALORES/CREENCIAS Preferencia religiosa: ______________________________________________________________________________ ¿Tiene Ud. alguna creencia que pueda afectar la manera como cuidamos a su niño? (Por ejemplo, algunas personas rechazan productos o tratamientos de sangre porque ésto va contra sus creencias religiosas o culturales). G Sí G No Explique: Fecha: _________________________ Firma del Padre/Tutor: ____________________________________________ MR Form 9061S 5/12 Page 2 of 2
