EBEP PERMISO POR ENFERMEDAD GRAVE U OPERACIÓN DE
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Etiqueta del Registro PERMISO POR ENFERMEDAD GRAVE U OPERACIÓN DE FAMILIAR - SOLICITUD DE JUSTIFICACIÓN - (PARA AUSENCIAS DE MÁS DE TRES DÍAS) Datos del interesado Apellido 1º Apellido 2º Nombre NIF/NIE Dirección Tipo vía Nombre vía Esc.* Piso* Puerta* Nº CP* Provincia* Localidad* Teléf. fijo* Correo electrónico* Móvil Los datos señalados con asterisco son de cumplimentación voluntaria. Si estos no se rellenan, la tramitación de esta solicitud no resultará afectada por este motivo. Norma en la que se basa la solicitud (A cumplimentar sólo por Personal Funcionario) Acuerdo EBEP Datos profesionales Funcionario de Carrera Tipo de vinculación Funcionario en Prácticas Laboral Fijo Funcionario Interino Laboral Temporal Cuerpo, Escala o Categoría Profesional Centro en que presta servicio DAT Datos de la ausencia Hora de inicio: Fecha de inicio: (cuando sea distinta de su hora de salida) Hora de reincorporación: Fecha de reincorporación: Horas lectivas: (cuando sea distinta de su hora de entrada) Horas complementarias: (sólo para personal docente) (sólo para personal docente) Lugar de la hospitalización: Documentación justificativa a aportar según proceda Justificante médico Documento acreditativo del parentesco o relación del interesado con el paciente cuya situación genera el derecho al permiso ANEXO A, en el supuesto de que el justificante médico no haga referencia a la valoración de la situación de gravedad del paciente Observaciones El abajo firmante declara que son ciertos los datos consignados en la solicitud y que reúne los requisitos establecidos en el procedimiento correspondiente. En ……………….…………………….. , a …...…... de ……………….…………………… de …...…... FIRMA DEL INTERESADO Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “PERSONAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID”, cuya finalidad es la gestión integrada del personal de la Comunidad de Madrid y de sus organismos. Podrán ser cedidos conforme a lo previsto en la Orden de 6 de marzo de 2006, BOCM de 29/03/2006. El órgano responsable del fichero es la Consejería de Hacienda, Dirección General de Gestión de Recursos Humanos, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. DESTINATARIO DIRECCIÓN DEL ÁREA TERRITORIAL DE MADRID Página 1 de 2 Modelo: RH31.31DPAS ANEXO A PERSONAL DE ADMINISTRACIÓN Y SERVICIOS (FUNCIONARIO Y LABORAL) Dirección General de Recursos Humanos CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Comunidad de Madrid PERMISO POR ENFERMEDAD GRAVE U OPERACIÓN DE FAMILIAR DOCUMENTACIÓN JUSTIFICATIVA PARA EL SUPUESTO DE QUE EL JUSTIFICANTE MÉDICO NO INCLUYA LA VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN DE GRAVEDAD Datos del interesado Apellido 1º Apellido 2º Nombre NIF/NIE Consentimiento previo del familiar enfermo (marque con una “X”)* Al marcar la casilla, se entiende que el empleado solicitante ha obtenido el consentimiento previo del familiar enfermo para remitir sus datos personales sobre su situación de salud a la asesoría médica de la Dirección del Área Territorial, al objeto de que se valore la operación o enfermedad del paciente a efectos de tramitar el correspondiente permiso. *Dato de cumplimentación obligatoria para poder valorar la situación de gravedad de la enfermedad u operación del paciente. Documentación justificativa a aportar según proceda Se remitirá, exclusivamente, la copia del informe médico correspondiente para la valoración de la enfermedad. La Asesoría Médica destruirá esta copia en el momento en que la resolución del permiso sea firme. En ……………….…………………….. , a …...…... de ……………….…………………… de …...…... FIRMA DEL INTERESADO DESTINATARIO ASESORÍA MÉDICA DE LA DIRECCIÓN DEL ÁREA TERRITORIAL MADRID – Valoración de la patología por los Servicios Médicos Menos grave Grave Muy grave Ninguna de las anteriores Recibí del interesado Fecha: En ……………….…………………….. , a …...…... de ……………….…………………… de …...…... ----------------------------------------------LA ASESORA MÉDICA------------------------------------------------ Fdo.: --------Fdo.: ………………………………………………………………………………………..….…--------------------------------------------(nombre Página 2 de 2 y apellidos de quien firma)-----------------------------------Modelo: RH31.31DPAS
