Leucocitos marcados con HMPAO-99mTc en la infección

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colaboración especial
Leucocitos marcados con HMPAO-99mTc en la infección osteoarticular:
casos clínicos y problemas en el diagnóstico
J.C. ALONSO FARTO, M.I. ALMOGUERA, R. HERNÁNDEZ, J. ORCAJO Y J.M. PÉREZ VÁZQUEZ
Servicio de Medicina Nuclear. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
INTRODUCCIÓN
La osteomielitis es una infección ósea producida,
en la mayoría de los casos, por bacterias piógenas y
micobacterias. Los microorganismos pueden acceder
al hueso por vía hematógena, por vía directa a partir
de un foco contiguo de infección, o por una herida
penetrante. Los traumatismos, la isquemia y los cuerpos extraños aumentan la predisposición del hueso a
la invasión microbiana, al exponer lugares donde se
pueden fijar las bacterias1.
Es de importancia crítica el diagnóstico precoz de
la osteomielitis aguda, porque el tratamiento antibiótico puede prevenir la necrosis del hueso. Sin embargo, no existen pruebas diagnósticas de laboratorio, ni
de imagen, ni patológicas aceptables. Así, por ejemplo, en el caso de las prótesis articulares, se considera
el cultivo de muestras del tejido periprotésico como
gold standard para el diagnóstico de infección; sin
embargo, para muchos autores, estas exploraciones
no son ni sensibles ni específicas2.
Los leucocitos normalmente no se acumulan en los
lugares del hueso donde existe aumento del turnover
óseo en ausencia de infección. Por todo ello, en teoría
la gammagrafía con leucocitos marcados (LM) debería ser muy útil para el diagnóstico de osteomielitis3,4;
sin embargo, los resultados publicados en la literatura varían ampliamente5. Esta diversidad de resultados está en relación con varias causas que podemos
agrupar en dos grupos; las relacionadas con las difi-
cultades propias de la técnica de marcaje, y las que
tienen que ver con alteraciones relacionadas con la fisiopatología de los diferentes tipos de infecciones.
TÉCNICAS DE MARCAJE
Para la realización de esta técnica es necesario tener en cuenta los siguientes puntos:
– Se necesita personal entrenado.
– El marcaje deberá realizarse en una zona estéril.
– El tiempo empleado es largo, más de 2 horas en
el proceso de marcaje.
– Existe el riesgo de contaminación para el paciente y para el técnico de medicina nuclear, al tener que
manipular sangre.
La técnica de marcaje de leucocitos in vitro es laboriosa, pero no complicada, únicamente es necesario
entrenamiento en los procesos. Esto hace que no sea
una de las exploraciones más empleadas en el diagnóstico de infección6. Las instalaciones que se precisan son, fundamentalmente, una campana de flujo
laminar que nos asegure la esterilidad de las manipulaciones que realizamos y una centrífuga.
Son necesarios varios controles de calidad para
asegurar que la exploración es adecuada y están encaminados a asegurar un correcto rendimiento de marcaje, y que los LM con HMPAO-99mTc están viables.
FACTORES DEPENDIENTES
DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN
Recibido: 18-02-2008.
Aceptado: 18-02-2008.
Correspondencia:
J.C. ALONSO FARTO.
Servicio de Medicina Nuclear.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
C/ Dr. Esquerdo, 46.
28007 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
1) Los leucocitos tienen migración hacia la médula ósea (MO) activada de forma normal. Cuando esto
ocurre, es difícil diferenciar si la migración leucocitaria es debida a una infección o a una activación medular. Estos casos especiales son: a) pie diabético
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y problemas en el diagnóstico
(artropatía neurogénica de Charcot e infección de pie
diabético), y b) infección de prótesis óseas y fracturas
con implantes.
2) Hay estudios que presentan una menor sensibilidad en los huesos centrales y las osteomielitis crónicas.
3) Por último, trataremos de explicar si este tipo de
exploraciones realmente puede diferenciar inflamación de infección.
PROCESOS DONDE LA MÉDULA ÓSEA ESTÁ
ACTIVADA
La normal biodistribución de los leucocitos incluye la MO. Durante nuestro desarrollo fetal, la MO
cumple una importante función hematopoyética; sin
embargo, según avanzamos en edad, la MO roja es
reemplazada por tejido adiposo, constituyendo la
“medula amarilla o grasa”5.
