Síntomas del tracto urinario inferior

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Actualidad científica
Avances farmacológicos
MARIÁN CARRETERO COLOMER
VOCAL DEL COF DE BARCELONA.
Síntomas del tracto urinario inferior
Nuevas perspectivas en el tratamiento farmacológico de la HBP
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) indicativos de hiperplasia benigna de próstata
(HBP) constituyen la enfermedad urológica más frecuente en varones de edad avanzada. En la
década de los años noventa, numerosos estudios evaluaron la prevalencia de STUI en la comunidad. El cuestionario International Prostate Symptom Score (I-PSS) fue el más utilizado para ello y
se consideraba que los varones con una puntuación total en el I-PSS mayor o igual a 8 tenían STUI.
Los STUI/HBP se caracterizan
por la presencia de varios síntomas urinarios que pueden estar
relacionados con el vaciado (síntomas miccionales u «obstructivos») o el llenado (síntomas de almacenamiento o «irritativos») de
la vejiga. Los síntomas típicos asociados al vaciado incluyen chorro
débil-lento, dificultad en el inicio
de la micción y chorro intermitente. Los síntomas típicos asociados al llenado incluyen aumento
de la frecuencia diurna, nocturia
y urgencia.
Aunque los síntomas de vaciado son los más frecuentes, los
síntomas de llenado son considerados los más molestos por los
pacientes y los que más interfieren en las actividades de su vida
diaria.
118
O F F A R M
Los principales objetivos terapéuticos en los pacientes con molestias
asociadas a STUI/HBP son:
• Reducción rápida, efectiva y sostenida de los síntomas urinarios y
de la progresión de la enfermedad.
• Reducción eficaz de la nocturia.
• Mejora de la calidad de vida.
Los STUI/HBP constituyen una enfermedad muy común en los
varones de edad avanzada y su prevalencia aumenta con la edad
70
60
Porcentaje de pacioentes
STUI/HBP
Tratamiento
50
Francia
España
Países Bajos
Estados Unidos
Japón
40
30
20
10
0
40-49
50-59
60-69
70-79
Edad (años)
Sagnier P-P, et al. J Urol. 1994;151:1266-70; Hunter DJW, et al. J Urol. 1996;155:1965-70; Garraway WM,
et al. Lancet. 1991;338:469-71; Bosch JLHR, et al. Br J Urol. 1995;75:622-30; Chute CG, et al. J Urol.
1993;150:85-9; TsukamotoT, et al. J Urol. 1995;154:391-5.
La población de pacientes con STUI/HBP aumentará en las próximas
décadas como consecuencia del envejecimiento de la población
Población de 65 años o más (%)
i tenemos en cuenta los estudios
realizados, aproximadamente el
25% de los varones de más de 40
años presenta STUI. Si consideramos que la prevalencia de STUI
aumenta con la edad y que la
población en la mayoría de los países europeos está envejeciendo, el
número de varones que consultan
en busca de tratamiento médico
por STUI/HBP aumentará significativamente en los próximos 20
años.
S
30
47%
44%
31%
47%
25
20
2005
2025
15
10
5
0
Estados Unidos
Japón
Europa occidental
Europa del este
Censo de Estados Unidos (http://www.census.gov; última consulta: febrero de 2005)
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• Riesgo mínimo de morbilidad inducida por el tratamiento.
• Comodidad para el paciente, es
decir, que sea mínimamente invasivo, sin necesidad de ajustar la dosis (una toma una vez al día), con
flexibilidad para la toma del tratamiento y fácil de tragar.
Los STUI/HBP se caracterizan por la presencia de síntomas
miccionales de llenado y de vaciado
Síntomas de vaciado:
• Lentitud del chorro
• Intermitencia
• Dificultad para iniciar la micción
• Esfuerzo miccional
• Goteo terminal
Síntomas posmiccionales:
• Goteo después de la micción
• Sensación de vaciado incompleto
STUI/HBP
Actualmente, las opciones terapéuticas para los STUI/HBP son la
farmacoterapia con inhibidores de la
5 alfarreductasa y antagonistas de los
receptores alfa 1-adrenérgicos y los
tratamientos intervencionistas, por
ejemplo resección transuretral de la
próstata (RTUP), técnicas mínimamente invasivas y técnicas más novedosas como la termoterapia transuretral con microondas.
En un estudio realizado recientemente en 6 países europeos, en el que
participaron más de 10.000 pacientes
con STUI/HBP tratados en el ámbito
de la atención primaria, el 75% recibió inicialmente tratamiento farmacológico, lo que pone de manifiesto que
la terapia farmacológica se ha convertido en el pilar del tratamiento.
