Trauma Craneoencefálico Severo. Parte I.

Gamal Hamdan
TEC Severo
MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica
Trauma Craneoencefálico Severo: Parte I
Gamal Hamdan Suleiman M.D.
Internista Intensivista, Adjunto al Servicio de Emergencia de Adultos, Hospital Universitario de Los Andes, Mérida. Venezuela
Correspondencia: Gamal Hamdan S. Apartado postal Nº 869, Mérida, Estado Mérida, 5101. Venezuela. e-mail: [email protected]
Telefono: +584164799786, +582748085060
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l trauma craneoencefálico (TEC) se define como la
ocurrencia de una lesión en la cabeza con la presencia de al menos uno de los siguientes elementos: alteración de la consciencia y/o amnesia debido al
trauma; cambios neurológicos o neurofisiológicos, o diagnóstico de fractura de cráneo o lesiones intracraneanas atribuibles al trauma; o la ocurrencia de muerte resultante del
trauma que incluya los diagnósticos de lesión de la cabeza y
/o injuria cerebral traumatica entre las causas que produjeron la muerte.1 El TEC severo se define por la presencia de
8 o menos puntos en la escala de coma de Glasgow.2 Es la
principal causa de muerte en los pacientes menores de 40 años. Los accidentes de tránsito constituyen la causa más
frecuente de trauma, y tienen una alta tasa de mortalidad que
en Ibero-América oscila entre 11 a 16 por 100.000 habitantes por año, y constituyen la principal causa de TEC severo
(figura 1).3 En Ibero-América la incidencia de TEC es de
200 a 400 por cada 100.000 habitantes por año, y es más
frecuente en el sexo masculino, con una relación 2:1 a 3:1,
afectando a la población joven, económicamente activa. Esto genera un costo social y en la atención hospitalaria e incide en la economía y progreso de la sociedad.4 La mortalidad
ronda el 30% en los centros especializados en trauma.5
E
PATOGENESIS
El TEC cursa con 2 fases. La primera es debida al impacto directo: fractura, contusión, hemorragia puntiforme y subaracnoidea; y la segunda es debida a edema, hipoxia y hemorragia subsecuente. El trauma directo, produce contusión
del parénquima cerebral y lesión axonal difusa en la sustancia blanca cerebral y del tronco encefálico. La lesión primaria desencadena una serie de alteraciones en el metabolismo
cerebral, que comprometen la hemodinámica intracraneal y
la homeostasis iónica. La injuria cerebral, se acompaña de
isquemia e hipoxia. En estas condiciones, la producción de
energía va a depender de la glicólisis anaeróbica, que es un
mecanismo poco eficiente de producción energética, condicionando la disminución de los niveles de ATP (Figura 2).
Los niveles de ATP comienzan a disminuir en forma sustancial en los primeros 3 minutos de hipoxia.6 La reducción del
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aporte energético repercute sobre el transporte de iones
transmembrana. La bomba sodio-potasio Na-K, requiere una
molécula de ATP para transportar 2 iones de potasio al interior de la célula y 3 iones de Na+ al exterior. La disminución de la producción de ATP, conduce a la falla de la bomba Na-K, produciéndose la pérdida neta de potasio y ganancia de sodio intracelular, que debido al efecto osmótico, arrastra agua al interior de la célula. De igual forma, la bomba de calcio, es ATP dependiente, y extrae 2 iones de Ca++
por cada ATP hidrolizado, lo que conduce al aumento de la
concentración de calcio intracelular.
El transporte pasivo de iones a través de la membrana
celular, involucra la acción de: el intercambio de Ca++ (salida de 2 iones) por Na+ (entrada de 3 iones), que ayuda a
mantener bajo el contenido intracelular de Ca++; y el intercambio de Na+ (entrada) por H+ (salida), que mantiene el
pH intracelular cercano a 7. En consecuencia, el aumento
del Na+ intracelular debido a la falla de la bomba sodio-potasio, genera un gradiente de concentración de sodio que impide el funcionamiento normal del intercambio pasivo de iones, lo que culmina con la acumulación de Ca++ e H+ dentro de la célula (Figura 3). La acidosis genera incapacidad
de la mitocondria para utilizar el calcio,7 y el aumento de este produce la activación proteasas y fosfolipasas que conducen a la proteólisis y ruptura de la membrana celular.8,9 La
hipoxia determina una elevación del calcio intrace-lular10-12
mediado en parte, por la liberación de Ca++ desde el retículo endoplásmico.13 Este incremento del Cai++ genera edema
y la muerte celular.14
En condiciones normales, el gradiente de concentración
de potasio favorece su salida desde la célula, generando un
estado de electropositividad en el espacio extracelular y electronegatividad en el intracelular (-94 mV), debido a que
las cargas negativas intracelulares no difunden al exterior a
la par del potasio. Cuando el interior de la célula se hace lo
suficientemente negativo, se crea un gradiente electroquímico que impide la continuación de la salida de potasio, a pesar del gradiente de concentración. La entrada de iones de
sodio al interior celular, crea un potencial de membrana (-61
mV) con negatividad en el exterior y positividad en el interior, hasta que se alcanza el gradiente electroquímico que blo-
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Figura 1. Mortalidad anual por accidentes de tránsito, por 100.000 habitantes. * En estas áreas, la incidencia de TEC es de 200 a 400 por
100.000 habitantes por año. Tomado de: Peden M, et al: World Report on road traffic injury prevention: summary. World Health Organization 2004; 1-53 (3)
Ciclo anaeróbico
citoplasmático
Glicólisis
Producción neta de
ATP: 2 moles por
cada mol de glucosa
2K+
Glucosa
Bomba
Na-K
2 ATP
Lactato
ADP
2H + 2Pi + 2ADP
2(G3P)
2NAD
4H + 4Pi + 4ADP
4 ATP
ATP
Na+
2NADH + H
2 Piruvato
LDH
H+
ADP
2 Lactato
Figura 2. Metabolismo anaeróbico de la glucosa. (Ver explicación en el texto). G3P: Gliceraldehido 3-fosfato
quea la posterior entrada de sodio. En definitiva, esto genera
el potencial de membrana de reposo, de -86 mV, a lo cual la
bomba sodio-potasio contribuye con -4 mV, que suma -90
mV en el interior celular.15 En la injuria cerebral se produce
la disminución del potasio intracelular y el aumento del
extracelular. El interior de la célula se hace menos negativo,
generando la despolarización de la membrana, lo cual produce la apertura de los canales de calcio voltaje dependiente, e induce la liberación de neurotransmisores, entre ellos el
glutamato, que es responsable de la neurotoxicidad mediada
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3Na+
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Ca++
2Ca++
Bomba
Ca++
3Na+
Figura 3. Sistemas de transporte ionico transmembrana
que se alteran al disminuir la disponibilidad de ATP.
(Ver explicación en el texto).
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por la activación de los receptores de N-metil D-Aspartato
(NMDA), produciéndose un mayor influjo de calcio,7,16 por
otro lado, activa receptores metabotrópicos acoplados a la
proteina G, que inducen la liberación de Ca++ desde el retículo endoplásmico, perpetuándose el daño neuronal.17-22 Además la activación del receptor de NMDA es mediador de
la apoptósis, como se explicará más adelante.61-63
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Xantino
deshidrogenasa
Isquemia/hipoxia
Xantinooxidasa
ATP
Acido úrico
Xantina, hipoxantina
Isquemia/hipoxia
Reperfusión
Isquemia/Reperfusión y Especies Reactivas del Oxígeno
O2
Al restablecerse el flujo sanguíneo cerebral, se genera la
lesión por reperfusión. En situaciones de isquemia/reperfusión, la enzima xantinodeshidrogenasa es transformada en
xantinooxidasa.23 En condiciones de isquemia, el aumento
del consumo de ATP, tiene como consecuencia la acumulación de los catabolitos purínicos xantina e hipoxantina, los
cuales utilizan el oxígeno como substrato. En el momento
de la reperfusión y al aumentar la disponibilidad de oxígeno,
estos catabolitos son metabolizados por la xantinooxidasa,
convirtiéndolos en superóxido y este por acción de la superóxido-dismutasa en presencia de hierro (Fe+2,3) es transformado en peróxido de hidrógeno.24-29 La enzima NADPH oxidasa 30-34 y el ciclo de oxido-reducción del hierro 35,36 constituyen otras fuentes de producción de especies reactivas del
oxígeno durante la reperfusión, aunque su rol es menor al de
la xantinodeshidrogenasa. Los radicales libres, destruyen la
membrana celular mediante la peroxidación lipídica (figura
4).37 Por otro lado, alteran la función de algunas enzimas,
como la sintetasa de glutamina, transformando el glutamato
en glutamina. Existe evidencia, de que la lesión producida
por las especies reactivas del oxígeno, alcanzan su actividad
máxima entre las 20 y 24 horas posteriores a la injuria, lapso
en el que la intervención terapéutica pudiera reducir la magnitud del daño cerebral secundario.38
Rol de las Caspasas y la Apoptósis
En la última década, se ha acumulado evidencia que involucra a la apoptósis en el mecanismo patogénico del daño
neuronal provocado por el trauma craneoencefálico.39-44 La
apoptósis es la muerte celular programada, y se caracteriza
por la reducción del volumen celular debida al eflujo de potasio y fragmentación del ADN del núcleo,45 con preservación de la membrana celular. Este proceso es regulado por
múltiples factores y puede ser desencadenado por estímulos
externos (vía extrínseca), o por una serie de eventos intracelulares o vía intrínseca.46-49 La vía extrínseca (FAS) se activa, cuando ciertas proteínas como el factor de necrosis tumoral o el ligando FAS se une al receptor CD 95/Apo-1 (receptor de la muerte) en la superficie celular.46-50 La vía intrínseca es activada por la ruptura de la membrana de la mitocondria 51 (muerte mitocondrial), y es mediada por múltiples factores (especies reactivas del oxígeno, señales proapoptóticas del gen Bcl-2, translocación del citocromo C, calcio, rayos ultravioleta).52,53 El gen Bcl-2 codifica las proteinas de la membrana mitocondrial externa que bloquean la apoptósis celular,54-62 pero también media la actividad proapoptótica a través del fragmento BAX.46,62 Algunas señales
como las caspasas 1 y 8 producen el clivaje de secuencias de
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Xantino
oxidasa
Peróxido
de
Hidrógeno
Fe2,3
Peroxidación lipídica
Destrucción de la
membrana celular
SOD
Superóxido
Catalasa
GSH
peroxidasa
H2O + O
Antioxidante
Figura 4. Lesión por isquemia/reperfusión. SOD: Superóxido
dismutasa; GSH: glutation. Ver explicación en el texto
aminoácidos de la proteina Bcl-2 transformándola en el
fragmento BAX que inicia la apoptósis.63,64 El citocromo C
es un componente mitocondrial de la cadena transportadora
de electrones esencial para la producción de ATP que además tiene la capacidad de activar la cascada de las caspasas.
65-67 La activación del receptor de NMDA por el glutamato
induce el aumento de los niveles intracelulares de calcio que
ejerce un efecto citotóxico sobre la mitocondria y provoca la
liberación del citocromo C al citoplasma celular donde se une a una proteina citoplasmática (Apaf-1) y origina un complejo molecular llamado apoptosoma, que activa la caspasa
9 y esta a la caspasa 3 (figura 5).68,69 Otra molécula apoptogénica liberada desde la mitocondria durante la isquemia/reperfusión es la Smac/DIABLO, la cual tiene la capacidad de
inhibir moléculas bloqueadoras de la apoptósis como la proteina ligada a X inhibidora de la apoptósis (XIAP).70 La activación del receptor de NMDA induce cambios de configuración y activación directa de la caspasa 3.69,71 La translocación del citocromo C provoca el eflujo de potasio y cloro, y
es responsable de la reducción del pH intracelular conduciendo a la apoptósis. La apoptósis ocurre en la zona de penumbra isquémica donde se requiere que la injuria alcance
el umbral mínimo necesario para iniciar la cascada de las
caspasas; 72 mientras que en el centro de la lesión se produce
la necrosis celular.73-79 Estos hallazgos tienen implicaciones
terapéuticas, ya que la administración de bloqueadores de
los receptores de NMDA en conjunto con inhibidores de la
caspasa 3, así como de cationes (K+, Na+) han evidenciado
mayor neuroprotección que cada uno por separado en estudios de experimentación.80-82 Recientemente se encontró que
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Activación
Factor inductor
de la apoptósis
Endonucleasa G
Citocromo C
Smac/Diablo
Caspasaindependiente
Apoptosoma
(citocromo c,
Apaf-1,
procaspasa-9
Inhibe los
inhibidores de
la caspasa
Caspasa-9
Caspasa-3
Activación
Muerte Celular
Figura 5. Mecanismo de la apoptosis celular. La presencia de radicales libres, calcio y algunas señales
proapoptóticas inducen el clivaje de la proteina Bcl-2 en la superficie de la membrana mitocondrial. Esto
conduce a la translocación y liberación del citocromo c al citoplasma donde se une a la molécula Apaf-1 y a la
procaspasa 9 conformando un complejo molecular denominado apoptosoma que activa las caspasas 9 y 3 y se
produce la apoptosis. NMDAr: receptor de N-Metil D-Aspartato
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las neurotrofinas (factores de crecimiento neuronal moduladores de la supervivencia neuronal durante el desarrollo embrionario) pueden bloquear la apoptósis. Las neurotrofinas
se unen a un receptor de tirosinkinasa, y desencadena una
respuesta que conduce a modificaciones en la expresión de
genes, y en la supervivencia neuronal.83
Respuesta Inflamatoria y Citoquinas
Desde hace varios años se han demostrado alteraciones
en la respuesta inmunológica en el paciente con TEC que
afectan la evolución y el pronóstico.84,85 La alteración de la
inmunidad humoral se caracteriza por disminución importante de los niveles de inmunoglobulinas IgG, IgG1 e IgM, y
del sistema de complemento C1q, C2 y properdina.85,88 La
inmunidad celular tambien resulta afectada por la reducción
de la población circulante de linfocitos T (LT), LT helper,
LT supresores y las natural killer (NK). 86-88 Estas alteraciones en el sistema inmunológico inciden sobre el curso evolutivo del paciente, y se asocian a complicaciones infecciosas en el 75% de los casos durante las dos semanas subsiguientes al trauma.88
En la injuria cerebral traumática hay liberación de citoquinas proinflamatorias, principalmente el factor de necrosis
tumoral α (FNT-α), la interleuquina 1-β (IL-1β) y la interleukina 6 (IL-6). El FNT-α y la IL-β estimulan la síntesis de
óxido nítrico, así como el aumento de los metabolitos del ácido araquidónico (prostaglandinas, tromboxano, leucotrienos por activación de las vías de la ciclo y lipooxigenasa),89
aumento de los niveles de factor activador plaquetario, y de
la expresión de moléculas de adhesión ICAM-1 y selectina.
90,91 Estas citoquinas se han detectado en el tejido cerebral,
LCR y sangre de los pacientes con TEC, e injuria cerebral
por otras causas.92 Estudios experimentales en animales, han
mostrado elevación del FNT-α en el TEC 93-95 y han evidenciado que media la activación de la apoptósis a través de la
vía extrínseca.96,97 La elevación del FNT-α, y la IL-1β tiene
un patrón temporal de forma que los niveles comienzan a elevarse una hora después del trauma, alcanzando el primer
pico a las 4 horas y el segundo a las 72 horas,95,98-101 y pueden persistir elevadas hasta 3 meses posterior al trauma.102
La IL-6 modula la expresión de genes involucrados en la
respuesta cerebral al trauma. La deficiencia de IL-6 en el
TEC en animales de experimentación, se asoció a evolución
tórpida.103 La IL-6 esta asociada al pronóstico en el TEC severo. Se ha demostrado que la presencia de niveles de IL-6
mayores en el tejido cerebral en comparación con los niveles circulantes en sangre durante las primeras 72 horas son
un marcador de mal pronóstico y evolución fatal.104 Aún está por dilucidarse el rol de las citoquinas en la patogénesis
del TEC y sus implicaciones terapéuticas.
