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vue
Points de
INTERNATIONAL REVIEW OF OPHTHALMIC OPTICS
REVISTA INTERNACIONAL DE ÓPTICA OFTÁLMICA
THEME
Visual fatigue
TEMA
Fatiga visual
70
SPRING / PRIMAVERA 2014
BI-ANNUAL / SEMESTRAL
© 2014 ESSILOR INTERNATIONAL
SUMMARY
70
SPRING
BI-ANNUAL
© 2014 ESSILOR INTERNATIONAL
VISUAL FATIGUE IN NEAR VISION
04
__ Visual fatigue - Jim Sheedy
VISUAL FATIGUE THROUGH POSTURE
08
__ Effect of multifocal lenses on eye and head
movements in presbyopic VDU users with neck
and shoulder complaints
Michaela Friedrich, Jeanette Kothe, Hans-Jürgen Grein, Egbert J. Seidel
ACCOMMODATION
12
__ The early signs and symptoms of presbyopia
Ronald A. Schachar
YOUNG PRESBYOPES NEEDS
16
__ Understanding the needs of pre-presbyopes
and emerging presbyopes - Agathe Laurent
VISION IMPACT INSTITUTE®
20
__ The incredible paradox of vision - Jean-Félix Biosse Duplan
UV AND EYE PROTECTION
24
__ Eye-Sun Protection Factor. A new UV protection
label for eyewear - Christian Miège
TO BE READ ALSO ON WWW.POINTSDEVUE.NET
www.pointsdevue.net
EDITO
Jean-Pierre Chauveau
Director of Publication
Dear Readers,
In this new issue we focus on the subject of Visual Fatigue.
This is an important and interesting topic and an increasing
amount of research is going into the many causes of Visual
Fatigue, making it a subject of increasingly widespread
concern. Indeed vision is a sense that interacts strongly with
the elements of our static and dynamic behaviours and which
makes intensive demands on our brain. It is therefore important
to take into account the way in which our visual system works,
linked to the type of visual task concerned, so as to eliminate
or minimise visual fatigue. Another specific characteristic of
visual fatigue is that its symptoms can appear vague or even
difficult to define verbally, and sufferers are not always aware
of visual fatigue.
The visual environment has also evolved a great deal over
the past few decades, and documents are now read at
increasingly near distances, using new devices such as tablets
or smartphones, which may require increased visual effort.
Jim Sheedy, who has done a great deal of work on the study
of visual fatigue , has honoured us with a general article on
the various causes, symptoms and treatments for visual
fatigue, and underlines the fact that it is of primary importance
that vision is well corrected, taking into account, whenever
possible, the ergonomics of the visual task concerned.
Since visual fatigue is a feeling that can be relatively subjective,
we thought that a qualitative study could shed light on the way
in which each and every one of us talks about visual discomfort
or proven visual fatigue. Agathe Laurent, from the Springvoice
Institute presents the study she has carried out to achieve a
better understanding of the visual needs of pre-presbyopes
and emerging presbyopes.
Jean-Félix Biosse Duplan, founder of the Vision Impact
Institute®, whose mission is to increase knowledge of the
socio-economic impact of poor vision, presents to us the
challenges and issues arising at world level to ensure good
quality vision for everyone, everywhere.
As a follow-up to previous issues of the magazine, regarding
the potential dangers of UV rays, Christian Miège has taken a
look at available literature on the dangers of UV rays, produced
by ophthalmologists, optometrists and dermatologists in 5
European countries, and gives us his opinion on the E-SPFTM
UV protection factor.
Finally, in our usual Art and Vision section, we are delighted to
re-print for you an article by Philippe Lanthony on painting and
accommodation, which considers the relationships between
various vision distances in painting and the ensuing variations
in accommodation.
We also invite you to watch the video interview with Jim
Sheedy, available on www.pointsdevue.net
Michaela Friedrich et al give an update on a study undertaken
on the postural consequences of reading from computer
screens, showing the importance of taking into account the
configuration of work stations for reading on screen, with its
consequences on musculoskeletal issues.
One of the main ways of reducing or avoiding visual fatigue
is to have good vision, with optimal accommodation comfort.
However, accommodation diminishes with age, which can
create visual discomfort, with visual fatigue arising well before
the age of presbyopia. Ronald Schachar tells us about the
eye’s physiology, how accommodation works and sets out the
various symptoms that appear during pre-presbyopia for near
reading.
Happy Reading
Director of Publication
ERRATUM : In the editorial committee for n°69 we omitted
to welcome Laura de Yñigo, who takes over from Azucena
Lorente. Our apologies for this error.
VISUAL FATIGUE
in near vision
VISUAL
FATIGUE
JIM SHEEDY, OD, PHD
Pacific University
College of Optometry
OR, USA
__SUMMARY
Symptom category
Symptoms of discomfort are common among patients who spend
considerable time performing tasks at near viewing distances – such
as is common among computer users. Although the symptoms can be
vague and seem elusive, they can usually be eliminated or reduced
by diagnosis and treatment of the work arrangement and the visual
system – including proper spectacle correction of presbyopia. This article
summarizes clinical management of vision-related discomfort.
Visual symptoms
__BACKGROUND
Asthenopia
Symptoms
Blur at near
Post work blur at distance
Slowness in focusing
Double vision
Musculoskeletal symptoms
Neck and shoulder ache
Back ache
Sore wrist
Many of our patients have symptoms of discomfort associated with
performing near tasks. Of course, the most common tasks performed at
near involve reading – especially at computer displays [1]. Therefore it
becomes the task of the practitioner to diagnose the conditions causing
the symptoms and to devise a treatment plan to eliminate or at least
mitigate the symptoms.
The reading task itself, whether on hard copy or electronic display, is
perhaps the most visually-demanding near task. Typical reading involves
a series of 200 ms fixations sandwiched between 35 ms saccades –
each saccade moves the eyes 7-9 characters further in the text. Although
this is very demanding, we have discovered that it is the cognitive uptake
system that limits reading speed in subjects with vision systems that
are performing well – not the visual system. By manipulating the text
size and legibility we have noted that fixation durations and frequency
are altered, but the reading speed is maintained [2-5]. Actually, it is
remarkable that many people can read for hours with no symptoms.
Given that reading (near work) can be performed without symptoms
under good conditions, it becomes our task to identify the reason(s)
why our particular patient has symptoms of discomfort. I have
observed clinically [6] and in laboratory research [7-9] that symptoms
may occur when either the environmental conditions or the visual
system capabilities are compromised. Resolving the patient symptoms
often requires analyzing both the visual system and the environmental
conditions under which they have the symptoms of discomfort [10].
__DIAGNOSIS
Analysis begins with scrutiny of the patient symptoms. This can
often directly lead the clinician to the correct diagnosis. The symptoms
can be categorized into visual, musculoskeletal, and asthenopia as
shown in Table 1.
4
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
Headaches
Eyestrain
Eye fatigue
Ocular dryness
Glare sensitivity
TAB. 1
Three primary symptom categories.
__VISUAL SYMPTOMS
Visual symptoms are the easiest to diagnose. They can easily result
from an uncorrected refractive error – errors as low as 0.50 DC (Diopter
Cylinder) can result in symptoms.
Presbyopic patients should be properly corrected for the unique viewing
distance of their computer, and will report blur or musculoskeletal ache
if not. Typically presbyopic patients require an intermediate prescription
in order to see their computer correctly. It is important to determine
the distance at which they view their work (office computer displays
are typically at a viewing distance of 50-60 cm). Demonstration and
refinement of the near addition in free space can reassure both clinician
and patient.
Slowness in focusing, or distance blur after near work, is typically due
to accommodative infacility. If so, tests of accommodative function can
assess if this is a problem. It is best to test accommodative infacility
directly using +/- lens flippers.
Double vision (diplopia) is infrequently reported, but indicates a
binocular vision difficulty when present. An intermittent diplopia usually
indicates an intermittent strabismus. Analyze the binocular vision
system to determine if there is an eso or exo strain on the visual system.
The most common problem is a convergence insufficiency that causes
intermittent exotropia at near distances.
www.pointsdevue.net
VISUAL FATIGUE
in near vision
__MUSCULOSKELETAL SYMPTOMS
Neck ache and back ache are quite common in computer-using
patients. This can often be due to inappropriate location of the display
or inappropriate spectacle correction of presbyopia.
The top of the display should be near eye level. If not, then adjustments
need made to accomplish this. Our visual system has a strong preference
for looking down about 10 degrees – i.e. depressing the eyes about 10
degrees [11]. If the display center is not about 10 degrees below the eyes,
then neck and back adjustments are made [12] resulting in strain.
Neck and backache can also be caused by presbyopia-correcting
spectacles that cause an awkward viewing distance or posture to see the
computer display or other uniquely-located near work. It is very common
for general-issue bifocals or progressive addition lenses (even though
they might work for most other everyday tasks) to be guilty of this.
Wrist, back, and shoulder pain or ache can also be caused by other
work-related factors and referral to a workplace specialist is indicated.
__ASTHENOPIA
Asthenopia is a catch-all for the less-specific symptoms such as
eyestrain.
Our research has repeatedly shown [13-14] that these symptoms fall into 2
constellations both subjectively (i.e. patient sensations) and objectively
(i.e. the inducing condition). We call these 2 constellations “external
symptoms” and “internal symptoms”. They are summarized in Table 2.
In general, the differentiation can be summarized as follows:
• External symptoms – dry eye and caused by environment
• Internal symptoms – felt inside the eye and caused by visual
conditions
The clinician can use this symptom differentiation to help guide the
diagnosis and management of the patient. External symptoms indicate
a dry eye condition and possible environmental culprits such as
lighting, display location, or text quality. Internal symptoms indicate an
ophthalmic or visual problem related to accommodation, convergence,
or refractive error. Clinicians may want to use the clinical tests shown
in Table 3 to diagnose accommodative and binocular vision disorders.
__PATIENT TREATMENT AND MANAGEMENT
After diagnosing the reasons, either environmental or visual, that
cause or contribute to the symptoms of discomfort, then the appropriate
treatment measures from those below can be used to treat the patient.
__FITTING THE PRESBYOPE
To begin, the location of the primary work (e.g. computer display)
must be determined. If a computer display location can be altered, then
it should be located so that the top of the display is level with the eyes.
If the display cannot be located differently, then its location should be
noted and spectacles designed accordingly.
Most younger presbyopes (near add of 1.25 D or less) can often use
their regular bifocals or PAL for their intermediate work (e.g. computer
display). This is because such patients have enough remaining
accommodation that they are able to comfortably view and focus upon
the intermediate task through the distant portion of their spectacle
lenses.
Presbyopic patients with a near add of 1.50 D or greater often require
separate spectacles for performing near work comfortably if that near
work is at a unique viewing angle or distance, such as commonly occurs
at computers or on assembly lines. If the patient wears bifocals for
everyday needs, then it is likely best to provide the patient with workrelated bifocals in which the top contains the intermediate prescription
and the bottom contains the near prescription. Trifocals may be
considered. If the patient wears PALs for everyday viewing, then it is
best to provide Occupational Progressive Lenses (OPL) for the patient.
OPLs are designed to provide extensive intermediate and near viewing
areas. Usually the top of the lens also contains a small add of +0.500.75D. OPLs are very useful for most office and other indoor activities.
Clinical test
Symptom
sensations
External
symptoms
Perceived
location
Inducing
conditions
Dryness
Bottom of Eyes
Decreased
blinking
Burning
Front of Eyes
Overhead light
glare
Irritation
Accommodation
NRA and PRA should
each be 1.50D or
greater
Accommodative
flippers (+/-1.50D)
Expect 13 cycles/min
monocularly, 10 cycles/
min binocularly
Phoria
Any esophoria may be a
problem. Exophoria less
than 6 PD is seldom a
problem. Otherwise, see
Sheard’s criterion
Sheard’s Criterion
– base-out prism
to first blur divided
by the phoria. Only
effective for analysis
of exophoria [15-16]
Prism-to-blur should be
twice the amount of the
phoria.
