Insuficiencia venosa y gestación - Hospital Universitario Virgen de

Clase de Residente año 2009
Insuficiencia venosa y gestación
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
INSUFICIENCIA VENOSA Y GESTACIÓN.
Francisca Hurtado Sánchez
INTRODUCCIÓN.
La insuficiencia venosa es una enfermedad en la que el retorno venoso se
encuentra dificultado, especialmente en bipedestación, y en la que la sangre
venosa refluye en sentido opuesto al normal, es decir, en el caso de los
miembros inferiores, circulará desde el Sistema Venoso Profundo (SVP) hasta
el Superficial (SVS). Su signo visible son las varices, que son venas
patológicas,
dilatadas
de
manera
permanente,
con
alargamientos
y
tortuosidades. Son más frecuentes, tanto dentro como fuera del contexto de la
gestación, en los miembros inferiores.14
La Insuficiencia Venosa Crónica es la patología vascular más frecuente, se
estima que afecta hasta el 20-30% de la población adulta, llegando al 50% en
población mayor de 50 años. Según diversos autores es entre 3 y 5 veces más
frecuente en la mujer. 1,14.
RECUERDO ANATÓMICO.
El drenaje venoso de las extremidades inferiores se efectúa mediante dos
sistemas colectores, el sistema venoso superficial y el profundo. Ambos
sistemas se hallan separados por la fascia muscular y relacionados entre sí por
los vasos comunicantes, que son los que drenan la sangre del SVS al SVP.4,14.
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El sistema venoso profundo está formado por las venas peroneas, tibiales
posterior y anterior, poplíteas, femoral superficial, profunda y común.
El sistema venoso superficial se compone por la vena safena externa (o
pequeña) y la safena interna (o grande).
El sistema venoso perforante está constituido por las venas que perforan la
fascia muscular para conectar la red superficial y la profunda.6
FISIOPATOLOGÍA.
Las venas tienen una pared fina y están provistas de válvulas que aseguran
que la dirección del flujo sanguíneo sea siempre hacia arriba y adentro, es
decir, del sistema superficial al profundo y hacia el corazón (unidireccional y
centrípeto).
Estas
válvulas
venosas
tiene
repliegues
semilunares
cupuliformes, formados por la túnica interna, dispuestos por pares enfrentados
y su integridad y función correcta son primordiales.4,7
La circulación sanguínea a través del sistema venoso se debe al sistema
valvular pero también a la bomba músculo esquelética.6 Durante la marcha, la
contracción muscular exprime la sangre desde el SVS a través de las venas
comunicantes al SVP, y por éste a la vena femoral común e iliaca. Sin
embargo, en el caso de insuficiencia valvular, parte de esta sangre retorna al
sistema superficial que de esta manera ve sobrecargado su volumen
sanguíneo en una cantidad extra. Este volumen hemático no tiene un efecto
hemodinámico marcado sobre la totalidad del sistema circulatorio pero sí lo
tiene sobre la circulación regional del miembro afecto.7
En posición horizontal, el flujo sanguíneo y la presión venosa en los SVP y
SVS no se diferencian marcadamente de los valores normales. Es en posición
de pie y en la marcha cuando la insuficiencia valvular cobra su importancia
fisiopatológica. Al ponerse los pacientes varicosos de pie hay un reflujo distal
de la sangre a lo largo del miembro que provoca un aumento de la presión
hidrostática a nivel del tobillo, muy superior a la del individuo sano.
Debido al aumento de la presión venosa de manera permanente se van
produciendo lesiones tisulares que caracterizan el estadio último del paciente
varicoso:
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Aumento de la permeabilidad vascular con fuga de plasma y proteínas
que conforma el edema y de hematíes con formación de púrpura.
Hemoconcentración capilar con incremento de la viscosidad y
fenómenos trombóticos.
Proliferación del endotelio vascular y neoangiogénesis.
Apertura de las fístulas arterio-venosas pre-existentes con disminución
del débito capilar y tendencia a la isquemia de la piel.