La MO continúa hematopoyéticamente activa en el
25-30 % del fémur y del húmero con variaciones individuales7. Cuando existen estimulaciones locales,
fracturas, inflamación, prótesis ortopédicas o artropatías neuropáticas4,8,9 presenta expansión de la misma.
Por todo ello, la distribución de la MO hematopoyéticamente activa es muy variable, y en casos como
los anteriormente citados, con expansiones individuales, la distribución normal de las imágenes con LM se
altera.
En estos casos se deberán realizar estudios conjuntos de MO, junto con imágenes de LM5.
Pie diabético
Las úlceras del pie en pacientes diabéticos son una
de las complicaciones más frecuentes (15 %), con una
incidencia anual del 2 %10 que suele obligar a numerosos ingresos hospitalarios11. El 85 % de las amputaciones de miembros inferiores que se realizan en
diabéticos son precedidas de úlceras infectadas, lo
cual representa la necesidad de un diagnóstico precoz
y un correcto manejo de las mismas12.
La infección es normalmente una consecuencia de
la úlcera, la cual permite la entrada y multiplicación
de microorganismos13. En este punto, es crucial un
diagnóstico preciso y un tratamiento de urgencia,
puesto que un tercio de los diabéticos con úlceras en
el pie evolucionan hacia osteomielitis14.
218
Las alteraciones neuropáticas afectan tanto a los
nervios periféricos como a los centrales, y suelen desarrollarse después de un período de 15 años. En la
mayoría de los casos, en un 60 % afectan a la región
del tarso y tarsometatarsiana, en un 30 % a las articulaciones metatarsofalángicas y en menos del 10 % a
las articulaciones tibiotarsianas15. Debido a esto algunos autores como Tomas et al16 dividen el estudio del
pie diabético en dos regiones: el antepié y la región
del pie medio y retropié. Esta es la división que vamos a emplear para el estudio del pie diabético.
Antepié
Las complicaciones de las úlceras del pie diabético
son la infección de la úlcera y la afectación ósea, la
osteomielitis. Los hallazgos típicos radiológicos sólo
son visibles después de una destrucción del 30-50 %
del hueso, alteración que se alcanza 2 semanas después del comienzo de la infección16.
Los LM normalmente no se depositan en los lugares de neoformación del hueso y sin infección, por lo
que son muy útiles en el diagnóstico y seguimiento de
las osteomielitis de los pacientes con pie diabético,
con una precisión diagnóstica del 80-90 %.
Pie medio y retropié
Aproximadamente el 5 % de los pacientes diabéticos con neuropatía desarrollan artropatía de Charcot,
afectando normalmente a las articulaciones del tarso
y tarsometatarsianas. La característica especial que
tiene esta región es la frecuente asociación de las lesiones con la inestabilidad articular, y en ocasiones
degeneración, subluxación y destrucción articular.
Esto es debido a que los pacientes continúan caminando, ya que no presentan dolor articular. Suelen
acompañarse de derrame articular, normalmente inflamatorio o hemorrágico, donde podemos encontrar
a veces células mononucleares16.
Todas las imágenes morfológicas mostrarán signos
de fractura y destrucción articular. En la radiología el
hallazgo típico será la fractura luxación de Lisfranc.
Esta lesión se caracteriza por el desplazamiento de
los elementos que componen la articulación tarsometatarsiana, la cual se asocia a fracturas de dichos
elementos.
Los LM con HMPAO-99mTc se depositarán de forma selectiva en aquellos procesos que se acompañan
de componente infeccioso.
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y problemas en el diagnóstico
En estos pacientes la MO hematopoyética se encuentra activada. En modelos animales se ha observado que cuando se les produce artritis inducida, la MO
grasa se transforma en médula hematopoyética activa, y parece que esto puede suceder también en las artropatías de Charcot.
Este depósito sobre la MO puede dar lugar a falsos positivos que se pueden evitar asociando a la
gammagrafía con LM una gammagrafía de MO. En
nuestro servicio realizamos de forma rutinaria imágenes 24 horas después de la reinyección de LM con
HMPAO-99mTc, y es en este momento, si existe persistencia de actividad patológica, en el que se realiza
el estudio de la MO con la administración de nanocoloide17.
El diagnóstico es de infección activa.
En el pie diabético con afectación del retropié es
necesario realizar una gammagrafía de MO, ya que
en estos pacientes la misma puede estar activada.
CASO 1
Paciente de 60 años con diabetes mellitus tipo 2 y
úlcera en el talón izquierdo de 2 meses de evolución.
Con la sospecha de osteomielitis asociada se realiza
un estudio óseo HDP-99mTc (GO) y un estudio de infección con leucocitos-HMPAO-99mTc.