Near Point of
Convergence
Should be easily
repeatable and closer
than 8 cm. Note if
patient has subjective
difficulty in performing
test.
Upward gaze
Small font
Flicker
Internal
symptoms
Strain
Behind the Eyes
Accommodative
stress
Ache
Inside the eyes
Convergence
stress
Headache
TAB. 2
Binocular alignment
Astigmatic
refractive error
External and internal symptoms.
TAB. 3
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Findings
Positive and negative
lens to blur (NRA and
PRA)
Tests for accommodation and binocular alignment.
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
5
VISUAL FATIGUE
in near vision
In prescribing adds and designing spectacles, it can be very useful
to demonstrate the add and clear viewing distances in free space.
If prescribing an OPL, it is also very useful to demonstrate the small
distance blur through the top of the OPL so that there are no surprises
at time of dispensing.
__LIGHTING
Lighting is likely the most common environmental culprit insofar
as causing and contributing to visual discomfort. All patients with
near viewing symptoms should be counseled about eliminating glare
from lights.
__DRY EYES
Dry eye is a common complaint among office and computer workers.
Very often the following conditions contribute to dry eyes and fixing
them can improve the symptoms:
1. Lower the computer display – especially if the top of the display
is above the eyes.
2. Reduce or eliminate glare from the patient’s field of view
(see Lighting here after)
3. Correct refractive errors including presbyopia.
4. Make sure the text is not too small or viewed from a larger-thannormal distance. Most text should be 10 to 12 point in size, viewed
with 100% screen magnification, and viewed from no more than 60 cm.
5. Eliminate any air drafts in the workers space.
In addition to the above measures, it is advisable to provide artificial
tears to be used only as needed. Counseling about work breaks and light
rubbing of the lids may also be helpful. More severe cases of dry eye
require additional measures such as punctual plugs.
__ACCOMMODATION AND BINOCULAR VISION
Reduced amplitude of accommodation (for the patient’s age) and
accommodative infacility can both be managed with either orthoptic
training or prescription of plus lenses (usually +0.50 to 1.00D) for
near work. Working patients often are unwilling to spend the time
with an orthoptic program, and the plus lenses can cure the problem.
Likewise, patients with esophoria at near are best treated with
a near add, which reduces the eso stress on their binocular system.
Patients with exo deviation, as often accompanied by convergence
insufficiency, must be treated with orthoptics – lenses are not an
effective treatment. Fortunately, convergence is the most easily trained
visual function and can often be managed with push-up training alone.
6
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
The most common lighting problem is shown in the picture below:
light from luminaires (or windows) directly impinging the eyes of
the patient – i.e. the light source is very bright in the peripheral field
of the patient. This can be demonstrated to the patient by taking the
patient to an office location with a bright overhead light, and requesting
the patient to shield their eyes from the offending light with their hand.
Patients should be encouraged to note the improved comfort by doing
so. The patient can then be instructed to repeat the test at their work
place to test if lighting is a problem.
If lighting is determined to be a problem, then possible interventions
include: turning off the offending light, use blinds or drapes on windows,
remove white surfaces, use partitions, rotate the work station, use
indirect lighting, or wear a visor.
__WORK ARRANGEMENT
For visual and musculoskeletal comfort, the work to be viewed
most often must be directly in front of the person and located so
that the person views it with eyes depressed at least 10 degrees and
no more than 30 degrees. For computer displays, intended to be used
with an upright posture, the top of the display should be at eye level,
resulting in eye depression to view all elements of the display.
Upright posture while maintaining the normal convex curvature of
the lower spine can be important to long term comfort. Arms should
be supported by chair arm rests to avoid tension across the shoulders.
Variable positioning, such as adjustable height desks and chair also
can improve patient comfort. vue
Points de
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visual fatigue
in near vision
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Assoc 63, 687-692, 1992.
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size and display quality on reading performance and
visual discomfort of developmental readers. Presented
in the Annual meeting of American Association of
Optometry. November, 2010: San Francisco, CA.
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for the ergonomic optimization of visual tasks. Ophthal.
Physiol. Opt., 1994, Vol. 14, 393-399, October.
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Ophthalmic and Physiological Optics 7: 255-257,
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fixation disparity in oculomotor problems. Am J Optom Physiol Optics 54(7): 474-478, 1977.
16. Sheedy JE, Saladin JJ. Association of symptoms
with measures of oculomotor deficiencies. Am J Optom Physiol Optics 55(10): 670-676, 1978.
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
7
VISUAL FATIGUE
through posture
EFFECT
ON
I N
OF
EYE
MULTIFOCAL
AND
HEAD
P R E S B Y O P I C
N E C K
A N D
V D U
S H O U L D E R
MICHAELA FRIEDRICH
University of Applied
Sciences Jena,
Departement of Optometry
Germany
The findings of this study suggest that in the case of presbyopic
subjects with neck-shoulder discomfort, a VDU workplace may
significantly contribute to the manifestation of a pathological stereotype
(eye mover) in horizontal gaze shifts.
An optometric treatment based on multifocal spectacle lenses may be
envisaged in presbyopic VDU users to reduce levels of neck and shoulder
discomfort. The multifocal lens design typically induces more head
movement in the horizontal direction, thereby reducing the levels of
physical inactivity at VDU workplaces. Any relevant effects associated
with the type of multifocal lens design could not be confirmed, although
both the eye mover design and the occupational lens design contributed
to a greater extent to the reduction in subjective neck and shoulder
discomfort.
The influence on eye/head movement in the vertical direction was not
investigated.
MOVEMENTS
U S E R S
W I T H
C O M P L A I N T S
JEANETTE KOTHE
Optometrist
Germany
EGBERT J. SEIDEL
Clinical Center Weimar
Sopien- and Hufeland
Klinikum
Physical and Medical
Rehabilitation
Germany
HANS-JÜRGEN GREIN
University of Applied
Sciences Lübeck,
Department of Optometry
Germany
__SUMMARY
LENSES
that not only the amplitude but also the frequency of head movements
is higher in PAL wearers [16], [11]. There was no difference between the
various types of lens designs [14].
The ratio of head and eye movements while fixating an eccentric
target represents a typical and reproducible behaviour in each
individual [17], [19], [9], [21]. In the literature, a distinction is made between
two types of motor functions involved in gaze shifts [2], [9], [1]. Head movers
mainly use head movements to identify a peripheral object (i.e. for gaze
shifts with an amplitude of less than 10°). Eye movers mainly move their
eyes while performing gaze shifts with an amplitude of more than 20°.
In both types, however, the sum of head and eye movement amplitudes
is identical and corresponds to the position of the peripherally fixated
objects [17].
Beyer & Seidel 2007 reported that in patients with neck and shoulder
complaints, the share of eye movers (eye movements contributing more
than 50 % to gaze shifts) amounts to 90% [3]. This percentage may in
part be due to changes in combined eye/head movement when working
at VDUs.
__INTRODUCTION
__PURPOSE
Computers have now become an integral part of today’s work
environment. In 2011, almost 21 million people in Germany had been
working at visual display units (VDUs) [20], [5]. About 80% of individuals
sitting in front of a PC for more than three hours a day usually complain
about discomfort, including, for example, visual strain, headaches
or pains in the neck and shoulder area [14]. According to Hayes et al.
(2007) there is a correlation between eye and body symptoms in
81% of the cases as well as between eye strain and back/neck strain
in about 64% of the cases [12].
Sitting in front of a computer screen will lead, in the long run, to
unnatural postures (lack of movement, sustained immobile posture) as
well as to changes in gaze shift behaviour [7]. Changes in the oculomotor
function may also involve changes in neck muscle activation patterns [6].
The main focus of the study was to determine how the visual system is
influenced by the optics and the design of an individualized multifocal
spectacle lens. Von Buol (2002) has demonstrated that changes in eye
and head movements occur depending on the type of eyeglasses and
near addition [21]. According to Guillon et al. (1999) progressive addition
lenses lead to higher amplitudes of head movement compared to single
vision lenses [10]. Selenov et al. (2002) and Han et al. (2003) reported
8
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
The purpose of this study was to investigate whether a multifocal
lens design is able to influence individual levels of discomfort in VDU
users suffering from neck and shoulder strain. The study involved
testing three different lens designs. Specifically, the blurred vision areas
in the periphery of the lenses should, over a three-month period, induce
the subjects to use more head movements during lateral gaze shifts –
with the aim of reducing levels of discomfort caused by neck and
shoulder strain.
__MATERIAL AND METHOD
Study design
The subjects were randomized and single-blind divided into different
interventions. Four groups were set up (Fig. 1). The subjects in group
I, II and III (eye movers) were randomly given one of three different
multifocal lens designs (Head/eye mover design or occupational lens).
Group IV was the control group (comprising both head and eye movers)
with no intervention.
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VISUAL FATIGUE
through posture
study group
group I + II
eye movers
group III
eye movers
eye or head movers
fitted with progressive addition lenses
fitted with
occupational lenses
no optometric
treatment
head mover design
FIG. 1
group IV
eye mover design
Splitting of subjects into different groups: groups I, II and III are provided with multifocal lens designs;
group IV receives no optometric treatment.
__TEST SUBJECTS
All subjects (n0=122, 24 males and 98 females, aged 51,73
± 4,46 years) showed an age-related reduction in their amplitude
of accommodation and had already been wearing reading glasses,
progressive lenses or bifocals prior to entering the study. They have all
been working at VDUs (for more than 4 hours a day) and suffered from
neck and shoulder discomfort (self-reported symptoms > 3 according
to the visual analogue scale).
are eye movers. These subjects were given VDU corrective spectacles
fitted with multifocal lenses. After three months, a follow-up check
was performed.
Data processing
Data from n=100 subjects could be evaluated before and after
the study (study groups I, II and III nV=52, control group nK=48).
For the complaints in the neck and shoulder area (SNA) and the head/
eye ratio (HER), mean values and standard deviations were respectively
calculated. Results were checked for statistical relationships between
pre-study and post-study data.
__LENS DESIGNS USED FOR THE STUDY
__RESULTS
The spectacle frames and the different multifocal lens designs used
under this study were provided free of charge by Essilor. The various
types of lens designs were randomly allocated by the lens supplier.
The designs included three different types of PAL’s, a head and an eye
mover design as well as occupational lenses (“mid-distance” variable
focus lenses).
__TESTS
HER and discomfort levels across the entire study group before
and after the study
In the investigated group of subjects, the HER ranged somewhere
between 0 to 1 both before and after the study. On average, it rose
from 0,36 ± 0,22 at the start of the study to 0,48 ± 0,22 at the end
of the study. Consequently, after three months, the test subjects used
more head movements for lateral gaze shifts than before the beginning
of the study.
Assessment of individual discomfort levels
To evaluate subjective discomfort, the test persons were asked to
assess their individual discomfort levels by using the Visual Analogue
Scale (VAS) for the following question: “How would you rate your pain
in the neck and shoulder area on a scale of 0 to 10, with 0 being no
pain at all and 10 being the worst possible pain ?”
Determination of the head/eye ratio (HER)
In order to determine subjects’ head to eye ratio, Essilor’s Vision
Print® System was used during the study (Fig.2) involving the
determination of the head/eye mover ratio (HER) (mean value calculated
from three measurements).