A los mecanismos centrípetos de drenaje venoso, se oponen la gravedad, el
incremento de la presión intra-abdominal, la longitud del trayecto venoso, la
distensión de la pared venosa y las compresiones extrínsecas que dificultan el
retorno venoso adecuado.
Cuando el transporte sanguíneo venoso se altera, nos encontramos ante la
IVC, que puede afectar al SVS, al SVP o al perforante.6
La idea más aceptada como origen de la insuficiencia venosa y las varices es
la del reflujo sanguíneo a través de las válvulas incompetentes, pero no hay
acuerdo sobre si la incompetencia valvular primaria inicia los eventos
desencadenantes de la enfermedad venosa o si la incompetencia valvular es
secundaria a la dilatación de las finas paredes venosas.6
INSUFICIENCIA VENOSA Y GESTACIÓN.
Las
varices
suponen
una
complicación
frecuente
del
embarazo,
aproximadamente el 30% de las mujeres presentarán signos de insuficiencia
venosa durante su primer embarazo.8,16
Los mecanismos implicados son:
• factor hormonal durante el primer trimestre. Mediado por la
progesterona, que relaja el músculo liso de las paredes venosas, y los
estrógenos, que favorecen la apertura de las fístulas arterio-venosas
contribuyendo así al aumento de flujo en los miembros inferiores. Se
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sabe que existen receptores de progesterona y de estrógenos en las
paredes de la vena safena.
• factor mecánico. Actúa principalmente en el tercer trimestre. Viene
dado por la compresión de la vena cava debido al aumento de tamaño
del útero. Favorecido por una disminución en la actividad física.
Cuando a estas alteraciones se suma la incompetencia de las válvulas
venosas, aparece el reflujo hacia el sistema superficial y con ello la dilatación
de su red vascular.1,15 Algunos autores defienden la idea de que tras el parto
las válvulas vuelven a funcionar con normalidad y con ello desaparece el
problema de insuficiencia venosa, pero otros, en contra, responden que es
difícil que una válvula transformada por ciertas circunstancias en incompetente
vuelva a ser funcionante.
En general, si existe un cuadro ya instalado, el embarazo actúa empeorando
las varices.8 Las venas involucradas habitualmente son las vulvares,
perineales, rectales, pélvicas y de miembros inferiores. Los órganos pélvicos
tienen una rica irrigación e importante drenaje venoso en la iliaca común y ésta
en la vena cava inferior. La compresión directa sobre este vaso provoca una
congestión en las venas pélvicas que llega a ser 60 veces superior a la de la
no gestante, esto lleva a su dilatación persistente y así a la incompetencia
valvular y reflujo venoso en cualquiera de los plexos venosos pélvicos (rectal,
uterino, vaginal o vesical).7
ETIOLOGÍA.
Las varices se clasifican en:
Esenciales o primarias: Debidas a insuficiencia valvular.
Secundarias: De origen conocido, como las debidas a una trombosis
venosa previa que origina una hipertensión venosa y con ello la
insuficiencia valvular o las debidas al embarazo.
Congénitas: Incluyen algunas malformaciones vasculares, por ejemplo
la agenesia valvular en el sistema venoso o el Síndrome de Klippel-
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Trenaunay-Weber que se caracteriza por la presencia desde la infancia
de varices, angiomas e hipertrofia de los tejidos blandos y hueso.
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de las varices se encuentran:
• Factor familiar: Hasta el 50% de los pacientes con varices esenciales
tienen antecedentes familiares.
• Edad: Mayor incidencia a partir de los 50 años.
• Ortostatismo: es una patología que se encuentra con más frecuencia en
pacientes que por motivos habitualmente profesionales deben pasar
muchas horas en bipedestación. Asociado en ocasiones a pie plano.
• Calor: produce un efecto inhibidor de las terminaciones simpáticas
venoconstrictoras de las venas superficiales.
• Factores estáticos: es conocida la frecuencia con que la patología
venosa ectásica y trombótica se asocia a artrosis de cadera o patología
de la rodilla que pueden deberse a un factor constitucional común.
• Factor traumático: en caso de fractura de huesos de la pierna aparecen
varices post-flebíticas y fundamentalmente tras microtraumatismos
repetidos que abrirían las fístulas arterio-venosas fisiológicas cutáneas.