En el estudio óseo se evidencia un aumento de vascularización en la fase venosa, con captación patológica en la tuberosidad posterior del calcáneo en la
imagen tardía.
La exploración con leucocitos (fig. 1) muestra un
intenso depósito de los mismos sobre el hueso calcáneo y la región astragalina, que incrementa su intensidad en la imagen diferida de 24 horas.
El diagnóstico es de osteomielitis de calcáneo.
Es importante realizar imágenes tardías de 24 horas, para mejorar la relación fondo-foco sospechoso
y evitar falsos positivos.
CASO 2
Paciente de 41 años con diabetes tipo 1 de 15 años
de evolución y antecedente de pie diabético derecho
grado IV, con amputación transmetatarsiana de los
dedos del pie. Presenta fiebre y dolor en la región pretibial y pie izquierdo. En el estudio óseo se aprecia
una hipercaptación bilateral a nivel de la cabeza del
primer metatarsiano. Las imágenes de leucocitosHMPAO-99mTc (fig. 2) muestran una captación patológica sobre la cabeza del primer metatarsiano de ambos pies, con estudio de coloide-99mTc negativo.
FIG. 1.
CASO 3
Paciente de 58 años con diabetes tipo 2 y antecedente de pie diabético izquierdo con osteomielitis
asociada. Es remitido 2 años después con mal perforante plantar y sospecha de osteomielitis del primer
metatarsiano. En el estudio óseo (fig. 3), se evidencia en la fase venosa hiperaflujo en el pie izquierdo, y
en las imágenes óseas hipercaptación en la primera,
segunda y tercera articulación metatarsofalángica, y
de forma difusa sobre el tarso. La exploración de MO
muestra un depósito patológico del trazador en las articulaciones metatarsofalángicas descritas en el estudio óseo. Las imágenes a las 2 horas de la reinyección
de LM muestran igualmente un depósito patológico del trazador sobre estas articulaciones, pero con
menor intensidad de captación. Sin embargo, en la
imagen realizada a las 24 horas, este depósito se lava,
no persistiendo la migración leucocitaria. Se descarta la existencia de infección activa.
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y problemas en el diagnóstico
FIG. 2.
El diagnóstico es de probable artropatía de Charcot
con negatividad para la existencia de sobreinfección
ósea activa.
En la artropatía de Charcot, la MO se encuentra
activada. Para el diagnóstico de osteomielitis asociada es imprescindible realizar un estudio gammagráfico de MO.
INFECCIÓN DE PRÓTESIS ÓSEAS
Las infecciones osteoarticulares son procesos poco
frecuentes, pero que adquieren una gran importancia
cuando se producen asociadas a prótesis o a implantes óseos. La prevalencia de estas infecciones se ha
reducido considerablemente durante los últimos años,
pasando del 9 % a finales de la década de los sesenta,
a situarse por debajo del 3 % gracias a las medidas
de prevención adoptadas, e idealmente entre el 1 % en
cadera y el 2 % en rodilla. Este tipo de infecciones
tiene un alto índice de recidivas, y produce un eleva220
do número de fracasos quirúrgicos con retirada de la
prótesis, pérdida total de la funcionalidad articular, y
limitación consiguiente de la movilidad18,19. La población a partir de la sexta década de la vida se beneficia de este tipo de cirugía de implante, solucionando
los problemas creados por la artrosis y el desgaste,
pero este tipo de complicación puede llegar a ser fatal, con un grave deterioro de su calidad de vida. Además, conllevan un elevado coste económico estimado en más de 50.000 dólares20.
Las infecciones asociadas a prótesis pueden ser de
cuatro tipos según Tsukayama et al21: posquirúrgicas
precoces, posquirúrgicas tardías, hematógenas y hallazgos intraoperatorios insospechados. Las posquirúrgicas tardías y las hematógenas implican un alto
grado de contaminación de la prótesis difícil de erradicar sin la retirada de la misma. La mayoría de las
infecciones posquirúrgicas precoces se producen en el
seno de la intervención de implantación de la prótesis,
y están identificados varios factores de riesgo22,23. Los
agentes etiológicos que con más frecuencia originan
infecciones protésicas son los estafilococos.
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y problemas en el diagnóstico
FIG. 3.
Por tanto, el diagnóstico rápido en las infecciones
posquirúrgicas es determinante para el pronóstico,
ya que sabemos que tienen más posibilidades de ser
curadas las que se detectan primero, siendo tratadas
precozmente (desbridamiento precoz o recambio en
dos tiempos).