Optometric eye exams and tests
To test relevant optometric parameters under this study, standardized
optical/optometric methods were used, i.e. visual acuity determination,
refraction & determination of distance and near correction, heterophoria
tests (using the Polatest) and finally determination of lens centration
data.
Test procedure
The group of test subjects comprised both head and eye movers
(n0=122), half of them having received an optometric treatment. As
these optometric interventions were to be tested on eye movers only, 61
subjects with typical eye mover gaze behaviour (HER: 0<x<=0.5 were
randomly selected from the group of subjects. This selection was based
on the examiners’ assumption that most of the people working at VDUs
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FIG. 2
Determination of head movement and computation of the HER using the Vision
Print® System from Essilor. The test person is sitting in an upright position about
40 cm away from the device and is holding onto a bar in the elbow to prevent the
upper body from bending sideways. The subject follows the peripheral LEDs
which are lit successively.
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
9
VISUAL FATIGUE
through posture
35
30
30
26
HER (%)
25
22
20
16
18 18
18
15
12
10
Head movers
before the start
of the study
Eye movers
before the start
of the study
Head movers
at the end
of the study
Eye mover design
4
Occupational lens
Eye movers
at the end
of the study
Percentage distribution of the head/eye ratio in the control group (nK=48), in the group with eye mover design (nE=16), in the group
with head mover design (nH=18) and finally in the group of subjects fitted with occupational lenses (nA=18) before and after the study.
At the start of the study, 74% of subjects were classified as eye
movers and 26 % as head movers. At the end of the study, 49% were
categorized as eye movers and 51 % as head movers (n=100). The eye
mover design induced the greatest change when switching from the eye
mover ‘type’ to the head mover ‘type’ (0 percent head movers at the
beginning of the study versus 12 percent head movers at the end of the
study (Fig.3).
During the study, levels of neck and shoulder discomfort were reduced
from 5,75 ± 1,35 (pre-study data) to 4,19 ± 2,08 (post-study data).
Assessing the effect of lens design types on subjects’ HER and discomfort
levels by comparing the four intervention groups before and after the study
The lens designs used under this study differed in the magnitude of
peripheral defocus. The checking for differences between the groups
in terms of lens design was based on the variation between pre-study
and post-study data concerning HER and levels of neck and shoulder
discomfort (Tab. 1).
HER
Neck and shoulder
discomfort
Control group
0,01 ± 0,17
-0,83 ± 1,94
Head mover design
0,22 ± 0,22
-1,61 ± 1,58
Eye mover design
0,22 ± 0,24
-2,50 ± 1,9
Occupational lens
0,15 ± 0,19
-2,61 ± 2,12
Diifferences between pre-study and post-study data for HER and neck-shoulder
discomfort levels as a function of the four interventions. The table includes mean
values and standard deviations.
There is no reason to suppose that the different lens designs have
had a varied effect on subjects’ HER. The tendency for the change
in the head-eye mover ratio in the direction of increased head movement
is shown by comparing the pre-study data with the post-study data
(head mover design pre-HER = 0,21 versus post-HER = 0,43; p=0,002;
eye mover design pre-HER = 0,24 versus post-HER = 0,46; p=0,002;
10
Control group
Head mover design
2
0 0 0
0
TAB. 1
11
7
5
FIG. 3
16
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
occupational lens pre-HER = 0,23 versus post-HER = 0,38; p=0,004
according to the Wilcoxon rank-sum test with αkorr=0,0083. The control
group did not show any significant changes in head movement patterns
(pre-HER = 0,49 versus post-HER = 0,5; p=0,577 according to the
Wilcoxon rank-sum test).
A significant relief from neck and shoulder discomfort was achieved
in each of the four groups (control group pre-SNA = 5,83 versus postSNA = 5,0; p=0,003; head mover design pre-SNA = 5,44 versus
post-SNA = 3,83; p=0,002; eye mover design pre-SNA = 5,5 versus
post-SNA = 3,0; p=0,002; occupational lens pre-SNA = 6,06 versus
post-SNA = 3,44; p=0,001 according to the Wilcoxon rank-sum test).
__DISCUSSION
Head/eye movement behaviour patterns in presbyopic subjects working
with computer screens
In the investigated group of subjects (aged between 44 and 66) the
share of head movers and eye movers amounted to respectively 26 and
74 percent (0,36 ± 0,22). Similar results were obtained by Simonet
et al. (2003) with an average HER of 0,25 ± 0,23 ranging from 0 for
eye movers to 0,98 for head movers [18]. These findings suggest that
eye movers represent a higher percentage of the presbyopic population
compared to head movers. It seems therefore realistic to assume that
sustained fixation on VDU displays may explain this study outcome.
However, these data do not provide conclusive evidence of whether eye
mover behaviour exists due to subjects’ age or presbyopic correction.
In a VDU-based work environment, all relevant zones typically lie within
the field of view, eliminating the need to perform large-amplitude head
movements to recognize objects. This results in a lack of movement and
probably leads to changes in the way gaze shifts are performed. Hence,
the working and environmental conditions of an individual seem to have
a significant effect on eye/head movement behaviour.
__GAZE MOVEMENT «TYPE» AND DISCOMFORT LEVELS BEFORE AND
AFTER THE STUDY
Head/eye ratio before and after the study
In the groups of subjects having received optometric treatment (eye
mover / head mover design and occupational lens), a tendency for a
change in the head-eye mover ratio in the direction of increased head
movement is shown : after three months, the subjects increasingly used
www.pointsdevue.net
VISUAL FATIGUE
through posture
their head for lateral gaze shifts. As expected, the control group did
not show any significant change in head movements. Consequently,
the multifocal lens design must have had an effect on eye/head
movements, whereas the type of lens design did not play any significant
role. Nevertheless, most of the changes when switching from the eye
mover ‘type’ to the head mover ‘type’ were achieved through the eye
mover design. In addition, as regards the reduction of neck/shoulder
strain, the eye mover design and the occupational lens were found
to perform better than the head mover design.
To summarize, VDU workplaces should be designed so as to allow
as much movement as possible and the use of alternate task breaks
throughout the workday. vue
Points de
In this study, the HER was determined in the horizontal direction
only. However, in the case of progressive addition lenses, this direction
strongly depends on the subjects’ near addition. Therefore, an additional
study should involve investigating the eye/head movement behaviour in
the vertical direction in subjects with identical near add powers
Levels of neck and shoulder discomfort before and after the study
Most of the people working at VDUs suffer from neck and shoulder
strain [14], [12]. According to Richter (2008) intensive near-work
may lead to an increase in ciliary muscle tone and/or a decrease
in convergence [15]. But also changes in extraocular muscle tone could
go hand in hand with a stress-induced increase in oblique muscle tone
which may result in both headaches and back pains.
During the study, a reduction in neck and shoulder complaints could
be shown in the groups with optometric treatment by comparing
pre-study data with post-study data. Control subjects, too, showed
a significant reduction in complaints in the neck and shoulder area,
which is possibly due to the Hawthorne effect or to uncontrolled
variables (holidays, physiotherapy) during the study period. The fact
that the subjective assessments of discomfort levels were identical
across all study groups could also be explained by the very nature of the
multifocal lens design : the multifocal eyeglass not only induces head
movement restrictions in the horizontal but also in the vertical direction.
In the case of progressive addition lenses, this often leads to an
unnatural head position. Hence, this aspect should be further
investigated in a follow-up study.
__CONCLUSIONS AND OUTLOOK
With regard to eyecare for VDU users, better account will have
to be taken of an individual’s workplace requirements as well as
of their physiological and/or anatomical needs, especially in the case
of presbyopic patients. This involves taking into account the design
of VDU workplaces that should be optimized where needed (ex: monitor
distance and inclination). This does not necessarily mean that the
spectacles need to be adapted to the existing workplace. Instead,
both aspects need to be accounted for and should be made compatible.
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Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
11
ACCOMMODATION
AND
THE EARLY SIGNS
SYMPTOMS OF PRESBYOPIA
RONALD A. SCHACHAR
Honorary Professor to the Faculty of Science,
Engineering & Computing
Kingston University, London, UK
Adjunct Professor, Department of Physics
University of Texas at Arlington
Arlington, Texas, USA
__PRECIS
Everyone will develop presbyopia by the fifth decade of life; however,
the age of onset for the signs and symptoms of presbyopia varies
between individuals. Refractive error, preferred near working distance,
an individual’s stature and ambient lighting all impact the timing of
presbyopic signs and symptoms.
Keywords: accommodation, presbyopia, symptoms and signs, onset
Presbyopia is the loss of the ability to read at a normal working
distance when fully corrected for distance vision. Presbyopia affects
100% of the population by the fifth decade of life. The anatomy and
optics of the eye are crucial for understanding the basis for presbyopia
and the onset of its related signs and symptoms.
__ANATOMY OF THE EYE
A cross section of the eye is shown in Fig. 1. The eye has an axial
length of approximately 23 mm. The clear front part of the eye is the
cornea. Similar to the glass of a watch, it is transparent which allows
light to travel into the eye. The cornea, with a central thickness of
approximately 550 microns, consists of an outer epithelial layer, a
middle collagen layer and an inner endothelial layer. The epithelial layer,
a barrier that prevents water from entering the cornea, is constantly
being replaced every 7 to 10 days. The middle layer consists of collagen
fibers that are uniformly arranged making the cornea transparent.
In contrast to the cornea, the sclera, the white part of the eye, appears
white because light is scattered from its unorganized cross-linked
collagen fibers. On the inner surface of the cornea there is a single
layer of endothelial cells. These cells do not regenerate and the number
of endothelial cells slowly declines with age. The function of the
endothelial cells is to pump water out of the cornea. If the endothelial
cells are damaged then the cornea swells and becomes cloudy causing
a marked decrease in visual acuity.
Located behind the cornea are the anterior chamber, iris, lens, posterior
chamber and retina. The anterior chamber is filled with a clear fluid,
aqueous humor, containing salts and amino acids to supply nutrients
to the cornea and lens. The aqueous humor is constantly being produced
by the ciliary body and drained from the eye through the trabecular
meshwork. If drainage of the aqueous humor is blocked, the pressure
within the eye increases which can result in glaucoma. The iris,
the colored part of the eye controls the size of the pupil, constricting
in bright light and dilating in dim light. Suspended behind the iris
is the crystalline lens. The lens, a transparent, encapsulated biconvex
spheroid, consists totally of epithelial cells; however, unlike the
epithelium of skin, which sheds, the lens is encapsulated so it continues
to grow throughout life. At birth the lens has an equatorial diameter of
approximately 6 mm that increases in the adult to approximately 9 mm.
Sclera
Chroroid
Retinal pigment epithelium
sitting on Bruch’s membrane
Iris
Ciliary body
Posterior chamber
Anterior chamber
Zonules
Retina
Fovea
Pupil
Optic Nerve
Cornea
Lens
Trabecular meshwork
FIG. 1
12
Schematic drawing of the eye.
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
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ACCOMMODATION
Retinal pigment epithelium
Retina
Photoreceptors
Choroid
Bruch’s membrane
Sclera
Fovea
FIG. 2
Optical coherence image of the fovea.
The lens is held in position by zonules. Zonules are small fibers made
up of elastic collagen filaments. The zonular fibers are attached to
the ciliary body, which contains the ciliary muscle. When the ciliary
muscle contracts, tension is applied to the zonules which pull on
the lens capsule causing a change in the thickness and surface radii
of curvatures of the lens. This change in shape of the lens, induced
by ciliary muscle contraction, permits the eye to accommodate; i.e.,
to increase the optical power of the eye so it can change focus from
distance to near.