Los inhibidores de la 5 alfarreductasa (finasterida y dutasterida) y los antagonistas de los receptores alfa 1adrenérgicos (alfuzosina, doxazosina,
tamsulosina y terazosina) son las opciones terapéuticas farmacológicas
más recomendadas. Los inhibidores
de la 5 alfarreductasa y los antagonistas de los receptores alfa 1-adrenérgicos poseen mecanismos de acción distintos. Los inhibidores de la 5 alfarreductasa reducen el volumen prostático
y mejoran el componente estático o
mecánico de la obstrucción. Los antagonistas de los receptores alfa 1-adrenérgicos relajan el músculo liso del
cuello vesical, la uretra y la próstata y
mejoran el componente dinámico de
la obstrucción.
Los antagonistas de los receptores
alfa 1-adrenérgicos son el principal
tratamiento elegido para la mayoría
de los pacientes con STUI/HBP
molestos. Ello se debe al hecho de
que los pacientes con STUI/HBP
consultan con su médico por pre-
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Abrams P, et al. Neurourol Urodyn. 2002;21:167-78.
Síntomas de llenado:
• Polaquiuria
• Nocturia
• Urgencia
Los síntomas de llenado son percibidos como los más molestos
por los pacientes
Dificultad para iniciar la micción
Chorro intermitente
Goteo final
Reducción del chorro
Urgencia
Vaciado incompleto
Disuria
Goteo posmiccional
Dolor vesical
Incontinencia urinaria
Nocturia (≥ 2 micciones nocturnas)
Polaquiuria (≥ 9 micciones dirnas)
20
40
60
80
100
0
Porcentaje de varones que refieren que el síntoma es al menos
«algo molesto» entre los que afirman experimentar el síntoma
Jolleys JV, et al. Br J Urol. 1994;74:551-5.
sentar síntomas urinarios que interfieren con las actividades de la vida
cotidiana, como viajar largas distancias, hacer deporte y acudir a espectáculos. El empeoramiento de los
síntomas es el motivo más frecuente
de progresión en pacientes con
STUI/HBP según el estudio Medical
Therapy of Prostatic Symptoms
(MTOPS), en el que participaron
3.047 pacientes con STUI/HBP a
los que se les hizo un seguimiento
medio de 4,5 años.
Los antagonistas de los receptores
alfa 1-adrenérgicos proporcionan un
alivio de los síntomas urinarios no
sólo más rápido, sino también más
efectivo que los inhibidores de la 5
alfarreductasa, lo que se refleja en una
mayor reducción de la puntuación
total del cuestionario I-PSS. Como
también demuestran los resultados del
estudio MTOPS, este alivio sintomático se mantiene a largo plazo.
Además, los antagonistas de los
receptores alfa 1-adrenérgicos reducen la progresión clínica de la enfermedad. Combinados con un inhibidor de la 5 alfarreductasa, se consideran apropiados para pacientes que
presentan un alto riesgo de progresión (a retención urinaria aguda y/o
tratamiento invasivo) o pacientes
con una próstata de gran tamaño o
un nivel elevado de antígeno prostático específico. Ello se debe a que el
tratamiento combinado proporciona
la mayor reducción de los síntomas ,
de la progresión clínica y de la progresión a RUA/tratamiento invasivo. Sin embargo, el tratamiento
combinado sólo es recomendable
para pacientes de alto riesgo, ya que
incrementa la incidencia de reacciones adversas y eleva el coste del tratamiento.
La monoterapia con un antagonista de los receptores alfa 1-adre-
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La monoterapia con un antagonista alfa 1-adrenérgico produjo
una mayor reducción de los síntomas urinarios que un inhibidor
de la 5 alfarreductasa (estudio MTOPS). El tratamiento combinado
aportó el mayor beneficio
Reducción media del I-PSS* total
a los 4 años
Placebo
Inhibidor
5 alfarreductasa
0
Antagonistas
receptores alfa
1-adrenérgicos
Combinación
-1
-2
-3
-4
-5
p = 0,001
-6
p < 0,001
-7
p < 0,001
-8
Baremo Internacional de Síntomas Prostáticos
McConnell JD, et al. N Engl J Med. 2003;349:2387-98.
La monoterapia con un antagonista alfa 1-adrenérgico redujo la
progresión clínica comparado con placebo. El tratamiento combinado aportó el mayor beneficio
Progresión clínica: tasa/
100 años-paciente
5
4
p = 0,001
3
p < 0,001
2
p < 0,001
1
0
Placebo
Inhibidor
5 alfarreductasa
Antagonistas
receptores alfa
1-adrenérgicos
Combinación
McConnell JD, et al. N Engl J Med. 2003;349:2387-98.
