american heritage life insurance company

AMERICAN HERITAGE LIFE INSURANCE COMPANY
1776 AMERICAN HERITAGE LIFE DRIVE
JACKSONVILLE, FLORIDA 32224-6687
FORMIULARIO DE APELACION
Por favor utilice este formulario para apelar una decisión de denegación.
Nombre del Asegurado
Póliza/No. de Certificado.
Nombre del representante pidiendo la apelación, Si es diferente que del indicado
No. Teléfono.
Dirección de Correo
Estado
Ciudad
Tipo de Denegación:
 Reclamo Negado
Correo Postal
 Servicio Negado
 Otro
¿Qué decisión especifica esta usted apelando?
(Explique lo que usted desea que nuestra empresa pague)
Explique el porque usted cree que el reclamo o servicio debe ser cubierto:
(Adjuntar hojas adicionales, si es necesario.)
Si usted tiene preguntas sobre el proceso de apelación o requiere ayuda para preparar su
apelación, puede llamar a American Heritage Life Insurance Company al 1-800-348-4489
Por favor, envíe este formulario a:
Allstate Benefits
Allstate Benefits Claim Department
1776 American Heritage Life Drive
Jacksonville, Florida 32224-6687
Por favor asegúrese de adjuntar todo lo que indique el por qué usted cree que Allstate Benefits debe cubrir su
reclamo, incluyendo:  Registros Médicos  Documentación Sosteniente (Carta de su doctor, folletos, notas,
recibos, etc.) GRACIAS!
Firma del asegurado o representante autorizado
Fecha
CONSULTE LAS ADVERTENCIAS DE FRAUDE Y AUTORIZACIÓN APLICABLES A SU ESTADO EN LA PÁGINA 2.
Allstate Benefits es el nombre comercial de American Heritage Life Insurance Company (oficina central: Jacksonville, Florida – www.AllstateBenefits.com). Todos los
productos son suscritos por American Heritage Life Insurance Company, una subsidiaria de la Corporación de Allstate (oficina central: Northbrook, Illinois - allstate.com).
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Importante: Para evitar demoras, por favor firmar la autorización a continuación
Autorizo a cualquier médico con licencia, médico practicante, hospital, clínica, u otra instalación médica relacionada,
compañía de seguros u otras organización, institución o persona que tiene algún registro o conocimiento de mí (o mis
dependientes) a dar tal información a American Heritage Life Insurance Company o su designado. Esta autorización es
válida por un período de 24 meses desde la fecha de firma. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier
momento mediante notificación por escrito a American Heritage Life de mi deseo de hacerlo. Una copia fotográfica de esta
autorización será tan válida como la original, independientemente de la fecha de firma. Entiendo que yo o mi representante
puede recibir una copia de esta autorización, suministrando el número de póliza (s) y nombre del asegurado en una solicitud
por escrito a la compañía.
Firmar Aquí _______________________________________ Fecha:_______________  Marcar aquí si su dirección es
nueva
Reclamante
Dirección:______________________________________________ Ciudad:_________________________
Estado:_____________
Correo Postal: __________ No. Teléfono. (
)________________
ILLINOIS DECLARACION DE INTERES Para contratos expedido en y para los residentes de Illinois, a menos que el
pago se realiza dentro de los quince (15) días desde la fecha del recibir por la empresa de la debida prueba de pérdida,
el interés se adquirirá sobre el beneficio pagadero por causa de la muerte del asegurado, desde la fecha de la muerte,
a la tasa del 9% sobre el importe total a pagar o la cantidad de la totalidad si son pagos en cuotas hasta el pago total o
la primera cuota se paga.
ADVERTENCIAS DE FRAUDE POR ESTADO
AVISO EN ALABAMA: Cualquier persona que sabiendo presenta una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de
una pérdida o beneficio, o que sabiendo presenta información falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito
y puede ser sujeto a multas de restitución o confinamiento en prisión, o cualquier combinación de éstas.
AVISO EN ALASKA, ARKANSAS, KENTUCKY, LOUISIANA, MAINE, NUEVA JERSEY, NUEVO MEXICO, Y
VIRGINIA: Cualquier persona que sabiendo y con intención de perjudicar, defraudar o engañar a una de compañía de
seguros presenta una reclamación que contenga falsa, incompleta o engañosa información puede ser procesada bajo
la ley estatal.
AVISO EN ARIZONA: Para su protección, la ley de Arizona requiere que la siguiente declaración
aparezca en este formulario. Cualquier persona que sabiendo presenta una reclamación falsa o fraudulenta
para el pago de una pérdida está sujeto a sanciones civiles y penales.
AVISO EN CALIFORNIA: Para su protección, la ley de California requiere que lo siguiente aparezca en este formulario;
Cualquier persona que sabiendo presenta una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida es culpable
de un delito y puede estar sujeto a multas y el confinamiento en una prisión estatal.