Behind the lens is the posterior chamber, which is filled with vitreous,
a gel-like transparent structure that is adherent to the retina. The retina
is a transparent neural tissue containing multiple layers of neurons,
supporting cells and cone and rod photoreceptors. Light passes through
the retina and impinges on the rods and cones. Cones are concentrated
in the center of the retina (fovea) and are responsible for color and
sharp vision. Rods, located outside the fovea, respond to the intensity
of light (not color) and are responsible for peripheral vision and motion
detection. When the photoreceptors are stimulated by light, electrical
signals are sent to the retinal neurons for processing and transmission
to the brain via the optic nerve. The retina is essentially a minicomputer
that translates the image into an electrical code for the brain to
interpret. Under the retina is the retinal pigment epithelium, which
is a single layer of pigmented cells that maintains the function and
integrity of the photoreceptors. Below the retinal pigment epithelium is a
supporting membrane and the choroid, a capillary network that supplies
nutrition to the retinal pigment epithelium and retina, Fig. 2.
__OPTICS OF THE EYE
Distant rays of light travel in straight lines. In order to bring rays
of light to a sharp focus the optics of the eye (cornea and lens) bend
the peripheral rays to meet at the fovea; however, the very central rays
do not require bending and are in focus at all distances. This is how
pinhole vision works. By looking through a small aperture, only central
rays are permitted to enter the eye while peripheral rays are blocked.
Since the central rays are in focus at all distances, objects are in
focus independent of refractive error or whether the object is distant or
near. Pinhole vision, which reduces contrasts and significantly limits
peripheral vision, occurs when squinting, using bright lights to constrict
the pupil, or by looking though a pinhole.
The cornea and lens comprise the optical components of the eye. The
cornea has a curved surface with a mean radius of curvature of 7.8 mm.
The large refractive index difference between the cornea and air makes
it the most powerful optical surface of the eye. The refractive indices of
air and the cornea are 1.00 and 1.337, respectively. The cornea has an
approximate optical power of 43 diopters. A diopter is a unit of measure
of optical power and is defined as:
Diopters = 100 cm/focal length cm
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After passing through the cornea, light enters the aqueous humor.
Since the refractive index of aqueous humor, 1.336, is similar to the
cornea, the aqueous humor does not significantly affect the optical
power of the eye. Light then passes through the pupil into the lens.
The adult lens has a central thickness of 3.5 mm and anterior and
posterior surface radii of curvatures of 10 mm and 7 mm, respectively.
The lens has an average refractive index of 1.42; however, since
the difference between the refractive index of the aqueous humor is
significantly less than between the air and the cornea, the effective
optical power of the lens is only 20 diopters; i.e., approximately half
that of the cornea. The total effective optical power of the cornea and
lens in the unaccommodated eye is approximately 63 diopters.
After being refracted by the lens, distant light rays pass through the
vitreous and are brought to a sharp focus at the fovea. To see a near
object, the eye must accommodate. This occurs when the ciliary
muscle contracts, which changes the shape of the lens and increases
its optical power and consequently, the total optical power of the eye.
An infant can accommodate 15 diopters changing the focus of the eye
from infinity to 7 cm in less than a second. The ability to accommodate
declines with age as a consequence of the continuous equatorial growth
of the lens. As the equatorial diameter of the lens increases, the ability
of the ciliary muscle to change the shape of the lens decreases resulting
in the linear decline in accommodative amplitude with age. This decline
in accommodation causes the near point, the point nearest to the eye
at which an object is accurately focused, to recede at approximately
1cm/year. By 50 years of age, presbyopia is fully developed because the
near point has receded to approximately 50 cm; however, even though
the rate of accommodation universally declines at the same rate,
the age that initial symptoms occur is dependent on multiple variables.
The major determinant is refractive error.
There are four refractive errors:
1. Emmetropia (normal), distant parallel rays of light are brought to
a focal point on the retina without an optical correction, Fig. 3. Since
the rays of light from a near object are divergent, an emmetrope must
accommodate to increase the optical power of the eye to bring the
divergent rays to a focal point on the retina.
2. Myopia (nearsighted), the eye has a longer axial length than an
emmetrope causing distant parallel rays of light to be brought to a focal
point in front of the retina, Fig. 3. To see clearly at distance, a myope
requires a concave lens (negative lens) to shift the focal point onto the
retina, Fig. 4. As an object is brought closer to the uncorrected myopic
eye the focal point shifts towards the retina so a myope can see a near
object sharply without accommodating. The distance that an uncorrected
myope can see a near object sharply depends on his or her refractive
error. For example a -3 diopter myope will see a near object sharply at
33 cm (100 cm/3 D = 33 cm) while a -10 diopter myope will need to
bring the object to 10 cm (100 cm/10 D) to see it sharply.
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
13
ACCOMMODATION
Emmetropic axial length
Emmetropia
Emmetropia
Myopia
Axial length too long
Myopia
Hyperopia
Axial length too short
Hyperopia
FIG. 3
Cross-sections of emmetropic, myopic and hyperopic eyes. The axial length
of the myopic eye is longer and the hyperopic eye shorter than the emmetropic eye.
The focal point of distant rays of light is in front of the retina in the myopic eye and
behind the retina in the hyperopic eye.
3. Hyperopia (farsighted), the eye has a shorter axial length than an
emmetrope so the focal point of distant rays is behind the retina, Fig. 3.
To see clearly at distance, the hyperope accommodates or a convex
(positive) lens is used to increase the optical power of the eye to bring
the focal point of the distance object to the retina, Fig. 4. To see at
near without correction, a hyperope must accommodate more than an
emmetrope.
4. Astigmatism occurs when the cornea is not perfectly spherical,
resulting in two different perpendicular radii of curvatures. In this case
distant rays of light are brought to focus at two different points, one
in front of the other. To bring the distant rays of light to a single focal
point, a cylindrical lens oriented in the meridian of the astigmatism is
required. Astigmatism can occur with myopia or hyperopia.
__ACCOMMODATIVE AMPLITUDE
Accommodative amplitude is defined as the near point of the eye
when the eye is fully corrected for distance vision. This is important to
understand. For example, a 60 y/o, presbyopic -2.5 diopter myope, who
has zero accommodative amplitude, cannot read with his/her distance
correction in place; however, by removing the distance correction he/
she can read at near. This is possible because the near point of this
uncorrected -2.5 D myope is 40 cm (100 cm/2.5D = 40 cm), which is
a normal working distance. However, when this myope is wearing their
distance glasses, the near point is at infinity. Since this presbyopic
myope has no accommodation, the only way to see at near is to remove
the correction or add a convex lens to the distance correction; e.g.,
a bifocal. Myopes find themselves taking their glasses off to read as
they approach presbyopia.
As hyperopes approach presbyopia, it becomes more difficult to see at
distance and near. Without correction, hyperopes accommodate to see
in the distance so there is less accommodative reserve for seeing at near.
To see at near, hyperopes try to over accommodate and squint, which
causes eyestrain and headaches. Consequently, hyperopes become
symptomatic of presbyopia at an earlier age than emmetropes and
myopes.
14
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
FIG. 4
Cross-sections of emmetropic, myopic and hyperopic eyes.
An emmetrope can see clearly at distance without a correction.
A concave lens is required for a myope and a convex lens for a hyperope
to see clearly at distance.
In addition to refractive error, physical height; i.e. arm length will
affect the signs and symptoms of presbyopia. A tall individual generally
holds reading material further from his or her eyes than a short person.
Therefore, a tall person will not notice the inability to read at near
as early as a short person. For example, a tall person may be very
comfortable reading at 50 cm, while a short person may prefer reading
at 30 cm. Consequently, as the near point recedes past 30 cm, a short
individual will become symptomatic, while a taller person will not notice
the recession of the near point until it exceeds 50 cm. Since women
are generally shorter than men, women usually become symptomatic
of presbyopia before men.
To read comfortably, patients generally require twice the required
amplitude of accommodation. This explains why a 45 y/o emmetrope
with 3.5 diopters of accommodation becomes symptomatic. To read
comfortably at 40 cm this individual requires a total optical power
of 5 diopters and therefore needs +1.5 diopter reading glasses.
Hyperopes frequently manifest presbyopic symptoms at 35 y/o. For
example a +2.5 diopter 35 y/o hyperope who has an accommodative
amplitude of 7 diopters is using +2.5 diopters of his/her accommodative
amplitude to see in the distance leaving only 4.5 diopters for near vision.
This hyperope requires at least an additional +0.50 diopters to read
comfortably at 40 cm.
An individual’s refractive error, preferred near working distance,
and stature play a role in the timing of the appearance of presbyopic
symptoms. All individuals will find that brighter lights and squinting
make it easier to read because of the induced pinhole effects of the
pupils and lids. Emmetropes and hyperopes will squint and the myopes
will start removing their distance correction to read. Hyperopes require
wearing their distance correction more to see in the distance and notice
eyestrain and may develop headaches with reading as early as 35y/o.
Although by 45 y/o all individuals will develop symptoms of presbyopia,
there are rare individuals who are emmetropic in one eye and myopic
in the other eye who do not develop presbyopic symptoms because they
use the emmetropic eye for distance vision and the myopic eye for near
vision. Since these individuals use each eye independently, stereopsis
is usually reduced.
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ACCOMMODATION
In summary, the tall emmetrope may not manifest symptoms of
presbyopia until after 45 y/o while the short hyperope will manifest
presbyopic symptoms of squinting, eye strain and headaches as early
as 35 y/o. The myope will be less symptomatic, but will be constantly
removing their distance correction to read. vue
Points de
REFERENCES
Schachar RA. The Mechanism of Accommodation
and Presbyopia. Kugler Publications, Amsterdam,
The Netherlands, 2012.
www.pointsdevue.net
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
15
YOUNG PRESBYOPES NEEDS
UNDERSTANDING THE NEEDS
OF PRE-PRESBYOPES
AND EMERGING PRESBYOPES
AGATHE LAURENT
Founding Partner de l’institut SpringVoice
France
This analysis is the result of qualitative studies
carried out by the SpringVoice Institute amongst
consumers, opticians and optometrists in France
and China during the autumn of 2013. It sheds
light on the experiences and perception of people
at a delicate stage in their life, when they feel
the first changes linked to age, both visual and
behavioural.
The method used consisted of several round tables organised in Paris,
bringing together people of similar profiles and segmented by age
bracket and vision quality.
The information gathered during the course of this study has been
confirmed by other research carried out amongst vision professionals
in China (a country where the incidence of myopia is one of the highest
in the world).
between 35 and 45 years would be in the “pre-presbyopia“ stage and
after the age of 45 would be in the burgeoning presbyopia stage, known
as an “emerging presbyope“.
In 2013, they already represented almost 20% of the world population
(this proportion remains true in every major geographic zone – North
America, South America, Europe, Africa / Asia / Pacific), i.e. 1.4 billion
people!
And statistics show that this figure will reach 1.8 billion in 2050
(Source: United Nations – World population prospects – June 2011).
Knowledge of their needs is therefore a major challenge for
professionals in the ophthalmic optics sector.
__OBSERVATION: FORTY IS THE AGE OF TRANSITION, THE HINGE AGE
BETWEEN YOUTH AND MATURITY.
__INTRODUCTION: INCREASING NUMBERS OF PRE-PRESBYOPES AND
EMERGING PRESBYOPES
Pre-presbyopes and emerging presbyopes? Who are they? Why talk
about them? Why go out and meet them and attempt to understand
them?
These are people who are generally aged between 35 and 50, since
presbyopia can occur at an earlier or later stage, depending on the
person. If presbyopia occurs at the age of 45, then a person aged
There are large numbers of pre-presbyopes and emerging presbyopes,
and they do not want to be associated with presbyopes. They do not
really yet have presbyopia. They are highly active from a professional,
Worldwide 35-50 yo population
Share of worldwide 35-50 yo population
in total population in 2013
Africa / Asia / Pacific
Africa / Asia / Pacific
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Latin America
Latin America
North America
North America
Europe
Europe
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YOUNG PRESBYOPES NEEDS
social and family point of view and want to stay that way for as long
as possible.
