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 ESL Department Refusal of ESL Services Form PORTLAND PUBLIC SCHOOLS
English as a Second Language Department
BESC: 501 N. Dixon Street • Portland, OR 97227
Mailing Address: P.O. Box 3107 • Portland, OR 97208-3107
503-916-6525 • Fax: 503-916-2429
www.pps.k12.or.us/departments/esl
Nombre del estudiante:____________________________________ Grado:__________ Numero de identificación del estudiante:_______________________________________ Escuela:_________________________________________________________________ Padre/Guardián/Estudiante (18+): ____________________________________________ Rechazo de Servicios Entiendo que mi hijo es / soy elegible para los servicios de ESL, sin embargo, me gustaría rechazar estos servicios en este momento. También entiendo que en el futuro si mi hijo /yo / soy elegible, puedo solicitar que mi hijo / yo sea colocado de nuevo en el programa de ESL. Negarse servicio no anula la responsabilidad del distrito para asegurar que se cumplan sus necesidades académicas del niño / mi Desarrollo del Idioma Inglés. Además, reconozco que el estado de Oregon requiere que PPS evalué anualmente / mi dominio del idioma Inglés de mi hijo cada año hasta que mi hijo / yo he demostrado competentes en Inglés __________________________________________________ Fecha________________ Firma de Padre/Guardián/estudiante si es mayor de 18 años __________________________________________________ Fecha________________ Principal’s signature Please return this form to your school
Parent follow­up: Parent’s name:____________________________________ ph:____________________ Other contact info:________________________________________________________ Parent/Guardian contacted by: ___________________________ on ________________ School Office: send copy to ESL Department and place original in CUM Folder Updated 3/1/16