• Factor congénito: se han descrito con frecuencia casos de aplasia
valvular en la vena femoro-iliaca en pacientes intervenidos de varices.
•
Factor endocrino: la pubertad o la menopausia son con frecuencia el
desencadenante en la aparición de las varices, si bien el factor más
conocido es el EMBARAZO.7
CLASIFICACIÓN Y CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
EN MIEMBROS INFERIORES.
La clasificación más completa y utilizada actualmente es la CEAP (Clínica,
Etiológica, Anatómica y fisioPatológica) propuesta por el International
Consensus Committe on Venous Disease para unificar criterios, si bien lo más
frecuente es encontrar una clasificación puramente clínica.1
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Clasificación clínica (C):
Clase 0: Sin signos visibles o palpables de enfermedad venosa.
Clase 1: Telangiectasias o venas reticulares.
Clase 2: Varices.
Clase 3: Edema asociado.
Clase 4: Alteraciones cutáneas propias de la enfermedad venosa,
pigmentación, lipodermatoesclerosis, eccema venoso…
Clase 5: Alteraciones cutáneas con úlcera cicatrizada.
Clase 6: Alteraciones cutáneas con úlcera activa.
Clasificación etiológica (E):
Ec: Congénita.
Ep: Primaria.
Es: Secundaria.
Clasificación anatómica (A):
As: Venas superficiales.
Ad: Venas profundas.
Ap: Venas perforantes.
Clasificación fisiopatológica (P):
Pr: Reflujo.
Po: Obstrucción.
Pro: Reflujo y obstrucción.
La sintomatología inicial consiste en síntomas subjetivos, cuando la presencia
de varices no puede ser claramente demostrada más que por la existencia de
venas visibles donde habitualmente no lo son, que se van acentuando con el
agravamiento de la enfermedad y el paso del tiempo. Las pacientes refieren
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ligero edema vespertino, que se incrementa de una forma llamativa con el paso
del día y con la bipedestación, pesadez de piernas o dolores inespecíficos
descritos en ocasiones como hormigueo, quemazón, calambres nocturnos o
incluso prurito. Los síntomas por lo general empeoran con embarazos
sucesivos.2
Las molestias descritas por la paciente traducen la lucha que mantiene el
sistema vascular por drenar de forma eficiente la sangre en la circulación
profunda, así, suelen mejorar al caminar y con la elevación de los miembros
inferiores mientras está tumbada. No es raro que la gestante consulte por un
mero problema estético, permaneciendo asintomática.
Generalmente las varices son bien toleradas, a no ser que presenten
complicaciones. La presencia de un cuadro varicoso mantenido en el tiempo
provoca un estancamiento sanguíneo en piel y tejido subcutáneo que va a
producir trastornos tróficos, a su vez, las venas dilatadas pueden experimentar
accidentes. Éstas son las complicaciones, entre las principales nos
encontramos con:5,7
• Tromboflebitis: las varices aumentan el riesgo de trombosis superficial,
cuyo mecanismo de producción es la estasis sanguínea. Este cuadro
clínico debuta con dolor, calor local y tumoración, palpándose un cordón
fibroso a lo largo del trayecto de la vena/s trombosada/s. No suele dar
fiebre. Por lo general no evolucionan y regresan de forma espontánea,
excepto en los casos en que se halla en la unión entre sistema
superficial y profundo por el riesgo potencial de trombosis venosa
profunda (TVP) y con ello de tromboembolismo pulmonar (TEP), en este
caso debe hacerse de forma obligada una ecografía-doppler y actuar en
consecuencia.7
• Varicorragia: es la ruptura de una variz. Casi siempre el origen será un
traumatismo sobre el nódulo varicoso. Aparece una hemorragia
abundante de sangre oscura que aumenta al poner la pierna en declive.
A pesar de lo alarmante del cuadro, la hemorragia cede con la elevación
del miembro afecto con la paciente en decúbito supino y la colocación
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de un vendaje compresivo alrededor de la pierna y sobre el punto
sangrante. La ruptura de la variz puede producirse hacia el espacio
subcutáneo o intramuscular, en este caso se producirá un hematoma y
en función de su extensión habrá que drenarlo o no, pudiendo esperar a
que se produzca su reabsorción espontánea si es muy superficial y
limitado.