Barrera Hematoencefálica y Edema Cerebral
La barrera hematoencefálica (BHE) esta constituida por
una capa de células endoteliales especializadas rodeadas por
una lámina basal y un componente glial conformado por los
astrocitos (figura 6). Esta capa se caracteriza por: a) uniones
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Figura 6. Barrera hematoencefálica
herméticas entre las células endoteliales, b) alta resistencia
eléctrica transendotelial, c) ausencia de pinocitosis, y d) ausencia de fenestraciones, comportándose como una barrera
que filtra el pasaje de sustancias desde y hacia el cerebro,
modulando la permeabilidad vascular.105 A nivel microvascular el intercambio de sustancias es netamente pasivo, dependiendo de gradientes de presión de fluidos (ley de Starling), de concentración de solutos, y del grado de permeabilidad del vaso sanguíneo (coeficientes de permeabilidad).
Los coeficientes de permeabilidad que regulan el flujo de
solutos y solventes son: a) conductancia hidráulica: modula
la permeabilidad al agua; b) permeabilidad difusional: regula la difusión de solutos; c) ultrafiltración: modula el paso
de macromoléculas como la albúmina (reflexión oncótica) y
d) reflexión osmótica: regula el grado de permeabilidad a un
soluto determinado, mientras mayor es el coeficiente, menor
es el grado de permeabilidad. La BHE tiene: a) bajo coeficiente de conductancia hidráulica e implica que dentro de
ciertos límites es poco permeable al agua, por lo que su desplazamiento es regulado por las fuerzas osmóticas, b) alta
permeabilidad difusional para el O2, CO2, sustancias liposolubles como anestésicos y alcohol, c) alto coeficiente de
reflexión osmótica (baja permeabilidad) para ciertos solutos
como el Na+, K+, Cl-, manitol, glicerol, y d) elevado coeficiente de ultrafiltración o reflexión oncótica, y es prácticamente impermeable a la albúmina y otras macromoléculas.
106 En condiciones normales, el movimiento de agua a través
de la BHE depende principalmente de la osmolaridad plasmática efectiva o tonicidad generada por los solutos con alto
coeficiente de reflexión osmótica, y se superpone a la fuerza
oncótica del compartimiento vascular originada por las proteínas, al punto que por cada miliosmol que aumenta el gradiente osmótico entre la sangre y el fluido del intersticio cerebral, se genera una presión hidrostática aproximada de 17
a 20 mmHg. 107
El edema cerebral tiene múltiples mecanismos. El edema
vasogénico se produce por la disrupción de la barrera hematoencefálica caracterizada por la lesión de pericitos, astrocitos, lámina basal, disfunción endotelial y apertura de las uniones estrechas, lo que facilita el paso de agua al parénquima cerebral y provoca reducción de la osmolaridad en el volumen extracelular.105 Además hay edema glial perivascular
(producto de la hipoosmolaridad del medio extracelular) que
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comprime y reduce la luz de los capilares, lo que disminuye
el flujo sanguíneo, entorpece la difusión del O2 y produce
más hipoxia y edema (figura 7).108-110 El edema vasogénico
se acumula inicialmente en la sustancia blanca ya que ofrece
menor resistencia al flujo que la sustancia gris.111 El edema
citotóxico se debe a las alteraciones en el metabolismo cerebral a causa de la hipoxia, como se explicó previamente. Estudios experimentales en animales, evidencian que la permeabilidad de la BHE comienza a aumentar después de la
primera hora, es completa entre 4 y 12 horas posterior a la
injuria, y se caracteriza por la retención de agua, Na+ y Cl-.
El pico de edema cerebral se produce entre los días 1 y 4,
posteriormente comienza a disminuir. El edema afecta los
compartimientos intra y extracelular, como consecuencia del
acúmulo de solutos,111-113 y constituye el factor de mayor influencia en la congestión cerebral traumática.114 El aumento
de la albúmina en el área de lesión ejerce poco efecto sobre
la generación del edema. Esto se debe a que el incremento
de los niveles de albúmina en la zona de lesión es lento, y
no comienza sino hasta 6 horas después de la injuria, cuando
ya los cationes han generado el edema por ósmosis. Un estudio experimental en animales reveló que la fuerza osmótica
es la que ejerce el mayor efecto sobre la aparición del edema. Las fuerzas oncóticas ejercen poco o ningún efecto, de
hecho, el edema desaparece mucho antes de que se produzca
el aclaramiento de la albúmina.115 Sin embargo en un modelo experimental se encontró que la hipoalbuminemia en conjunto con hipoosmolaridad plasmática agrava la magnitud
del edema cerebral.116
Las acuaporinas (AQP) son una familia de proteínas hidrofóbicas de bajo peso molecular (28 kDa) que modulan el
paso de agua a través de la membrana citoplasmática117 y
que al parecer están involucradas en la patogénesis del edema cerebral. Hasta ahora se han caracterizado 10 tipos de acuaporina en animales mamíferos, que han sido clasificadas
en dos grandes grupos: las permeables sólo al agua (AQP1,
AQP2, AQP4, AQP5, AQP8) y las permeables al agua y
ciertos solutos como el glicerol (AQP3, AQP6, AQP7 y
AQP9). Los astrocitos expresan la AQP4 en la superficie
que está en contacto con la lámina basal de la BHE,118 y se
ha demostrado en estudios experimentales que en la injuria
cerebral traumática se produce una regulación en alta de la
expresión de AQP4 119,120 causante del aumento de la permeabilidad al agua y generación de edema astrocitario. El
desarrollo de drogas bloqueadoras de las acuaporinas actualmente es objeto de investigación.121
Otro mediador involucrado en el mecanismo del edema
cerebral es la trombina. Estudios experimentales en animales, evidencian que aumenta la permeabilidad de la BHE y
la concentración intracerebral de Na+ y Cl-. Alrededor de
los coágulos se produce una reacción inflamatoria y gliosis
reactiva mediada por la trombina, la cual se revierte al inhibir su acción con hirudina.122-125
Coagulopatía
Al producirse una lesión tisular, se inicia la hemostasia
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TEC Severo
Figura 7. Disrupción de la barrera hematoencefalica y edema
cerebral. A: Imagen de microscopia electrónica en la que se muestra
el edema del astrocito perivascular (flecha) que comprime el capilar
y reduce su luz (*). B: N: núcleo de célula endotelial, A: astrocito,
flecha: lúmen capilar. Reproducido de Menon DK, Coles JP, Gupta
Ak, et al: Diffusion limited oxygen delivery following head injury.
Crit Care Med 2004; 32:1384-1390 (93)
para detener el sangrado. Este proceso tiene 4 fases: contracción del vaso lesionado, adhesión y agregación plaquetaria, activación de la cascada de la coagulación y por último activación de la fibrinolisis. La actividad coagulante y
anticoagulante se encuentra en equilibrio permanente. En el
trauma son múltiples los factores que rompen este equilibrio
y conducen a trastornos de la coagulación. Estos factores
son: a) hemodilución por administración de grandes volúmenes de líquido y de concentrado globular durante la reanimación, b) hipotermia, y c) lesión tisular.126-129 La lesión
tisular induce la adhesión y agregación plaquetaria y activa
la cascada de la coagulación que conduce a la conversión
del fibrinógeno en una densa malla de fibrina que se une a
las plaquetas con el fin de formar un coágulo y detener la
pérdida hemática. Finalmente esto induce la liberación del
activador tisular del plasminógeno (t-PA) que activa el plasminógeno a plasmina y se produce la lísis del coágulo. El
aumento de la actividad fibrinolítica trata de limitar la extensión del trombo, e impedir la oclusión del vaso sanguíneo.
El politraumatismo severo induce la formación de coágulos en todos los tejidos lesionados, que termina por consumir los factores de coagulación, y además estimula la activi-
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dad fibrinolítica, produciendo un desequilibrio entre los factores de la cascada fibrinolítica y antifibrinolítica, factores
de coagulación y elementos formes de la sangre cuya expresión clínica es la hemorragia incontrolable.130 En el paciente
politraumatizado estos trastornos son debidos en parte a la
reducción de los niveles de antitrombina III (AT III). Sin
embargo el TEC severo se asocia a niveles supranormales
de AT III (figura 8).131 En los 30 minutos posteriores al TEC
aumenta la agregación plaquetaria en la zona de corteza cerebral traumatizada. Esto es más marcado en la superficie
pial y se asocia a reducción del índice de flujo sanguíneo cerebral, generando isquemia focal. A los 3 días, los hallazgos
histopatológicos muestran que estos focos de isquemia tienen algún grado de hemorragia y de necrosis neuronal selectiva.132,133 El cerebro tiene una alta capacidad de expresión y generación de factor tisular.134 El trauma induce el aumento de factor o tromboplastina tisular y activa la cascada
de la coagulación por la vía extrínseca que conduce a la activación de la trombina (figura 9). La activación de la trombina tanto por la vía extrínseca como la intrínseca, convierte el
fibrinógeno en fibrina (figura 10). Además hay elevación
sustancial del inhibidor del activador tisular del plasminógeno (PAI-1), protrombina, complejo trombina-antitrombina, fibrinopéptido A y dimero-D durante las primeras 24 horas, después comienzan a descender y alcanzan niveles basales al quinto día.
TEC Severo
Figura 8. Niveles de actividad de AT III. En los pacientes con
TEC severo (AIS 4-5) se evidencia aumento de la actividad en
relación al tiempo, comparado con los pacientes con TEC leve
o sin TEC (AIS 0-3). AT III: Antitrombina III. AIS: Acute Injury Score. Tomado de Owings J, Bagley M, Gosselin R, et al:
Effect of critical injury on plasma antithrombin activity: low
antithrombin levels are associated with thromboembolic
complications. J Trauma 1996; 41:396-406 (131)
dio CRASH2, cuyo objetivo es evaluar los efectos de la administración de antifibrinolíticos sobre la mortalidad en pacientes con trauma y coagulopatía asociada.145
Hipotermia
El desequilibrio entre los mecanismos coagulantes y anticoagulantes, desencadenan coagulación intravascular diseminada (CID), caracterizada por una actividad procoagulante incontrolada, formación de trombos en la microcirculación, consumo de los factores de la coagulación, seguido
de aumento de la actividad fibrinolítica y activación de la
respuesta inflamatoria. Estos eventos se superponen en relación al tiempo (figura 11).135 El cuadro se caracteriza clinicamente por prolongación de los tiempos de coagulación
(TP y TPT), consumo de fibrinógeno (< 50 mg/dl) y trombocitopenia.129 La coagulopatía está involucrada en la génesis de la lesión cerebral secundaria. La formación de microtrombos ocluye la microcirculación y genera áreas de isquemia. Aún si la fibrina no ocluye el vaso sanguíneo, puede interferir con la difusión del oxígeno hacia la célula.136,137 Los
mediadores de inflamación involucrados en los trastornos de
la coagulación producen lesión neuronal y endotelial y agravan la lesión por isquemia (figura 12).138-140 La coagulopatía
está presente las primeras horas posteriores al TEC en alrededor del 20% de los pacientes y a las 72 horas en el 46%, y
la trombocitopenia en 14 y 41% respectivamente.141 El descenso en el contaje plaquetario durante las primeras 24 horas post-trauma muestra una asociación significativa con la
presencia de hemorragia intracraneana subsecuente.142 La aparición temprana de coagulopatía en el paciente traumatizado se asocia a mal pronóstico, y constituye un predictor
independiente de mortalidad.143
En definitiva, en el TEC severo al igual que en otros tipos de trauma, se produce liberación del factor tisular, formación de trombina y fibrina y activación e inhibición del
plasminógeno.144 Actualmente se encuentra en curso el estu-
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La temperatura corporal es producto de la energía generada por el consumo de oxígeno. El paciente politraumatizado con frecuencia presenta inestabilidad hemodinámica e hipoperfusión tisular que disminuye la oferta y el consumo celular de O2, la producción de calor, y conduce a hipotermia.
130 La presencia de una temperatura central inferior a 35 ºC
se asocia a mal pronóstico,146 su presencia a la admisión del
paciente constituye un predictor independiente de mortalidad.147 La hipotermia inhibe las reacciones enzimáticas involucradas en la cascada de la coagulación, y altera la función plaquetaria, estableciéndose un circulo vicioso entre
hemorragia-hipotermia-coagulación (figura 13).
FISIOPATOLOGIA
Mecanismo del Trauma
En base al mecanismo, el TEC se clasifica en abierto y
cerrado. El trauma abierto se define por la penetración de la
duramadre, causada comúnmente por proyectiles y esquirlas. El trauma abierto se asocia a una mayor mortalidad
comparado con el TEC cerrado (88 vs 32%).148,149 Existen
diferencias entre las propiedades balísticas de las armas militares y las de uso civil, que determinan la diferencia en la
magnitud de la lesión. Los proyectiles de armas militares
son de alta energía y pueden alcanzar entre 600 y 1500 mts/seg, mientras que los de armas civiles son de baja energía y
generalmente no sobrepasan los 180 mts/seg. Las esquirlas
de explosivos alcanzan cerca de los 900 mts/seg.150 Uno de
los factores determinantes de la penetración del proyectil de
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Gamal Hamdan
TEC Severo
Trauma Tisular
Fases de la Coagulación
Hipercoagulación
Fibrinolisis
Coagulopatía de consumo
Factor Tisular
VII
N
i
v
e
l
VIIa
X
d
e
Xa
Ca++
Ca++
V
Fosfolípidos
plaquetarios
Activador de la
protrombina
a
c
t
i
v
a
c
i
ó
n
Tiempo
Protrombina
24 horas
Figura 11. Fases de la coagulopatía en el TEC. Las fases no se activan en forma simultánea, pero se superponen entre si durante periodos de tiempo considerable. Inicialmente existe un estado de marcada hipercoagulabilidad. Horas después se activa la fibrinolisis. Finalmente se producen manifestaciones hemorrágicas incontrolables
debido al consumo de los factores de coagulación.
Trombina
Ca++
Figura 9. Vía extrínseca del mecanismo de coagulación
Injuria Cerebral
Vía extrínseca
Vía intrínseca
Liberación de
factor tisular
Liberación de
mediadores
de inflamación
Activador de la protrombina
Protrombina
Trombina
CID
Fibrinógeno
Fibrina
Lesión secundaria
Plasminógeno
Plasmina
Lisis del coágulo
Figura 10. Mecanismo de formación del coágulo de fibrina. La
vía final común de la cascada de la coagulación conduce a la activación de la protrombina y esta convierte el fibrinógeno soluble
en el coágulo de fibrina.
Medicrit 2005; 2(7):107-148
Figura 12. Rol de la coagulopatía en la injuria cerebral secundaria.
La lesión primaria y la respuesta inflamatoria inducen la liberación
de tromboplastina o factor tisular, que activa los mecanismos de
coagulación, induce el depósito de fibrina, oclusión vascular generando la lesión secundaria.
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114
Gamal Hamdan
baja energía al cráneo, es la distancia a la cual es disparado.
