Cuetionario Sobre su Historial Medico Historial

Cuetionario Sobre su Historial Medico
Nombre: _____________________________________________
Fecha de Hoy: _____
Direccion: ____________________________________________
Telefono: _______________________________
Fecha de Nacimento: _____
/ ______ / ______
/ _____ / _____Seguridad Social: _____ / _____ / _____Ultimo Examen de la Vista:
Nombre de Medico: ___________________________________
Telefono de Medico: ______________________
Ultimo Examen de Medico: _____
Historial Medico
/ _____ / _____
Tiene alguna alergia a medicamentos?
No
Si
Encaso, explique: _____________________________________
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Lista de todos los medicamentos que usted toma (incluidos los anticonceptivos orales, aspirina, medicamentos
de venta libre y remedios caseros):
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Lista de todas las lesiones graves, cirugias y hospitalizacion que hay tenido:
__________________________________________________________________________________________________
Lista alguno de los siguientes que usted ha tenido: estrabismo, ojo perezoso, parpados caidos, ojos
prominentes, glaucoma, enfermedades de retina, cataratas, infecciones oculares y ojo o lesions:
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Esta embarazada y / o en lactancia?
Usas Gafas?
No
Si
No
Si
En caso, cuando anos tiene tu actual pareja de lentes? _______
Usas lentes de contactos?
No
Si
En caso, cuando anos tiene tu actual pareja de lentes? _______
Tipo de lentes de contactos:
Rigido
Desgaste Suave
Prolongado
Otros Se Sienten Comodos?
Si
Historia Familiar
Tenga la cuenta los antecedentes familiars (padres, abuelos, hermanos, hijos, vivos or fallecidos) para los
condiciones siguientes:
Enfermedad/ Condicion
Ceguera
Cataratas
Estrabismo
El Glaucoma
Desprendimiento Macular
Desprendimiento De Retina
Artritis
No
Si
Relacion con Usted
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
No
Cancer
Diabetes
Enfermedad Del Corazon
Hipertension
La Enfermedad Renal
Lupus
Enfermedad De La Tiroides
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
Otro___________________
Historia Social
Esta informacion es estrictamente confidencial. Sin embargo, es possible hablar de esta
parte directamente con el medico si usted prefiere.
Si, yo preferiria hablar de mi informacion de la historia social directamente con mi doctor.
Usted Maneja
Describa:
No
Si
En caso afirmativo, tiene dificultad visual cuando manejando?
No
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Usted usa productos de Tabaco?
Usted bebe Alcohol?
No
Usted usa Drogas
No
Si, Describa Cantidad/ Tiempo: ____________________________
Si, Describa Cantidad/Tiempo: ___________________________________
Si, Describa Cantidad/Tiempo: ___________________________________
No
Ha estado expuesto o infectado con: Gonorrhea
Hepatitis
HIV
Syphilis
Opinion de los Sintomas
Usted tiene, o ha tenido alguna vez problemas en las siguentes areas:
No
Si
No
Constitucional
Orejas, Nariz, Garganta
Fiebre, perdida de peso/ ganancia
Integumentario (piel)
Neurologico
Dolores de Cabeza
Migranas
Convulsiones
Lesion
Ojos
Perdida de la Vision
Vision Borrosa
Vision distorsionada
Perdida de la vision lateral
Vision Doble
Sequedad
Secrecion Mucosa
Enrojecimiento Sensacion
O arenosa
Picazon
Morder
Alergias/Fiebre del heno
Congestion nasal
Nariz que moquea
Goteo Nasal del poste
Tos Cronica
Seca Garganta/boca
Respiratorio
Asma
Bronquitis Cronica
Vascular/Cardiovascular
Diabetes
Dolor de Corazon
Presion Arterial Alta
Enfermedad Vascular
Gastrointestinal
Diarrea
Estreñimiento
Genitourinario
Si
Si,
Genitales/riñón/
Vejiga
Huesos/Articulaciones/Musculos
Artritis Reumatoide
Dolor Muscular
Dolor en las Articulaciones
Ardor
Sensacion de cuerpo Extrano
Lagrimeo excesivo/riego
sensibilidad al deslumbramiento luz, dolor ocular
dolor en los ojos / el dolor
infección crónica de los ojos
Linfatico/Hematologica
en la tapa
Anemia
orzuelos / chalzion
Problemas de Sangrado
flashes / flotadores en la
Alergicas/inmunologicas
visión
ojos cansados
Psiquiátrico
Endocrino
Tiroides/ otras glándulas
Si usted contest si a cualquiera de los anteriores o tiene una condicion que no figuran, por favor, explicar y
enumerar los medicamentos.
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Dr. Signature
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Date