• Dermitis y capilaritis: lesiones acompañadas de dolor, quemazón y
prurito. Rebelde al tratamiento. Cuando regresan dejan la piel con
aspecto apergaminado.
• Úlcera varicosa: una de las complicaciones más importantes en el
contexto de IVC. Aparecen después de muchos años de evolución del
cuadro. El tratamiento varía en función del tamaño. Si es una lesión
grande, se realizará cura quirúrgica con extirpación del tejido ulcerado e
injerto si es preciso y si es pequeña, menor de 2 cms de diámetro,
puede mantenerse un actitud expectante, llevando a cabo curas locales
de la herida, cubriéndola con un apósito estéril y posteriormente
haciendo un vendaje compresivo. Toda úlcera venosa pequeña cura si
el paciente se mantiene en reposo con elevación del miembro y con
curas locales.
Por lo general no son concomitantes las complicaciones de la insuficiencia
venosa y la gestación puesto que como ya hemos comentado con anterioridad
la aparición de las primeras requiere la larga evolución en el tiempo y sin
embargo la gestación suele ser el punto de partida de esta enfermedad, de
hecho, las complicaciones son más frecuentes en los varones de más de 50
años que en la mujeres.
DIAGNÓSTICO.
Se debe realizar una detallada historia clínica, haciendo hincapié en los
antecedentes personales y familiares de esta patología así como su asociación
a otros factores de riesgo.
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La exploración física debe realizarse con la paciente en bipedestación,
valorando el edema, la presencia de venas dilatadas, tortuosas, cambios en la
pigmentación, eczemas, dermatitis, úlceras venosas o signos de flebitis.6
Las varices pueden ser:
Telangiectasias: dilataciones permanentes de pequeñas venas o
capilares intradérmicos. Asintomáticos. Se vacían completamente al
presionar con el dedo.
Varículas: de mayor tamaño que las anteriores y no se vacían a la
presión.
Reticulares: dilataciones de venas de pequeño tamaño, generalmente
en la cara externa del muslo, pierna y en el hueco poplíteo.
Tronculares: varices que afectan a las venas safenas o a sus ramas.
Existen diferentes maniobras exploratorias para detectar el sistema venoso
incompetente, como la maniobra de Trendelemburg o la maniobra de Perthes
que se basan en el uso de torniquetes y la medición del tiempo que tardan las
venas
varicosas en rellenarse cuando éstos se eliminan. Tienen una baja
especificidad, 15% y 20% respectivamente, y son difíciles de interpretar
cuando las varices no son prominentes.
La prueba de imagen estándar es la Ecografía-Doppler que nos permite valorar
los diámetros, permeabilidad, grosores, estado valvular y presencia de trombos
en la luz del vaso.6
El índice tobillo-brazo se obtiene al dividir la tensión arterial en el tobillo entre la
del brazo, (a nivel de la arteria tibial anterior o pedia). Un valor normal (0,91,24) permite descartar la coexistencia de patología arterial. Un valor inferior a
0,9 contraindica el uso de mecanismos compresivos.
La flebografía es una técnica de escasa utilidad hoy día, podría utilizarse en
caso de varices muy abigarradas para identificar y localizar las venas
afectadas. Contraindicada en caso de embarazo.
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Aunque la Tomografía Axial Computerizada (TAC) no es un método de
elección para la visualización de las varices, constituye un elemento de gran
ayuda diagnóstica para la visualización de masas tumorales o ganglionares
que compriman la pared venosa y, por tanto, obliteren la luz vascular o
provoquen una trombosis secundaria. No utilizada en el embarazo.
La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) tiene como ventaja el no someter a
la paciente a ningún tipo de radiaciones, evitando la inyección del contraste,
pero su gran inconveniente es el alto precio.
TRATAMIENTO.