__FEELINGS: PEOPLE WITH AMETROPIA AND EMMETROPIA SUFFER
THE SAME EMOTIONAL CONFLICT!
They work, play sport, travel, drive, help with their children‘s
homework, surf on internet. They look after their family – their children
and their parents, they have friends round, spend time with their
colleagues …
The pre-presbyope or emerging presbyope is surprised by what is
happening to him, he‘s sometimes frustrated or even irritated. For some
this awareness can take on an emotional, even “dramatic“ aspect.
He wasn‘t ready for it. He doesn‘t want to be the first amongst his
friends to become part of the “old“ group.
When you are aged between 35 and 50 there is not a lot of time in
which to sit around thinking about yourself!
And yet around the age of 40 the inevitable signs of age appear.
This is also the age at which the first symptoms of the eye‘s ageing
are felt.
This becomes clear more or less quickly and is more or less easy to
deal with. And yet it is impossible to deny any longer when the thread
refuses to go through the eye of the needle, text messages on the
smartphone seem too small or a metro map starts to blur.
“I realised when doing some DIY under the sink, there wasn‘t
much light“.
“I‘ve started finding it difficult to read instructions and leaflets i
nside pill boxes.“
“On my smartphone or tablet, things sometimes look a bit blurred,
distorted.“
An accumulation of embarrassing incidents makes one thing clear
and forces resignation to the problem.
Continuity of vision is lost and it becomes increasingly difficult
to focus. Near vision and intermediate vision are often blurred.
The ordinary, simple routines of everyday life become just that bit
more complicated.
One feels more visual fatigue, with the need to rub one‘s eyes,
more headaches, a need for rest.
“I get more and more tired when working on the computer,
my eyes start to smart.“
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In fact the pre-presbyope or emerging presbyope is apprehensive about
what‘s coming next. He‘s worried about what other people will think, he
fears mockery, the social embarrassment of wearing glasses or a change
to lenses that he thinks will be too thick.
Quite logically these feelings are all the more disturbing for someone
with emmetropia, for whom vision problems are a real novelty,
representing a major challenge to the precious freedom he may have
boasted about to a friend.
Indeed, for the pre-presbyope or the emerging presbyope, admitting
the need for a solution signifies making a big leap into the world of
spectacle wearers, into the world of “dependent“ people. It is difficult
for him to project himself into this reality. And what is more, he has
no experience of the world of vision professionals: “What do I do, where
do I start? How do I ….“ He‘s a novice here.
A person with ametropia (myopia, hypermetropia or astigmatism,
who has already been wearing glasses for several years) experiences
this change with much more resignation. Of course he knows the circuits
already, he knows what wearing glasses means. They‘ve been an integral
part of his personality for years, sometimes for many years.
However his life now becomes extremely trying. He‘s constantly taking
his glasses on and off. He loses them, forgets them. They‘re not
sufficient any more; they don‘t do their job as well as they did before.
A new form of dependency emerges, obliging him to re-define his habits
with more lighting, more zoom on electronic messages and SMS, more
distance for reading. “Less comfort and more bother!“.
The pre-presbyope or emerging presbyope women met during
the course of the study were actually generally concerned earlier by
the issue of ageing.
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
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YOUNG PRESBYOPES NEEDS
This reaction is also observed amongst active men for whom these
change are associated with lower performance.
Note that there is also a concern about one‘s appearance, a fact
observed particularly in China, which also explains the resistance
to change.
__THE SEARCH FOR A SOLUTION: STRATEGIES FOR GETTING ROUND
THE PROBLEM BEFORE MORE “PROFESSIONAL“ SOLUTIONS.
It starts with denial, for as long as possible.
“I‘m just a bit tired, I can deal with it“.
The external environment is accused: pollution, screens, lighting.
People with myopia take their glasses off to see close up and those
with emmetropia rub their eyes more and more often.
“I ask my children to help me“.
“I stretch out my arm further“.
“Sometimes you have to cheat, you have to make more of an effort“.
And when that‘s no longer enough, simple solutions are sought:
- ready-made glasses – lots of them, which get scattered around at
home and in the car
- drops for dry, tired eyes
- painkillers to relieve headaches
- a magnifying glass for small text
Whilst all the time being aware that this is not the best solution.
“I prefer not to know, maybe I‘m straining my eyes with these
(ready-made glasses), but I prefer not to know.“
Cost is unquestionably a factor in these strategies too, particularly for
those with emmetropia since they do not know how the system works
and how much cover they can expect, they feel much more intimidated.
But in the end they are forced to go to the ophthalmologist when there
is no other way out.
This tendency to delay going to get glasses is confirmed by the statistics:
of the 29% non-wearers in the 40-50 year old group, probably all
of whom have emmetropia, 25% feel that they need some kind of
correction. (Source: Essilor)
Very often the first prescriptions are glasses to rest the eyes,
but mid-distance or, to a lesser extent, glasses for computer work
are also prescribed.
__PROGRESSIVE LENSES: STILL RELATIVELY UNKNOWN OR WITH
A POOR REPUTATION
Comments made during the study are very revealing:
“You mean those really thick lenses?“
“The lenses that gradually change colour?“
“They cost a fortune, I can‘t afford them.“
“There‘s no way I‘m wearing lenses like my granny!“
“People say they make you feel sick and give you a headache.“
It‘s a fact: some pre-presbyopes or emerging presbyopes know very little
about progressive lenses, they‘re wary of them and think that this is not
a solution for them.
Those who know about progressive lenses feel that they are far too
young to wear them because they are “lenses for old people“.
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Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
In China, the ideas of ageing and presbyopia are very closely linked
because the word for “presbyope“ means “old person“. The question
of age and ageing is just as sensitive as it is in the West, if not more
so. People speak about their age even less willingly and professionals
approach this question with care.
And yet those professionals who do sell progressive lenses successfully
continue to be amazed by the benefits they offer. These lenses provide
greater comfort, enabling wearers to feel efficient for much longer.
Some professionals even go as far as to offer them earlier, sometimes
as from the age of 40, if the lifestyle of the person in question appears
to be suitable.
This means that the age at which first progressive lenses are
worn remains undefined. What is certain is that very few people
buy progressive lenses at the age of 45: solutions of easier access
(magnifying glasses, ready-made glasses…) are preferred; as was
confirmed and explained by the people taking part in our study.
__SPECIFIC EXPECTATIONS: PARTNERING AND REASSURING
The pre-presbyope or emerging presbyope still dreams of hearing that
a miracle solution exists, which will enable him to regain good vision.
He wants to hear that it can all be reversed and that his symptoms are
only transitory.
But in the end he resigns himself to the fact because the fatigue is
really there. He needs someone to explain to him that this is a natural
development; he wants someone to work alongside him and reassure
him.
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YOUNG PRESBYOPES NEEDS
And he‘s also expecting to be shown the path towards the right
solutions which will enable him to continue to carry out all his activities
easily, just like before.
__THE FUTURE: WHAT CAN THE EYECARE PROFESSIONAL DO?
The pre-presbyope or emerging presbyope would therefore like to find
somewhere to sit down and be comforted and this is precisely the role
that the vision professional can play.
Our discussions, both with consumers and eyecare professionals,
show that there is still a need to go out and meet these forty-somethings,
to explain these gradual changes to them and help them to understand
and learn to live with them.
One should however remember to explain the causes:
1 - Physiology is as it is; the ability to focus starts to lessen from
a very young age, reaching its minimum at the age of 60, it starts by
being tiring and then a real problem in terms of near vision.
2 – The environment has changed enormously: we use for longer
and longer periods and increasingly closely new devices such as tablets
and smartphones, using screens with LEDS incorporated that create
more glare and are more dazzling but also with greater resolution,
showing finer details that demand excessive efforts from the eye!
Various solutions must be presented, help must be offered to analyse
them and they should be available for a trial, with the possibility of
changing them until the right solution is found.
This is a fabulous opportunity for eyecare professionals, enabling them
to increase their status as experts by helping pre-presbyopes or emerging
presbyopes to dedramatize their position and understand the issues in
a simple, sincere and benevolent way.
Traps to avoid?
- Stigmatisation: after all, isn‘t pre-presbyopia just another stage
in life, in the same way as other times of physical transformation?
It‘s not the first and it won‘t be the last!
- Moralizing: there‘s no need for that!
These days pre-presbyopes or emerging presbyopes are still young.
Let‘s help them to stay that way even longer. vue
Points de
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VISION IMPACT INSTITUTE®
THE
INCREDIBLE PARADOX
OF VISION
JEAN-FÉLIX BIOSSE DUPLAN
President Vision Impact Institute®,
France
that helps us to live. We use them to read, write, get information, work,
play, take photos, pay, check our cardiac rhythm, etc. 65% of Americans
spend 3 hours a day in front of a screen, and 28% over 10 hours [1].
On the date of printing this article, 1 billion apps for smartphones are
available. And every day 1107 new apps are launched on Android [2].
__SUMMARY
Around 2.5 billion people worldwide have poor vision and remain without
visual correction. Because of this their personal and professional lives
suffer permanent consequences. This major handicap at world level is
massively underestimated by all those involved. Disinterest, ignorance
or refusal to see the reality when solutions are both available and simple.
80% of visual defects are avoidable.
The Vision Impact Institute® was set up in 2013 to get attitudes to
change and call on the policy makers to implement efficient action
plans. Its mission is to reveal the socio-economic impact of impaired
vision and to work on reducing the unnecessary costs for individuals
and their countries.
The philosopher Anaxagorus said “Man is intelligent because he has
a hand”. One could add that the world in which we live has been built
with man’s vision. The vision that lights the future but also vision which
is sight, a sense that has been essential in the History of past centuries.
Explorers in the fifteenth century had to decrypt maps and the discovery
of new continents was not just a matter of setting foot on the sand. The
monarchs and conquerors of the eighteenth century used their vision
on battle plans in order to conquer new lands. Scientific and industrial
progress was made by the scientists, industrialists and doctors of the
nineteenth century in step with the increasing use of monocles and
spectacles.
But although the need to see well was a necessity for all, this possibility
was in fact linked to the exercise of certain professions and therefore
reserved for an elite.
The first fundamental development came in the nineteen fifties with
schooling for all, new lifestyles and …. the advent of television. Good
eyesight was no longer reserved for the few, it became accessible to all.
The end of the twentieth century brought about a still more major
development: the professional world switched to the use of the computer
as its sole tool (in a company, what percentage of employees does
not work on screen?). In turn, domestic life has undergone a strong
and rapid development in terms of computers and screens. Numerous
screens have arrived, ever smaller, in colour, in relief, portable, video
game consoles, tablets, …
The invasion of mobile phones – 7 billion worldwide – followed by that
of smartphones accentuates still further our dependence on a screen
20
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
Whether we want to accept the fact or not, vision has become the
absolutely essential sense for working, having a successful professional
life, everyday life and dialoguing with the younger generations …
Although an absolute necessity, good vision is not given to all.
60% of the world population, i.e. 4.2 billion individuals, have poor
vision. More serious still, only 1.7 billion have corrected their vision,
meaning that 2.5 billion people (children, young adults, seniors, men
and women in both mature and emerging countries…) have impaired
vision due to uncorrected refractive error [3].
It is the world’s biggest handicap.
And 80% of visual disorders are avoidable.
