Controversias en antiagregación en distintas situaciones clínicas

Controversias en antiagregación
en distintas situaciones clínicas
Escuela de verano
Junio 2008
Preguntas
1. Uso de antiagregantes en prevención primaria.
Caso de la diabetes.
2. Riesgo de sangrado.
3. Doble antiagragación con AAS y clopidogrel.
4. Combinación anticoagulantes y antiagregantes.
5. Interación IECA y AAS.
6. Interacción AAS y AINES.
7. Necesidad de retirada de la antiagregación si
cirugía
Beneficio-riesgo
Beneficio del uso de antiagregantes
Antithrombotic Trialists' Collaboration
Riesgo del uso de antiagregantes
Metanálisis. BMJ 2000
• 24 ensayos clínicos, 66.000 pacientes
• AAS 50-1500 mg durante un mes
– Riesgo de hemorragia casi el doble (OR=1,68)
• AAS 50-162,5 mg
– 2,30% grupo AAS vs 1,45 grupo control
(OR=1,59)
Y otros antiagregantes ?
... por ejemplo clopidogrel
CAPRIE
Lancet 1996; 348: 1329-39
AVC isquémico reciente, IAM reciente, MVP sintomática
clopidogrel (75 mg/día) vs AAS (325 mg/día)
variable principal:
AVC isquémico, IAM o muerte vascular
5,32 vs 5,83
CAPRIE
REDUCCIÓN RIESGO RELATIVO
40
OR I IC 95%
30
20
10
0
-10
-20
-30
C
V
A
M
IA
M
VP
ta
o
T
l
Efectos indeseables
Retiradas
erupción
diarrea
náuseas/vómitos
Clopidogrel
11,94%
578 (6,02)
428 (4,46)
1.441 (15,01)
AAS
11,92%
442 (4,61)*
322 (3,36)*
1.686 (17,59)*
q. hemorragia
hemorragia intracranial
890 (9,27)
34 (0,35)
890 (9,28)
47 (0,49)
hemorragia GI
trastorno hepático
191 (1,99)
285 (2,97)
255 (2,66)*
302 (3,15)*
plaquetopenia
neutropenia
neutropenia grave
25 (0,26)
10 (0,10)
5 (0,05)
25 (0,26)
16 (0,17)
4 (0,04)
1. Uso de antiagregantes en
prevención primaria.
Principales ensayos clínicos de prevención primaria.
BMD
PHS
TPT
HOT
PPP
Año
1.988
1.989
1.998
1.998
2.001
País
UK
EE UU
UK
Europa, Asia
América
Italia
Duración (años)
5,8
5
6,8
3,8
3,6
Principales ensayos clínicos de prevención primaria.
BMD
PHS
TPT
HOT
PPP
Pacientes (n)
5.139
22.071
2.540
18.790
4.495
Criterios
inclusión
hombres
médicos
hombres
médicos
Dosis AAS
500 mg/d
325 mg
días alternos
75 mg/d
75 mg/d
100 mg/d
Control
sin
placebo
placebo
placebo
placebo
sin
placebo
hombres hombres y mujeres >1 factor
↑riesgo CV PAD 100-115 riesgo CV
Principales ensayos clínicos de prevención primaria.
Hombres (%)
BMD
100
PHS
100
TPT
100
HOT
53
PPP
42
Edad (<60 a.) (%)
60-69
70-79
47
39
14
75
18
7
58 (6,7)a
61 (7,5)a
28
45
24
Fumadores (%)
31
11
41
16
15
HTA (%)
10
9,4
b
100
50
Diabetes (%)
2
2,5
ND
8
17
Colesterol total (mg/dl)
ND
c
246 (38)a
a
mediana, (DE);
b
PAS (mediana (DS): 139 (18);
c
>210 mg/dl:18%
235 (42)a
238 (46)a
BMD. Resultados de eficacia.
Grupo AAS
Grupo control
acontecimientos/10.000 y año
Mortalidad total
IAM mortal
IAM no mortal
ictus isquémico mortal
ictus isquémico no mortal
143,5
47,3
42,5
4,3
32,4
159,3
49,6
43,3
3,2
28,5
BMJ 1988;296:313-6.
PHS. Resultados de eficacia
AAS
control
%
mortalidad total
mortalidad cardiovascular
IAM total
ictus isquémico total
1,9
0,73
1,26
0,82
RR (IC 95%)
2,06
0,75
2,16
0,74
0,96 (0,80-1,14)
0,96 (0,60-1,54)
0,56 (0,45-0,70)
1,11 (0,82-1,50)
N Engl J Med 1989;321:129-35.
