ENFERMEDAD DE HIJO MENOR DE 16 AÑOS

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ENFERMEDAD DE HIJO MENOR DE 16 AÑOS
- SOLICITUD DEL PERMISO Datos del interesado
Apellido 1º
Apellido 2º
Nombre
DNI
Dirección Tipo vía
Esc.
Nombre vía
Piso
Puerta
Nº
CP
Localidad
Provincia
Teléfono móvil*
Teléfono fijo*
Correo electrónico*
Los datos señalados con asterisco son de cumplimentación voluntaria. Si estos no se rellenan, la tramitación de esta solicitud no resultará afectada por
este motivo.
Datos profesionales
Tipo de
vinculación
Funcionario de Carrera …
Funcionario en Prácticas …
Laboral Fijo …
Funcionario Interino …
Laboral Temporal …
Cuerpo, Escala o Categoría Profesional
Centro en que presta servicio
DAT
Datos del permiso o licencia
Fecha de reincorporación:
Fecha de inicio:
Documentación justificativa a aportar según proceda
…
…
Justificante médico acreditativo de la situación de enfermedad
Declaración jurada de la imposibilidad de que el otro progenitor pueda atender al menor
Observaciones
El abajo firmante declara que son ciertos los datos consignados en la solicitud y que reúne los requisitos establecidos en el procedimiento correspondiente.
En ……………….…………………….. , a …...…... de ……………….…………………… de …...…...
FIRMA DEL INTERESADO
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “PERSONAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID”, cuya finalidad es la gestión
integrada del personal de la Comunidad de Madrid y de sus organismos. Podrán ser cedidos conforme a lo previsto en la Orden de 6 de marzo de 2006,
BOCM de 29/03/2006. El órgano responsable del fichero es la Consejería de Hacienda, Dirección General de Gestión de Recursos Humanos, ante él
podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.
DESTINATARIO
DIRECCIÓN DEL ÁREA TERRITORIAL DE MADRID -
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Modelo: RH31.32SPAS
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