Cuando el proyectil de baja energía, es disparado a corta
distancia, puede penetrar y salir del cráneo.151,152 Dentro de
la bóveda craneana, el recorrido puede ser irregular y sufrir
desviaciones de su trayectoria, produciendo lesión de múltiples estructuras. Parte de la energía del proyectil es absorbida con el impacto al hueso y la energía restante determina el
grado de lesión cerebral. El choque con el tejido cerebral genera una onda expansiva que frecuentemente produce lesión
lejos del trayecto del proyectil. Además se forma una cavidad transitoria de diámetro superior al de la bala, que perdura por milisegundos y se produce sangrado a lo largo del trayecto recorrido por el proyectil. Aparte de las lesiones descritas se generan áreas de contusión, edema cerebral, hemorragia subaracnoidea, y hematomas. La muerte sobreviene
por la elevación brusca y significativa de la presión intracraneana (PIC).
La causa más frecuente de TEC cerrado son los accidentes de vehículo automotor. Otras menos frecuentes son caídas y trauma directo con objeto contundente. La generación
de fuerzas de aceleración-desaceleración producen fuerzas
tangenciales en el cerebro, generadoras de lesión axonal difusa que se caracterizan por la pérdida de la conciencia.153-155
Además de la lesión axonal difusa, la fuerza de aceleración
y desaceleración puede producir contusión y laceraciones
del tejido cerebral. El mayor grado de lesión axonal generalmente se produce en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. La severidad de la lesión difusa determina la
duración y profundidad de la pérdida de la conciencia y de
la amnesia post-trauma. El trauma directo puede provocar
fractura del cráneo, lesión de las meninges y sus vasos, y
generar la formación de hematoma epidural. La fractura
puede ser lineal, en forma estrellada, y con o sin hundimiento. La presencia de fractura en la bóveda craneana obliga a
descartar la presencia de hematoma intracraneano.156-158 Las
fracturas de la base del cráneo son producto de impactos de
alta energia e indican la exposición a grandes fuerzas.
Cuando se produce fractura de la base del cráneo, puede haber afectación de los nervios craneales en su trayecto de salida, de igual manera, la fractura del hueso temporal puede
comprometer estructuras auditivas. En el encéfalo se genera
la lesión por golpe caracterizada por contusión ó laceración
en la superficie cerebral; y la lesión por el contragolpe ubicada lejos del punto de trauma, generada por el movimiento
anterior y posterior del cerebro sobre la superficie de las fosas anterior y media, que produce ruptura del parénquima y
vasos sanguíneos y provocan la formación de hematoma
subdural e intracerebral. Uno de los factores determinantes
de la mayor severidad de la lesión por el contragolpe es el
hecho de que el LCR es 4% más denso que el tejido cerebral, y se comporta como un amortiguador. En el instante
del trauma el LCR se desplaza en dirección al golpe, por delante del cerebro. Si la fuerza de desaceleración es suficiente, hará que el encéfalo se desplace en sentido opuesto al
golpe y al LCR e impacte contra el cráneo.159 La lesión por
el contragolpe se localiza con mayor frecuencia en los lóbulos frontales, específicamente en la superficie orbito-frontal
y en la zona anterior de los lóbulos temporales.156
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TEC Severo
Hemorragia
Trauma
Coagulopatía
Hipotermia
Figura 13. Asociación entre el trauma, hemorragia, hipotermia
y coagulopatía, que conduce a la muerte del paciente
Lesión Axonal Difusa (LAD)
Es debida a la aplicación de fuerzas de sección sobre los
axones.153 La aceleración rotacional es la causante del daño
axonal difuso en la mayoría de los casos, y provoca el cizallamiento, tensión y fuerzas de compresión, que conducen
a la deformación del tejido. Estudios in vitro, han evidenciado que los axones sometidos a estiramiento se desalinean, se
tornan ondulados y pierden elasticidad, debido al daño citoesquelético.154 El daño mecánico altera los canales de sodio,
produciendo un aumento del influjo de este catión. Este influjo de sodio, favorece la entrada de calcio a través de los
canales de calcio voltaje-dependiente, que provoca el aumento de la actividad proteolítica, y se produce el deterioro
de la función y acúmulo de proteínas axonales de transporte
dentro del axón.155,160,161 Esto origina edema axonal, que provoca la disfunción del sistema activador reticular ascendente, cuya expresión clínica es la desconexión de las aferencias y del paciente con el entorno.162,163 Las áreas afectadas
con mayor frecuencia son los sitios de unión entre las sustancias blanca y gris, el esplenio del cuerpo calloso, la zona
dorsolateral del tallo encefálico 164-166 y la corona radiada y
se asocian a lesiones hemorrágicas en 56% de los casos 166
(figura 14). Los pacientes con LAD y lesiones supratentoriales hemorrágicas, presenta algún tipo de lesión no hemorrágica asociada en el tronco encefálico (64-85%), principalmente en el mesencéfalo y el puente, hipocampo y parahipocampo (45%) y de estas el 80% está asociada a lesiones
mesencefálicas pedunculares contralaterales.166 Las lesiones
son unilaterales en el 61% de los casos y se relacionan con
una mortalidad de 28%.167 La LAD, es detectable con la resonancia magnética nuclear (RMN), como áreas de hipointensidad en T1, hiperintensidad en T2 y con la modalidad
FLAIR 168-174 (figura 15). La resonancia magnética de difusión (RMD) es superior a la modalidad FLAIR en la detección de LAD.175 La RMN espectrocópica es un método
más sensible que los arriba mencionados. Esta técnica consiste en la detección de cambios bioquímicos y metabólicos
a nivel de la lesión, caracterizados por la reducción de los
niveles de N-Acetil L-Aspartato (NALA) en el tejido axonal
lesionado. El NALA es la principal fuente de grupos acetato
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Gamal Hamdan
TEC Severo
Figura 14. Lesión axonal difusa (LAD). A: muestra LAD
a nivel del cuerpo calloso. B: LAD visibles como múltiples puntos oscuros en la sustancia blanca, en las zonas de
unión entre sustancias blanca y gris. C: Microfotografía
que muestra retracción de los axones lesionados (flechas)
Figura 15. Lesión axonal difusa (LAD) en el esplenio del cuerpo calloso. A: RMN corte sagital modalidad T1, en la que se muestra señal de
baja intensidad. B: Técnica FLAIR en la que se observa aumento de la intensidad de la señal. C: RMN técnica espectrocópica turbo-protóneco-planar (t-PEPSI), que evidencia LAD del cuerpo calloso.
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TEC Severo
para la síntesis de lípidos constituyentes de la mielina, y su
reducción se debe al aumento en la tasa de hidrólisis de la
molécula con el fin de aportar mayor cantidad de grupos acetato al axón lesionado, para satisfacer los requerimientos
incrementados por el mecanismo de reparación de la mielina, así como proveer una fuente local de energía al tejido
axonal injuriado.176 La modalidad de RMN de mayor sensibilidad en la detección precoz de LAD hasta ahora es la secuencia de imágenes espectrocópicas turbo-protón-eco-planar (t-PEPSI) que es un estudio de corta duración útil en
pacientes inestables y poco colaboradores comparado con la
RMN convencional.177
Hematomas Intracraneanos
Hematoma Epidural (HE)
El hematoma epidural se forma entre la tabla interna del
cráneo y la duramadre, como consecuencia de la ruptura de
la arteria y/o la vena meníngea media y en la fosa posterior
por ruptura de los senos transversos y sigmoideos.374,375 La
forma del hematoma epidural es biconvexa, lo cual es debido a que la duramadre se encuentra adosada a la tabla interna del cráneo a nivel de las suturas óseas, y en consecuencia, el hematoma queda limitado al espacio entre dos suturas
(figura 17A). Se localiza con mayor frecuencia en la región
temporal ó temporoparietal,178-182 predominando en el lado
derecho.179,183 En 1 a 3% de los casos el hematoma es bilateral.183-185 La incidencia reportada es de 2.5 a 4%,180,184, 186,187 y
es más frecuente entre la segunda y tercera década de la vida.178,181,182,185,186,188-193 La causa más frecuente son los accidentes de vehiculo automotor (50%), seguido de caída accidental (30%) y traumatismo con objeto contundente (10%).
178,183,186,190,192,194 De forma característica, en el 50% de los casos se acompaña de pérdida inicial de la conciencia, seguido
de un periodo de lucidez mental, y deterioro rápidamente
progresivo del estado neurológico.178,185,186,192 El coma sin periodo de lucidez mental puede ser la única forma de presentación en 20 a 50% de los pacientes.178,180,182,190-192 El coma
puede estar ausente en alrededor del 30% de los casos.178,186,
191,192 La anisocoria (diferencia en el diámetro pupilar de ambos ojos >1 mm) se presenta en cerca del 50% de los casos,
especialmente cuando la forma de presentación es el coma.
La presencia de lesiones supratentoriales con efecto de masa
provocan el desplazamiento y herniación ipsilateral del uncus del hipocampo (localizado en la cara interna del lóbulo
temporal) y del gyrus parahipocampal, sobre la tienda del
cerebelo o tentorio y produce compresión del nervio motor
ocular común cuya manifestación clínica es la midriasis.179,
195 Si no se evacua el hematoma expansivo se producirá
compresión y descenso de las amígdalas cerebelosas y del
tronco encefalico a través del foramen mágnum, conduciendo a la muerte del paciente (figura 16).179,195 La anisocoria se
asocia a un pronóstico variable determinado por la relación
entre el lado del HE y el de la midriasis. Cuando la midriasis
es ipsilateral al HE es reversible y se asocia a un curso evolutivo benigno siempre que la evacuación del HE se lleve a
cabo en los primeros 70 minutos.179 En estos casos hay compresión y elongación de las fibras pupilares parasimpáticas
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Figura 16. Hematoma epidural supratentorial que genera efecto de
masa y produce compresión ventricular y herniación de 1: gyrus
singular; 2: uncus del hipocampo y 3: amigdalas cerebelosas
del nervio motor ocular común a nivel del hiato tentorial,
que revierte al evacuar el hematoma. La presencia de midriasis contralateral o bilateral es indicador de mal pronóstico (mortalidad de 74%), debido a que implica daño mesencefálico severo e irreversible con afectación de las vías pupilares centrales.178,179,182,183,189,190,197,274 No es raro encontrar
lesiones asociadas al hematoma epidural. Alrededor de la
mitad de los pacientes presenta lesiones asociadas principalmente hematoma subdural y contusiones hemorrágicas.
178,181,182,186,188-190,192,195,198,199
Hematoma Subdural (HS)
El hematoma subdural es más frecuente que el epidural,
se presenta en el 20 a 30% de los TEC severos.200-204 La
causa de HS difiere con la edad del paciente. Los accidentes
en vehiculo automotor constituyen la causa más común entre los pacientes de 20 a 40 años de edad (56%), y las caídas
accidentales en los mayores de 65 años (56%).205-207 El hematoma subdural, aparece como consecuencia de la ruptura
de venas puente entre la corteza cerebral y senos venosos.
La colección subdural se acumula entre la duramadre y la aracnoides, y dado que esta última no se adhiere al cráneo en
los sitios de sutura, el hematoma se distribuye a lo largo de
la superficie cerebral proporcionándole el aspecto tomográfico de concavidad interna (figura 17B). Los factores que se
asocian a mal pronóstico y determinan la evolución del paciente son la desviación de la linea media, hematoma subdural con un grosor >18mm, la presencia de contusión cerebral
y lesiones extracraneanas que con frecuencia acompañan al
hematoma subdural.200,207-212 La desviación de la linea media
<10mm o la presencia de HS con un grosor <10mm se asocia a 85-90% de supervivencia. La diferencia negativa (desviación de la linea media menor que el grosor del hematoma) menor de -5mm tiene buen pronostico y se relaciona
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Gamal Hamdan
Grado
Definición
TEC Severo
Grado
Definición
1
HSA ≤ 5 mm
1
Hemorragia o coágulo no visible
2
HSA > 5 mm
2
Hemorragia linear difusa de grosor < 1mm
3A
HSA ≤ 5 mm, DLM ≤ 5 mm, LEM
3*
Hemorragia o coágulo localizado o difuso de grosor ≥ 1mm
3B
HSA ≤ 5 mm, DLM > 5 mm, LEM
4
Hemorragia intraventricular o parenquimatosa
4A
HSA > 5 mm, DLM ≤ 5 mm, LEM
4B
HSA > 5 mm, DLM > 5 mm, LEM
Cuadro 2. Escala tomográfica de Fisher en la hemorragia subaracnoidea. * Mayor riesgo de vasoespasmo
Cuadro 1. Escala tomográfica de Greene en la hemorragia
subaracnoidea (HSA). DLM: desviación de la linea media. LEM:
lesión con efecto de masa. Tomado de: Greene KA, marciano FF,
Johnson BA, et al: Impact of traumatic subarachnoid hemorrhage on outcome in nonpenetrating head injury. Part I: A proposed
computarized grading scale. J Neurosurg 1995; 83:445-52 (221)
Puntos
con una tasa de supervivencia superior al 85%, (ejemplo:
desviación de la linea media 4 mm y grosor del hematoma
10mm: 4-10 = -6mm). Por el contrario, el pronóstico se ensombrece cuando la diferencia entre la desviación de la linea
media y el grosor del HS es >5mm (mortalidad >50%) y >
10mm (>80%), debido al efecto sumatorio del edema cerebral, (ejemplo: grosor del hematoma 5 mm y desviación de
la linea media 12 mm, en este caso 12-5 = 7 mm). El grosor
>18mm reduce la supervivencia a <50% y ≥30mm a <10%.