TPT. Resultados de eficacia.
grupo AAS grupo control RR (IC 95%)
%
IHD*
IAM mortal
IAM no mortal
mortalidad total
ictus isquémico
6
2,4
3,7
8,5
0,8
7,5
2,1
5,4
8,1
1,3
0,80 (0,65-0,99)
1,12 (0,78-1,63)
0,68 (0,52-0,88)
1,06 (0,88-1,28)
-
* muerte coronaria y IAM mortal y no mortal
Lancet 1998;351:233-41.
HOT. Resultados de eficacia.
AS control
%
Acontecimientos CV mayores*
IAM totales
Ictus totales
Mortalidad cardiovascular
Mortalidad total
3,35
0,87
1,55
1,41
3,02
RR (IC al 95%)
3,95
1,35
1,57
1,5
3,25
0,85 (0,73-0,99)
0,64 (0,49-0,85)
0,98 (0,78-1,24)
0,95 (0,75-1,20)
0,93 (0,79-1,09)
* IAM (mortales y no mortales), ictus (mortales y no mortales) y todas las otras muertesCV.
Lancet 1998;351:1755-62.
PPP. Resultados de eficacia.
AAS control
%
Acontecimientos CV mayores* 2
Todos acontecimientos CV**
6,3
Mortalidad total
2,8
IAM totales
0,8
Ictus total
0,7
Angina
2,4
RR (IC al 95%)
2,8
8,2
3,4
1,2
1,1
3,0
0,71 (0,48-1,04)
0,77 (0,62-0,95)
0,81 (0,58-1,13)
0,69 (0,38-1,23)
0,67 (0,36-1,27)
0,82 (0,58-1,17)
* Muerte cardiovascular, IAM no mortal y ictus no mortal
** Muerte cardiovascular, IAM no mortal y ictus no mortal, angina, enfermedad vascular periférica
o cualquier revascularización
Lancet 2001;357:89-95.
Sangrado gastrointestinal.
grupo AAS
grupo control
%
BMD (úlcera péptica)
PHS (úlcera péptica)
TPT (sangrado mayor y moderado)
HOT (sangrado)
PPP (sangrado G.I. no mortal)
2,6
1,5
1,7
0,8
0,8
p
1,6
1,3
0,8
0,4
0,2
0,05
0,08
n.s.s.
-
Ictus hemorrágico.
grupo AAS grupo control
%
p
BMD (mortales y no mortales)
PHS (mortales y no mortales)
TPT (mortales y no mortales)
HOT (mortales y no mortales)
PPP (no mortales)
0,4
0,21
0,35
0,15
0,09
0,36
0,11
0,04
0,16
0
n.s.s.
0,06
0,01
n.s.s.
n.s.s.
Lauer, N Engl J Med 2002;346:1468-74
1. Uso de antiagregantes en
prevención primaria:
Caso de la diabetes.
N Engl J Med 1998; 339: 229-34
ADA
Prevención primaria en diabéticos
• Diabetes tipos 1 y 2
• AAS (75-162 mg/día)
• Hombres y mujeres con RCV elevado:
–
–
–
–
–
–
> 40 años
Antecedentes familiares de MCV
Hipertensión
Dislipemia
Tabaquismo
Albuminuria
Diabetes Care 2004; 27 (Suppl.1): s72-s3
ETDRS
AAS (2 x 325 mg al día) vs placebo
Inclusión:
Hombres y mujeres: 18-70 años
Diabetes (1 o 2) y retinopatía
Variable principal:
Mortalidad total
Seguimiento:
5 años
JAMA 1992; 268: 1292-300
ETDRS
AAS
Placebo
(n=1.856) (n=1.855)
Mortalidad total
Mortalidad CV
IAM (mortal y no mortal)
RR
(CI 99%)
12,1%
14,9%
0,91 (0,75-1,11)
9,3%
9,1%
11,2%
12,3%
0,87 (0,69-1,09)
0,82 (0,65-1,03)
JAMA 1992; 268: 1292-300
Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002; 324:71-86
Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002; 324:71-86
PPP Collaborative Group, Diabetes Care 2003; 26: 3264-72
PPP Collaborative Group, Diabetes Care 2003; 26: 3264-72
Prevención primaria con AAS
• Puede prevenir algunos acontecimientos
cardiovasculares, pero aumenta el riesgo de sangrado
gastrointestinal
• Se puede considerar en pacientes con riesgo coronario
elevado (≥15% a los 10 años) y en algunos con riesgo
intermedio (7-14%)
• Pacientes diabéticos: contradicción aparente entre las
recomendaciones y las pruebas disponibles ⇒ valorar
el riesgo.
2. Riesgo de sangrado.
¿Protección gástrica ?
N Engl J Med 2005; 352: 238-44
Habían tomado AAS (<325 mg/día) + HDA
Erradicación H. pylori + IBP
Cicatrización de las úlceras
clopidogrel (75 mg/dia) Vs AAS (<80 mg/dia) + esomeprazol (20 mg)
variable principal:
Recurrencia ulcus hemorrágico
8,6% clopidogrel vs 0,7 AAS+protección
3. Doble antiagragación con AAS y
clopidogrel.