Pero el diagnóstico clínico de estas infecciones no
es fácil. Existen discrepancias clínicas, radiológicas e
importantes dudas en el diagnóstico microbiológico.
El aflojamiento aséptico o la intolerancia al material
protésico son entidades que causan dolor y dificultan
el diagnóstico de una verdadera infección. El dolor es
un síntoma habitual, pero resulta difícil diferenciarlo
del aflojamiento mecánico. La fiebre está presente
en menos de la mitad de los casos o no hay fiebre, y la
aparición de fístula es tardía. Las pruebas actuales
ofrecen una diferente sensibilidad y especificidad,
no existiendo una única que sea confirmatoria, y la
suma de varias pruebas microbiológicas, histopatológicas, clínicas y de imagen pueden alcanzar, en al-
gunos casos, criterios predictivos fiables, tanto de positividad como de negatividad24-26.
La radiología simple necesita que la infección lleve varios meses de evolución para demostrar cambios
groseros (secuestros, abscesos), salvo signos de aflojamiento. La tomografía computarizada (TC) puede
resultar útil en la visualización de piel y partes blandas y el aumento de la cápsula articular, aunque los
materiales de las prótesis distorsionan los cortes
óseos y hacen imprecisas las descripciones. Sin embargo, en algunos centros se utiliza como técnica guía
para realizar las biopsias de tejido periprotésico y
ayudar en el diagnóstico precoz.
Por la propia patogenia de este tipo de infecciones
asociadas a material extraño, y por la dificultad de recuperar las bacterias de las bio-películas, el diagnóstico microbiológico puede ser difícil. La evidencia
científica sobre el diagnóstico microbiológico es escasa, y siempre referenciada en el trabajo prospectivo
de Atkins et al27 que establece el estándar de oro me-
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y problemas en el diagnóstico
diante tres o más cultivos positivos con el mismo microorganismo, con una probabilidad de infección de
96,4 % comparándolo con la histología.
La tinción de Gram carece de sensibilidad, y no
vale de guía ni siquiera intraoperatoria.
La biopsia intraoperatoria de las muestras periprotésicas es una herramienta de gran utilidad en el diagnóstico. Se establece con la presencia de más de
10 polimorfonucleares (PMN) por campo de alta resolución (contando ⱖ 5 campos distintos) en la muestra histológica. Sin embargo, siguen existiendo limitaciones diagnósticas claras. A los riesgos que comporta
la realización de varias biopsias sobre una región ya
intervenida, se suma la dificultad de interpretación de
los cultivos positivos en el contexto de los aflojamientos asépticos28. Además, la correlación de los microorganismos aislados según los diferentes medios de
cultivo y los verdaderos responsables de la infección
es muy pobre.
Las técnicas de biología molecular pueden ser una
ayuda inestimable para esclarecer estas dudas diagnósticas. Ya existen experiencias en otro tipo de infecciones29,30. Los estudios preliminares apuntan hacia una alta sensibilidad, llegando a diagnosticar
hasta un 16 % más de casos infectados que el cultivo31. En este sentido, hay que considerar que en
pacientes con sospecha de infección de prótesis el
cultivo de la biopsia requiere unos 2-5 días para proporcionar el diagnóstico de una infección, cuando el
microorganismo causal crece en los medios de cultivo tradicionales. Sin embargo, las técnicas de proteína C reactiva (PCR) pueden permitir hacerlo en un
tiempo mucho menor que varía entre 1 ó 2 días29,32.
Nos encontramos, por tanto, con un problema de
importantes dimensiones. En nuestra experiencia, en
los últimos 10 años el servicio de traumatología de
nuestro hospital ha implantado unas 3.000 prótesis
(2.972 desde enero 1996 a diciembre de 2003) que
conlleva uno de los presupuestos por servicios más
altos del hospital. Con una media de edad de los pacientes de 70 años, casi el 80 % de ellos por problemas de artrosis.
Por todo lo descrito anteriormente, el diagnóstico
de las infecciones asociadas a prótesis articulares requiere un abordaje multidisciplinar, con la participación de todos los servicios hospitalarios implicados.
CASO 4
Paciente de 69 años intervenida de la rodilla derecha con un implante protésico realizado en abril de
2004. Posteriormente, a los 3 años empieza a sentir
dolor y limitación funcional. Con la sospecha clínica
de infección frente a movilización aséptica se realiza
una gammagrafía ósea HDP-99mTc y un estudio con
leucocitos-HMPAO-99mTc.
