Diagnóstico diferencial del trastorno por déficit de atención con y sin

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DEL TRASTORNO POR
DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
Y SIN HIPERACTIVIDAD
Prudencio Rodríguez Ramos
Especialista en Psiquiatría.
Equipo de niños y adolescentes.
CSM Maudes
• Un experto es aquella persona que, después
de una dolorosa experiencia, es capaz de
conocer la mayor parte de los errores que se
pueden cometer en un campo determinado.
Niels Böhr 1885-1962)
Fases del diagnóstico
A) Presunción: La familia, otros lugares de
socialización o el centro escolar encuentran
problemas en el comportamiento.
B) Inclusión: Los equipos psicopedagógicos, el
médico de familia o de otras especialidades, los
psicólogos de los servicios sociales, detectan los
síntomas principales y las repercusiones en la
integración psicosocial.
C) Exclusión: los equipos de psiquiatría y psicología
clínica especializados contrastan los datos,
valoran la psicopatología presente, descartan o
confirman otros trastornos y establecen el
diagnóstico preciso de TDAH o alternativos.
REQUISITOS BÁSICOS I
Fases A) Presunción y B) Inclusión
• 1.- Alteraciones duraderas y estables.
• 2.- En grado claramente superior al esperado para
su etapa evolutiva y edad.
• 3.- Presentes en casi todos los ámbitos
(familiar, escolar, social y con iguales)
• 4.- Con inicio en los primeros años (<<7).
• 5.- Con repercusiones que perturban la adaptación
psicosocial.
REQUISITOS BÁSICOS II
Fase C) Exclusión:
• Y que la inquietud, la impulsividad y la
hipoatención, no formen parte de la sintomatología
de otros trastornos físicos o psíquicos por los que
se explica más adecuadamente la etiopatogenia.
• Es necesario valorar los síntomas en el conjunto
del estado mental del menor.
• Analizar las relaciones intrafamiliares.
• El estado físico.
• Y las circunstancias de adversidad psicosocial
presentes y/o biográficas.
Recomendaciones en fases de
Presunción e Inclusión
• 1.- En la descripción de las conductas a los
padres evitar la referencia a los síntomas, y
utilizar descripciones de conductas: “muy
activo”, “ le cuesta controlar sus reacciones”,
“su concentración es corta”……
• 2.- Porque los padres se contaminan al
hablarles de déficit de atención, impulsividad
o hiperactividad; adhiriéndose al diagnóstico
de TDAH antes y después de que sea
confirmado o descartado.
Recomendaciones en fases de
Presunción e Inclusión
• 3.- Insistir en que las conductas descritas
son frecuentes en los menores, y debidas a
muy diversas causas además del TDAH,
• 4.- Que si no se contrastan adecuadamente
pueden llevar a diagnósticos equivocados,
• 5.- Con tratamientos erróneos o incompletos,
• 6.- Que pueden repercutir negativamente
sobre el desarrollo global del menor.
Para realizar el diagnóstico es necesario
integrar la información de muy diversas fuentes
•
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•
Historia personal completa.
Antecedentes familiares psicopatológicos y TDAH.
Entrevista y exploración.
Padres.
Profesores.
Cuestionarios y entrevistas estructuradas.
Pruebas complementarias.
Interconsultas.
Cada fuente da “su” información, sesgada, incompleta y de
un ambiente. Los cuestionarios también.
La percepción y la información pueden estar
sesgados debido a los prejuicios sociales
• Estudio de PS Fry y J Addington (1987) sobre el juicio
de ajuste/desajuste en niños de 10 años emitido por
300 profesores.
• Observación por video de las mismas imágenes.
• Información aleatoria a cada profesor sobre el estado
de cada familia (intacta o separada) mientras
observaban al niño.
• El juicio de cada profesor sobre el ajuste/desajuste de
cada niño se asociaba a la información recibida,
tendiendo a considerar desajustados a los niños de
familias separadas y viceversa.
• Sin coincidencia entre el estado mental real de los
niños y el juicio de los profesores.
Y el caso se complica con padres que sufren
trastornos psíquicos (aproximadamente 20%)
Sesgos de información sobre los síntomas del
menor.
Relaciones alteradas con el centro escolar.
Presiones parentales inadecuadas.
Repercusiones sobre el estado mental del menor.
Todo ello puede generar diversos síntomas,
externalizados e internalizados, incluidos los del
TDAH.
También pueden existir dificultades de relación con
los compañeros y los profesores (bidireccionales).
Entrevistas estructuradas
• Están basadas en los criterios diagnósticos
de las clasificaciones.
• Al ser más difícil detectar síntomas
emocionales, muchas veces internalizados,
• Tienden a dar falsos positivos.
En un estudio de la DISC en población clínica
el TDAH era el detectado en más del 40%
de los casos, mientras que en la valoración
clínica se reducía al 12,3%.