212
Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
La HSA se presenta en el 33 a 61% de los casos de TEC
severo213-219 y es detectable precozmente en la TAC inicial
(figura 17C).215,363 Las caídas accidentales constituyen la
causa más común (47%) seguido por los accidentes en vehiculo automotor (34%).215 Afecta con mayor frecuencia a
pacientes del sexo masculino (70%) entre los 30 y 50 años
de edad.215,217-221 La HSA se localiza comunmente en la convexidad de los hemisferios cerebrales (67%) y en las cisternas basales (40 %) y en la mayor parte de los casos están
asociadas a contusión cerebral (72%)215,221 hematoma subdural (20-40%),215,217 obliteración de cisternas mesencefálicas
(50%) y desviación de la línea media (34%).219 Las lesiones
intracraneanas sin criterios de evacuación quirúrgica inmediata tienen un pronóstico favorable con el manejo médico
en el 89% de los casos.221 La presencia de HSA eleva 2 a 3.6
veces el riesgo de evolución desfavorable y muerte en el paciente con TEC severo.219,224,362,363 La existencia de lesión intracraneana con criterio neuroquirúrgico (efecto de masa y
desviación de la línea media >5 mm) no evacuada en las primeras 3 horas y la compresión de cisternas basales se asocian a mal pronóstico.221-223 El riesgo de evolución desfavorable aumenta con la severidad de los hallazgos tomográficos. Existe correlación entre el puntaje en la escala de coma
de Glasgow al ingreso, los hallazgos tomográficos basados
en la escala propuesta por Greene221 (cuadro 1) y la escala
evolutiva de Glasgow (EEGG) (cuadro 3) al egreso del hospital. Los pacientes con 6 a 8 puntos en la ECG y con TAC
grado 1 tienen 38% de probabilidad de buena recuperación
en la evaluación de la EEGG, mientras que aquellos con
TAC grado 3 tienen 14% de probabilidad de buena evolu-
Medicrit 2005; 2(7):107-148
Estado evolutivo
1
Muerte
2
Estado Vegetativo
Incapacidad de interactuar con el entorno, arreactivo
3
Discapacidad severa
Puede obedecer órdenes sencillas, incapaz de vivir de
manera independiente
4
Discapacidad moderada
Independiente pero con incapacidad para retornar al
trabajo y/o la escuela
5
Buena recuperación
Puede incorporarse al trabajo y/o la escuela
Cuadro 3. Escala evolutiva de Glasgow
ción y 34% discapacidad moderada en la EEGG. La presencia de TAC grado 4 se asocia a discapacidad severa en el
82% de los casos. Cuando el puntaje en la ECG es de 3-5 la
presencia de hallazgos de grado 1 en la TAC se asocia a
70% y de grado 4 con 92% de probabilidad de discapacidad
severa respectivamente.221 El riesgo de evolución desfavorable aumenta con el grado tomográfico en la escala de Fisher
(cuadro 2): Grado 1 (31%), grado 2 (46%), grado 3 (61%) y
grado 4 (78%),2 y con la localización de la hemorragia: convexidad cerebral (40-60%),2,215,226 cisura interhemisférica
(69%), cisura de Silvio (68%), cisterna supraselar (72%),
cisterna ambiens (72%), cisterna cuadrigemina (69%)2 y
mixto (cisternas y convexidad cerebral: 80%).215,226 La frecuencia reportada de hidrocefalia es baja en la HSAT (<3
%). La HSA en pacientes con TEC abierto tiene una elevada
tasa de mortalidad (68%), la probabilidad de morir es 10 veces mayor que en aquellos sin HSA.225 El vasoespasmo es
menos frecuente en la HSA traumática (HSAT) (20%)363 que
en la aneurismática (HSAA) debido en parte a que la localización de la hemorragia es diferente: convexidad cerebral
(22%),2 cisura interhemisférica (13%),2 cisura de Silvio (14
%),2,215,226 cisterna supraselar (7%),2 cisterna ambiens (8.8
%),2 cisterna cuadrigemina (3%) en la HSAT y alrededor del
polígono de Willis en la HSAA; y la colección generalmente
se ha reabsorbido para el quinto día antes del momento en
que se espera el vasoespasmo.227 El riesgo de vasoespasmo
aumenta con el grado de severidad tomográfica en la escala
de Fisher.228 Durante los dos primeros días post-TEC es de
20% en los pacientes con TAC grado 2, comparado con 63
% en el grado 3. Entre los días 7 y 15 el riesgo de vasoespasmo severo es de 71% en los pacientes con TAC grado 3
de Fisher. El vasoespasmo no siempre conduce a isquemia,
la cual ocurre en el 7.7% de los casos de HSAT, sin embargo el 70% de estos eventos isquémicos se corresponden con
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la localización del vasoespasmo severo.228 En conclusión los
hallazgos tomográficos de mayor grado en la escala de Fisher implican la existencia de lesiones neurológicas de mayor
severidad, aumento de la tasa de complicaciones y de evolución al deterioro y la muerte.
TEC Severo
Condiciones relacionadas con el pronóstico en pacientes con TEC
severo y hematomas intracraneales
o Volumen > 25 cc
o Hematoma epidural con grosor > 15 mm
o Hematoma subdural con grosor > 10 mm
o Hematoma cerebeloso con diámetro > 3 cm
Hematoma Intraparenquimatoso
Los hematomas intraparenquimatosos, son consecuencia
del movimiento brusco del encéfalo en el interior del cráneo
que provoca contusión cerebral y ruptura de vasos sanguíneos. Generalmente se localizan en los lóbulos frontal (43
%) y temporal (24%, de estos 50% en cara lateral, 35% en el
área polar y 15% en cara inferior) (figura 17C).166 El hematoma intraparenquimatoso puede producir efecto de masa.
Con frecuencia, no es visible en la tomografía inicial, sino
después de 24 horas y hasta 10 días posteriores al trauma.229237 El pronóstico es determinado por factores clínicos (edad,
189,229,231,238 ECG post reanimación,229-231,237,239-241 alteración de
los reflejos del tallo encefálico),229,242 tomográficos (fractura
de bóveda craneana, presencia de lesiones intracraneanas asociadas,198,242,243 magnitud y localización de las lesiones,231,
244, 245 volumen de los hematomas,237,246 compresión de cisternas mesencefálicas230,246,247 y severidad del edema),198,230,242,
243 nivel de PIC,229,230,241,243,245,249,250,360 y retrasos en la detección de la lesión e intervención neuroquirúrgica 246,250,370 Los
hematomas localizados en los ganglios basales tienen mal
pronóstico (mortalidad de 60%).383
Lesiones de Fosa Posterior
Las lesiones hemorrágicas son poco frecuentes (1 a 2%
de los TEC severos) 251 pero se asocian a mal pronóstico (80
% de casos) debido a las características volumétricas de la
fosa posterior. La presencia de <8 puntos en la Escala de
Coma de Glasgow (ECG), compresión de cisternas basales y
del IV ventrículo, hidrocefalia, lesiones supratentoriales asociadas, lesión central o hacia la linea media, hematoma intraparenquimatoso, extensión supratentorial del hematoma y
hematoma cerebeloso con diámetro >3 cm, son factores de
mal pronóstico estrechamente relacionados con una evolución tórpida a pesar del tratamiento adecuado.252 Las lesiones no hemorrágicas del tronco encefálico y cerebelo son
más frecuentes (64%) que las hemorrágicas y tienen una
mortalidad global de 44%. En el 61% de los casos son lesiones unilaterales que se asocian a una mortalidad de 28%. La
presencia de lesión pontina bilateral es de mal pronóstico
(mortalidad de 100%).167
En el cuadro 4 se mencionan algunas condiciones relacionados con el pronóstico en el paciente con TEC severo y
hematomas intracraneales.
o Desviación de la linea media (DLM) > 5 mm
o Diferencia > 5 mm entre el grosor de hematoma subdural y DLM
o Midriasis, anisocoria
o Lesiones intracraneales asociadas
o Edema cerebral severo
o Obliteración de cisternas mesencefálicas
o PIC > 20 mmHg
o Retrasos en la detección e intervención quirúrgica
o HSA: vasoespasmo, drenaje ventricular, TAC Fisher 2 -4
Cuadro 4. Condiciones relacionadas con el pronóstico en pacientes
con TEC severo y hematomas intracraneales. HSA: hemorragia
duramadre tienen una alta tasa de complicaciones infecciosas razón por la cual requiere tratamiento quirúrgico con extracción de los fragmentos óseos, restauración de la duramadre y la administración de antibióticos.
Fracturas de la Base del Cráneo
Las fracturas de la base del cráneo se producen en el 4%
de todos los traumatismos craneoencefálicos y constituyen
el 21% de las fracturas de cráneo.253 Son más frecuentes
cuando hay fractura del macizo facial (25% vs 2.9% en ausencia de fractura facial).254 El 75% de los casos de fractura
de la bóveda craneana255 y el 23% de los casos de lesión de
la columna cervical256 se acompañan de fractura de la base.
Debido a la poca resistencia de la base a la distensión, la
fractura se produce con mayor frecuencia en los puntos débiles: techo de la orbita, base de las fosas craneales anterior
y media, lámina etmoidal y cavidad timpánica.257 Las manifestaciones clínicas dependen de la localización de la fractura: fosa anterior: equímosis periorbitaria (signo del oso panda o del mapache), rinorraquia, ceguera y anosmia; fosa media: hemotímpano, otorragia, otorraquia, hipoacusia, estrabismo y parálisis facial periférica; fosa posterior: hematoma
en apófisis mastoide (signo de Battle) y lesiones del IX al
XII nervios craneales. Con frecuencia estas fracturas se acompañan de lesiones vasculares (aneurisma de arteria carótida interna) y lesión de la glándula hipófisis que puede provocar alteraciones endocrinas y diabetes insípida. Actualmente las fracturas de la base del cráneo se clasifican en:
Fractura de fosa anterior
Fractura de la Bóveda Craneana
La fractura de la bóveda craneana se asocia a alta probabilidad de hematomas intracraneanos (71%), el riesgo se
eleva 1.54 veces comparado con quienes no presentan fractura.156-158 Las fracturas con hundimiento y penetración de la
Medicrit 2005; 2(7):107-148
En base a los hallazgos tomográficos: 258
ƒ Tipo I: Fractura cribiforme. (figura 18A)
Fractura lineal que transcurre a través de la lámina cribiforme sin afectación de los senos frontal y etmoidal.
ƒ Tipo II: Fractura fronto-etmoidal. (figura 18B)
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Gamal Hamdan
Se extiende a través de la porción media del piso de la fosa
anterior con afectación de las paredes de los senos etmoidal
y/o seno frontal medio.
ƒ Tipo III. Fractura frontal lateral. (figura 18C)
Se extiende desde y a través del seno frontal lateral hasta la
pared superior interna de la orbita.
ƒ Tipo IV. Mixta: Combinaciones de las anteriores.
Fractura de fosa media
Se basa en la dirección del trazo de fractura en relación a
la pirámide petrosa:
ƒ Longitudinal. (figura 19A)
Trazo paralelo al eje longitudinal de la pirámide petrosa.
Comienza en la porción escamosa del hueso temporal y
puede extenderse hasta el conducto auditivo externo y la apófisis mastoide.
ƒ Transversa. (figura 19B)
Perpendicular al eje longitudinal de la pirámide petrosa.
ƒ Fracturas combinadas.
Fractura de fosa posterior
Incluyen fractura del clivus, hueso occipital, y cóndilos
occipitales. Según la dirección pueden ser longitudinales
(figura 20A), transversas (figura 20B), y oblícuas (figura 20
C), y fractura del anillo occipital (figura 20D).259-261 Los trazos longitudinales del hueso occipital son los de mayor gravedad, se asocian a lesiones de las estructuras contenidas en
fosa posterior previamente descritas y cursan con una tasa
de mortalidad elevada.
La lesión de la arteria carótida interna a nivel de la pirámide petrosa, condiciona isquemia e infarto cerebral con secuelas neurológicas en el 85% de estos pacientes. En el 15 a
20% de los casos de fractura de la base del cráneo se produce fistula de líquido cefalorraquideo y constituye la causa
más frecuente de esta complicación (80%).262
Lesión Secundaria
La lesión secundaria es causada por ciertas condiciones
intra y extracraneales, que disminuyen la oferta o aumentan
el consumo de oxígeno, generando hipoxia cerebral tanto en
el periodo inmediato al trauma,263 como durante el manejo
intrahospitalario (cuadro 5). El aumento de la presión intracraneana por edema cerebral, hidrocefalia, lesiones ocupantes de espacio (hematoma epidural, subdural, hemorragia intracerebral) en presencia de hipo o normotensión, condicionan reducción de la presión de perfusión y del flujo sanguíneo cerebral. La hipoxia puede obedecer a causas extracraneales que reducen la oferta de oxígeno: obstrucción de
la vía aérea por aspiración, trauma de tórax, hipotensión sistémica, anemia severa,264 depresión respiratoria de origen
central. Por otro lado, algunas condiciones aumentan el consumo de oxígeno: dolor, fiebre, convulsiones, agitación, esfuerzo ventilatorio. El resultado final es la hipoxia cerebral.
La hipotensión es el factor de mayor impacto en la génesis
de la lesión secundaria.265 La lesión secundaria origina la
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TEC Severo
mitad de las muertes por TEC severo, y es potencialmente
prevenible, con las medidas terapéuticas apropiadas.
Presión de Perfusión Cerebral y Presión Intracraneana
La presión de perfusión cerebral (PPC) está determinada
por la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la
presión intracraneana (PIC): PPC = PAM – PIC. Cuando está conservado el mecanismo de autorregulación la PPC puede oscilar entre 50 y 150 mmHg sin generar variaciones significativas en el flujo sanguíneo cerebral (FSC). El cráneo
es un continente rígido, no distensible y la presión en su interior está regida por las variaciones del volumen de su contenido. El volumen de la cavidad intracraneana es de 1200 a
1400 ml. En condiciones normales la PIC es inferior a 10
mmHg y está determinada por el volumen cerebral (85% =
1020-1190 ml), líquido cefalorraquídeo (LCR) (10% = 120140 ml) y volumen sanguíneo (5% = 60-70 ml, de este el
70% venoso, 15% sinusal y 15% arterial) (figura 21).266 Estos volúmenes tienen distintos grados de compliance (grado
de variación del volumen ante cambios de presión) y pueden
modificarse en proporciones diferentes en respuesta a cambios de la PIC. La Ley de Monro-Kelly expresa que la PIC
depende de las variaciones del volumen de los elementos intracraneanos, y que dentro de este espacio cerrado no distensible la variación de uno de los volúmenes genera cambios
en sentido opuesto en los restantes. El aumento del volumen
cerebral, producirá reducción del volumen sanguíneo venoso y del LCR, con el fin de mantener la PIC. Inicialmente se
reduce el volumen venoso, pero su capacidad de compliance
se agota mucho antes que la del LCR ante el aumento progresivo y sostenido de la PIC (figura 22), mientras que el
volumen arterial es el menos complaciente, e incluso puede
generar aumento de la PIC. En estas condiciones, la reducción de la PPC induce vasodilatación arterial que incrementa el FSC y por tanto del volumen sanguíneo cerebral (VSC)
y provocan elevación de la PIC (figura 25).265 En consecuencia, al ser la cavidad intracraneana un compartimiento
no distensible, pequeños aumentos de volumen, en cualquiera de los elementos mencionados, generarán grandes aumentos de la presión intracraneana al superar los 20 mmHg (figura 23). El aumento de la PIC somete el tallo encefálico a
hipoperfusión e isquemia, lo cual desencadena un aumento
paralelo de la actividad del sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático que trata de aumentar el volumen latido y la presión arterial a niveles que superen la presión ejercida sobre el tallo encefálico, en aras de vencer la resistencia vascular al FSC generada por el aumento de la PIC.
Esta respuesta fisiológica ante la elevación de la PIC conocida como fenómeno o ley de Cushing se caracteriza clínicamente por hipertensión arterial sistémica y bradicardia.
Autorregulación del Flujo Sanguíneo Cerebral
En sujetos normales, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) se
mantiene entre 50 y 65 ml/100g de tejido/minuto, cuando la
PCO2 es de 40 mmHg, a pesar de variaciones de la presión
de perfusión cerebral dentro de un rango amplio, gracias al
mecanismo de autorregulación del FSC.266,267 La autorregu-
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Gamal Hamdan
TEC Severo
Figura 17. TAC cerebral que evidencia hematomas intracraneales. A: Hematoma epidural a nivel frontal derecho: característicamente tiene convexidad interna debido a que la duramadre se adosa a la tabla interna del cráneo a nivel de las suturas óseas, por lo que la sangre queda confinada
al espacio epidural existente entre 2 suturas. Además hay signos de edema cerebral difuso: falta de visualización de los surcos y cisuras cerebrales y poca diferenciación entre las sustancias blanca y gris. B: Hematoma subdural derecho con efecto de masa y desviación de la línea media.
La colección se amolda a la superficie cerebral por lo que el borde interno del hematoma adquiere forma cóncava. C: Múltiples hematomas
intraparenquimatosos en ambos lóbulos frontales y hemorragia subaracnoidea (flecha)
Figura 18. Fracturas de la fosa anterior.
A. Tipo I fractura de la lámina cribiforme.
B. Tipo II fronto-etmoidal que transcurre a lo largo de la
porción horizontal de la fosa anterior que afecta los senos
paranasales frontal medial y etmoidal.
C. Tipo III: frontal lateral o externa que afecta la pared
superior interna de la orbita
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TEC Severo
Figura 19. Fracturas de la fosa media.
A. Longitudinal: Trazo paralelo al eje
longitudinal de la pirámide petrosa.
Comienza en la porción escamosa del
hueso temporal y puede extenderse
hasta el conducto auditivo externo y
la apófisis mastoide
B. Transversa: Perpendicular al eje
longitudinal de la pirámide petrosa
Figura 20. Fracturas de la fosa
posterior.