De los antagonistas Rα1-A, sólo la tamsulosina muestra una mayor
afinidad por los subtipos Rα1A-A y Rα1DA (en el TUI), comparado con
los subtipos Rα1B-A (en los vasos sanguíneos, sobre todo en las personas de edad avanzada)
Afinidad de A o D sobre B
40
A sobre B
D sobre B
30
20
10
0
120
Tamsulosina
O F F A R M
Doxazosina
Terazosina
Alfuzosina
nérgicos produce una mayor reducción de los síntomas urinarios que la
monoterapia con un inhibidor de la 5
alfarreductasa.
En general, tanto los inhibidores de la
5 alfarreductasa como los antagonistas de
los receptores alfa 1 se toleran bien. Las
reacciones adversas más comunes de los
inhibidores de la 5 alfarreductasa están
relacionadas con la función sexual: impotencia, disminución de la libido y
trastornos de la eyaculación. Las reacciones adversas más comunes de los antagonistas alfa 1 están relacionadas con la interferencia en el control de la presión arterial, es decir, el aparato cardiovascular:
mareo, astenia/fatiga, hipotensión ortostática y a veces lipotimia. Además, pueden ocasionar eyaculación anormal (eyaculación retrógrada o un volumen de
eyaculado reducido o ausente).
Tamsulosina
Es un antagonista alfa 1-adrenérgico
cuya estructura química, metoxibencenosulfonamida, difiere de los antagonistas de los receptores alfa 1-adrenérgicos derivados de las quinazolinas, lo que le confiere selectividad
farmacológica por los subtipos de
adrenorreceptores que predominan
en el tracto urinario inferior. Esta selectividad favorece su perfil de eficacia (rápida mejoría de los STUI de
vaciado y llenado y del flujo urinario,
que se mantienen a largo plazo) y le
confiere efectos vasodilatadores clínicamente irrelevantes con una baja incidencia de reacciones adversas asociadas.
De los antagonistas alfa 1-adrenérgicos actualmente disponibles, la cápsula
de liberación modificada de 0,4 mg de
tamsulosina es la terapia farmacológica
prescrita con mayor frecuencia. Ello se
debe probablemente a su buena relación eficacia/tolerabilidad. La eficacia
de todos los antagonistas alfa 1-adrenérgicos disponibles en la actualidad es
comparable cuando se administran a su
dosis terapéutica máxima. Sin embargo, la cápsula de tamsulosina tiene el
menor potencial para interferir en el
control de la presión arterial y se asocia
a la menor incidencia de reacciones
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adversas cardiovasculares. Esto probablemente está
relacionado con:
• Su selectividad por los subtipos de receptores alfa
1A y 1D del TUI comparado con los subtipos alfa 1B de los vasos sanguíneos, especialmente en
las personas de edad avanzada.
• Su mayor concentración en los tejidos del TUI.
• Su formulación de liberación modificada.
Estas características de la cápsula de tamsulosina
permiten la administración una vez al día sin ajuste
de la dosis.
Para optimizar aún más el tratamiento farmacológico de los STUI/HBP, se ha comercializado recientemente una nueva formulación en comprimidos de tamsulosina que utiliza un sistema de absorción oral controlada (OCAS). Este novedoso
sistema contribuye a mejorar el perfil farmacocinético de la tamsulosina, lo que le permite alcanzar
una concentración plasmática más uniforme durante
24 h (mejorando el control tanto diurno como nocturno de los síntomas) y una concentración plasmática máxima más baja (a fin de reducir la incidencia
de reacciones adversas), y le confiere una farmacocinética independiente de la ingesta de alimentos (disminuyendo el riesgo de reacciones adversas y aumentando la comodidad para el paciente).
Conclusión
Los STUI/HBP constituyen la enfermedad urológica más frecuente en varones de edad avanzada. El
tratamiento farmacológico, en particular los antagonistas de los receptores alfa 1-adrenérgicos, es el
tratamiento de elección inicial para tratar los STUI.
Debido a su buena relación eficacia/tolerabilidad,
la tamsulosina es el tratamiento farmacológico más
frecuentemente prescrito en pacientes con
STUI/HBP. Se considera que la selectividad por los
subtipos de receptores alfa 1A y 1D-adrenérgicos
presentes en el TUI, frente a los subtipos presentes
en los vasos sanguíneos (1B), la alta concentración
del fármaco en los tejidos del TUI y la formulación
de liberación modificada de la cápsula, contribuyen
a su excelente perfil de seguridad cardiovascular.
Las ventajas para el paciente son la baja incidencia
de reacciones adversas cardiovasculares, la administración una vez al día sin necesidad de realizar ajustes de la dosis y el control efectivo de los STUI. La
nueva formulación mejorada de tamsulosina en
comprimidos utiliza un sistema de absorción oral
controlada (OCAS) que permite optimizar aún más
la eficacia, tolerabilidad y comodidad para el paciente. ■
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