El estudio óseo muestra una captación patológica
en componentes protésicos femoral y tibial, en cóndilos femorales y en platillos tibiales. La exploración
con LM muestra una captación patológica de los mismos a nivel de cóndilo femoral externo. Las imágenes
con coloide-99mTc para descartar activación medular
son inespecíficas y no coincidentes (fig. 4).
El diagnóstico es compatible con una infección activa sobre cóndilo femoral externo.
En la movilización séptica, la positividad en las
imágenes con LM no debe coincidir con áreas de
activación medular.
CASO 5
FIG. 4.
222
Paciente de 72 años con implante de prótesis bilateral de rodilla desde hace 2 años. Ante la sospecha
de movilización séptica frente a aséptica de la prótesis total de la rodilla izquierda, se realiza un estudio
de infección con coloide-99mTc y leucocitos-HMRev Esp Med Nucl. 2008;27(3):217-33
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y problemas en el diagnóstico
A
A
B
FIG. 6.
CASO 6
B
FIG. 5.
PAO-99mTc (fig. 5A), observándose una captación patológica en el vástago tibial en la imagen de 2 horas,
que persiste en la diferida de 24 horas (fig. 5B). La
exploración con coloide fue negativa.
El diagnóstico es de infección en componente tibial.
Se realiza la retirada de la prótesis de rodilla, implantándose un espaciador con vancomicina. Finalizado el tratamiento se realiza un nuevo estudio con
leucocitos-HMPAO-99mTc (fig. 5B) sin observarse focos patológicos de captación, y se procede a la recolocación de la prótesis total de rodilla.
Es imprescindible confirmar la asepsia mediante
un estudio con leucocitos previo a la reimplantación
protésica.
Paciente de 73 años con antecedente de prótesis
de cadera izquierda con movilización séptica por S.
aureus meticilinresistente, tratada con antibioticoterapia y colocación de espaciador. Previamente a la recolocación protésica se realiza un estudio óseo
(fig. 6A), de MO y de leucocitos-HMPAO-99mTc
(fig. 6B), sin evidencia de captaciones patológicas en
las 3 exploraciones.
En el diagnóstico se descarta una infección ósea
activa.
Antes de una nueva artroplastia se debe realizar
un estudio de LM para descartar un proceso séptico.
CASO 7
Paciente de 85 años con antecedente de prótesis
de rodilla derecha. Se encuentra en estudio por presentar una fístula cutánea con drenaje de material pu-
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y problemas en el diagnóstico
La presencia de fístulas cutáneas en pacientes
portadores de prótesis es altamente sugestiva de infección de la misma.
CASO 8
Mujer de 71 años portadora de prótesis de rodilla
izquierda desde 1997, que acude a Urgencias en agosto de 2003 con fiebre, dolor y enrojecimiento en el
miembro inferior izquierdo. Se realiza una radiografía de rodilla y posteriormente una ecografía de la región (fig. 8A), donde se visualiza una colección líquida en el tejido celular subcutáneo que se punciona,
tomándose muestras para cultivo. El estudio con LM
con HMPAO-99mTc revela un depósito patológico del
trazador a nivel periprotésico que persiste en la imagen de 24 horas en las localizaciones señaladas
(fig. 8B). Es intervenida quirúrgicamente para retirarle la prótesis y colocarle un espaciador con gentamicina. En junio de 2004 nos solicitan una nueva exploración para descartar la persistencia de infección
sobre el espaciador, con el fin de colocar una nueva
prótesis. Realizamos estudio de infección (estudio
óseo, LM y de MO) encontrando varios depósitos del
trazador concordantes que descartan la existencia de
infección (fig. 8C). Se le coloca una nueva prótesis
MRH con doble articulación y componentes protésicos más largos (fig. 8D). En revisiones posteriores
nos solicitan de nuevo un estudio gammagráfico de
infección para confirmar la buena evolución clínica
de la paciente (fig. 8E).
Antes de la colocación de una nueva prótesis es necesario estar seguros de que no persiste la infección.
A
B
FIG. 7.
rulento. Con una alta sospecha de infección protésica
nos solicitan un estudio para confirmar la infección y
delimitar los componentes de la prótesis afectos. Se
realiza un estudio óseo con MDP-99mTc (fig. 7A), y
posteriormente gammagrafía ósea con LM y MO
(fig. 7B). La imagen de 24 horas muestra la localización de los focos infectados con captación patológica leucocitaria sobre pilón tibial con extensión a
partes blandas en relación con fístulas cutáneas infectadas.