A. Clival Longitudinal: en sentido
anteroposterior desde el cuerpo del
hueso esfenoides hasta el forámen
magnum
B. Clival Transversa: transcurre en
sentido lateral desde un canal
carotídeo al otro.
C. Clival Oblicua: se extiende desde
el borde lateral de la silla dorsal hasta
la fisura petroclival contralateral
D. Fractura del anillo de la base
posterior que rodea al forámen
magnum
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TEC Severo
VLIC = 1020-1190 cc
Disminución de la oferta de oxígeno
Causa intracraneal: Aumento de la PIC
ƒ Edema cerebral
ƒ Colecciones: Hematomas, empiema
ƒ Hidrocefalia
ƒ Depresión respiratoria de origen central
Células
gliales
Membranas
neuronales
Cavidad
intracraneana
1200-1400 cc
VLEC= 180-210 cc
Epéndima
ventricular
Causa extracraneal
ƒ Obstrucción de la vía aérea: aspiración
ƒ Trauma torácico, contusión pulmonar,
SDRA, neumonía, neumotórax
ƒ Hipotensión sistémica
ƒ Anemia severa
BHE
Vellosidades aracnoideas
LCR =
120-140 cc
Sangre (A
y V) = 6070 cc
Plexos coroideos
Aumento del consumo de oxígeno
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Figura 21. Distribución de líquidos en la cavidad intracraneana.
VLEC y VLIC: Volumen de líquido extra e intracelular respectivamente. A: arterial. V: venosa, LCR: líquido cefalorraquídeo
Dolor
Fiebre
Convulsiones
Agitación
Esfuerzo ventilatorio
P
I
C
Cuadro 5. Causas de lesión cerebral secundaria
lación se activa por variaciones en el FSC y es influida por
alteraciones en la PO2, PCO2 y el pH del tejido cerebral.268270 Aún no se conoce con exactitud el funcionamiento del
mecanismo de autorregulación del FSC. Se han propuesto 4
hipótesis para explicar su función: a) teoría metabólica que
plantea control de la autorregulación por factores metabólicos locales; b) teoría miogénica en la que el músculo liso
vascular tiene la capacidad intrínseca de detectar cambios en
la PPC. Estos cambios activan canales de calcio sensibles al
estiramiento en la célula muscular lisa, lo que provoca el aumento del calcio intracelular y vasoconstricción; c) teoría
neurogénica basada en el control del FSC por nervios perivasculares; d) teoría del endotelio, que involucra factores
endoteliales en el control del FSC.300 Cuando la PPC oscila
entre 50 y 150 mm Hg se producen cambios en el diámetro
arterial que mantienen constante el FSC. En caso de disrupción parcial del mecanismo de autorregulación se produce
“reset” del rango de PPC, de tal forma que cuando la PPC es
inferior a 70 mmHg el FSC cae a niveles de isquemia, dado
que no se produce la vasodilatación compensadora de la autorregulación. Se han realizado estimaciones de la autorregulación del FSC en pacientes con TEC severo bajo sedación y ventilación mecánica. Obtenidas a partir de variaciones en la velocidad del flujo medido por técnica Doppler, se
encontraron niveles de autorregulación conservados cuando
la PPC era mantenida entre 55 y 105 mmHg. Cuando la PPC
superó los 105 mm Hg hubo alteración del mecanismo de
autorregulación y un comportamiento similar al observado
en la disrupción total. Igualmente se evidenció alteración de
la autorregulación cuando la PIC superaba 25 mmHg, y
cuando la PAM era ≤75 y ≥ 125 mmHg. La PAM ≥ 125 mm
Hg resultó deletérea, (figura 24).271 Esto parece controver-
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VC
VV
LCR
Figura 22. Compliance intracraneana ante el aumento del volumen cerebral (VC). El aumento del VC, provoca reducción del
volumen venoso (VV) y del LCR, con el fin de mantener la PIC.
El VV cede primero, pero su capacidad de compliance es inferior
a la del LCR ante el aumento progresivo y sostenido de la PIC
sial y contrario a los parámetros de hemodinámica intracraneana establecidos hasta ahora.
Control de la PIC vs PPC
Está planteada una controversia sobre control de la PIC
vs control de la PPC como objetivos en el manejo del TEC
severo y se ha tratado de establecer el impacto de ambas estrategias terapéuticas sobre el pronóstico. En un estudio
prospectivo aleatorio que involucró 189 pacientes con ECG
de 3-4 puntos al ingreso, se implementaron dos estrategias
terapéuticas: control de PIC vs control de FSC. En el grupo
de control de PIC las medidas terapéuticas fueron dirigidas a
mantener una PAM >70 mmHg y PPC >50 mmHg; mientras
que en el grupo de control de FSC los objetivos fueron
PAM >90 mmHg y PPC >70 mmHg. Los resultados evidenciaron mayor número de episodios de hipotensión e isquemia cerebral en el grupo de control de PIC, pero no hubo diferencias significativas en la recuperación neurológica a los
3 y 6 meses posteriores al trauma.272 Un estudio evidenció
que la reducción de la PPC por debajo de 70 mmHg causada
por elevación de la PIC o por disminución de la PAM se
asocia a reducción de la velocidad del FSC (medido por Doppler en la arteria cerebral media) y disminución significativa de la saturación venosa yugular de oxígeno.273 Por otra
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TEC Severo
FSC Autorreg normal
FSC Disrupc autorreg
PIC
PIC
mmHg
Presión arterial media mmHg
75
125
PIC
mm
Hg
FSC
ml/100g/min
100
Punto crítico
20
75
Hipo
perfu
sión
60
Autorregul. normal
40
50
20
25
Disrupción de la autorregulación
Volumen
50
Figura 23. Curva de presión–volumen. Al alcanzarse el punto crítico de presión intracraneana (PIC), pequeños aumentos de volumen, generan grandes cambios de la PIC, que impide el mantenimiento del flujo sanguíneo cerebral adecuado.
parte, un estudio realizado sobre 159 pacientes con ECG <7
puntos, de los cuales aproximadamente 30 a 40% tenían 3-4
puntos al ingreso, evidenció que mantener una PPC ≥70 mm
Hg, reducía la PIC por debajo de 25 mmHg. Como parte del
protocolo del estudio se trazó la meta de elevar la PPC a 80
y 90 mmHg, siempre que esta elevación se asociara a reducción de la PIC. Cuando la PPC disminuía por debajo de 70
Hg como consecuencia de elevación de la PIC, se implementaron medidas dirigidas a reducir la PIC (uso de osmóticos, drenaje de LCR). Los resultados arrojaron reducción
significativa de la mortalidad y mejor evolución neurológica
a mediano y largo plazo, comparada con los datos del Traumatic Coma Data Bank.274 El fundamento fisiológico planteado por los autores se basa en el complejo de las cascadas
vasodilatadora y vasoconstrictora. En la cascada vasodilatadora, la reducción de la PPC induce la respuesta autorreguladora de vasodilatación e incrementa el volumen sanguíneo
cerebral y por tanto de la PIC. En estas circunstancias, si la
PAM permanece constante, la PPC disminuirá progresivamente a menos que se produzca una elevación de la PAM
(figura 25).275 En presencia de hipertensión endocraneana
(PIC >20 mmHg), valores de PPC <77 mmHg conducen a
mayor elevación de la PIC.276 En el complejo de la cascada
vasoconstrictora, el mantenimiento de una PPC adecuada induce una respuesta autorreguladora de vasoconstricción.275
La instauración de medidas como la administración de líquidos (aumento del volumen efectivo circulante) o de manitol
(expansión volumétrica y efectos reológicos)277 mejoran el
transporte de oxígeno, provocando vasoconstricción cerebral (figura 26). Pero la aparición de deshidratación y la hipovolemia secundaria a su empleo pueden contrarrestar sus
efectos benéficos y producir aumento de la viscosidad e hipotensión con la consecuente reducción de la PPC, y aumento de la PIC (el conocido efecto de rebote del manitol).
De manera similar, la administración de pentobarbital reduce el consumo cerebral de oxígeno y origina vasoconstricción. Sin embargo, también puede provocar hipotensión con
efectos contraproducentes sobre la PPC y la PIC.277
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55
105
150
Presión de Perfusión Cerebral mmHg
Figura 24. Relación entre FSC, PPC, PAM y PIC. Alteración de la
autorregulación del FSC en pacientes con TEC severo, basado en
estimaciones del FSC a partir de mediciones de la velocidad del flujo sanguíneo mediante técnica doppler transcraneal. El gráfico muestra que el rango de PPC en el que se mantiene la autorregulación,
oscila entre 55 y 105 mmHg, el de PAM entre 75 y 125 mmHg y el
de PIC ≤ 25 mmHg. Niveles de PPC ≥ 105 mmHg, de PAM ≥ 125
mmHg, y de PIC ≥ 25 mmHg alteran la autorregulación y generan
aumento del FSC y del volumen sanguíneo, elevando la PIC a niveles indeseables. (Datos obtenidos a partir de Czosnyka M,
Smielewski P, Piechnik S, et al: Cerebral autoregulation following
head injury. J Neurosurg 2001; 95:756-763) (271)
El tratamiento dirigido solo mantener una PPC mayor a
70 mmHg no parece ser suficiente para mejorar el pronóstico. La hipertensión endocraneana en niveles superiores a 25
mmHg durante las primeras 72 horas del TEC son altamente
predictivos de evolución fatal.278 Un estudio multicéntrico
aleatorio que evaluó 427 pacientes con 4 a 8 puntos en la
ECG y con monitorización de la PIC, de los cuales 117 sufrieron deterioro neurológico, evidenció que el factor de mayor incidencia sobre el pronóstico y la mortalidad fue la presencia de una PIC inicial mayor a 20 mmHg. Aún con una
PPC inicial mayor a 70 mmHg, el riesgo relativo de muerte
se triplicó cuando la PIC superaba 20 mmHg. Más aún,
cuando se evaluó el riesgo de muerte en relación a la PPC,
no se encontraron diferencias significativas entre aquellos
pacientes en los que se mantuvo una PPC ≥60, ≥70 o ≥80
mmHg. Por el contrario hubo un aumento de la mortalidad
cuando la PPC fue inferior a 60 mmHg. Estos hallazgos sugieren que las medidas terapéuticas deben dirigirse tanto al
control de la PIC (<20 mmHg) como al mantenimiento de
una PPC ≥60 mmHg.278,279 Un estudio reciente que incluyó
81 pacientes de los cuales72 tenian ECG ≤ 8 puntos, y en los
que se llevo a cabo monitorización de presión arterial (PA),
PIC y PPC, reveló que mantener una PPC entre 50 y 60 mm
Hg, se asocia a un pronóstico favorable. Adicionalmente, los
parámetros relacionados con una evolución desfavorable
fueron: PA sistólica <90 mmHg y >160 mmHg, PAM > 110
mmHg, y PPC <50 y >70 mmHg. Los resultados contrarían
los de todas las investigaciones previas. El estudio tiene algunas particularidades que obligan a tomar sus resultados
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Gamal Hamdan
PAM
Espontánea
Deshidratación
Farmacologica
Mecánica
Metabolismo
PPC
Edema
FSC
PIC
Vasodilatación
Consumo O2
Viscosidad
DO2
Hipercápnia
Farmacológico
VSC
Figura 25. Modelo del complejo de la cascada vasodilatadora. La
caída de la PAM provoca la reducción de la PPC y por tanto del
FSC. Esto activa el mecanismo autorregulador de vasodilatación
con el fin de incrementar el FSC, de modo que aumenta el volumen
sanguíneo cerebral (VSC), y se eleva la PIC. Si no se producen modificaciones de la PAM, la PPC disminuirá más, perpetuándose el
circulo vicioso, con aumento progresivo de la PIC. DO2: transporte
de oxígeno. Tomado de Rosner MJ,Rosner SD, Johnson AH: Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results.
J Neurosurg 1995; 83: 949-962 (275).
PAM
Espontánea
Respuesta isquémica
Volumen vascular
Farmacológica
Mecánica
Metabolismo
PIC
Vasoconstricción
Consumo O2
Viscosidad
DO2
Hipocápnia
Farmacológico
VSC
Figura 26. Modelo del complejo de la cascada vasoconstrictora. La
elevación de la PAM produce aumento de la PPC, lo cual provoca
vasoconstricción autorreguladora. Esto reduce el volumen sanguíneo cerebral (VSC) y la PIC. Tomado de Rosner MJ, Rosner SD,
Johnson AH: Cerebral perfusion pressure: management protocol
and clinical results. J Neurosurg 1995; 83: 949–962 (275).
con precaución: la mayoría de los pacientes tenían PIC <25
mmHg, una gran proporción de los pacientes cursaron con
hematomas intracraneanos que fueron intervenidos rápidamente y solo una minoría presentó elevación significativa de
la PIC.280 Un estudio sobre 11 pacientes en los que se midió
el oxígeno tisular en el parénquima cerebral, evidenció que
la elevación de la PPC sobre 70 mmHg guarda relación con
niveles de presión de O2 tisular >14 mmHg, (considerado el
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limite basal) y reduce la tasa de extracción de O2. Sin embargo, esto no generó cambios en los marcadores de metabolismo anaeróbico.281 Un estudio recientemente publicado
282 en el que se analizaron 108.263 minutos de monitoreo de
PIC y PPC en 21 pacientes con TEC severo evidenció que la
PIC ≥20 mmHg provoca una reducción significativa de la
compliance (0.51+/-0.34 ml/mmHg) comparado con los pacientes con PIC <20 mmHg (0.73+/-0.37 ml/mmHg) (p<
0.0001). El estudio también evidenció que las variaciones de
la PPC dentro de ciertos límites guarda una relación directamente proporcional con las variaciones de la compliance. La
compliance fue significativamente inferior en presencia de
PPC <60 mmHg (0.56+/-0.36 ml/mmHg) comparado con
PPC ≥60 mmHg (0.70+/-0.37 ml/mmHg) (p<0.0001), posiblemente a consecuencia de los efectos de la cascada vasodilatadora. La relación PPC-compliance tiene un comportamiento variable dependiendo de los valores de PIC. Cuando
la PIC es ≥20 mmHg, la presencia de PPC <60 mmHg reduce la compliance en forma significativa (0.2 -0.3 ml/mmHg)
comparado con PPC ≥60 mmHg (0.55 ml/mmHg). Niveles
de PPC ≥100 mmHg disminuyen de manera importante la
compliance intracraneana en presencia de PIC ≥20 mmHg,
debido probablemente a magnificación de la cascada vasoconstrictora, y caida del FSC en rango de isquemia, que agrava el edema cerebral y provoca mayor aumento de la
PIC.275,282 En conclusión, cuando existe elevación de la PIC
≥20 mmHg, mantener la PPC entre 60 y 100 mmHg se asocia a niveles óptimos de compliance intracraneana, a causa
de los efectos de la cascada vasoconstrictora sobre el volumen sanguíneo cerebral (figura 27 ).
Reactividad de la Presión Cerebrovascular (RPCV)
PPC
Edema
Optimización
del FSC
TEC Severo
Uno de los factores que determina la variabilidad en la
respuesta terapéutica es la reactividad de la presión cerebrovascular (RPCV), definida como la respuesta del músculo liso vascular a cambios en la presión transmural, o autorregulación. Visto desde otro ángulo, la reactividad de la presión
es el grado de variación de la PIC en relación a la variación
de la PAM. Cuando la reactividad de la presión está conservada, la elevación de la PAM desencadena vasoconstricción
con reducción del FSC y de la PIC en 5 a 15 segundos. En
base a esto se define como presión pasiva a la variación de
la PIC en relación directa con la PAM, (>PAM: > PIC) y
presión activa en relación inversa (>PAM: <PIC). Se ha tratado de definir el nivel óptimo de PPC en base a la RPCV.
