American Heritage Life Insurance Company FORMULARIO DE

American Heritage Life Insurance Company
1776 American Heritage Life Drive
JACKSONVILLE, FLORIDA 32224-6687
División Trabajo
FORMULARIO DE SOLICITUD DE APELACIÓN
Utilice este formulario para apelar una decisión de denegación
Nombre del asegurado
No. de Póliza/Certificado
Nombre del representante que solicita la apelación, si fuera diferente al nombre anterior
Dirección postal
No. de teléfono
Ciudad
Estado
Tipo de denegación:
c Reclamación denegada
Código postal
c Servicio denegado
c Otro
¿Qué decisión específica está apelando?
(Explique lo que desea que nuestra compañía pague)
Explique por qué cree que la reclamación o el servicio debe ser cubierto:
(Anexe hojas de papel adicionales, de ser necesario.)
Si tiene preguntas acerca del proceso de apelación o si necesita ayuda para preparar su
apelación, puede llamar a American Heritage Life Insurance Company al 1-800-211-5533
Por favor envíe este formulario a:
División Trabajo de Allstate
Departamento de Reclamaciones Laborales
1776 American Heritage Life Drive
Jacksonville, Florida 32224-6687
Asegúrese de adjuntar todo el material que muestre por qué cree que la División Trabajo de Allstate debe
cubrir su reclamación, incluyendo: c Registros médicos c Documentación de apoyo (carta de su
médico, folletos, notas, facturas, etc.) ¡GRACIAS!
Firma del asegurado o representante autorizado
Fecha
CONSULTE LA AUTORIZACIÓN Y LAS ADVERTENCIAS SOBRE FRAUDE APLICABLES A SU ESTADO DE
RESIDENCIA EN LA PÁGINA 2.
La División Trabajo de Allstate es el nombre de mercadeo de American Heritage Life Insurance Company (oficina central en Jacksonville, Florida – ahlcorp.com). Todos los
productos están suscritos por American Heritage Life Insurance Company, una subsidiaria de propiedad total de The Allstate Corporation (oficina central en Northbrook,
Illinois – allstate.com).
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Importante: Para evitar retrasos, por favor firme la autorización que aparece a continuación.
Por el presente autorizo a cualquier médico, profesional de la salud, hospital, clínica u otra instalación médica, compañía de seguros
u otra organización, institución o persona que tenga registros o conocimiento de mi persona (o de mis dependientes) a proporcionar
tal información a American Heritage Life Insurance Company o a su persona nombrada. Esta autorización es válida por un periodo de
24 meses a partir de la fecha en que se firme. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento por medio de
notificación escrita a American Heritage Life sobre mi decisión de hacerlo. Una copia fotográfica de esta autorización deberá ser
válida como el original, independientemente de la fecha en que se firmó. Entiendo que yo o mi representante podremos recibir una
copia de esta autorización proporcionando el número de la póliza y el nombre del asegurado en una solicitud por escrito cursada a la
compañía.
Firme aquí __________________________________________ Fecha:_______________ q Marque aquí si la dirección es nueva
Reclamante
Dirección:______________________________________________ Ciudad:_________________________ Estado:_____________
Código postal: __________ No. de teléfono (
) ________________
AVISO EN ALASKA, ARKANSAS, KENTUCKY, LOUISIANA, MAINE, NEW JERSEY, NEW MEXICO Y VIRGINIA:
Cualquier persona que, a sabiendas, y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a una compañía de seguros,
presente una reclamación que contenga información falsa, incompleta o engañosa, podrá ser procesada bajo las leyes
estatales.
AVISO EN DELAWARE, IDAHO, INDIANA, MINNESOTA, NEW HAMPSHIRE Y OKLAHOMA: Cualquier persona que,
a sabiendas, y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a una compañía de seguros, presente una
reclamación que contenga información falsa, incompleta o engañosa, será culpable de un delito grave.
AVISO EN CALIFORNIA: Para su protección, las leyes de California requieren que la siguiente declaración aparezca en
este formulario. Cualquier persona que, a sabiendas, presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago por una
pérdida, será culpable de un crimen y podrá estar sujeta a multas y encarcelamiento en una prisión estatal.
AVISO EN ARIZONA: Para su protección, las leyes de Arizona requieren que la siguiente
declaración aparezca en este formulario. Cualquier persona que, a sabiendas, presente una
reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida, está sujeta a penas criminales y civiles.
AVISO EN COLORADO: Es ilegal proveer, a sabiendas, datos o información falsos, incompletos o engañosos a una
compañía de seguros con el propósito de defraudar o tratar de defraudar a la misma. Las penas pueden incluir
encarcelamiento, multas, denegación de seguro y pago de reparación civil. Cualquier compañía de seguros o agente de
una compañía de seguros que, a sabiendas, provea datos o información falsos, incompletos o engañosos al tenedor de
una póliza o reclamante con el propósito de defraudar o tratar de defraudar a dicho tenedor de la póliza o reclamante con
respecto a una liquidación o monto pagadero de las utilidades del seguro, deberá ser reportado a la división de seguros
del departamento de agencias reguladoras de Colorado.
AVISO EN FLORIDA: Cualquier persona que, a sabiendas, y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a una
aseguradora, presente una declaración de reclamación o una solicitud que contenga cualquier información falsa,
incompleta o engañosa, es culpable de delito grave en tercer grado.
AVISO EN OHIO: Cualquier persona que, con la intención de defraudar o sabiendo que está facilitando un fraude en
contra de una aseguradora, presente una solicitud o someta una reclamación que contenga una declaración falsa o
engañosa, es culpable de fraude de seguro.
AVISO EN PENNSYLVANIA: Cualquier persona que, a sabiendas, y con la intención de defraudar a una compañía de
seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamación que contenga información
falsa u oculte, con el propósito de engañar, información con respecto a cualquier dato material al mismo, comete un acto
fraudulento con respecto a un seguro, el cual constituye un crimen y dicha persona estará sujeta a penas criminales y
civiles.
AVISO EN EL DISTRITO DE COLUMBIA: ADVERTENCIA: Es un crimen proporcionar información falsa o engañosa a
una aseguradora con el propósito de defraudar a dicha aseguradora o a cualquier otra persona. Las penas incluyen
encarcelamiento y/o multas. Además, una aseguradora podrá denegar beneficios de seguro si el solicitante proporcionó
información falsa relacionada con una reclamación.
AVISO EN TENNESSEE: Es un crimen proporcionar, a sabiendas, información falsa, incompleta o engañosa a una
compañía de seguros con el propósito de defraudar a dicha compañía. Las penas incluyen encarcelamiento, multas y la
denegación de beneficios de seguro.
AVISO EN TEXAS: Cualquier persona que, a sabiendas, presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago por
una pérdida, es culpable de un crimen y podrá estar sujeta a multas y encarcelamiento en una prisión estatal.
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