Since vision is a sense that is vital for our existence, you might
expect it to be studied, protected and cared about, for our personal
and collective good. Anti-smoking campaigns, vaccination campaigns,
messages about road safety, against alcohol, obesity, sedentary living,
transmittable diseases – very few of our activities are not closely
supervised by the public authorities. All except one: vision!
The first paradox is that people with poor vision do not know that they
have a problem! Migraine or backache is treated immediately whereas
millions of people spend their entire lives with poor vision!
Several strategies are used.
- Refusal
People no longer attempt to carry out activities that have become
impossible for them, including some types of reading, games or leisure
activities. Others make the best of things, using their memory – like the
lady driving in Paris who knows her journey by heart and finds her way
using a shop window, bus stop or monument! [4]
For themselves in everyday life: 14% do not wear their glasses in front
of the computer screen and this figure increases to 21% of 16-24 years
old! 29% believe that it is not essential to wear their glasses in the
house and 16% don’t put them on when taking their medicines.
At the wheel, 22% [5] do not wear their glasses for driving.
- Lack of interest and ignorance
In Great Britain, from a panel of 1000 people aged 40-75 years, 41%
had noticed a reduction in their vision but had done nothing about it.
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Children
Seniors
Workers
Drivers
nal
erso
School failure
Self esteem
Future
Isolation
Quality of life
Income
Self esteem
Safety
Job
l
ocia
Performance
Delinquency
Autonomy
Dependance
Accidents
Reputation
Non quality
Accidents
Autonomy
P
S
8% declared that they had never been to the opticians and over half
had delayed having an eye test for five years [6].
When vision testing programmes are organised, we observe that half
those who are diagnosed as requiring correction for their vision do
nothing and go on as before.
Populations are not really challenged by the media, where this topic
is addressed only rarely and most often from the point of view of the
product – the eyewear – in fashion and design terms. Spectacles or
contact lenses are considered to be either too complex or too summary
and do not capture the attention. The day before World Sight Day a
communiqué that had been prepared well in advance and sent to the
media, dealing with the social and economic stakes of good vision, was
put aside to make room for another item on flu! The question of the
price of optical equipment, which is considered to be too high, because
it is misunderstood, is one of the recurrent angles used, whilst very little
attention is given to the idea of visual health.
Employers have not yet integrated the importance of good vision for
their staff. A study carried out in the United States showed that 50%
of companies offer their employees a supplementary dental health plan
but only 21% offer the same advantage for vision [7].
Companies that have devoted considerable budgets to training, have
invested in processes to improve quality and reduce costs and nonquality, do not check whether their employees have perfect eyesight.
In Germany applicants are subjected to a health check, including a
vision test, when interviewing for jobs in large companies. This is an
isolated example in Europe. Germany is also a country whose products
are well known for their quality, offering a competitive advantage.
This is probably not a coincidence!
The public authorities themselves are also strangely silent. Education
systems do not consider good vision to be a priority. Learning to
drive includes a decree that only encourages testing but there are no
obligations. Seniors in retirement homes in France cannot receive a visit
from their optician. A law dating back to June 5th, 1944 bans them
from carrying on their business anywhere outside of their shop. Many
official reports on accidents at work, elderly people, driving and school
performance do not mention the decisive contribution made by good
vision. When we point out the strong correlation proven by numerous
studies, we are listened to politely but no major action ensues.
To get things moving we must go further and highlight the costs of
poor vision…
The socio-economic impact of impaired vision (uncorrected refractive
error ) is indeed considerable. The Vision Impact Institute® which is
beginning to research it, is in a position to show the enormous costs
resulting from individual situations multiplied by the number of people
impacted.
It has taken almost a year to gather together around a hundred studies
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TAB. 1
worldwide. These are studies that mainly involve four categories:
children, old people, vision at work and vision at the wheel. Mainly
of Anglo-Saxon origin, the studies were carried out by universities,
NGOs or organisations of optometrists and ophthalmologists.
Previously known, widely distributed studies had described impacts.
These studies, and this is new, calculate and estimate the costs
involved.
There are in fact a great many impacts (Tab. 1).
All stakeholders agree on the impacts, but nothing is really changing.
Correcting vision is not dealt with as a public health problem.
And here we are only talking about a simple refractive error.
More serious pathologies, such as cataract, glaucoma or AMD are
not included in any of the Institute’s studies.
A Brazilian study involving 222 students showed that children with
a visual acuity of less than 20/20 are at 3 times more risk of retaking
a school year than children with good vision [8]. Beyond this direct and
dramatic consequence, one may ask what is the impact on the child’s
personal development, his continued studies, his employability, his
future income, for him and his family, his village, his region and, in
the end, his country. Answering these questions means acknowledging
that uncorrected refractive error has a significant impact on a country’s
economic growth. And this is not limited to children. The economic
impact is coupled with a social impact that affects the conditions
and quality of life, which are still more difficult to calculate.
Children are the most vulnerable category because they do not know
what they can’t see and have no access to solutions by themselves.
Studies undertaken on children, although they demonstrate the
correlation between good vision and good reading ability [9], the link
with achievement at school and even with delinquency (70% of
young delinquents in American prisons have an uncorrected refractive
error [10]), only cover in small part the economic impact involved. The
State of Singapore has calculated that 25 million dollars are spent every
year by parents, just to provide their children with optical equipment [11].
However there is a major lack of studies involving students
and young adults.
It is at work that the impacts of poor vision have been studied most
and these have been demonstrated to be considerable. The effects on
productivity, on accidents at work, on individual performance, on income
and employability, are all indicators that demonstrate the ravages and
inequality created by poor vision that goes uncorrected. The worldwide
loss of productivity due to poor vision is estimated by the WHO at
193 billion euros per year. And this figure does not involved emerging
countries only, in France it represents eight million euros per day and
forty-two million in the United States! [12].
- In India it has been observed that the individual productivity of
employees with their vision corrected is 34% better than those without
corrected vision [13].
- The income gap between people with good vision and those without
is estimated at 70% [14].
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
21
VISION IMPACT INSTITUTE®
- Amongst people working on screen whose astigmatism has been
corrected, productivity increased by 20% [15].
- A simple eyesight examination, because it enables early detection
of employees with diabetes or high blood pressure, saves companies
the 62% additional costs for an employee whose issues have not been
detected [16].
The corporate world is without doubt the place where it will be easiest to
make progress in terms of the knowledge of impacts on work on screen,
on the quality of production, etc. because it is here that data is easy to
collect and profitability and quality of life issues are the most evident.
(children, seniors), countries and entire continents are missing
(Africa, Southern and Eastern Europe, Asia, Russia). These studies
must be distributed more widely to encourage States, research workers
and Universities to replicate them in their own countries and to start
new studies in order to improve knowledge of these phenomena.
This is not the case for elderly people, amongst whom studies are all
too rare. Another paradox is found here amongst this population, which
is increasing but which is being neglected. And yet there are strong
hints that this is a major issue.
Here we are not referring to additional expenditure to combat a disease,
but rather to costs that can be reduced. Losses in productivity, domestic
accidents, time lost, road accidents, falls and the loss of autonomy are
just so many problems that can be eliminated with a reasonable amount
of investment. The WHO estimates that 20 billion euros would be
necessary to eliminate the 193 billion in loss of productivity.
- Number involved : 91% of seniors have visual problems of all kinds [3].
- In everyday life the risk of falling and facture of the hip is multiplied
by seven, which causes direct costs of 38 million euros in France and
73 million in Germany [17].
- Elderly people represent 65% of all indirect costs (home care, care
workers, public assistance ….) incurred by poor vision [18].
- Serious risks of isolation, depression and suicide have been observed
in several countries – no figure has as yet been put on these issues,
but they are undeniable.
Vision whilst driving also gives rise to a strange paradox: colossal
investment is devoted to making cars safer and the roads less dangerous.
Every kind of technology is used to reduce the number of road victims,
and wonderful progress is being observed. But drivers are quite simply
forgotten! Car manufacturers say that automatic vehicles will do away
with the human factor. And yet a simple eye exam when driving tests are
taken and then every five years could reduce the number of accidents
still further.
- In Great Britain, since the introduction of stricter vision checks, the
number of people failing their test has increased from 1600 to 4000
in just four years [19].
- Young people aged between 15 and 44 represent 59% of victims [20].
- An Italian study estimates that 59% of road accidents are due to poor
vision, which is equivalent to a cost for the country of 18 billion euros
per year [21].
- Seniors involved in an accident are 8 times more likely to have a visual
deficiency in terms of contrast [22].
There are of course seniors who work and drive…
All these studies constitute the first database available on the socioeconomic impact of poor vision. But the subject is only covered in part.
There are categories that are covered only very little or only very poorly
22
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
The number of people concerned and the amounts of money involved
can be discouraging when faced with the enormity and complexity
of the task.
But there are two pieces of “good news” to take into consideration:
The second essential point concerns solutions. To resolve the matter of
poor vision worldwide there is no need for complex, expensive treatment,
no hospital stays or medicines. Optical correction solutions exist, they
are simple proven, varied and accessible to all.
This is good news in itself, which should encourage us to get mobilised
because the future will have its own share of spectacular challenges.
a) Population ageing.
This is a phenomenon that has finally been identified and its
consequences on vision are clear. In 2012, one in every nine people
was aged over 60, in 2050 it will be one in five [23]. And seniors suffer
from a range of refractive errors or more serious pathologies : presbyopia,
cataract, AMD…
b) The acceleration of myopia.
80% of Chinese high school students are myopic, the prevalence in the
United States has increased from 25% in 1970 to 40% in 2009. The
lifestyle which is now becoming universal would appear to be the main
cause, far and away ahead of genetics. A recent report shows correlation
between a severe form of myopia and blindness! [24]
c) Healthcare costs in emerging countries will not go down thanks
to economic growth. On the contrary they will increase in parallel due
to the arrival of new requirements, sophisticated technologies and
the need for qualified staff.
d) Older workers
Population ageing and the postponement of retirement will combine
the need for visual health and the requirements for efficiency at work.
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VISION IMPACT INSTITUTE®
- Host a web platform working with researchers in order to increase
visibility of the subject
- Tirelessly highlight the challenges of good vision to help the policy
makers to make the right decisions
- Identify the regulations or laws that reduce access to good eyesight,
in order to get them changed
- Take part in world organisations and the major visual health
conventions in order to encourage increased participation by the optical
community.
The Vision Impact Institute® is supported by Essilor. It is a non profit
organisation. vue
Points de
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e) Road traffic
The number of cars on the road is set to double over the next twenty
years. Road deaths could become the fifth largest cause of death
worldwide (currently 8th) [1 ].
f) The number of vision professionals which conditions access to
solutions. It is essential for differences between regions to be reduced:
one ophthalmologist for 12000 people in Europe, one for 33000 in Asia
and one for 389000 in Africa. One optician’s store in Europe for 8000
people, one for 25000 in Asia [25].
In order to meet these challenges, public authorities, professionals and
individuals must be alerted to the stakes involved with vision that is not
corrected. The task of the Vision Impact Institute® is precisely to create
awareness of these challenges.
Action plans:
- Multiply vision tests in places where the categories concerned are to be
found (schools, faculties, companies, driving schools, retirement homes).
- Develop training for vision professionals in order to facilitate access to
solutions.
Created in March 2013, The Vision Impact Institute® is guided in its
work by an Advisory Board of eminent personalities:
Professor Clare Gibert, ophthalmologist at the London School of Hygiene
and Tropical Medicine, London
Professor Kevin Frick, Vice-Dean of the Johns Hopkins Carey Business
School, Baltimore
Mr Arun Bharat Ram, President of SRF Group, Delhi
His Excellency Wu Jianmin, Former Ambassador of the People’s
Republic of China in France and to the UN in Geneva, Beijing.