La determinación del RPCV se realiza mediante el cálculo
de un índice de reactividad de la presión (PRx), que es un
coeficiente de correlación cuyos valores oscilan entre +1 y 1. La negatividad del PRx es indicador de una reactividad
vascular conservada, mientras que la positividad refleja ausencia de reactividad vascular (figura 28), y guarda correlación con la evolución clínica y el pronóstico del paciente
con TEC.283 Un estudio basado en un análisis retrospectivo
de 114 pacientes evidenció en forma genérica que la RPCV
muestra cambios dinámicos cuando la PPC se sitúa entre 60
y 85 mmHg. Sin embargo, los hallazgos del estudio son de
mayor complejidad, y establecen que la PPC óptima es el
rango de PPC en el que hay variación mínima del valor pro-
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PIC
mmHg
A
TEC Severo
PPC
mmHg
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0.2
0.4
0.6
0.8
B
0.2
Compliance ml/mmHg
C
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0.6
0.8
PPC
mmHg
100
0.4
0.6
Compliance ml/mmHg
PPC
mmHg
0.2
0.4
0.8
D
0.2
Compliance ml/mmHg
0.4
0.6
0.8
Compliance ml/mmHg
Figura 27. Efecto de la PIC y la PPC sobre la compliance intracraneana. A: relación PIC-compliance. La gráfica muestra reducción
sustancial de la compliance cuando la PIC supera 20 mmHg. B: relación PPC-compliance. Niveles de PPC inferiores a 60 mmHg se
asocian a disminución importante de la compliance. Esto se explica por el aumento del volumen cerebral secundario al mecanismo
de la cascada vasodilatadora. En C y D, las gráficas muestran la relación PPC-compliance en pacientes con PIC <20 mmHg (C) y
≥20 mmHg (D). En C se observa una relación directamente proporcional entre PPC y compliance. D: La presencia de PIC ≥20
mmHg se asocia a reducción significativa de la compliance cuando la PPC es inferior a 60 mmHg, en comparación con la gráfica de
C. Niveles de PPC superiores a 100 mmHg también se asocian a reducción importante de la compliance. Esto sugiere que los niveles
óptimos de PPC en presencia de hipertensión endocraneana se encuentran entre 60 y 100 mmHg. Gráficas elaboradas con datos
obtenidos de: Portella G, Cormio M, Citerio G, et al: Continuous cerebral compliance monitoring in severe head injury: its relationship with intracranial pressure and cerebral perfusion pressure. Acta Neurochir 2005; 147:707-13 (282)
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Gamal Hamdan
medio del índice PRx y mientras mayor es la diferencia
entre la PPC real y la PPC óptima, peor es el curso evolutivo (figura 29).284 Un estudio que incluyó 131 pacientes, con
monitoreo de PIC, evaluó el control de PIC vs control de
PPC, en conjunto con determinación de la reactividad de la
presión cerebrovascular, y su efecto en el pronóstico. Los
pacientes fueron divididos en 2 grupos terapéuticos: 67 pacientes para control de PIC, (objetivo: PIC <20 mmHg y
PPC >60 mm Hg) y 64 pacientes para control de PPC (objetivo: PPC >70 mmHg y PIC <25 mmHg). El estudio determinó que en los casos con reactividad de la presión alterada
(presión pasiva), el tratamiento dirigido al control de PIC se
asoció con reducción de la mortalidad, y mejor evolución a
los 6 meses comparado con los pacientes en quienes se implementó el protocolo de control de PPC. Por el contrario,
en los pacientes con reactividad de la presión cerebrovascular conservada (presión activa), el control de la PPC, resultó
en un pronóstico más favorable que el control de PIC.285 El
índice Mx (coeficiente de correlación entre PPC y VFSC
medido por Doppler), es también un indicador dinámico del
estado de la reactividad de la presión cerebrovascular, y
guarda correlación significativa con los cambios en la PPC,
el puntaje en la ECG al ingreso, y con el pronóstico; y puede
ayudar a guiar la terapéutica (figura 30).286 De manera similar al índice PRx, la positividad del índice Mx (-0.3 a +0.3)
es señal de falla de la autorregulación y la negatividad indica conservación de esta. Un estudio prospectivo que involucró 17 pacientes a los que se realizó monitoreo continuo de
la VFSC y de la PPC, determinó que un índice Mx mayor a
+0.3 expresa falla de la autorregulación.287
La elevación de la PIC ante la presencia de hipotensión
arterial y reducción de la PPC es también denominada presión plateau, definida como elevación brusca de la PIC con
una duración mayor de 5 minutos. Estos eventos fueron evaluados en una investigación que incluyó 160 pacientes con
TEC severo bajo monitorización continua de la PIC, de los
cuales 31 presentaron la curva de elevación de la PIC ó presión plateau. En el 90% de los casos la presión plateau apareció en el contexto de hipotensión arterial sistémica y reducción de un 45% en la PPC (figura 30). El estudio evidenció que la ocurrencia de la presión plateau es un fenómeno
asociado a vasodilatación cerebral y se producía en los pacientes que conservaban el mecanismo de autorregulación
pero con una reducida reserva compensadora presión-volumen.288 Por otra parte, el FSC sufre fluctuaciones fisiológicas debido a ondas vasomotoras que se producen con una
frecuencia de 0.5 a 2 ondas por minuto. Estas ondas se
transmiten a la presión intracraneana y son conocidas como
ondas B de presión. Las ondas B son un fenómeno fisiológico presente en sujetos sanos y con TEC. A diferencia de las
ondas de presión Plateau, las ondas B no aparecen ante reducción de la PPC, y su importancia radica en que este fenómeno fisiológico se amplifica cuando hay reducción de la
compliance intracraneana (figura 31). 289
Se ha establecido la correlación entre la velocidad del
flujo sanguíneo medido por Doppler transcraneal y la PAM
con el fin de estimar la PIC de manera no invasiva, encon-
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TEC Severo
trándose buena correlación con la PIC medida a través de
catéter intracraneal.290 Cuando hay disrupción total del mecanismo de autorregulación el FSC es directamente proporcional a la PPC de forma que a mayor PPC mayor FSC.
Esto provoca el aumento del VSC y por tanto de la PIC (figura 32).291,292 El FSC muestra variaciones en relación al
tiempo transcurrido desde el momento del trauma que han
sido caracterizadas en tres fases.293-298 En la fase I se produce
hipoperfusión, el flujo sanguíneo cerebral se reduce en las
primeras 24 horas (figura 33), cayendo por debajo del 50%
en las 4 a 6 horas iniciales post-trauma. El 80% de los pacientes con FSC <18 ml/100gr/min durante las primeras 12
horas muestran elevación de la PIC >30 mmHg.298 En la fase II (entre el segundo y cuarto día) hay hiperemia debido al
aumento del FSC. La fase III se caracteriza por vasoespasmo y caída del FSC,293-297 en los pacientes con 3-4 puntos
en la ECG al ingreso (Escala de Coma de Glasgow), especialmente en aquellos con contusión bihemisférica, lo que se
asocia a una alta mortalidad.299 Estas alteraciones coinciden
con los hallazgos de un estudio realizado a 122 pacientes
con ECG <8 puntos al ingreso, en el que se evaluó mediante
técnica Doppler la dinámica de la autorregulación cerebral
en relación con el tiempo transcurrido desde el momento del
trauma. Los pacientes fueron divididos en dos grupos en base a la velocidad del flujo sanguíneo cerebral (VFSC) en la
arteria cerebral media (ACM), y se encontró que aquellos
con menor VFSC (38 +/-11 cm/seg a las 12 horas, con elevación a 63 +/- 23 cm/seg al día 2), conservaron de manera
significativa la autorregulación comparado con los que tenían alta VFSC (67 +/- 14 cm/seg a las 12 horas y 74 +/13cm/seg al día 2). En este grupo de pacientes, durante las
primeras 12 horas hubo deterioro significativo de la respuesta autorreguladora, que se mantuvo hasta las 36 a 48 horas
post-trauma, asociado a la caída de la resistencia vascular
cerebral y aumento significativo del FSC y de la VFSC en la
ACM, aún manteniendo una PPC >70 mmHg. El estudio
evidencia que la medición de la VFSC, puede resultar útil en
la guía del tratamiento.300
La reducción del FSC, muestra variaciones regionales.
Se ha determinado, que el flujo sanguíneo regional (en un
lóbulo o en el tronco encefálico), puede ser inferior hasta un
25% en relación al flujo global en las primeras 24 horas
post-trauma.297,301 El FSC sufre mayor reducción dentro del
área de contusión, que puede llegar al limite de la isquemia
cerebral irreversible (18 ml/100g/min), mientras que en el
tejido que rodea la contusión el FSC es significativamente
superior (29-30 ml/ 100g/min) y hay hipersensibilidad vascular a las variaciones de la PCO2, de forma que la hiperventilación agresiva puede resultar deletérea.110,302
Hiperemia post-TEC
La hiperemia aparece entre el segundo y cuarto día postTEC como se describió previamente. Es más frecuente en
casos de contusión focal y hematomas intraparenquimatosos
y se localizan en tejido cerebral aparentemente sano alrededor de las zonas isquémicas que rodean las contusiones y
hematomas intracerebrales, tanto en la corteza como en á-
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127
Gamal Hamdan
TEC Severo
Figura 28. Cambios en la PIC, PAM, VF (velocidad del flujo) y en el PRx, durante un episodio de hipotensión (A) e hipertensión arterial (B). La
reacción de el FV a los cambios de la MAP, indican ago-tamiento de la reserva autorreguladora. En ambos casos esto se asoció a positividad en el
indice PRx.Tomado de Czosnyka M, Smielewski P, Kirkpatrick P, et al.. Continuous Assessment of the Cerebral Vasomotor Reactivity in Head
Injury. Neurosurgery 1997; 41:11-19 (283) con permiso concedido por el autor Dr Marek Czosnyka
Figura 29. Correlación entre índice PRx y PPC. En A, la variación del índice PRx (inferior a cero) es mínima ante pequeñas variacio-nes de la
PPC en el rango entre 60 y 85 mmHg. En este caso la PPC promedio fue 3 mmHg superior a la PPC óptima estimada y el curso evolutivo fue
satisfactorio. En B, el índice PRx se mantiene en valor negativo, en el rango de PPC entre 75 y 100 mmHg. Aquí la PPC promedio fue 16
mmHg inferior a la PPC óptima calculada. El paciente de este caso tuvo un desenlace fatal. Tomado de Steiner L, Czosnyka M, Piechnik S, et
al. Continuous monitoring of cerebrovascular pressure reactivity allows determination of optimal cerebral perfusion pressure in patients with
traumatic brain injury. Crit Care Med 2002; 30:733-38 (284) con permiso del Dr Marek Czosnika.
Medicrit 2005; 2(7):107-148
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Gamal Hamdan
TEC Severo
Zona de autorregulacion
Constricción por
presión pasiva
FSC
50
100
ml/100g/min
Máxima
dilatación
70
50
25
PIC
mmHg
FSC
75
100
125
40
20
PIC
Disrupción parcial de la autorregulación
50
60
Autorregul. normal
Presión de Perfusión Cerebral mmHg
Figura 30. Trazo de la presión plateau, con registro simultáneo de
el índice de autorregulación del FSC (Mx), reactividad vascular
(PRx) y reserva compensadora presión-volumen (RAP). La caída
de la PPC se asocia a elevación de la PIC fenómeno conocido como presión plateau ó elevación brusca en meseta de la PIC (flechas), y se asocia a alteración de la autorregulación cerebral
(Mx), de la reactividad vascular (PRx) y disminución de la reserva compensadora presión-volumen (RAP). Tomado de Czosnyka
M, Smielewski P, Piechnik S, et al. Hemodynamic characterization of intracranial pressure plateau waves in head-injured patients. J Neurosurg 1999; 91:11–19 (288) con permiso concedido
por el autor Dr Marek Czosnyka
presión pasiva
Disrupción total
Rango
de
Hipoperfusión
75
Dilatación por
Máxima
Constricción
150
Figura 32. Autorregulación normal y alterada después del trauma
craneoencefálico. En sujetos normales, el flujo sanguíneo cerebral
se mantiene entre 40 y 50 ml/100gr/min, cuando la presión de perfusión cerebral (PPC) fluctúa entre 50 y 150 mmHg, gracias a los
cambios en el diámetro arterial. En caso de disrupción parcial, el
mecanismo de autrorregulación entra en funcionamiento cuando la
PPC alcanza 70 mmHg. Cuando la disrupción es total, (línea discontinua roja) el flujo sanguíneo aumenta en forma directamente
proporcional a la presión de perfusión cerebral, no hay modificación
de los diámetros arteriales en relación con la PPC, esto conduce al
aumento del volumen sanguíneo cerebral y de la presión intracraneana (línea discontinua azul). (Reproducido con permiso obtenido
del autor Dr. Randall Chesnut)
ml/100g/min
FSC
50
25
6
horas
24
2-3
días
horas
Tiempo desde el trauma
4 a 14
días
Figura 33. Variaciones del flujo sanguíneo cerebral, en relación al
tiempo transcurrido desde el momento del trauma. Durante las primeras 12 horas hay reducción del FSC (area resaltada), que en las 6
horas iniciales alcanza niveles inferiores al 50% del FSC normal, lo
cual se asocia a un pronóstico nefasto. Datos obtenidos a partir de Zane et
Figura 31. Ondas B de presión intracraneana (flechas). El paciente
de la figura A, tiene aumento de la PIC, y presenta mayor fluctuación de la onda B, en comparación con el paciente de la figura B,
cuya PIC es < 5mmHG. La velocidad del flujo sanguíneo medido
por Doppler en la arteria cerebral media (VACM) es similar en
ambos pacientes. Tomado de Newell D, Aaslid R, Stooss R, et al:
The relationship of blood flow velocity fluctuations to intracranial
pressure B waves. J Neurosurg 1992; 76:415-21 (289).
Medicrit 2005; 2(7):107-148
al: Patterns of cerebral blood flow and transcranial Doppler ultrasound velocities following head injury. J Neurosurg 1992; 76:399A (293), Bouma et al: Cerebral circulation and metabolism after severe traumatic brain injury: the elusive role of ischemia. J
Neurosurg 1991;75:685-693 (294); Bouma et al: Ultra-early evaluation of regional cerebral blood flow in severely head-injured patients using xenon-enhanced computerized tomography. J Neurosurg 1992; 77:360-368 (295); Martin N, Patwardhan R,
Alexander M, et al: Characterization of cerebral hemodynamic phases following severe
head trauma: hypoperfusion, hyperemia, and vasospasm. J Neurosurg 1997; 87:9-19
(296); Marion DW, Darby J, Yonas H: Acute regional cerebral blood flow changes
caused by severe head injuries. J Neurosurg 1991; 74:407-14 (297); Kelly et al:
Cerebral blood flow as a predictor of outcome following traumatic brain injury. J
Neurosurg 1997; 86: 633-641 (299)
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Gamal Hamdan
reas subcorticales.302,303 La hiperemia no se produce en las
zonas pericontusionales edematizadas. La aparición de hiperemia en ausencia de hipertensión endocraneana se asocia a
un pronóstico favorable, debido al aumento del FSC con
fines de satisfacer la demanda metabólica.304,305 Cuando la
PPC es <50 mmHg hay pérdida de la reacción hiperémica y
se asocia a un pronóstico ominoso.305 En los pacientes tratados con hipotermia, la aparición de hiperemia durante el recalentamiento es un predictor del desarrollo de edema cerebral y de aumento de la PIC, y constituye una indicación para la interrupción del recalentamiento.306
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Manejo Inicial
La evaluación inicial comienza con la atención prehospitalaria y en la sala de emergencias, que consiste en comprobar la permeabilidad de la vía aérea, la ventilación y circulación, e instaurar las medidas de reanimación en el caso de inestabilidad. Seguidamente debe realizarse una rápida evaluación de los diferentes segmentos corporales en búsqueda
de otras lesiones, valorar el estado neurológico mediante la
Escala de Coma de Glasgow (ECG) (Cuadro 6), y la reactividad pupilar en la escena del trauma y al arribar a la sala de
emergencias (figura 34). Algunas condiciones como hipoxia, hipotensión, uso de sedantes y relajantes musculares, hipoglicemia, trastornos hidroelectrolíticos e hipotermia alteran el estado neurológico y restan fiabilidad a la evaluación
de la ECG por lo que deben ser corregidas antes de establecer el puntaje real del paciente.275,307 La presencia de midriasis sin respuesta al estímulo luminoso indica la inminencia
de herniación transtentorial del uncus del hipocampo del lóbulo temporal 308 y constituye indicación inmediata de medidas enérgicas de reducción de la PIC y TAC cerebral con el
objeto de localizar colecciones susceptibles de tratamiento
neuroquirúrgico urgente.