El objetivo fundamental del tratamiento de la insuficiencia venosa crónica y de
las venas varicosas durante la gestación es aliviar y disminuir la
sintomatología, prevenir la aparición de nuevas varices y evitar la aparición de
flebitis.6,7 Para ello se utilizarán medidas conservadoras, dejando los fármacos
o cirugía en caso de necesidad.
o Medidas higiénicas: Durante la gestación se debe evitar la ganancia
excesiva de peso, los periodos prolongados en bipedestación o el calor.
Se le debe recomendar a la paciente embarazada que utilice calzado
ancho y ropa cómoda. Puede hacer ejercicios para favorecer el bombeo
sanguíneo muscular. Especialmente recomendable es caminar a diario
o nadar. A la hora de permanecer en decúbito la paciente debe
mantener los pies unos 15 cms por encima de la horizontal. Igualmente
beneficiosa es la realización de masajes o la presoterapia.
o Medidas compresivas: Mejora el retorno venoso y reduce el reflujo,
disminuyendo la presión venosa. Mejora la sintomatología dolorosa y el
edema y además retarda la evolución de la enfermedad e incluso
favorece la curación de las úlceras venosas. Indicada en todas las
pacientes con sintomatología de IVC o varices y que tengan un índice
tobillo/brazo > 0,9.
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Para este fin se pueden utilizar medias de compresión elástica o
vendajes compresivos. El objetivo es aplicar una presión decreciente
desde el tobillo hasta la cintura. Se clasifican, según la presión que
aplican sobre los maléolos, en medias de compresión ligera-moderada
(8-17 mmHg), compresión normal (20-29 mmHg) y compresión fuerte
(30-40 mmHg). Se ha comprobado que durante el embarazo el uso de
medias de compresión normal incrementa el volumen sanguíneo
expelido por la bomba muscular y el tiempo de relleno venoso,
disminuyen el diámetro de la vena femoral superficial y a la vez mejoran
la sensación de pesadez, dolor y el edema.
o Medidas farmacológicas: El objetivo del tratamiento médico será
disminuir la tensión venosa y así aliviar la sintomatología.
La Agencia Española del Medicamento concluyó en 2002 que los flebotónicos
de administración oral son medicamentos indicados en el alivio, a corto plazo,
del edema y demás síntomas derivados de la insuficiencia venosa crónica. Se
recomienda su uso cuando la cirugía esté contraindicada o no sea posible por
distintas circunstancias y como coadyuvante de las medidas higiénicas (nivel
de evidencia I).6
Los fármacos flebotónicos no han demostrado efecto teratogénico, aunque
tampoco ha podido demostrarse la ausencia de efectos adversos sobre el
embrión en desarrollo, por lo que se desaconseja su uso durante el primer
trimestre del embarazo. En el caso de la diosmina e hidrosmina que son
flavonoides sintéticos, no se han detectado efectos secundarios por su uso
durante el embarazo. Su efecto es doble, por una parte aumentan el tono
venoso y las resistencias, y por otra disminuyen la permeabilidad vascular1.
Los diuréticos o fármacos con este efecto están contraindicados durante la
gestación dada la disminución de volemia que ocasionan y el posible
compromiso en el intercambio placentario materno-fetal.
Bamigboye y Smyth2 realizan una revisión de varios estudios referentes al
tratamiento de los edemas en miembros inferiores secundarios a IVC y las
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varices durante la gestación. Se comprueba que la administración de
venotónicos durante tres meses en el embarazo, conlleva una mejoría clínica
superior a la obtenida con placebo. Asimismo, se demostró el efecto de la
compresión con medias elásticas en la disminución del dolor o edema en los
miembros inferiores pero no en la prevención de nuevas lesiones varicosas o
empeoramiento de las ya existentes. Estos autores concluyen que aunque se
comprueba el efecto beneficioso del uso de los venotónicos en el tercer
trimestre de gestación, no se puede recomendar su uso de forma sistemática.
o Escleroterapia: Consiste en la inyección de un líquido esclerosante en la
luz venosa, convirtiendo la vena en un cordón fibroso, no funcionante.6,7
Se han utilizado durante la gestación pero se recomienda posponer el
tratamiento a después del parto. Una excepción serían las grandes
varices vulvares que pudieran dar problemas en el momento del parto.
