Húmero prox. SECOT 2009
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Fracturas Húmero proximal Fracturas Húmero proximal Frecuencia: Del 2 al 7% de todas las fracturas Distribución: más del 60% en mujeres mayores (es la tercera en frecuencia) La mayor parte poco desplazadas En jóvenes mayor incidencia de fracturas-luxaciones y lesiones secundarias a traumatismos de gran energía Anatomía: fragmentos principales (Codman) Fracturas Húmero proximal Anatomía: Inserciones musculares Fracturas Húmero proximal Estudio radiológico: Proyección anteroposterior Fracturas Húmero proximal Estudio radiológico: Proyección axial escapular Fracturas Húmero proximal Estudio radiológico: Proyección axilar Fracturas Húmero proximal Estudio radiológico: TAC Lesiones asociadas manguito de rotadores Luxaciones Lesiones nerviosas -Incidencia del 5 al 30% -Mayor frecuencia; nervio circunflejo en fx-luxación -Habitualmente mejoran: Eventualmente exploración quirúrgica a los tres meses Lesiones vasculares -Incidencia de mas del 4% en fracturas complejas -Mayor riesgo en ancianos por disminución de elasticidad de los vasos -Signos precoces: Parestesias, atenuación pulsos Vascularización Fracturas Húmero proximal Toma de decisiones: Tratamiento conservador/Tratamiento quirúrgico EBM Medicina basada en pruebas (evidencia científica) Fracturas extremo proximal del húmero (12 estudios) Insuficiente base para toma de decisiones. No está claro que el tratamiento quirúrgico, incluso en tipos específicos de fracturas produzca mejores resultados a largo plazo (Cochrane bone, joint and muscle trauma group Specialised register) 2006 EBM Medicina basada en pruebas (evidencia científica) Fracturas en tres y cuatro partes extremo proximal del húmero (3 estudios) Insuficiente base para toma de decisiones. Muestras con escaso número de pacientes Presencia de sesgo en los estudios de cohortes (AO Journal club. Evidence from the literature) 2005 Lanting B., MacDermid J., Drosdowech D., Faber K. J. Proximal humeral fractures: a systematic review of treatment modalities J Shoulder Elbow Surg, 2008:(17):42-54 Clasificación a b c AO - OTA Neer Journal of Orthopaedic Trauma Vol. 21(10) Sup. pgs. S1-S163 November/December 2007 Sistema binario de clasificación. Ralph Hertel Factores pronósticos de necrosis -Patrón de la fractura -Longitud de la extensión metafisaria medial de la cabeza -Integridad de la bisagra medial Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. Hertel R. J Shoulder Elbow Surg, 2004 Criterios de Hertel 1º: longitud extensión metafisaria medial Criterios de Hertel 2º: Integridad de la bisagra medial Métodos de tratamiento quirúrgico -Cirugía Abierta -Técnicas miniinvasivas -Enclavijado -Síntesis con cerclajes -Enclavado medular -Fijación con tornillos y placas Requisitos para reducción abierta y fijación interna -Buena calidad ósea -Reducción correcta -Síntesis estable -Técnica atraumática Colocación del paciente y uso del intensificador Rx Abordaje deltopectoral extensible Abordaje lateral (incisión longitudinal o en “corte de sable”) Tipo A Clasificación AO Tipo A1.2 Clasificación AO 56a. A1.2 Técnica abierta Técnica MIS en fractura en dos partes tipo A1 Tipo A 1 Clasificación AO 70 a A3.1 Manipulación y control Rx Fractura de cuello quirúrgico A3.1 y diafisaria Sistemas de enclavado medular Tipo B Clasificación AO Técnica cerclajes 47a. B2.1 Osteosíntesis con placa y cerclajes 47a. B2.1 Osteosíntesis con placa y cerclajes Pérdida de fijación con síntesis usando placa y tornillos En hueso osteopénico A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus. Frankhauser, F et als, CORR January 2005 Estudio prospectivo sobre 29 fracturas (una rotura de implante, dos necrosis parciales) Implantes con bloqueo – estabilidad angular PAP 38a A3.3 Politrauma PAP 38a A3.3 postop. PAP 38a A3.3 6 meses Tipo C Clasificación AO 47a. Fx. en cuatro partes en valgo C2.1 CSF 34a. C2.1 CSF 34a. C2.1 CSF 34a. C2.1 Técnicas MIPO Fracturas Tipo C -Reducción percutánea -Control radioscópico -Estabilización con diversos implantes Técnicas MIPO ¿Indicación? 76a. Fx.-Luxación C3.3 Indicaciones para prótesis de hombro Factores dependientes del paciente: - Edad - Calidad ósea Factores dependientes de la lesión: - Fracturas y fracturas-luxación en 3 partes - Fracturas y fracturas-luxación en 4 partes - Fracturas del cuello anatómico - Fractura-luxación inveterada (Lesión cefálica>40%) - Fracturas con fragmentación de la cabeza El resultado dependerá de la reposición anatómica y consolidación de las tuberosidades 76a. Fx.-Luxación C3.2 Hemiartroplastia Complicaciones Consolidación viciosa y pseudoartrosis Necrosis avascular y artrosis postraumática Infección Aflojamiento, rotura y penetración articular de los implantes Rozamiento subacromial Lesiones vasculares y nerviosas Rigidez CSF 34a. 5 meses Necrosis cefálica parcial ORIF of 3 and 4 part fractures of the proximal part of the humerus, Wijgman. 2002 JBJS 10 años de seguimiento, 37% necrosis, de éstos 77% resultados buenos o excelentes Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus Gerber. 2004 JBJS Br. 35% necrosis The clinical relevance of postraumatic avascular necrosis of the humeral head, Gerber. 1998 J Shoulder Elbow Surg “Los resultados obtenidos en pacientes que desarrollaron necrosis fueron similares a los obtenidos con hemiartroplastia” (Estudios con implantes clásicos) 1 año 34a. Fx.- Luxación C3.2 9 años Necrosis cefálica Pero... Manguito íntegro y tuberosidades consolidadas en buena posición Función completa e indolora 34a. Fx.- Luxación C3.2 Edad, calidad ósea y patrón de la fractura son las consideraciones básicas para indicar el tratamiento La estabilidad de la reducción y la viabilidad de la cabeza humeral son los factores principales a considerar En reducciones estables de fracturas recientes indicaremos la fijación menos agresiva (técnicas MIS) Si la estabilidad es precaria o el hueso de menor calidad las placas bloqueadas suponen un gran avance En situaciones de inestabilidad y cabeza inviable la prótesis con reposición anatómica de las tuberosidades ofrece resultados funcionales consistentes Driving excellence in trauma surgery