El diagnóstico es de infección a nivel del componente tibial con fístula cutánea infectada.
224
Para la correcta interpretación de los estudios es
imprescindible conocer el tipo de prótesis implantada. La activación medular es diferente según el
tipo de componentes.
MENOR SENSIBILIDAD EN HUESOS CENTRALES
Osteomielitis vertebral
La discitis es un proceso inflamatorio que tiene
lugar en el espacio intervetebral. Es una entidad más
común en niños que en adultos, con dos picos de frecuencia, uno entre los 6 meses y los 4 años, y otro entre los 10 y los 1433. Algunos autores incluso conside-
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y problemas en el diagnóstico
A
B
FIG. 8.
ran que la discitis y la osteomielitis vertebral (OV)
en niños representan un espectro de una misma enfermedad33.
En adultos, sin embargo, este proceso es diferente.
La OV es una infección infrecuente34, aunque su incidencia parece haber aumentado en las últimas déca-
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y problemas en el diagnóstico
D
C
E
FIG. 8.
das debido al mayor número de pacientes con enfermedades crónicas debilitantes, inmunosupresión o
ancianos, y a la frecuente realización de cirugía o técnicas invasoras sobre la columna vertebral35. La OV
226
es una infección potencialmente peligrosa que requiere tratamiento quirúrgico en un porcentaje no
despreciable de casos, y que causa secuelas funcionales importantes y hospitalizaciones prolongadas36.
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y problemas en el diagnóstico
El cuadro clínico de la OV es bastante inespecífico, lo
que a veces dificulta el diagnóstico.
La causa más frecuente de OV en nuestro medio es
la tuberculosis37,38. En la OV piógena (OVP) el microorganismo causal más frecuente es el Staphylococcus aureus36.
La fiebre o febrícula frecuentemente están ausentes en la OV. Sin embargo, en la OVP es casi constante
la existencia de fiebre o febrícula. La ausencia de dolor vertebral es excepcional. La localización más frecuente es la lumbar36. La localización dorsal es significativamente más frecuente en la OV tuberculosa, lo
cual puede explicarse por la extensión de M. tuberculosis por vía linfática a la columna dorsal desde el
pulmón, la pleura y los ganglios mediastínicos39,40.
Como en los anteriores casos de osteomielitis, la
radiografía simple ósea se considera como método de
detección. Sólo después de varias semanas veremos
erosiones y destrucción de los platillos vertebrales35.
La TC y la resonancia magnética (RM) presentan excelentes parámetros diagnósticos, aportando además información anatómica importante de la región. Sin embargo, una de las principales causas de OV es la
realización de cirugía y técnicas invasoras sobre la columna vertebral, donde se colocan implantes y fijaciones
metálicas ferromagnéticas, sufriendo cambios postoperatorios, como tejido fibroso en el hueso, que dificultan
la valoración de la OV por estos métodos anatómicos.
La gammagrafía ósea con LM, a pesar de que algunos autores han publicado buenos resultados en osteomielitis crónica periférica, no se recomienda para
las OV, ya que presenta una baja sensibilidad, quizás
debido a que la migración leucocitaria en el esqueleto axial es más lenta. En nuestra unidad no se emplea
de forma rutinaria. Cuando existe un aumento de la
captación la probabilidad de infección es muy alta;
sin embargo, en más del 50 % de los casos lo que visualizamos es una disminución o incluso un defecto
de captación en el lugar de la OV41.
CASO 9
Paciente de 70 años con diagnóstico de osteomielitis
lumbar por Staphylococcus aureus tratado con antibióticos durante 3 meses. En el estudio óseo de control se visualiza un depósito patológico sobre L2 y L3. Las imágenes tras la reinyección de leucocitos-HMPAO-99mTc
no muestran captaciones patológicas (fig. 9). El diagnóstico final, realizado mediante otros métodos
diagnósticos, descartó la existencia de infección.
FIG. 9.
CASO 10
Paciente de 74 años que presenta dolor lumbar intenso de 15 días de evolución. La radiografía lumbar
muestra signos artrósicos. La analítica evidencia leucocitosis (21.360 l/mm3) con desviación a la izquierda (granulocitos 88 %). En la TC toracoabdominal se
observan colecciones fluidas fusiformes, en ambos
músculos psoas, compatibles con abscesos. La RM
de columna dorso lumbar muestra espondilodiscitis
en nivel L1-L2. Se realiza rastreo óseo, observándose
un intenso depósito patológico del trazador en nivel
de L1-L2, que en cortes tomográficos vemos que
afecta a ambos cuerpos vertebrales (fig. 10A). El estudio con LM muestra un área fotopénica a dicho nivel, y es sugerente pero no diagnóstica de infección
activa en vértebras lumbares L1-L2 (fig. 10B).