After collecting the results of around a hundred studies that have been
carried out worldwide on this topic, which is still relatively unknown, and
making them available to communities on the website, we must :
- Continue the research and encourage new studies in order to combat
ignorance or lack of interest
- Produce exclusive content on this subject: white paper, proposals
for new topics, articles or blogs to attract media attention and opinion
leaders influence.
REFERENCES
1. The Vision Council reports on digital eye strain,
2012-2013
2. www.commentcamarche.net, 30/08/2013
3. Vision Impact Institute, Essilor, World Bank, WHO
4. France 2 Journal de 20 h 15/08/2012
5. ASNAV, Baromètre de la Santé Visuelle, Paris, 2013
6. Simply health Advisory Research Panel ( SHARP)
2013
7. Kaiser/HRET Survey of employer sponsored health
benefits, 2006
www.pointsdevue.net
8. Early detection of visual impairment and its relation
with school effectiveness, Cumani Toledo et Al,
University Juiz de Fora, 2010
9. Vision et lecture, Association Nationale pour
l’Amélioration de la Vue, Paris, 1995
10. Vision’s relationship to delinquency, illiteracy and
learning problems, Zaba JN, 2001,
11. Prevalence of refractive errors in teenage high
school students in Singapore, Quek et Al, Ophthalmic
Physio Opt 2004
12. Potential lost productivity resulting from global
burden of uncorrected refractive error, Bull World
health organ, 2008
13. The vision Spring, University of Michigan,
20. Organisation Mondiale de la Santé
14. An estimation of the worldwide economic and
health burden of visual impairment, Gordois et Al, 2011
21. The importance of precise sight correction for safe
driving, Université de Milan Bicocca, Maffioletti, 2009
15. Productivity associated with visual status of
computers users, Daum, 2004
22. Visual risk factors for crash involvement in older
drivers with cataracts, Owsley, 2001
16. Comprehensive eye and vision examination,
Barnwell, 2010
23. United Nations
17. Projected costs of fall related injury to older
persons ..,Mitchell P & al, Blue Mountain study, 2009
18. The economic burden of vision loss and eye
disorders in the United States, Wintterborn, Rein, 2013
24. A Vision for all to see, Brien Holden Vision Institute,
2013
25. Informarché Essilor 2012
19. Cooperative motor group, 2011
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23
UV AND EYE PROTECTION
E Y E-SUN P R O T E CTIO N F A CT OR.
A N E W UV P R O T E C T IO N L A B EL
FO R E YE WE A R
CHRISTIAN MIÈGE
Director Professional Relations
Essilor Europe,
France
__INTRODUCTION / ABSTRACT
__1- THE EYE AND UV EXPOSURE
Ultraviolet radiation (UVR) potentially damages the skin, the immune
system and structures of the eye.
Today there is no reliable and universal method to assess and
compare protective properties of lenses.
UV definition
Ultraviolet radiation is defined by the wavelengths 100 to 400 nm.
UV-C (100-280nm) is essentially absorbed within the atmosphere.
Of the UVR reaching earth UV-B (280-315nm) accounts for 5% and
UV-A (315 nm and above) up to 95%.
Sunglasses as well as clear lenses can reduce transmission of UV
effectively, however, an important share of the UV burden is attributed
to reflection from the backside of the lenses.
The shorter the wavelength, the more spectral energy increases,
and the higher the potential damage. The potential biological damage
at 300 nm is 600 times greater than at 325 nm for example (Fig. 1).
To provide reliable labelling of the UV protection offered by lenses,
an Eye-Sun Protection Factor (E-SPFTM) has been developed by Essilor,
encompassing both transmission and reflection.
Sources of UV
The main source of UVR is sunlight. Artificial lighting contributes
to a lesser extent but may increase with the advent of energy efficient
light sources [3].
A group of experts: ophthalmologists, optometrists and dermatologist,
from 5 European countries reviewed existing literature on UV dangers
and evaluated the relevance of E-SPFTM.
Scientific articles have been submitted to Clinical Journal
in Ophthalmology and Dermatology [1,2].
Ambient UV: direct radiation, scatter, and reflection
Direct sunlight only partly contributes to ambient UV. Under average
conditions, more than 50% of ocular exposure comes from scattering
and reflection from clouds and the ground.
Invisible UV
Invisible heat
radiation
Light
Infrared
Blue Light
Near UV
UVB UVA
Middle UV
Far UV
Vaccum UV
Phton energy eV
UVC
Visible light
Hourly Average of UV-B Intensity (V)
The average annual UV dose is estimated to be 20,000 to 30,000 J/m2
for Americans, [4] 10,000 to 20,000 J/m2 for Europeans, and 20,000 to
50,000 J/m2 for Australians. Vacations can add more than 30% to the
UV dose.
2006/09/21 Facing towards the sun
2006/11/21 Facing towards the sun
2006/09/21 Facing away from the sun
2006/11/21 Facing away from the sun
Wavelength nm
FIG. 1
24
Radiation as a function of increasing photon energy.
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
FIG. 2
Hourly average of UV intensity in the eye when facing towards
and away from the sun [Volt][5].
www.pointsdevue.net
UV AND EYE PROTECTION
PrinciPal harm to the eye and the area
around the eye caused by uV exPosure
Eyelids and area around the eye
Wrinkles: uV rays are the main cause of premature skin
ageing, sun burn, cancer: between 5 and 10% of skin
cancers appear in the area around the eye (actinic keratosis,
spinocellular carcinoma and basal cell carcinoma, malignant
melanoma).
__2- ABSORPTION AND TRANSMISSION WITHIN THE EYE
Identifying absorption and transmission of UVR within structures
of the eye is key to understanding potential damage [9].
UV transmission is strongly dependant on age. Below 9 years of age, a
larger portion (2-5%) of UVA is transmitted by the cornea and the lens.
Significant inter-individual differences have also been shown [10].
__3- UV HAZARD TO EYE STRUCTURES
Crystalline lens
cortical cataract: uV rays accelerate its appearance. 20
million operations are performed every year worldwide.
Uvea
melanoma, miosis, pigment dispersion, uveitis.
Vitreous
liquifaction
Ocular factors: exposure geometry and anatomy
Ground reflection is a more significant factor for the eye. For the skin,
greatest exposure is in the middle of the day, while for the eyes it can
be early morning and later in the afternoon (Fig. 2).
Back surface reflection of antireflective coatings
UVR is reflected from the back surface of sunglasses and clear lenses
into the eye. So even UVR coming from behind the wearer can reach
the ocular surface (Fig. 3).
Citek demonstrated that AR coatings may reflect UVR at high levels [6].
Some lenses showed up to 40% reflection of UVA and UVB.
Outdoor measurements demonstrated that UVR proportion able to reach
the eyes through lens reflexion is really substantial and may represent up
to 50% of not protected eye exposure [7].
Indication of UV exposure
The World Health Organisation’s solar ultraviolet index (UVI),
an international index of UV burden [8] assesses risk of UV damage to
the skin. Several studies have shown that this is not a valid indicator
of eye protection and potentially misleading [5].
Acute and chronic damage to the eye by UV and visible light
has been extensively studied, including epidemiological studies,
with greater significance on chronic exposure [11].
Cornea
The cornea is most exposed, with the greatest level of UVR absorption
from direct irradiation (Fig. 4). In addition oblique rays are reflected
across the cornea and anterior chamber into the limbal area leading
to elevated pathologies in this area. Most common diseases: Pterygium,
pinguecula, climatic droplet keratopathy.
Cortical cataract
It is known that UV light induces cataracts [12] with a damage
threshold at 350 nm of 60 mJ/cm2. With growing and aging populations
and other changing demographic factors the incidence and prevalence
of cataracts will increase. Reducing the risks that can lead to cataracts
is therefore important.
Dry eye, premature presbyopia, AMD
Decreasing tear film production linked to ageing, reduces UV
absorption and antioxidant production by tears.
The association between UVR and AMD remains controversial.
Blue light is a more significant contributor to development of AMD.
UV related skin aging and diseases of periorbital skin
The acute response of the skin to UV is inflammation (sunburn).
Clinical symptoms include erythema, swelling, pain and pruritus [13].
Chronic effects include photoaging and photocarcinogenesis. Some
clinical signs of photoaged skin include dryness, irregular pigmentation,
lentigines, wrinkling and inelasticity. The delicate periorbital skin is
particularly susceptible to effects of photoaging [14].
Iris
Vitreous humour
UVA
Retina
UVB
Lens
FIG. 3
Visible
Ocular surface and cornea
Pinguecula, pterygium, climatic keratopathy, ocular dryness,
dysplasia, malignant tumour of the cornea or conjunctivitis.
Cornea
UV transmission is blocked efficiently by most lenses,
but antireflective coatings increase back reflectance of UVR into the eye.
FIG. 4
UV transmission within the eye. Visible light penetrates through to the retina,
UVA is mostly absorbed by the lens, UVB is mostly absorbed by the cornea.
* Myers M, Gurwood AS. Periocular malignancies and primary eye care. Optometry.2001;72(11):705-12
www.pointsdevue.net
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
25
UV AND EYE PROTECTION
Area outside
other zones but
contiguous
BCC: 2.3%
SCC: 0.6%
correctiVe lenses to Protect against uV
Upper eyelid
BCC: 12%
SCC: 0.6%
Medial canthus
BCC: 26%
SCC: 1.7%
Lateral canthus
BCC: 7.5%
SCC: 0.6%
Lower eyelid
BCC: 43%
SCC: 5.1%
MM : 0.6%
FIG. 5
Location of eyelid malignancies. Percentages of n=174 tumors.
BCC, basal cell carcinoma; SCC, squamous cell carcinoma;
MM, malignant melanoma in the periorbital.
Mitochondrial DNA is a chromophore for UVA and UVB and subject
to damage by UVR. DNA deletions are increased by up to 10-fold
in photoaged skin compared to sun-protected skin of the same
individual. [15]
Clear lenses
- For everyday protection against the
cumulative effects of exposure to uV
rays, lenses with protection factor
e-sPFtm 25 offer the highest level of
protection available for clear lenses.
crizal lenses were the first in this
category to offer this level of protection. they are available
in an extensive range for all wearers, both children and
adults (crizal® Kids™ uV, crizal® Prevencia™, crizal Forte® uV,
crizal alizé® uV, crizal easy® uV). associated with materials
that absorb uV, crizal lenses benefit from technology that
considerably reduces the
eye’s exposure to uV due to reflection from the inner side
of the lens.
Corrective sun lenses
- For optimal protection from the sun,
crizal® sun uV lenses have protection
factor e-sPFtm 50+. they offer the
essential level of protection when
conditions demand the wearing of
sun lenses (strong sunlight, altitude,
beach, etc). crizal® sun uV can be
associated with tinted lenses or
xperio® polarizing lenses.
Photocarcinogenesis includes the development of actinic keratosis,
squamous cell carcinoma, basal cell carcinoma, and malignant
melanoma (Fig. 5).
5% to 10% of skin cancers are appearing on the eyelids [17].
__4- THE NEED FOR EYE PROTECTION
Populations at risk
With the increase of life expectancy and cumulative effect of
UVR exposure during all the life, the protection of the eye against
UVR concerns everyone, and should start at the earlier stage.
As already indicated, UV transmission to the retina is greater
in children [11].
For those spending time at higher altitudes, outdoor workers, and
those spending more leisure time outdoors, ocular UV exposure is
greater [16].
Photosensitising drugs, such as psoralenes, non-steroidal antiinflammatory drugs, antiarrhythmics, tetracyclins, and chloroquine
increase susceptibility to UVR damage.
