Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium resistentes a

Resumen: M-022
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2004
Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium resistentes a ampicilina (AMP)
gentamicina (GEN), estreptomicina (EST) y vancomicina (VAN)
aislados de materia fecal de pacientes pediátricos hospitalizados.
Ronconi, María C. - Merino, Luis A.
Instituto de Medicina Regional
Las Heras 727 - 3500 Resistencia - Argentina
E-mail: [email protected]
TE: 03722 - 428213
ANTECEDENTES
Los enterococos forman parte de la flora normal del tracto gastrointestinal humano y del tracto genital de la mujer.
Pueden también ser encontrados en suelo, comida, agua, plantas, animales, pájaros e insectos.(1 - 6).
La frecuencia de aislamiento de las distintas especies varía de acuerdo con el huésped, su edad, dieta y otros aspectos
relacionados con sus condiciones fisiológicas. E faecalis y E faecium son las especies dominantes en el tracto
gastrointestinal humano, ya que entre las dos comprenden el 95%, y las otras especies el 5% restante. Esta frecuencia a
menudo se repite en los aislamientos a partir de materiales clínicos de casos de infecciones producidas por estos
microorganismos. (7)
Sin embargo el estudio de los componentes bacterianos habituales u oportunistas tiene una gran importancia porque los
pacientes que en el momento de ser hospitalizados se encuentren colonizados o portan gérmenes resistentes a varios
antibióticos, presentan un riesgo mayor de desarrollar infección a partir de su propia flora. Estos pacientes además
llevan dentro del hospital a estas bacterias resistentes, que pueden ser diseminadas a otros pacientes por las manos del
personal sanitario, instrumental u otros fomites.
De lo anteriormente mencionado se puede deducir que patógenos oportunistas como enterococos adquieren importancia
como causa de infecciones nosocomiales. De allí la necesidad de detectar la presencia de enterococos con un perfil de
resistencia antibiótica característico del ámbito hospitalario.
La resistencia a la ampicilina definida según criterios de la NCCLS como CIM > 16mg/L, se relaciona con una
alteración de las proteínas fijadoras de penicilina, principalmente las PBP5 que poseen una baja afinidad con los βlactámicos. (8) (9) Recientemente se ha descripto la transferencia simultánea de la resistencia a la ampicilina y
vancomicina dentro del transposón Tn5382, un elemento cromosómico que posee los genes VanB y pbp5 (10)
La resistencia de alto nivel a los aminoglucósidos está mediada por enzimas que modifican las estructuras de los
aminoglucósidos transformándolos en elementos inactivos frente a la célula bacteriana. Las enzimas más
frecuentemente identificadas son: la Enzima bifuncional (2” fosfotransferasa 6’ acetil transferasa) que inactiva a todos
los aminoglucósidos, excepto a la estreptomicina; la 3’ fosfotransferasa que inactiva a la kanamicina y a la amicacina y
la 6’ adeniltransferasa que inactiva la estreptomicina. La producción de estas enzimas modificadoras de los
aminoglucósidos está codificada por plásmidos transmisibles por lo cual es previsible un aumento en la incidencia de
enterococos refractarios al tratamiento con la asociación beta lactámico/aminoglucósido. (11)
Otro tipo de resistencia mediada por plásmidos transmisibles es la que se refiere a los glicopéptidos como la
vancomicina y la teicoplanina. Estos antibióticos son activos para un amplio rango de gérmenes Gram positivos,
interactúan con el Grupo C terminal D-ala-D-ala de los precursores del peptidoglicano impidiendo la síntesis de la
pared celular, por inhibición estérica y por bloqueo del sitio de acción de las reacciones de transglicosilación y
transpeptidación, respectivamente. En cepas resistentes a glicopéptidos, los precursores del peptidoglicano terminan en
D-ala-D-lac o D-ala-D-ser en lugar de D-ala-D- ala.
La resistencia a glicopéptidos en enterococos es fenotípica y genotípicamente heterogénea. Se han detectado cuatro
fenotipos: VAN A con alto niveles de resistencia inducible a vancomicina (64->1000 µg/ml) y teicoplanina (16–512 µg
/ml), VAN B, que corresponden a cepas resistentes a vancomicina (4 – 1000µg/ml) pero sensibles a teicoplanina (0,5 –
1µg /ml), VAN C que presenta bajos niveles de resistencia a vancomicina (2 – 32µg /ml) y sensibilidad a teicoplanina
(0,5 – 1 µg /ml) y VAN D, que expresa una resistencia de nivel medio a vancomicina (16 - 256µg /ml) y teicoplanina (232µg /ml). (12)
En este trabajo se presentan los resultados obtenidos en una evaluación de la prevalencia de cepas de enterococos
resistentes presentes en materia fecal de niños hospitalizados internados en un hospital de la ciudad de Resistencia.