Situaciones
•
•
•
•
•
Stent coronario
Sd coronario agudo sin elevación del ST
IAM
AVC
Pacientes con riesgo elevado (antecedentes
de IAM, AVC, EVP o factores de riesgo com
DM, nefropatia, malaltia carotidea...)
Stent coronario
• PCI-Cure
– Muerte CV o IAM o revascularización urgente
– Asociación 4,5% vs AAS 6,4%
• CREDO
– Negativo
• Duración del tratamento
Duració
8-12 m
1 mes
Risc
6%
8%
PCI-Cure
8,5%
11,5%
CREDO
• Recomendaciones: Dar 6 horas antes
Duración: 1 mes/8-12 m
Sd coronario agudo sin elevación del ST
• CURE
– Muerte CV o IAM o AVC
• Asociación 9,3% vs AAS 11,4%
– Hemorragia mayor RR= 1,38
– De 100 pacientes...... 2 pacientes → no acontecimiento
1 paciente → hemorragia
Mayor beneficio los 3 primeros m y pacientes con bypass
• Recomendaciones: dar al inicio de los síntomas
entre 1 y 9 meses según el riesgo
IAM
• CLARITY-TIMI
– 3 dias fase aguda
– Muerte CV o IAM o revascularización urgente
– Asociación 11,6% vs AAS 14,1%
• COMMIT
– 15 días fase aguda
– Muerte CV o reIAM o AVC
– Asociación 9,2% vs AAS 10,1%
AVC
• MACTH
– AVC isquémico o IAM o muertes vasculares o reingresos
por isquemia aguda
– Asociación vs clopidogrel
– Hemorragia greu RR= 1,3%
Pacientes con riesgo elevado (antecedentes de
IAM, AVC, EVP o factores de riesgo com DM,
nefropatia, enfermedad carotidea...)
• CHARISMA
– Muerte CV o AVC o IAM
– Asociación vs clopidogrel
– Hemorragia moderada 2,1 vs 1,3 (RR= 1,62)
4. Combinación anticoagulantes y
antiagregantes
Prevención secundaria
Estudio
Tratamiento
Beneficio
CARS 1997
8.803p 14 m
AAS 80 mg +
ACO 1-3 mg (INR 1,1)
Vs
AAS 160 mg
IAM,Ictus,muerte cv Hemorragias
mayores
8,6 vs 8,8 vs 8,4
1,4% vs 0,74%
CHAMP 2002 AAS 81 mg +
5.059p 2,7a
ACO INR 1,5-2,5
Vs
AAS 162 mg
Mortalidad total
17,3% vs 17,6%
Riesgo
Hemorragias
mayores
1,28% vs 0,72%
Prevención secundaria
Estudio
Tratamiento
Beneficio
ASPECT-2
2002
999p 12 m
AAS 80 mg +
ACO (INR 2,4)
VS
ACO (INR 3,2)
Vs
AAS 80 mg
IAM,Ictus,muerte cv ND en hemorragias
mayores
AAS 75 mg +
ACO (INR 2,2)
VS
ACO (INR 2,8)
Vs
AAS 160 mg
IAM,Ictus,muerte cv ↑ Hemorragias
mayores y menores
con ACO
Mejor con ACO
WARIS-2
2002
3.630p 4a
Riesgo
Mejor con ACO
ND ACO solo vs
ACO+AAS
ND ACO solo vs
ACO+AAS
Más hemorragias
menores con la
combinación
¿Beneficio-riesgo?
5. Interacción IECA y AAS.
• Estudio SOLVD
– Con AAS RR 1,1 (0,93-1,3)
– Sin AAS RR 0,7 (0,67-0,87)
• CONSENSUS II y HOPE
– Reducción de mortalidad y AVC menor en tto con AAS.
• 2 Metaanálisis
– Pacientes con IAM.
– Reducción mortalidad similar.
– Diferencias ambos grupos: los tratados mejor pronóstico
6. Interacción AAS y AINES.
7. Necesidad de retirada de la
antiagregación si cirugía
• Cirugía menor (bucodental)
– Tiempo de sangria 2-10 minutos. Sólo el 25% de los pacientes
tratados con AAS exceden los 10 minutos
– Estudio con 39 pacientes tratados con 100 mg AAS.
• No diferencias entre interrumpir el tto 7 días (20 p) o no (19 p)
– Comunicaciones de acontecimientos tromboembólicos asociados a
la interrupción de AAS.
– Recomendación: no interrumpir y extremar las medidas de
hemostasia local, salvo:
• Asociación de AAS y dipiridamol, uso de otros antiagregantes
• Tiempo de sangria superior a 20 minutos.
• Cirugía mayor o localización de riesgo (retina, intracraneal)
– Valorar suspensión 7-9 día antes frente a riesgo tromboembólico.