Su indicación podría resumirse en las pacientes con venas visibles en
los miembros inferiores que no tienen significado clínico pero sí estético
(tras el parto) o a posteriori en pacientes con varices residuales o
recidivantes tras la cirugía.7
Uno de los agentes más utilizados es el tetradecyl sulfato, que es
fuertemente cáustico por lo que hay que tener especial cuidado en no
inyectarlo fuera de la vena. Se hacen varias punciones a lo largo del
recorrido de la vena varicosa comprimiéndola posteriormente para
facilitar la fibrosis, se debe mantener el vendaje compresivo durante al
menos 2 o 3 semanas. La paciente podrá iniciar la deambulación de
forma inmediata puesto que es un tratamiento ambulatorio que no
requiere anestesia.
Otros agentes esclerosantes son el morruato sódico, alcohol bencílico,
Oleato de etanolamina o el Polidocanol.
o Cirugía: Se deberá posponer en la gestación y llevarla a cabo pasados
al menos 2 meses desde el parto, que es el tiempo que tarda el sistema
venoso en normalizarse. Ya se ha expuesto que es posible que las
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lesiones varicosas regresen tras el parto, pudiendo incluso desaparecer
por completo. En caso de que persista la patología tras el parto y la
paciente desee tener más hijos, no hay acuerdo sobre si realizar la
cirugía de forma inmediata o diferirla hasta que haya cumplido sus
deseos reproductivos.6
La principal técnica quirúrgica consiste en la fleboextracción, que está
contraindicada en caso de pacientes con alto riesgo operatorio, con
anomalías
ortopédicas
que
le
impedirán
realizar
ejercicios
postoperatorios de rehabilitación (hemiplejia) o con antecedentes
recientes de tromboflebitis. Otras alternativas recientes son la
crioterapia, diatermocoagulación, electrofulguración, el empleo del láser
o la radiofrecuencia en el manejo de las varices, cuyo fin es
principalmente estético.7
Por más que resulte atractiva la idea de utilizar técnicas poco agresivas y con
buenos resultados estéticos, sería conveniente utilizarlas solamente ante
estrictas indicaciones en el embarazo y ser muy cautos frente a la cambiante
hemodinámica de la gestación.
VARICES VULVARES.
La incidencia de las varices vulvares y perivulvares varía según los distintos
autores, algunos defienden que afecta al 4% de las mujeres3 y otros estiman
que afecta hasta el 7% de las embarazadas.10 La mayor parte de las varices
vulvares debutan en el embarazo, concretamente en el segundo trimestre, y
desaparecen tras el parto. Pueden encontrase de forma aislada, asociadas a
varices en los miembros inferiores o a anomalías vasculares en los labios,
clítoris o vagina. En ocasiones se las ha incluido en el llamado síndrome de
congestión pélvica, cuadro del que hablaremos más adelante.
Clínicamente aparecen como pequeñas protuberancias azuladas en labios
mayores o bien como masas alargadas que envuelven la vulva e incluso la
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región perivulvar, pero también pueden pasar desapercibidas y en ocasiones
ser confundidas con otra patología a ese nivel, como un quiste de la glándula
de Bartholino Pueden provocar molestias como dolor pélvico inespecífico o
bien sensación de pesadez.
El tratamiento de elección durante el embarazo es conservador y busca el
alivio de la sintomatología que se logra aplicando presión en la región vulvar
(por ejemplo con un suspensorio elástico pélvico). Algunos estudios han
demostrado la eficacia y seguridad de la esclerosis con inyección de una
solución al 1% de tetradecyl sulfato.
El tratamiento quirúrgico definitivo es recomendable en caso de pacientes
sintomáticas en las que persista el cuadro varicoso a partir de los 3 meses del
parto. Es importante hacer un diagnóstico correcto y no subestimar la clínica
referida por la paciente puesto que en ocasiones la sintomatología no se
relaciona de forma directa con el aspecto macroscópico de las lesiones.
VARICES PÉLVICAS.