Escalas y cuestionarios de TDAH
• Se centran en los síntomas capitales,
• Ofreciendo una valiosa información sobre el grado
de hipoatención, impulsividad e inquietud apreciado
por padres/profesores,
• Y permitiendo contrastar las diferencias entre ellos.
• También permiten valorar la evolución en el tiempo
con y sin tratamiento.
• El SDQ aporta información de otros aspectos
psicopatológicos más allá de los capitales.
• Son elementos para, no de, el diagnóstico.
Dan pocos falsos negativos y muchos falsos positivos
Sistemas de clasificación
1 CIE-10-MIA, 2 DSM-IV TR, 3 CFTMEA-R
Criterios diagnósticos similares en 1 y 2.
Menos desarrollados en 3.
Pruebas materiales que permitan confirmar el
diagnóstico, o descartarlo: Inexistentes
Se trata de un trastorno de validez clínica bien
comprobada, pero cuyos síntomas son atribuibles
a múltiples causas y pueden estar presentes en
diversos trastornos físicos y psíquicos, no solo en
el TDAH.
Proceso de diagnóstico I
• Fase 1: Presunción (Familia, Profesores)
Se aprecian, juntos o no, con repercusiones en el
funcionamiento social, académico y familiar.
- Alto nivel de actividad, no modulado e inadecuado.
- Tendencia extrema a actuar y reaccionar sin
pensar.
- Dificultades muy importantes para mantener la
atención y la concentración.
Alta frecuencia de falsos positivos
Proceso de diagnóstico II
• Fase 2: Inclusión (Médicos, Psicólogos).
El grado de presencia de los síntomas, y sus
repercusiones en el funcionamiento global,
suponen un problema importante con
alteraciones significativas y persistentes en
su integración y su funcionamiento social,
escolar y familiar.
Pocos falsos negativos/Muchos falsos positivos
Proceso de diagnóstico III
• Fase 3: Exclusión (Salud Mental).
Variados problemas escolares, familiares o
personales (físicos y/o psíquicos) pueden causar o
facilitar inquietud, dificultades de
atención/concentración e incremento de la
impulsividad.
Diversas enfermedades físicas y/o psíquicas se
manifiestan con síntomas externalizados.
Su detección o su descarte permiten un diagnóstico
preciso de NOTDAH o TDAH; y por lo tanto un
tratamiento, basado en la etiopatogenia, que sea
eficaz y adecuado a cada caso.
Objetivo: reducir el número de falsos positivos
Riesgos de no desarrollar adecuadamente
las fases de diagnóstico: sí 1y 2, no 3
• Simplificación: Síntomas = Diagnóstico.
• Contaminación: La familia atribuye todos los
problemas a un supuesto, o real, TDAH.
• Resistencia al cambio de diagnóstico: Es
más fácil asumir una causa externa y física,
que interna y de crianza o de pedagogía.
• Discriminación infundada: Ser TDAH sin serlo
• Impericia o negligencia: Responsabilidad
ética y jurídica.
• Cronificación en el error: Daño evolutivo.
Pruebas complementarias frecuentes
• Sangre: Hematología, bioquímica, hierro y
asociadas, función tiroidea, pruebas
reumáticas.
• Interconsultas: cardiología, otorrlno,
endocrino, oftalmologia, neuropediatria.
• EEG.
• Psicopedagógicas si no están realizadas.
• Los estudios de neuroimagen cerebral pocas
veces son necesarios, más bien con fines de
investigación.
Diagnóstico final (CIE-10-MIA)
•
•
•
•
•
Eje I : Trastornos psíquicos (TDH y/u otro).
Eje II : Trastornos específicos del desarrollo
Eje III : Nivel mental.
Eje IV : Enfermedades físicas relacionadas.
Eje V : Circunstancias de
adversidad psicosocial.
• Eje VI : Nivel de adaptación psicosocial.
• Eje VII (opcional): Habilidades y cualidades.
El equívoco fenómeno de la Comorbilidad
en el TDAH. I
• Diversos trastornos pueden coexistir con el TDAH,
pero es necesario distinguir entre la concurrencia y
la consecuencia.
• En niños con alto nivel de ansiedad estarán
comprometidas tanto la atención/concentración
como la inquietud e incluso las reacciones
impulsivas.
• Cuando remite la ansiedad, si persisten los
síntomas sí se puede hablar de comorbilidad, en
caso contrario serían secundarios a la ansiedad.
El equívoco fenómeno de la Comorbilidad
en el TDAH. II
• La evolución, del TDAH y del menor que lo padece,
suele mostrar situaciones de rechazo y fracaso
(académico, social) que facilita la aparición de
trastornos por ansiedad y depresivos.
• Con más probabilidad son consecuentes al TDAH
en personas predispuestas,y no comórbidos.
• Lo mismo puede decirse de casos en que el
trastorno oposicionista o el de conducta aparecen
con clara posterioridad al TDAH, por ejemplo hacia
la adolescencia.