La OV es secundaria, en la mayoría de los casos, a
tuberculosis. El estudio con LM no es la técnica
diagnóstica de elección. El estudio con citrato-Ga-67
aporta mayor rendimiento diagnóstico.
Osteomielitis crónicas
En las osteomielitis crónicas el infiltrado leucocitario no está predominantemente formado por neutrófilos, por lo que la sensibilidad debería ser menor.
Sin embargo, Termaat et al42 han publicado los resultados de un metaanálisis sobre la utilidad de la gam-
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Alonso Farto JC et al. Leucocitos marcados con HMPAO-99mTc en la infección osteoarticular: casos clínicos
y problemas en el diagnóstico
A
calización del foco de osteomielitis crónica (axial
frente a huesos periféricos, sensibilidad 84 y 21 %
respectivamente, p < 0,05) sin encontrar relación con
otras de las variables estudiadas.
DIFERENCIA ENTRE INFLAMACIÓN FRENTE
A INFECCIÓN MEDIANTE LEUCOCITOS
MARCADOS CON HMPAO-99mTc
B
FIG. 10.
magrafía con LM en el diagnóstico de osteomielitis
crónica.
Este estudio revela que las diferencias de precisión diagnóstica se encuentran en relación con la lo228
Cuando nosotros realizamos el marcaje de leucocitos separamos toda la población leucocitaria del resto
de los elementos formes de la sangre, y es sobre ese
botón leucocitario donde añadimos la sustancia lipofílica (HMPAO), la cual es capaz de atravesar la
membrana celular para transformarse posteriormente
en hidrofílica por diferencia del pH intracitoplasmático, quedando atrapada en el interior del citoplasma
celular. Por tanto, la población que mayoritariamente
estamos marcando es PMN, los cuales constituyen
más del 80 % de los leucocitos.
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Alonso Farto JC et al. Leucocitos marcados con HMPAO-99mTc en la infección osteoarticular: casos clínicos
y problemas en el diagnóstico
La diferencia entre la inflamación y la infección
es que el agente causante permanece en el foco. La
población leucocitaria cambia de manera precoz. En
el análisis de sangre periférica se ha visto que los
PMN descienden horas después de una inflamación
sin infección. Además, en el foco inflamatorio el tipo
celular predominante son mononucleares, mientras
que los PMN sólo están presentes en las fracturas en
las fases muy precoces16.
Es por todo ello que los estudios con LM nos informarán sobre la existencia de infección del foco de
estudio, siendo normales ante otros procesos inflamatorios. Sin embargo, el aumento de perfusión que
acompaña a estos procesos sí representa una importante fuente de falsos positivos. En nuestra experiencia es necesario, en todos los casos donde exista depósito patológico de leucocitos, realizar imágenes
tardías a las 24 horas. El aumento de la captación, con
mejoría en la relación fondo-foco, será muy sugestivo
del proceso infeccioso asociado.
A
CASO 11
Paciente de 3 años con dolor intermitente en
miembros inferiores de una semana de duración, pérdida de peso sin cuantificar, y fiebre desde hace un
año. La radiología simple aprecia lesiones microlíticas en diáfisis distal y metáfisis de fémur izquierdo,
con reacción perióstica laminar sobre la región distal
del fémur derecho. Con la sospecha clínica de osteomielitis se realiza un rastreo óseo (fig. 11A), revelando captaciones patológicas en diáfisis distal de fémur
izquierdo, diáfisis humeral derecha, articulación sacroilíaca izquierda y sobre vértebras lumbares que,
realizando cortes tomográficos, se localizaban en la
región anterior de los cuerpos vertebrales. La exploración con LM fue negativa (fig. 11B). Nuestro diagnóstico fue compatible con osteomielitis multifocal
crónica recurrente (OMCR).
No obstante, se debe realizar un diagnóstico diferencial con linfoma/leucemia, tumores óseos, trauma
multifocal, etc. La biopsia de la lesión distal del
fémur reveló un linfoma primario óseo de células pequeñas.
B
FIG. 11.
La OMCR es una enfermedad rara de etiología
no conocida que no requiere antibioticoterapia. Su
tratamiento se realiza con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en dosis antiinflamatorias.