En el embarazo la capacidad de las venas ováricas se incrementa de una
forma muy importante, esto lleva una hipertensión localizada y mantenida a
ese nivel que puede provocar la incompetencia de dichos vasos y así la
aparición de varices pélvicas. Generalmente aparecen durante el embarazo y
suelen regresar.12
Es más frecuente en la vena ovárica izquierda que en la derecha.
La vena ovárica izquierda drena directamente en la vena renal ipsilateral y la
vena ovárica derecha drena en la vena cava inferior justo por debajo de la
entrada de la vena renal derecha.
En ocasiones los vasos distendidos se encuentran a nivel del segmento uterino
inferior, lo que supone un problema en caso de tener que realizar una cesárea.
Este cuadro se asocia habitualmente a cirugía uterina anterior y especialmente
a placenta previa. Diferentes soluciones se han propuesto, por una parte,
previo a la histerotomía, realizar una cuidadosa ligadura (con sutura o con
clamps) de los vasos varicosos que se encuentran a ambos lados y por encima
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y debajo de la incisión que se pretende realizar, haciendo compresión sobre
ellos hasta que se extraiga al feto. Con ello se pretende minimizar la pérdida
sanguínea. La extracción fetal logra en ocasiones el colapso definitivo de estos
vasos. La otra opción es realizar una histerotomía corporal transversa con el fin
de evitar los vasos del segmento inferior. Ambas son válidas. El obstetra
deberá decidir la técnica ideal en base a otros criterios como urgencia, número
y localización de las varices y asimismo en función de su propia experiencia
quirúrgica.9
En caso de persistencia en el tiempo de estas varices, puede aparecer el
llamado “Síndrome de congestión pélvica”, que clásicamente se presenta como
dolor pélvico, dispareunia que dura horas e incluso días, dismenorrea o
irritabilidad vesical. La sintomatología suele mejorar con el decúbito supino. No
es infrecuente encontrar asociados síntomas de ansiedad o depresión puesto
que las molestias referidas por la paciente son reales, pero no siempre es fácil
hallar la causa.
Para el diagnóstico del Síndrome de congestión pélvica es fundamental una
detallada anamnesis y exploración física. A la mayoría de las pacientes se les
realizará una ecografía en la que podremos ver ocasionalmente los vasos
pélvicos de gran calibre. Otras alternativas son la RMN, TAC o angio-TAC pero
debemos tener en cuenta que mientras se realizan estas pruebas la paciente
permanece en decúbito supino, pudiendo enmascararse el cuadro. Otra opción
diagnóstica si se sospecha esta patología es la VENOGRAFÍA GONADAL que
puede hacerse estando la paciente de pie. Habitualmente se hace la
canalización de la vena a nivel de la yugular (puede realizarse desde la femoral
también). Otra alternativa es la laparoscopia diagnóstica, en la que podremos
identificar las venas varicosas y realizar la ligadura de las mismas
(laparoscopia terapéutica).12
Una localización infrecuente de los vasos varicosos es la MUCOSA VESICAL.
Se han descrito algunos casos de gestantes con esta patología. En caso de
rotura de la variz, debutan como crisis de hematuria franca, indolora, y
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ausencia de síntomas sistémicos o de infección local. En los diferentes casos
las pacientes tienen repetidamente urocultivos negativos. El diagnóstico
definitivo se logra mediante cistoscopia, en la que se observa el vaso roto y un
punto sangrante. Puede resolverse mediante electrocoagulación.
HEMORROIDES.
Las hemorroides se definen como una dilatación patológica de los plexos
venosos de la submucosa rectal. Constituyen la patología anorrectal más
frecuente en el embarazo y el puerperio. Cursan con dolor, estreñimiento y
frecuentemente rectorragia.6
El tratamiento durante la gestación estará dirigido a disminuir la sintomatología.
Para ello se debe recomendar una dieta rica en fibra, beber abundante agua,
tratamientos locales (baños de asiento o pomadas tópicas) y si es preciso usar
estimulantes del ritmo gastrointestinal, e incluso flebotónicos como la diosmina
micronizada 90% + hesperidina 10% (Daflon®) que es una alternativa segura y
eficaz durante el segundo y tercer trimestre del embarazo.