El equívoco fenómeno de la Comorbilidad
en el TDAH. III
• En otros casos, como el Tourette o los tics, en que
no parecen existir factores externos o experiencias
desencadenantes, sí puede hablarse con más
certeza de comorbilidad.
• Los trastornos del aprendizaje también serían
comórbidos al TDAH, aunque en ocasiones de
detecten antes o después.
• Siendo mayor del 50% la comorbilidad y/o la
consecuencialidad, no se han aclarado las diversas
hipótesis que intentan explicar la alta frecuencia
registrada en esta enfermedad.
Diagnóstico
Diferencial
Diagnóstico Diferencial I
•
•
•
•
1. Inteligencia límite y déficit leve.
2. Problemas leves de audición.
3. Problemas leves de visión.
4. Problemas de lenguaje comprensivo y
expresivo.
• 5. Trastornos del desarrollo de la lectura y la
escritura.
• 6. Trastornos cuantitativos del sueño.
Las dificultades para el Diagnóstico Diferencial
en el TDAH
• La alta coexistencia de varios trastornos requiere
un análisis retrospectivo de su aparición para
intentar descubrir si hay una causa primera.
• En los retrasos mentales y los trastornos
específicos del desarrollo es conveniente mantener
ambos diagnósticos.
• En el espectro autista el diagnóstico principal será
éste, como en las epilepsias.
• Los trastornos del sueño crónicos pueden llegar a
ser la causa principal y requieren tratamiento
previo. Aunque a veces mejora el sueño con
metilfenidato.
Diagnóstico Diferencial II
• Tratamientos farmacológicos: Antiasmáticos,
antialérgicos, antiepilépticos.
• Dermatología: eccema.
• Medicina general: oxuriosis.
• Endocrinología: Disfunción tiroidea.
• Neurología: Corea. Epilepsias (ausencias,
mioclonias, crisis parciales). Déficit
Cognoscitivo Transitorio.
Repercusiones de las epilepsias en las
funciones cognoscitivas I
•
Los niños y los adolescentes que padecen epilepsia,
controlada o no, pueden sufrir déficits funcionales
en su rendimiento cognoscitivo por:
1) La existencia de descargas críticas subclínicas
que repercuten en el funcionamiento cerebral
normal interfiriendo en su rendimiento, Binnie et al 2002.
2) Algunos tratamientos farmacológicos sobre todo
en politerapia; más si son prescritos a dosis
inadecuadas y sin control de su nivel plasmático.
3) Déficit de Folato que aparece con algunos
tratamientos farmacológicos, Corbett y Trimble 1984.
Repercusiones de las epilepsias en las
funciones cognoscitivas II
Déficit Cognoscitivo Transitorio (TCI de Binnie)
Se asocia a descargas subclínicas, detectadas en EEGs
ambulatorios de menores con epilepsias generalizadas o
focales, que aparecen en el 50% de los casos y coinciden
con episodios de merma en el rendimiento de diversas
pruebas psicológicas (Aarst et al. 1984, Kasterleijn-Nolst et al 1990,
Binnie et al. 1990-2002).
Puede repercutir en el funcionamiento diario, tanto escolar
como en las relaciones interpersonales y el comportamiento
o la psicopatología. Incluso sin epilepsia diagnosticada.
Se trataría de “microcrisis”; denominadas subclínicas
porque no son detectadas por los medios habituales.
Diagnóstico diferencial con otros
trastornos psíquicos I
• 1. Trastorno del vinculo tipo desinhibido.
• 2. Trastornos generalizados del desarrollo
(formas menores del espectro autista) .
• 3. Trastornos por ansiedad (generalizada,
evitadora y fóbica, de separación).
• 4. Trastornos depresivos.
• 5. Trastornos adaptativos con síntomas
diversos.
Diagnóstico diferencial con otros
trastornos psíquicos II
• 6. Trastornos por estrés postraumático.
• 7. Trastornos por tics y Tourette.
• 8. Pródromos de Esquizofrenia de inicio en la
infancia o la adolescencia.
• 9. Trastorno bipolar de inicio precoz.
• 10. Trastornos traumáticos del desarrollo por
maltrato y abuso.
• 11. Otras formas de adversidad psicosocial
(migración, exclusión social, inestabilidad
social y familiar).
Diagnóstico diferencial con otros
trastornos psíquicos III
•
Es necesario distinguir:
1. Trastornos que excluyen el diagnóstico de TDAH,
aunque puedan ser síntomas a tratar (Vinculo,
autismo, esquizofrenia, bipolar, postraumático).
2. Trastornos consecuentes y posteriores al TDAH y
que dependen de su evolución.
3. Trastornos concurrentes (comórbidos), anteriores
o posteriores a su detección, que requieren
diagnóstico asociado y tratamiento específico.