La hipoxemia y la hipotensión resultan devastadores sobre el pronóstico y la evolución del paciente.309,310 Cerca del
50% de los pacientes con TEC severo, presentan algún grado de hipoxemia durante la atención prehospitalaria,311,312
por lo que debe instaurarse sin retraso la administración de
oxígeno suplementario y la corrección de la hipotensión a
fin de prevenir la lesión secundaria.313
Cuidado de la Vía Aérea
Es prioritario garantizar la preservación de la vía aérea.
El paciente con TEC severo con frecuencia presenta obstrucción de la vía aérea por aspiración, e hipoventilación.314,315
La intubación orotraqueal está indicada en el paciente con
TEC severo, y es una medida que se asocia a reducción de la
mortalidad.2,316 Un estudio retrospectivo 317 en el que se analizaron los datos de 24894 pacientes de los cuales 1092 pacientes presentaban ECG < 8 puntos, reveló que la intubación prehospitalaria en aquellos pacientes sin reflejo nauseo-
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TEC Severo
so es una medida que reduce la mortalidad (26 vs 36%), sin
embargo cuando la intubación se practicó durante el traslado
en aeroambulancia la mortalidad se elevó de forma importante (35 vs 21%). Al parecer esta diferencia fue debida a
que los pacientes aerotransportados presentaban lesiones de
mayor severidad y de mal pronóstico.317 Contrario a esto, la
mayor parte de la evidencia apunta a que la intubación prehospitalaria por personal paramédico se asocia a elevación
de la mortalidad en pacientes con TEC severo.318-324 En los
estudios analizados, este aumento es debido a varias razones: a) los pacientes que requirieron intubación inmediata en
el sitio del trauma tenían lesiones de gran severidad con alta
probabilidad de complicaciones y muerte; b) hiperventilación inadvertida y sus efectos deletéreos, por el personal paramédico;325,326 c) mayor tasa de complicaciones respiratorias especialmente neumonía por aspiración, requerimiento
de ventilación mecánica por tiempo prolongado y mayor duración de la estancia en la UCI, d) tiempo de traslado prolongado desde el sitio del trauma hasta el centro hospitalario. La tasa de error en la intubación prehospitalaria es alta,
en alrededor del 25% de los casos el tubo endotraqueal está
fuera de la vía aérea.327 El uso de relajantes musculares en la
intubación prehospitalaria se asocia a reducción de la
mortalidad comparado con los pacientes no relajados, pero
es más elevada al compararlos con los que son intubados en
el hospital.318-324,328 Debido a los efectos perjudiciales de la
hipoxia sobre el cerebro lesionado, parece ilógico contraindicar la intubación en la escena del trauma por el personal
paramédico debidamente entrenado, a pesar de los resultados de dichos estudios, de tipo retrospectivo, con fallas de
diseño y cierto grado de sesgo que impiden extraer conclusiones definitivas.318-324 Una vez en la sala de emergencia, se
procederá a la evaluación de la vía aérea, extracción de prótesis dentales, y cuerpos extraños, succión e intubación orotraqueal y soporte ventilatorio.2,316,329 Se recomienda la intubación orotraqueal de secuencia rápida330,331 (LOAD: del inglés Lidocaine, Opioids, Atropine y Defasiculating) con la
administración de lidocaina 1.5 mg/kg endovenoso,330-333 y
fentanil (3-5 μg/kg) junto con midazolam (0.07-0.3 mg/kg).
330,331,334 Estos fármacos atenúan la respuesta cardiovascular
y la elevación de la PIC durante la intubación. El fentanil
puede generar hipotensión arterial sistémica, por lo que debe
ser administrado con suma precaución.330,334,335 El etomidato
(0.2-0.6 mg/kg) y la succinilcolina (1.5-2 mg/kg) están indicados como inductores de parálisis seguido este último de
un relajante muscular no despolarizante como vecuronio
(0.15 mg/kg), para bloquear las fasciculaciones. Hay que evitar la movilización del cuello hasta que se demuestre ausencia de lesión cervical.2,316
Tratamiento de la Hipotensión
Los objetivos planteados son mantener la PAM ≥90 mm
Hg y PPC ≥60 mmHg.336 No existe evidencia concluyente
acerca del volumen y composición de los líquidos empleados en la reanimación. La evaluación del volumen efectivo
circulante (VEC) a través de medición y monitorización de
la diuresis horaria (DH) (0.5 a 1 cc/kg/h) y el sodio urinario,
pueden ayudar a guiar el volumen de líquidos a administrar.
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Gamal Hamdan
TEC Severo
Evaluación de la vía aérea, ventilación y circulación (ABC) en la escena del trauma y en la sala de emergencias
Oxigenar y corregir hipotensión
Evaluación neurológica: Escala de Coma de Glasgow y reacción pupilar a la luz
Revisión clínica rápida de segmentos corporales
Intubación orotraqueal y ventilación mecánica con O2 al 100%
Evitar hiperventilación en ausencia de signos neurológicos focales
Corregir y evitar la hipotensión
Administrar soluciones cristaloides, catecolaminas
Manitol en caso de midriasis arreactiva y signos neurológicos focales
TAC cerebral
Colección con efecto de masa y desviación de la linea media (DLM) > 5mm
Colección > 25 ml
Hematoma epidural con grosor > 15 mm
Hematoma Subdural con grosor > 10 mm
Diferencia entre grosor de hematoma subdural y DLM > 5 mm
Hundimiento óseo > 10 mm
TEC abierto
Colección con efecto de masa en fosa posterior
Si
No
Tratamiento neuroquirúrgico
inmediato
UCI
Figura 34. Algoritmo para el manejo inicial del paciente con trauma craneoencefálico
Medicrit 2005; 2(7):107-148
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Gamal Hamdan
La reducción de la DH y del sodio urinario (<15 meq/L) son
indicadores fiables de reducción del VEC y de hipoperfusión tisular, en pacientes sin enfermedad renal crónica.337
Cuando se han administrado diuréticos, la DH y el sodio
urinario resultan inadecuados en la evaluación del VEC. En
este caso se plantea la monitorización de la presión venosa
central (PVC) con el objetivo de mantenerla entre 8 y 12
mmHg. Inicialmente se administran soluciones cristaloides,
sin embargo la reposición agresiva puede empeorar el edema cerebral y conducir a hipertensión endocraneana.338 En
los últimos años ha surgido evidencia de la ventaja del uso
del manitol y de soluciones salinas hipertónicas en la reanimación del paciente.339-341 Esto se basa en el beneficio de su
efecto expansor 342,343 a la par de aportar un menor volumen
de agua libre en comparación con las soluciones salinas isotónicas (SSI), aunque estudios experimentales han evidenciado que el uso de estas últimas no producen efectos perjudiciales sobre el edema cerebral y la PIC comparados con
solución dextrosa al 5%, la cual se asoció a aumento de la
mortalidad.344-346 Un estudio aleatorio prospectivo no encontró ventajas del uso de soluciones salinas hipertónicas (solución salina al 1.8%) en comparación con el uso de ringer
lactato (RL).347 El efecto expansor del manitol se debe al aumento de la volemia secundario al desplazamiento de volumen desde el compartimiento intra al extracelular y a efecto
inotrópico sobre el miocardio,348 y es transitorio (<20 minutos). La administración de dextran al 6% junto a soluciones
salinas hipertónicas incrementan la supervivencia.349,350 No
está indicado el uso de albúmina en el paciente con TEC, ya
que se ha demostrado de manera inobjetable que empeora el
pronóstico y aumenta la mortalidad de manera significativa
en estos casos.351-356 En el caso de no lograr estabilizar la
PAM en los niveles óptimos, el uso de aminas vasoactivas
está indicado, sin embargo carecen de efecto farmacológico
cuando hay depleción del volumen efectivo circulante y acidosis. En animales de experimentación el uso de norepinefrina como medida de reanimación, produjo elevación de la
PPC y mejoró la oxigenación cerebral sin agravar el edema
y la PIC. 357
Tomografía axial Computada (TAC)
La TAC craneo-cerebral es el estudio radiológico de primera elección en el paciente con TEC severo. La TAC permite la detección rápida de lesiones en la bóveda craneana y
el encéfalo 358,359 y es una herramienta invaluable en la guía
del tratamiento.360 (Cuadro 7). La aparición precoz de tumefacción cerebral guarda una estrecha relación con la ocurrencia de episodios de hipotensión e hipoxia.361 La pérdida
de la consciencia por más de 1 hora se correlaciona estrechamente con la presencia de lesiones intracraneanas graves
detectables en la TAC. Estos pacientes tienen alta probabalidad (77%) de deterioro, complicaciones neurológicas y
muerte.362 Las lesiones con efecto de masa que provocan
desviación de la línea media, compresión de las cisternas
mesencefálicas y la presencia de hemorragia subaracnoidea
se asocian a elevación de la presión intracraneana, deterioro
neurológico y duplican el riesgo de muerte (65 vs 33%).363
La desviación de la linea media (DLM) se evalua en la TAC
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TEC Severo
Respuesta
Motora
Verbal
Obedece órdenes
Localiza estímulos
Retirada
Flexión
Extensión
Ninguna
Apertura Ocular
Orientado
Incoherente
Espontánea
Frases, palabras
Al llamado
Sonidos incomprensibles Al dolor
Ninguna
Ninguna
Puntaje
6
5
4
3
2
1
Cuadro 6. Escala de Coma de Glasgow
mediante el trazado de una linea transversal desde el borde
interno de un lado al otro del cráneo, que pase a nivel del agujero de Monro (figura 37A linea A) y una segunda linea
desde el borde interno del cráneo (contralateral a la lesión ocupante de espacio) hasta el septum pelucidum (figura 37A
linea B), el cálculo de la desviación resulta de la fórmula:
DLM = (A/2)-B.364 Para determinar la magnitud de la compresión de las cisternas mesencefálicas por lesiones con efecto de masa o por edema cerebral, se procede a dividir las
cisternas en tres ramas: una posterior y dos laterales. Cada
rama puede evaluarse por separado, y en conjunto las cuales
pueden mostrarse: abierta, parcialmente cerradas o totalmente colapsadas (figura 37B y C).365 Para la estimación del
volumen de una colección intracraneana se aplica el método
del elipsoide de semiejes 366 equivalente aproximadamente a
la mitad del volumen de un paralelepípedo (poliedro de 6
caras de diámetros diferentes). El cálculo matemático del
volumen de un paralelepípedo (Vp) se obtiene de la multiplicación de los 3 diámetros mediante la aplicación de la
siguiente fórmula: Vp = AxBxC. El volumen de un elipsoide se calcula mediante la formula Ve = 4/3x π xAxBxC,
donde A, B y C corresponden a la longitud de los 3 radios
del elipsoide (figura 35). Matemáticamente el volumen de
un elipsoide (Ve) equivale aproximadamente a la mitad del
de un paralelepípedo por lo tanto se puede simplificar el cálculo dividiendo el volumen de un paralelepípedo entre 2,
entonces el cálculo del volumen del hematoma (VH):
Ve = 4/3x π xAxBxC ≈ Vp = A x B x C = VH
2
2
VH= A x B x C
2
En la tomografía (figura 36), A representa el diámetro de
mayor longitud, B el grosor y C la profundidad. Para estimar el diámetro de profundidad se debe conocer la distancia
entre dos cortes tomográficos y sumar las distancias correspondientes al número de cortes (NC) donde se visualiza el
hematoma. Ejemplo: TAC realizada con cortes cada 5 mm,
con hematoma visible en 6 cortes, la distancia entre los cortes 1 y 2 (5mm)+2 y 3 (5 mm)+3 y 4 (5 mm)+ 4 y 5 (5
mm)+ 5 y 6 (5 mm) = 25 mm, lo cual equivale a la siguiente
formula: número de cortes en que se ve el hematoma (NC –
1) x distancia entre dos cortes. En el ejemplo son 6 cortes y
la distancia entre cortes 5 mm, entonces: (6-1) x 5 = 25 mm.
En el caso de hematoma subdural se puede medir el gro-
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Gamal Hamdan
TEC Severo
sor trazando una linea a lo largo de los bordes interno y externo del hematoma como se muestra en la figura 37D. Como se describió en el apartado de hematoma subdural el
grosor del hematoma guarda relación con el pronóstico (>
18mm se asocia a supervivencia <50% y ≥30mm con mortalidad de 90%).212 La variabilidad interobservador reportada
en la medición del volumen de colecciones intracraneanas
es muy baja cuando se utilizan las técnicas mencionadas.367
Categoría
Definición
Lesión difusa I
(patología no visible)
Patología intracraneal no visible en la
TAC
Lesión difusa II
Cisternas presentes con desviación de
la línea media entre 0 y 5 mm y/o:
-Densidad de lesión presente
-Lesión no hiperdensa o mixta > 25
cc que puede incluir fragmentos óseos o cuerpos extraños
La ausencia de todas estas alteraciones en la TAC inicial
no descarta la presencia de hipertensión endocraneana, que
puede aparecer por lesión cerebral secundaria.365 Por esta razón es prioritaria la monitorización de la presión intracraneana en el paciente con TEC severo.365,368
Lesión difusa III
(tumefacción)
Cisternas comprimidas o ausentes, con
desviación de la línea media entre 0 y
5 mm y lesión no hiperdensa o mixta >
25 cc
Lesión difusa IV
(desviación)
Desviación de la línea media > 5 mm,
lesión no hiperdensa o mixta > 25 cc
Lesión de masa u ocupante de espacio evacuada
Cualquier lesión evacuada quirurgicamente
Lesión de masa u ocupante de espacio no evacuada
Lesión hiperdensa o mixta > 25 cc no
evacuada quirurgicamente
Tratamiento Neuroquirúrgico
Indicaciones de Craniotomia y Evacuación de Hematomas
Intracraneales
A. Hematoma Epidural
La presencia de los siguientes hallazgos tomográficos se
asocian a elevación significativa de la mortalidad si no se
procede al drenaje quirúrgico por lo que constituyen una indicación de evacuación inmediata:194,366
1. Hematoma con un volumen ≥30 cc
2. Grosor del hematoma >15 mm
3. Desviación de la linea media >5mm
4. Hematoma con localización temporal 369
5. Compresión de cisternas mesencefálicas
Esta indicado el manejo médico y la conducta expectante
en los pacientes con hematoma epidural sin los criterios
mencionados. En estos casos debe vigilarse la aparición de
midriasis unilateral, signos neurológicos focales, deterioro
rapidamente progresivo del estado de conciencia y en la evaluación de la ECG. La presentación de estos signos clínicos indican una alta probabilidad de expansión del hematoma y herniación uncal especialmente en los pacientes con
fractura de bóveda craneana con disrupción de vasos meníngeos medios 192,370 y constituyen indicación de reevaluación
tomográfica inmediata y drenaje urgente en caso de confirmarse. El tiempo entre la aparición de midriasis y drenaje
del hematoma epidural guarda relación con el pronóstico y
la mortalidad. El drenaje en los primeros 70 minutos de instaurada la midriasis se asocia a buen pronóstico y reducción
significativa del riesgo de muerte. La mortalidad es de 100
% cuando la anisocoria ha persistido por más de 70 minutos.