En los casos más graves o en caso de complicación (por ej: trombosis) puede
ser necesaria la cirugía. Entre las opciones quirúrgicas contamos con la
hemorroidectomía, que es la técnica de elección, la hemorroidoplexia con
grapas o clips o también la fotocoagulación con infrarrojos.
Las hemorroides son consideradas una patología propia del puerperio. Hasta
un tercio de las gestantes desarrollarán hemorroides trombosadas o fisura anal
tras el parto6, ambas en íntima relación con la tendencia al estreñimiento
propia del tercer trimestre gestacional. Abramowitz et cols. defienden que la
incidencia de hemorroides externas complicadas es mayor tras partos
vaginales traumáticos que tras cesáreas.6
La prevención y tratamiento del estreñimiento con laxantes formadores de bolo
suele mejorar también las hemorroides.
Los antihemorroidales constituyen un grupo heterogéneo de medicamentos
(protectores de la mucosa anal, vasoconstrictores, anestésicos locales, etc.)
que suelen contener varios principios activos asociados y usualmente se
administran por vía tópica o intra-rectal.
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Los antihemorroidales tópicos se consideran medicamentos seguros, ya que
sólo pasan al torrente circulatorio en pequeñas cantidades, pero han de
elegirse con precaución ya que la absorción de algunos principios activos
puede ser perjudicial para el feto.
Los anestésicos locales alivian temporalmente los síntomas de las hemorroides
(dolor, quemazón, irritación y picor). Deben administrarse sobre la piel perianal,
que es donde se localizan las terminaciones nerviosas sensoriales, ya que son
ineficaces sobre los síntomas que se originan en áreas rectales, y además
pueden absorberse rápidamente en la mucosa rectal provocando efectos
tóxicos sistémicos y locales, de tipo alérgico, que pueden ocasionar picor y
sensación de quemazón indistinguibles de los síntomas de las hemorroides que
están siendo tratadas. Su uso prolongado puede dañar la mucosa anal, por lo
que se aconseja utilizarlos solamente si son estrictamente necesarios y durante
el menor tiempo posible.
Los vasoconstrictores para uso externo (p. ej., sulfato de efedrina, clorhidrato
de epinefrina) se administran en forma de solución acuosa, y pueden tener una
absorción sistémica, originando efectos tales como nerviosismo, nauseas,
pérdida de apetito, hipertensión, etc., por lo que no se aconseja utilizarlos
durante el embarazo. Sí pueden sin embargo utilizarse durante el puerperio.
Los protectores (calamina, aceite de hígado de bacalao, glicerina en solución
acuosa, aceite mineral, oxido de zinc, etc.) forman una fina capa que evita la
pérdida de agua del estrato córneo y previene la irritación y el picor que causan
las heces. Muchos de ellos son excipientes (manteca de cacao, caolin, etc.) y
se consideran seguros porque apenas se absorben, a excepción de las sales
de bismuto que pueden inducir reacciones adversas, y además su eficacia no
está demostrada.
Los corticoesteroides tópicos pueden absorberse y causar daño fetal,
especialmente los más potentes, por lo que se aconseja no utilizarlos de forma
continuada en embarazadas. Se pueden utilizar durante el puerperio viéndose
la paciente beneficiada por su potente efecto antiinflamatorio.
También se desaconseja el ácido tánico ya que se absorbe en el área anorectal
y puede ocasionar hepatotoxicidad .El resorcinol, que actúa como antiprurítico
y posee propiedades antisépticas, exfoliativas y queratolíticas, puede
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absorberse a través de la piel lesionada y su uso prolongado puede ocasionar
mixedema por su efecto antitiroideo.
Para concluir, en embarazadas, no deberían administrarse ni supositorios ni
otros preparados intrarectales, considerándose más segura la administración
de cremas o pomadas de aplicación externa. Los medicamentos de elección,
por su eficacia y seguridad, son los agentes protectores, tanto para uso externo
como interno. Si existen tumoraciones dolorosas, se recomienda reposo en
posición horizontal y aplicar compresas frías o hielo para aliviar la zona
afectada.
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