Cuando el infiltrado predominante no es de leucocitos neutrófilos no se produce persistencia de la
captación en el foco a estudio.
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y problemas en el diagnóstico
A
B
FIG. 12.
CASO 12
Varón de 88 años diagnosticado de absceso en el
dorso de la mano izquierda. Ante la sospecha de una
afectación ósea séptica asociada se realiza GO, mostrando una captación patológica sobre la falange proximal del quinto dedo izquierdo, y en la región metacarpofalángica del tercero y cuarto dedo de la mano
contralateral (fig. 12A). En las imágenes tomadas
30 minutos y 2 horas después de la reinyección de
leucocitos-HMPAO-99mTc se aprecia una captación
focalizada sobre la falange proximal del quinto dedo
izquierdo y un tercio distal del radio homolateral. En
la imagen diferida de 24 horas sólo permanece actividad sobre la quinta articulación interfalángica de la
mano izquierda, con lavado del resto de las lesiones
descritas anteriormente (fig. 12B).
El diagnóstico es de proceso óseo infeccioso activo
sobre el quinto dedo de la mano izquierda.
La persistencia de actividad focalizada leucocitaria en la imagen de 24 horas avala la existencia de
infección ósea.
CASO 13
Mujer de 45 años, con aumento de volumen y signos de flogosis en el segundo dedo de la mano dere230
cha. Se realiza un estudio óseo, visualizándose en fase
de pool venoso un depósito patológico del trazador a
nivel de la falange distal del segundo dedo de la mano
derecha, que sin embargo en el estudio tardío óseo no
se visualiza (fig. 13A), lo que traduciría un aumento
de la vascularización a dicho nivel sin afectación ósea.
Posteriormente se realiza un estudio con LM con
HMPAO 99mTc, el cual no mostró un depósito patológico del trazador al nivel descrito a los 30 minutos y
dos horas de la reinyección, lo que descartaría la existencia de infección (fig. 13B).
CASO 14
Paciente de 62 años con antecedentes de fractura
de pilón tibial derecho tratada con osteosíntesis con
placa. Tras una desfavorable evolución se retira el
material de osteosíntesis y se realiza un colgajo de
gemelo en el área de la necrosis con fijación externa y
tratamiento antibiótico. Posteriormente el paciente
presenta actividad purulenta por punto de fijación que
había sido retirado previamente, con cultivo de exudado positivo para E. coli, Staphylococcus epidermis
y Corynebacterium sp. El paciente inicia antibioticoterapia ante la sospecha de osteomielitis crónica.
Tres meses después, el paciente presenta lesiones
cutáneas eritematosas, abollonadas e induradas en el
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y problemas en el diagnóstico
A
B
FIG. 13.
FIG. 14.
tobillo derecho. La RM muestra una importante distorsión de la morfología ósea sin poder descartar la
presencia de osteomielitis en los márgenes del túnel
dorsotibial y la cúpula del astrágalo. Se realiza un ras-
treo óseo, observándose un injerto cutáneo viable en
la fase de pool (fig. 14). El estudio con LM presentó una actividad difusa en el injerto cutáneo, y en la
imagen tomada 2 horas después de la administración
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Alonso Farto JC et al. Leucocitos marcados con HMPAO-99mTc en la infección osteoarticular: casos clínicos
y problemas en el diagnóstico
del radiotrazador se visualizan dos depósitos patológicos en la región proximal a la fractura. En las
imágenes de 24 horas, la actividad difusa del injerto
cutáneo desaparece, persistiendo únicamente los depósitos proximales descritos. De esta manera, podemos diferenciar claramente entre infección e inflamación.
No obstante, dado el importante componente inflamatorio, se decide realizar una biopsia de la lesión,
con el resultando de linfoma cutáneo de células grandes. Finalmente se confirmó que los puntos únicos de
infección fueron los localizados en las imágenes de
24 horas de los LM.
AGRADECIMIENTOS
Nuestro agradecimiento al Grupo de Apoyo para el
Manejo de la Infección Osteoarticular (GAIO) del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón,
compuesto por los Servicios de Cirugía Ortopédica y
Traumatología, Radiología, Microbiología Clínica,
Medicina Nuclear, Anatomía Patológica y Reumatología. Gracias a ellos hemos tenido un seguimiento
clínico y diagnóstico preciso de estos casos.
Gracias también a los doctores Domínguez, Bittini y Martínez de nuestro Servicio por su colaboración
en la selección de los casos.
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