179,371 El drenaje de quirúrgico en las primeras 2 horas de deterioro del estado de conciencia y aparición de coma se asocia a buena recuperación y reducción del riesgo de muerte
comparado con intervención después de este lapso de tiempo (buena recuperación: 67 vs 13%, mortalidad: 17 vs 56%).
188 En pacientes con hematoma epidural sin lesiones asociadas y sin signos de herniación, el drenaje quirúrgico en las
primeras 6 horas se asocia a evolucion favorable a los 3 meses (GOS 5 puntos) en el 82% de los casos.183
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Cuadro 7. Clasificación de Marshall, de las lesiones visualizadas
en la TAC, en pacientes con trauma craneoencefálico. Tomado de
Marshall L, Bowers S, Klauber M, et al: A new classification of
head injury based on computerized tomography. J Neurosurg
1991; 75 (suppl): S14-20 (360)
C
A
B
Paralelepípedo
Vp= A x B x C
B
A
Elipsoide
C
Ve = 4/3x π xAxBxC
Ve = 4/3x π xAxBxC ≈ Vp = A x B x C = VH
2
2
VH= A x B x C
2
Figura 35. Arriba: Paralelepípedo: el volumen se obtiene de multiplicar el valor de sus 3 diámetros. Abajo: Elipsoide, aquí el volumen correponde al producto de 4/3xπ por el valor de los 3 radios.
Desde el punto de vista matemático y geométrico, el volumen de
una elipsoide se aproxima a la mitad del de un paralelepípedo, por
lo tanto se puede simplificar el cálculo del volumen de una colección dividiendo el volumen de un paralelepípedo entre 2, es decir
multiplicando los 3 diámetros del hematoma y dividiendolos entre 2
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Gamal Hamdan
TEC Severo
A.1 Hematoma epidural en fosa posterior
Indicaciones de neurocirugía:372-374
1. Volumen de hematoma > 10cc372,373
2. Grosor > 15 mm
3. DLM > 5 mm
4. Compresión de IV ventrículo y cisternas mesencefálicas
5. Presencia de hidrocefalia251
Se ha reportado una mortalidad de 0 a 5% cuando se
procede a la intervención quirúrgica inmediata en presencia
de estos criterios.373,374 El hematoma epidural en fosa posterior sin criterios quirúrgicos tiene un curso evolutivo benigno con la vigilancia y tratamiento médico. 373,375
B. Hematoma Subdural
Indicaciones de evacuación neuroquirúrgica: 202,212
1. Grosor del hematoma > 10 mm 202,212,376
2. Desviación de la linea media (DLM) > 5 mm 202,212
3. Diferencia entre el grosor del hematoma y la DLM > 5
mm 212
4. Presencia de lesiones intracraneanas con compresión de
cisternas mesencefálicas asociadas al hematoma subdural 377
Figura 36. Trazado de las lineas para el cálculo del volumen de
una colección intracraneana.
5.
No se ha establecido una relación entre el lapso de tiempo desde el trauma y el drenaje quirúrgico del hematoma
subdural,205,377-381 pero si entre el momento de aparición de
signos de deterioro neurológico y la intervención. El drenaje
del hematoma subdural en las primeras 2 horas de deterioro
del estado neurológico guarda relación con un pronóstico favorable (32 vs 4% después de las 2 horas) y reducción significativa de la mortalidad (47 vs 80% después de las 2 horas).
188 De manera similar al hematoma epidural, el lapso de
tiempo >3 horas entre la aparición de midriasis y la intervención se asocia a elevación significativa del riesgo de
muerte (30% <3 horas vs 63% >3horas). 371 El drenaje quirúrgico despues de 4 horas de instalado el deterioro neurológico eleva la mortalidad a 69% y después de 12 horas a más
de 80%.200 Al parecer, la edad avanzada constituye un factor
de riesgo de evolución desfavorable y muerte.200,205-207,377 Se
ha reportado una tasa de mortalidad a los 3 meses significativamente elevada en pacientes con hematoma subdural agudo relacionado con la edad (20-25% en <30 años vs >70%
en >50 años).377 En aquellos pacientes >65 años en estado
de coma, la mortalidad es de 73% y el 27% evolucióna a estado vegetativo persistente (GOS 3-5 puntos).205
C. Hematoma Intraparenquimatoso
Indicaciones: 247
1. Volumen de hematoma > 20cc en paciente con ECG ≥
6 puntos
2. DLM ≥ 5 mm
3. Compresión de cisternas mesencefálicas
4. Contusión hemorrágica en lóbulo temporal con efecto
de masa
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Contusión hemorrágica con hipertensión intracraneana
intratable (mortalidad: 22 vs 88% en no intervenidos)382
La contusión hemorrágica intracerebral es una lesión dinámica que puede variar en relación al tiempo y conducir al
deterioro clínico brusco. En el 7% de los pacientes con TAC
inicial sin lesiones o con áreas de contusión, puede aparecer
hematoma intraparenquimatoso en forma retardada durante
las primeras 48 horas post-trauma.232,237,383 Por esta razón se
requiere vigilancia clínica y tomografía de control entre 12 y
48 horas después de la TAC inicial en los pacientes con alto
riesgo de deterioro.234,245,382,384--395 Los pacientes con lesiones
de volumen <20 cc sin efecto de masa tienen una evolución
favorable con el tratamiento médico.396 La realización de tomografía de control rutinaria no resulta útil en pacientes sin
factores de riesgo y sin cambios en el estado neurológico,397,
398 además expone al paciente innecesariamente al riesgo de
complicaciones durante el traslado a la sala de tomografía.
399-404
Tratamiento Quirúrgico de Lesiones de Fosa Posterior
Indicaciones:
1. Hematoma cerebeloso >3 cm252
2. DLM > 5 mm
3. Compresión de IV ventrículo y cisternas mesencefálicas
4. Presencia de hidrocefalia251
5. Lesiones intracraneanas asociadas252
6. Lesión en fosa posterior con deterioro del estado neurológico
Los pacientes con lesiones de fosa posterior sin los criterios arriba mencionados en general tienen buen pronóstico y
un curso evolutivo favorable con el manejo médico.252
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Gamal Hamdan
TEC Severo
Figura 37. Mediciones de las lesiones intracraneales en la TAC. A: Desviación de la linea media: trazado de una linea (A) desde la tabla interna de un lado al otro del craneo, pasando a nivel de el agujero de Monro, luego se traza la linea B en el lado contralateral a la
lesión con efecto de masa desde la tabla interna hasta el septum pelucidum. de la división de A/2 menos el valor de la linea B se obtiene
la desviación de la linea media. B y C: cisterna mesencefálica: Para determinar la magnitud de la compresión de las cisternas
mesencefálicas por lesiones con efecto de masa o por edema cerebral, se procede a dividir las cisternas en tres ramas: una posterior y
dos laterales. Cada rama puede evaluarse por separado, y en conjunto las cuales pueden mostrarse: abierta, parcial o totalmente
cerradas. D: Método para establecer el grosor del hematoma (GH) subdural: diferencia entre dos lineas trazadas por los bordes externo
e interno del hematoma.
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Gamal Hamdan
Fractura de Bóveda Craneana con Hundimiento
Indicaciones: 405
1. Fractura con hundimiento ≥ al grosor del hueso
2. Fractura con hundimiento ≥ 1 cm
3. Penetración de la duramadre
4. Fractura con hematoma intracraneano importante
5. Compromiso de seno frontal
6. Neumoencéfalo
7. Fractura contaminada
8. Presencia de infección
9. Deformidad
El aspecto clínico de la herida es determinante de la conducta terapéutica. La fracturas con ausencia de contaminación, infección establecida, fractura conminuta severa, ausencia de LCR o tejido cerebral en la herida tienen bajo riesgo de infección y buena evolución con el tratamiento no
quirúrgico.406 Cuando alguno de estos signos esta presente la
reparación quirúrgica temprana (<72 horas) reduce significativamente el riesgo de infección y de epilepsia post-trauma. 407,408
Fracturas de la Base del Cráneo
Indicaciones de cirugía de emergencia:
A. Emergencia en un primer tiempo
A.1. Lesión vascular: encarceración, compresión y oclusión
de arteria carótida interna y/o sistema vertebro-basilar
A.2. Compresión del nervio y/o el quiasma óptico
A.3. Herida facial con destrucción de tejidos blandos
A.4. Fractura abierta
B. En segundo tiempo
B.1 Reparación de fístulas de LCR
B.2 Compresión de nervios craneales: VII,IX, X, XI y XII.
Craniectomía Descompresiva
Consiste en la remoción quirúrgica de un segmento de la
bóveda craneana con el fin de descomprimir el encéfalo y
reducir la presión intracraneana y mejorar la PPC.409 No existe un consenso en relación a las indicaciones y al momento en que se debe practicar el procedimiento.
Un estudio reveló que en pacientes con hipertensión endocraneana sin respuesta al tratamiento médico, la craniectomía descompresiva se asoció a reducción significativa de
la mortalidad (40% vs 82% con tratamiento médico).410 En
otro estudio se incluyeron 57 pacientes con edades comprendidas entre 10 y 50 años, edema cerebral severo, deterioro neurológico y aparición de midriasis arreactiva, ECG
de 4-6 puntos, y PIC entre 30 y 45 mmHg sin respuesta al
tratamiento médico. Todos los pacientes fueron sometidos a
craniectomía descompresiva en los primeros 4 días (rango
12 horas a 18 días, el 17.5% de los pacientes antes de las 48
horas). El 58% de los pacientes tuvo una evolución favorable a los 6 meses y la mortalidad fue de 19%. La ausencia
de ondas B y de presión plateau en la monitorización preo-
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TEC Severo
peratoria de la PIC se asociaron a mal pronóstico en el postoperatorio.249 Otro estudio mostró que la craniectomía descompresiva realizada en las primeras 48 horas en pacientes
con 5 a 7 puntos en la ECG y PIC <40 mmHg se asocia a
evolución favorable en el 60% de los casos (p <0.0004). Los
pacientes con estas características intervenidos después de
48 horas tienen evolución desfavorable en el 100% de los
casos (p< 0.022).250 Otro estudio retrospectivo en el que la
craniectomía se llevó a cabo en las primeras 68 horas posttrauma en pacientes con HTEC sin respuesta al tratamieto
médico reportó evolución favorable (EEGG 4-5 puntos) al
año en 56% de los casos, y mortalidad de 11%.411 En un estudio retrospectivo sobre 49 pacientes con edad promedio de
43 años y con ECG 8±4 puntos, edema cerebral y compresión de cisternas mesencefálicas, al 63.3% de los pacientes
se le practicó craniectomía temprana en las primeras 4 horas
post-trauma y al 36.7% craniectomia retardada (39.8 horas).
Los resultados evidenciaron mejoria anatómica en relación a
las cisternas y la desviación de la linea media, pero no hubo
correlación con la evolución clínica. A los 6 meses la evolución fue favorable (EEGG 5 puntos) en el 32% de los casos.
Las variables asociadas con evolución favorable fueron edad
<50 años (p<0.046), ECG preoperatoria ≥8 ptos (p<0.023) y
craniectomía descompresiva inmediata (p<0.046).412 Esto
coincide con los resultados de otro estudio en el que se realizó craniectomía a 62 pacientes con ECG de 6 ptos, PIC de
40 mmHg y PPC 65 mmHg. La craniectomía redujo la PIC
(<25 mmHg), y mejoró la PPC (>70 mmHG). El 77.5% de
los pacientes sobrevivieron a los 6 meses, sin embargo sólo
el 29.1% tuvo evolución favorable (EEGG 4-5 ptos) y el
48.4% evolucionaron a estado vegetativo y discapacidad severa.413 En otro estudio, 22 pacientes con PIC >30 mmHg y
PPC <70 mm Hg sin respuesta al tratamiento médico, fueron sometidos a craniectomía descompresiva. Los resultados
evidenciaron evolución favorable en el 41% de los casos y
una mortalidad de 18%.414 Un estudio en que se practicó craniectomía en los primeros 3 días a 9 pacientes con edad promedio de 26 años, con ECG de 7 puntos y PIC de 37 mmHg
reportó evolución favorable a los 6 meses en el 66% de los
casos, y una mortalidad de 22 %.415 Un estudio evaluó el seguimiento al año de pacientes sometidos a craniectomía descompresiva. El estudio incluyó 40 pacientes de los cuales se
practicó craniectomía temprana (primeras 24 horas postrauma) a 27 pacientes con ECG <6 puntos, PIC ≥35 mmHg y
ausencia de respuesta pupilar uni o bilateral, y 13 pacientes
(con monitoreo de PIC) fueron sometidos a craniectomía retardada por aparición de deterioro neurológico (después de
48 horas) e hipertensión endocraneana intratable (>35 mm
Hg). El seguimiento al año reveló una mortalidad total de
42.5% y evolución favorable (EEGG 1-2 puntos) en 25% de
los pacientes. En el grupo de craniectomía temprana la mortalidad fue de 52% y solo el 19% tuvo evolución favorable
(EEGG 1-2 puntos), comparado con el grupo de craniectomía retardada en el que hubo buena recuperación en 38% y
mortalidad de 23%.416 Otro estudio retrospectivo evaluó los
efectos de la craniectomía sobre la mortalidad. El estudio incluyó 71 pacientes divididos en 2 grupos: 56 pacientes (edad
promedio de 47.3 años y ECG 8.4 puntos) para craniectomía
descompresiva profiláctica (primeras 24 horas) y 15 pacien-
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Gamal Hamdan
tes (edad promedio 39.7 años y ECG 10.6 puntos) para craniectomía terapéutica (después de 24 horas en pacientes con
hipertensión intracraneana refractaria al tratamiento médico). En el grupo de craniectomía profiláctica se evidenció
reducción significativa de la estancia en la UCI (12 vs 16.5
días), complicaciones quirúrgicas (32 vs 40%) y de la mortalidad (35.7 vs 42.6%), sin embargo en el seguimiento no
hubo diferencias significativas en la EEGG entre los sobrevivientes.417
Hasta la fecha no existen estudios prospectivos aleatorios
sobre el tema. Todos los estudios revisados son de tipo retrospectivo, con heterogenidad en relación a las características de
los pacientes, al momento de realización de la craniectomía y
al pronóstico. Por estas razones no se ha establecido un consenso sobre las indicaciones del procedimiento. No se incluyeron en esta revisión los estudios sobre craniectomía en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica.
En conclusión, la craniectomía descompresiva constituye
una alternativa terapéutica en los pacientes con hipertensión
endocraneana (>30 mmHg) con presencia de ondas B y de
presión plateau, sin respuesta al tratamiento médico en las primeras 48 horas postrauma.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
La parte II de esta revisión comprenderá los cuidados
intensivos, monitorización y tratamiento médico.
18.
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Para comentarios sobre este artículo favor dirigirse a:
[email protected]
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