AVISO EN COLORADO: Es ilegal proveer sabiendo que lo hechos o información son falsos, incompletos o engañosos
a una compañía de seguros con el fin de estafar o intentar estafar a la empresa. Sanciones pueden incluir la prisión,
multas, denegación de daños civiles y seguros. Cualquier compañía de seguros o agente de una compañía de seguros
que proporcione sabiendo que los hechos o información son falsos, incompletos o engañosos a un asegurado o
reclamante con el propósito de estafar o intentar defraudar el asegurado o el reclamante con respecto de un
asentamiento o recompenso por el pago de seguros será reportado a la División de Seguros de Colorado dentro del
departamento de reguladores de agencias.
AVISO EN DELAWARE, IDAHO, INDIANA, MINNESOTA, Y OKLAHOMA: Cualquier persona que sabiendo y con la
intención de perjudicar, defraudar o engañar a una compañía de seguros emita una reclamación que contenga
información falsa, incompleta o engañosa es culpable de un felonía.
AVISO EN EL DISTRICTO DE COLUMBIA: AVISO DE FRAUDE: Es un crimen el proporcionar información falsa o
engañosa a una compañía de seguros con el fin de estafar a la aseguradora o cualquier otra persona. Las sanciones
incluyen prisión o multas. Además, una aseguradora puede negar beneficios de seguros, si el solicitante proporcionó
materialmente información falsa relacionada con una.
AVISO EN FLORIDA: Cualquier persona que sabiendo y con intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier
asegurado presenta una reclamación o una solicitud que contenga cualquier información falsa, incompleta o engañosa
es culpable de una felonía de tercer grado.
AVISO EN MARYLAND: Cualquier persona que sabiendo e intencionalmente presenta una reclamación falsa o
fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio, o que sabiendo e intencionalmente presenta información falsa en
una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede ser sujeto a multas y reclusión en prisión.
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AVISO EN NEW HAMPSHIRE: Cualquier persona que, con el propósito de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier
compañía de seguros, emite una reclamación que contenga cualquier información falsa, incompleta o engañosa es
sujeto a enjuiciamiento y castigo por fraude de seguro, como se indica en 638.20 del RSA.
AVISO EN NUEVA YORK: Cualquier persona que sabiendo y con intención de defraudar a cualquier compañía de
seguros u otra persona presenta una solicitud de seguro o declaración de una reclamación que contenga información
materialmente falsa, o encubre con el propósito de divulgar información engañosa, sobre cualquier hecho material ,
comete un acto fraudulento de seguro, que es un delito y será sujeto a una multa civil no debe exceder de 5 mil dólares
y el valor declarado de la reclamación por cada violación de tal.
AVISO EN OHIO: Cualquier persona con la intención de defraudar o sabiendo que está facilitando un fraude contra una
compañía de seguros, presenta una solicitud o presenta un reclamo que contenga una declaración falsa o engañosa es
culpable de fraude de seguros.
AVISO EN OREGON: Cualquier persona que hace declaraciones intencionales que son materialmente con riesgo
puede ser encontrado culpable de fraude de seguro por un Tribunal de justicia.
AVISO EN PENNSYLVANIA: Cualquier persona que sabiendo y con intención de defraudar a cualquier compañía de
seguros u otra persona que presenta una solicitud de seguro o declaración de reclamación que contenga información
materialmente falsa u oculte información con el propósito de engañar, u oculta cualquier hecho material relativo comete
un acto fraudulento de seguro, que es un delito y esa persona es sujeto a sanciones penales y civiles.
AVISO EN PUERTO RICO: Cualquier persona que sabiendo y con la intención de defraudar incluye información falsa
en una solicitud de seguro o somete o, ayuda o instiga en la presentación de una reclamación fraudulenta para obtener
el pago de una pérdida u otro beneficio, o somete más de una reclamación por la misma pérdida o daño, comete un
delito y si se encuentra culpable será castigado por cada violación con una multa de no menos de cinco dólares
($5.000), que no exceda los diez mil dólares ($10,000); o prisión por un término fijo de tres (3) años, o ambos. Si
existen circunstancias agravantes, la cárcel podrá aumentarse hasta un máximo de cinco (5) años; y si existen
circunstancias atenuantes, la cárcel puede reducirse a un mínimo de dos (2) años.
AVISO EN TENNESSEE Y WASHINGTON: Es un crimen sabiendo el proporcionar información falsa, incompleta o
engañosa a una compañía de seguros con el fin de estafar a la empresa. Las sanciones incluyen prisión, multas y
negación de beneficios del seguro.
AVISO EN TEXAS: Cualquier persona que sabiendo presenta una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una
pérdida es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y el confinamiento en una prisión estatal.
AVISO EN WEST VIRGINIA Y RHODE ISLAND: Cualquier persona que sabiendo presenta una reclamación falsa o
fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio o sabiendo presenta información falsa en una solicitud de seguro
es culpable de un delito y puede ser sujeto a multas y reclusión en la cárcel.
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