MATERIALES Y METODOS
En el período comprendido entre junio del 2002 y octubre del 2003 se estudiaron bacteriológicamente 160 muestras de
materia fecal de pacientes internados en las salas 1, 4 y 5 del Hospital pediátrico “Dr. Avelino Castelán” de la ciudad
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de Resistencia (Chaco), seleccionando solo los pacientes que tenían como mínimo tres días de internación en la
institución.
Las muestras fueron obtenidas mediante hisopado rectal y remitidas al laboratorio en medio de transporte.
Se sembraron en tres placas de Agar Bilis Esculina (Difco), suplementadas con 6 µg de vancomicina, 500 µg de
gantamicina y 2000 µg de estreptomicina respectivamente, e incubadas en aerobiosis a 35ºC durante 24 a 48 hs.
Además se sembró otra placa de agar Bilis Esculina libre de antibióticos. Los medios de cultivo fueron controlados
mediante el uso de cepas control como: E faecalis ATCC 29212 susceptible y E faecalis ATCC 51299 resistente. La
identificación se realizó por medio de la observación macroscópica de las colonias, observación microscópica con la
coloración de Gram, ausencia de catalasa, prueba de la L-Pirrolodonil-beta-naftilamina positiva, pigmento, movilidad,
la fermentación de lactosa, sorbitol, arabinosa, sacarosa, ribosa y la decarboxilación de la L-arginina. (4)
La determinación de la resistencia a la ampicilina se realizó mediante el método de difusión en placa de Kirby y Bauer
con monodiscos de ampicilina de 10 µg según normas del National Committee for Clinical Laboratory Standars. (5)
RESULTADOS
Los resultados obtenidos presentan una prevalencia de más del 80% de Enterococcus faecium y Enterococcus
faecalis.
Se detectó un número importante de cepas de Enterococcus faecium resistentes a la ampicilina, mientras que
Enterococcus faecalis presentó una prevalencia mayor en la resistencia de alto nivel de aminoglucósidos.
No se encontraron cepas resistentes a la vancomicina.
GERMEN
Enterococcus faecium
Enterococcus faecalis
Enterococcus raffinosus
Enterococcus gallinarum
Enterococcus casseliflavus
Enterococcus avium
Total
N
227
107
25
5
2
1
367
%
45,5
38,4
9,0
1,8
0,7
0,4
100
Tabla 1: frecuencia de especies aisladas
Especie
Enterococcus faecium
Enterococcus faecalis
AMP
78
18
%
34,4
16,8
GEN
39
20
%
17,1
18,7
EST
27
22
%
11,8
20,6
VAN
0
0
%
0
0
Tabla 2: Prevalencia de cepas resistentes
DISCUSIÓN
La prevalencia de E faecium resistentes a distintos antibióticos es variable. En general es más alta que en E faecalis
sobre todo en lo que respecta a la ampicilina. En un estudio realizado por Suppola y col. en Finlandia se detectó una
prevalencia de E faecium resistentes a ampicilina de 41%, mientras que la resistencia a alto nivel de gentamicina fue
del 4% y a vancomicina del 2%. (13)
En E.E.U.U. Coque y col. encontraron en materia fecal de pacientes internados un 41% y 15% de enterococos con un
alto nivel de resistencia a estreptomicina y gentamicina respectivamente.(14 )
En nuestro estudio se observa una notoria diferencia en la frecuencia de cepas resistentes a la ampicilina entre
Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis, no ocurriendo lo mismo con los otros antibióticos.
CONCLUSIONES
Se concluye que la prevalencia de enterococos resistentes encontrados en la materia fecal de los pacientes internados y
teniendo en cuenta que esta podría actuar como reservorio, hace imperiosa la necesidad de una correcta identificación
de las cepas aisladas de muestras clínicas y, de los estudios de susceptibilidad a los antibióticos usados con mayor
frecuencia. Si bien hasta el momento no se encontraron cepas resistentes a glicopéptidos, se debería continuar con la
vigilancia epidemiológica
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