CAMBIO DE BENEFICIARIO(S) _______________________________A______DE_________________________________DE 20_______ NOMBRE DEL SOCIO:______________________________________________________ RFC:___________________________ POR MEDIO DEL PRESENTE, MANIFIESTO QUE SOY SOCIO DEL FIDEICOMISO ____________________ QUE CONSTITUIMOS LOS TRABAJADORES QUE CONFORMAMOS ______________________________ Y QUE ACTUALMENTE ME ENCUENTRO AFILIADO A DICHO PROGRAMA. PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES QUE PUEDA TENER ESTE DOCUMENTO, Y EN CASO DE HABERME INSCRITO EN EL RUBRO DE SEGURO DE VIDA Y CONFORME A LOS TÉRMINOS SEÑALADOS EN EL ART. 156 DE LA LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO, CON EL PRESENTE ESCRITO, PROCEDO A CAMBIAR A MI(S) BENEFICIARIO(S) EN EL (LOS) RUBRO (S) DE: ( ) SEGURO DE VIDA ( ) CAJA DE AHORROS ( ) JUBILACIÓN O RETIRO PARA QUE EN CASO DE MI FALLECIMIENTO SE LE(S) OTORGUE LA CANTIDAD INDIVIDUAL A QUE TENGA(N) DERECHO DENTRO DEL PROGRAMA EN CUALQUIERA DE LOS BENEFICIOS ANTERIORMENTE SELECCIONADOS. CONFORME A LAS CANTIDADES ESTABLECIDAS DENTRO DEL REGLAMENTO DEL FIDEICOMISO ___________________ Y, EN CASO DEL BENEFICIO DE SEGURO DE VIDA, CONFORME A LA PÓLIZA CONTRATADA EN MI NOMBRE CON LA COMPAÑÍA ASEGURADORA ELEGIDA PARA ESTOS FINES. CONSIDERANDO LO ANTERIOR, PROCEDO A DESIGNAR COMO BENEFICIARIO(S) EN CASO DE MI FALLECIMIENTO A LA(S) SIGUIENTE(S) PERSONA(S) CON LOS PORCENTAJES QUE ENSEGUIDA MARCO: BENEFICIARIO(S) DESIGNADO(S) EN PRIMER LUGAR: NOMBRE PARENTESCO PORCENTAJE (SI ESTE ESPACIO NO ES SUFICIENTE, CONTINUAR AL REVERSO) BENEFICIARIO(S) SUSTITUTO(S) EN SEGUNDO LUGAR*: NOMBRE PARENTESCO PORCENTAJE (SI ESTE ESPACIO NO ES SUFICIENTE, CONTINUAR AL REVERSO) *EL BENEFICIARIO SUSTITUTO O LOS BENEFICIARIOS SUSTITUTOS EN SEGUNDO LUGAR TENDRÁN DERECHO DEL COBRO DE LA SUMA ASEGURADA EN CASO DEL FALLECIMIENTO DE TODOS LOS BENEFICIARIOS DESIGNADOS EN PRIMER LUGAR. ESTA CONDICIÓN SURTIRÁ EFECTO CUANDO LOS BENEFICIARIOS DESIGNADOS EN PRIMER LUGAR HAYAN FALLECIDO ANTES O AL MISMO TIEMPO QUE EL TRABAJADOR ASEGURADO. POR ÚLTIMO, MANIFIESTO QUE PARA CUALQUIER CONTROVERSIA LEGAL RESPECTO A LA DEFINICIÓN Y PROCEDENCIA DEL PAGO DEL BENEFICIO DE SEGURO DE VIDA A MI(S) BENEFICIARIO(S), AQUÍ DESIGNADO(S), ACEPTO Y ME SOMETO A LO ESTABLECIDO EN LAS LEYES EN MATERIA DE SEGUROS. NOTA: ESTIMADO SOCIO, EN CASO DE QUERER DESIGNAR BENEFICIARIOS DIFERENTES POR CADA RUBRO TENDRÁ QUE REQUISITAR UN FORMATO POR CADA UNO DE ELLOS. AVISO DE PRIVACIDAD Sus datos personales proporcionados por usted a Banco Azteca, S.A. Institución de Banca Múltiple con motivo de la adhesión a este fideicomiso, serán utilizados para, entre otros fines, identificación, operación, administración y comercialización, pudiéndose transferir a terceros. Los datos personales se recaban y tratan de manera lícita conforme a las disposiciones establecidas en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares. Usted podrá en cualquier momento solicitar a Banco Azteca, S.A. Institución de Banca Múltiple acceder, rectificar, cancelar, oponerse o limitar el uso de sus datos personales comunicándose al siguiente número de teléfono de Servicio de atención a clientes: D.F. y Área Metropolitana 54 47 88 10 y para el interior de la República Mexicana 01 800 040 77 77. De no recibir petición de usted para corregir alguno de los datos antes mencionados, se entenderá que estos son correctos o en su caso, estarán sujetos a una validación contra la base de datos de la parte patronal para determinar su procedencia. Asimismo, si usted no manifiesta oposición para que sus datos personales sean transferidos para estos efectos, se entenderá que ha otorgado su consentimiento para ello, salvo por el cumplimiento de las obligaciones derivadas de la relación jurídica señalada en términos de la Ley. Cualquier cambio al presente aviso de privacidad le será comunicado a través de este mismo medio. Domicilio de Banco Azteca, S.A. Institución de Banca Múltiple, Insurgentes Sur 3579, Torre Uno, Quinto Piso, Colonia Tlalpan la Joya, Delegación Tlalpan. Para más información consulte la página www.bancoazteca.com.mx ATENTAMENTE __________________________ FIRMA DEL TRABAJADOR (PREFERENTEMENTE COMO FIRMA EN LA CREDENCIAL PARA VOTAR) NS / RESERVADO / NARANJA NC# 13-029/ 26-ABR-13 REV.05 FO-AYSC-09-01