Eye-Sun Protection Factor
The clothing industry employs UPF (Ultraviolet Protection Factor)
to measure garment UV transmission [18]. While in the skincare industry,
UV protection is defined by SPF (Sun Protection Factor) and is applied
to sunscreens and some daily creams (European Standard EN 13758).
E-SPFTM figures are calculated using the following formula:
E-SPFTM was defined taking into account transmission and reflection of
UV and visible light at angles from 0° for light coming through the lens
and from 145° incidence for light coming from the backside of the lens.
It gives a clear understanding of its intrinsic ability to protect the eye.
Table 1 shows that E-SPFTM values are similar to SPF labeling for
sunscreens and for the consumer this familiarity could help them
easily understand the level of protection provided by spectacles
and sunglasses.
Additional factors also play a role such as the spectacle frame,
anatomical features of the individual, solar angle, and UVR which
might enter the space between the frame and the eye.
Essilor developed an Eye-Sun Protection Factor for lenses taking
into account: transmission, reflection from the back surface, protection
of structures of the eye and periorbital skin.
__CONCLUSION
An accepted E-SPFTM used by manufacturers, eye care professionals
and consumers will enable identification and comparison of the UVR
protective properties of lenses. This includes clear prescription lenses,
contact lenses and sunglasses (prescription or non-prescription).
With increasing life expectancy and changing lifestyles,
the cumulative effects of UVR in the periorbital region (malignancies),
at the cornea and conjunctiva (pterygia) and the crystalline lens
(cataracts), are of increasing relevance to public health.
UV protection for the eye and the periorbital area is often inadequate
and not well defined.
26
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
www.pointsdevue.net
UV AND EYE PROTECTION
TAB. 1
Tuv
Ruv
E-SPFTM
5%
5%
10
1.5%
5%
15
0%
4%
25
0%
<2%
50+
Tuv = Transmission of UV, Ruv = Reflection of UV, E-SPFTM= Eye-Sun Protection factor.
This paper proposes an E-SPFTM to deliver a unified, easily understood
index of UV protection for lenses. Lens manufacturers are encouraged
to adhere to a shared standard. vue
Points de
REFERENCES
1. Behar-Cohen FMC, Baillet G, De Ayguavives
F, Ortega Garcia P., Krutmann J, Peña-Garcia P,
Remé C, Wolffsohn J. Ultraviolet damage to the eye
revisited: Eye-Sun Protection Factor (E-SPFTM), a new
UV-protection label for eyeware. Clin Ophthalmol, 2013
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Eye-SunProtection Factor (E-SPFTM), a step into
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of measurement systems. Photochem Photobiol.
2003;77(1):58-67.
Points de Vue Magazine - n°70 - Spring - 2014
27
SUMARIO
70
PRIMAVERA 2014
SEMESTRAL
© 2014 ESSILOR INTERNATIONAL
FATIGA VISUAL EN VISIÓN CERCANA
34
__ La fatiga visual - Jim Sheedy
FATIGA VISUAL ASOCIADA A LA POSTURA
38
__ El efecto de las lentes multifocales en los movimientos
de cabeza y ojos en los présbitas que trabajan con
ordenador y que se quejan de dolores de cuello y hombro
Michaela Friedrich, Jeanette Kothe, Hans-Jürgen Grein, Egbert J. Seidel
ACOMODACIÓN
42
__ Los signos y síntomas precoces de la presbicia
Ronald A. Schachar
NECESIDADES DE LOS JÓVENES PRÉSBITAS
46
__ Entender las necesidades de los pre-présbitas
y de los jóvenes présbitas - Agathe Laurent
VISION IMPACT INSTITUTE
50
__ La increíble paradoja de la visión - Jean-Félix Biosse Duplan
LOS UV Y LA PROTECCIÓN DE LOS OJOS
54
__ El índice «Eye-Sun Protection Factor», una nueva
etiqueta de protección contra los rayos ultravioleta
Christian Miège
PARA SER LEÍDO TAMBIÉN EN WWW.POINTSDEVUE.NET
www.pointsdevue.net
ÉDITO
EDITO
Jean-Pierre Chauveau
Director de la Publicación
Estimados lectores,
Hemos seleccionado para este número el tema de la fatiga
visual. Este tema nos ha parecido interesante porque
hemos venido observando una multiplicación de estudios e
investigaciones sobre las causas multifactoriales de la fatiga
visual además de que se está convirtiendo en un tema de
preocupación cada vez más difundido. Efectivamente, la visión
es un sentido que se encuentra en fuerte interacción con
los elementos relacionados con nuestros comportamientos
estáticos y dinámicos y que solicita la participación de nuestro
cerebro de manera intensa. Es importante, por tanto, tomar en
consideración la manera en la que funciona nuestro sistema
visual en relación con el tipo de tarea visual en cuestión para
que la fatiga visual sea eliminada o reducida a su mínima
expresión. Algo que también es particular en la fatiga visual
es que sus síntomas pueden parecer difusos e incluso difíciles
de definir verbalmente, y que la consciencia de la fatiga visual
no siempre es algo obvio.
expone los diferentes síntomas que aparecen en la
pre-presbicia durante la lectura de cerca.
Por lo demás, cabe señalar que el entorno visual ha cambiado
mucho en los últimos decenios y la lectura de documentos
se efectúa a distancias cada vez más cercanas, con nuevos
aparatos como las tabletas o los smartphones, que pueden
requerir mayores esfuerzos visuales.
Como continuación de los ejemplares anteriores de esta
revista dedicados a los peligros potenciales que entrañan
los UV, Chrstian Miège hace un repaso de la literatura relativa
a los peligros de los rayos UV, cuya fuente son oftalmólogos,
optometristas y dermatólogos provenientes de 5 países
europeos y nos suministra información sobre el factor E-SPF
de protección contra los rayos UV.
Jim Sheedy, que ha estudiado mucho el tema de la fatiga
visual, nos hace el honor de escribir un artículo general sobre
las diferentes causas, síntomas y tratamientos de la fatiga
visual y subraya el hecho de que la visión, en primer lugar,
debe estar bien corregida, prestando atención en la mayor
medida posible a la ergonomía de la tarea visual en cuestión.
Les invitamos también a descubrir la entrevista por vídeo
de Jim Sheedy disponible en www.pointsdevue.net.
Michaela Friedrich & al presenta un estudio sobre las
consecuencias posturales de la lectura en las pantallas
de ordenadores y muestra la importancia de tomar en
consideración la configuración de los puestos de trabajo
para la lectura en la pantalla, con sus consecuencias en
los aspectos músculo-esqueléticos.
Una de las maneras de disminuir o evitar la fatiga visual
consiste en tener una buena visión, con un confort de
acomodación óptimo. No obstante, la acomodación va
disminuyendo con la edad, lo cual puede crear una falta de
confort de la visión y una fatiga visual inducida antes de la
edad de la presbicia. Ronald Schachar nos informa sobre
la fisiología del ojo, el funcionamiento de la acomodación y
Como la fatiga visual es una sensación que puede ser
relativamente subjetiva, pensamos que un estudio cualitativo
podría aclararnos la manera en la que cada cual puede
verbalizar una falta de confort visual o una fatiga visual
confirmada. Agathe Laurent, del Instituto Springvoice, nos
presenta el estudio que realizó para tratar de comprender
mejor las necesidades visuales de los sujetos pre-présbitas
o jóvenes présbitas.
Jean-Félix Biosse Duplan, fundador del instituto Vision Impact,
cuyo cometido es aumentar la notoriedad del impacto socioeconómico de la mala visión, nos presenta los retos a nivel
mundial para asegurar una buena calidad de la visión para
todos y en todas circunstancias.
Finalmente, en nuestra habitual sección Arte y Visión,
tenemos el placer de re-editar para ustedes un artículo de
Philippe Lanthony sobre la pintura y la acomodación en donde
se consideran las relaciones entre las diferentes distancias
de visión en la pintura y las variaciones de la acomodación
que resultan de ellas.
Les deseamos una agradable lectura,
Director de la Publicación
ERRATUM : En el comité editorial del n° 69 se omitió dar la
bienvenida a Laura de Yñigo que toma el relevo de Azucena
Lorente. Lamentamos mucho este error.
FATIGA VISUAL
en visión cercana
LA
F A T IG A
V IS U AL
Jim Sheedy, Doctor en Optometría, PhD
Pacific University
Facultad de Optometría
OR, USA
__RESUMEN
Los síntomas de incomodidad visual son frecuentes en los pacientes
que dedican mucho tiempo a tareas que necesitan de la visión cercana,
lo cual es común entre los usuarios de ordenadores. Aunque los
síntomas son más bien poco determinados y parecen ser indefinibles,
éstos pueden habitualmente eliminarse o atenuarse mediante una
adecuación del lugar de trabajo y a través del diagnóstico y tratamiento
del sistema visual (particularmente mediante una buena corrección de
la presbicia con una prescripción de gafas). El presente artículo propone
una síntesis del tratamiento clínico de la fatiga o incomodidad visual.
__CONTEXTO
Un cierto número de nuestros pacientes presentan síntomas
de incomodidad asociados a la realización de tareas que requieren de
la visión cercana. Entre dichas actividades, las más comunes incluyen,
obviamente, la lectura, y en especial cuando ésta se realiza en una
pantalla de ordenador [1]. Le corresponde al profesional de la visión el
diagnosticar las causas y elaborar una solución terapéutica para eliminar
o, por lo menos, atenuar dichos síntomas.
CATEGORÍA
Síntomas visuales
SÍNTOMAS
Visión borrosa de cerca
Visión borrosa de lejos después
del trabajo
Focalización lenta
Diplopía
Síntomas musculo-esqueléticos
Dolor en el hombro y el cuello
Dolor de espalda
Muñeca dolorida
Astenopia
Migraña
Astenopia
Fatiga ocular
Sequedad ocular
Fotofobia
CUADRO. 1
Las tres primeras categorías de síntomas.
__DIAGNÓSTICO
Leer un documento, en sí, impreso o en una pantalla, constituye
probablemente la actividad más exigente para la visión cercana. La
lectura habitual supone alternar una serie de 200 ms de miradas fijas
y de 35 ms de movimientos sacádicos de los ojos. En cada movimiento
sacádico, el ojo avanza a un ritmo de 7-9 caracteres en el texto. Incluso
si esta actividad produce un gran cansancio, hemos descubierto que,
de hecho, lo que limita la velocidad de lectura en los sujetos cuyo
sistema visual funciona normalmente es el fenómeno de la asimilación
cognitiva y no el sistema visual per se. Si se modifica el tamaño de los
caracteres y la legibilidad del texto, hemos observado que la duración
y la frecuencia de las miradas fijas se modifican pero que la velocidad
de lectura sigue siendo la misma [2-5]. Efectivamente, cabe destacar que
algunas personas pueden leer durante horas sin sentir ningún síntoma.
Habida cuenta del hecho de que la lectura (el trabajo que requiere
visión cercana) puede llevarse a cabo sin síntomas y en buenas
condiciones, es necesario, por lo tanto, determinar la o las causas
de los síntomas de incomodidad de nuestros pacientes. He observado
clínicamente [6] y en el laboratorio 7-9 que los síntomas pueden
manifestarse cuando el entorno o la capacidad del sistema visual
están comprometidos. Tratar los síntomas del paciente exige a menudo
analizar a la vez el sistema visual y las condiciones en las que surgen
estos síntomas de falta de confort [10].
El análisis comienza con un examen del paciente que puede conducir
al profesional de la visión a realizar el diagnóstico acertado. Se pueden
agrupar los síntomas en tres categorías: visuales, musculo-esqueléticos
y astenopia, tal como lo muestra el cuadro a continuación (Cuadro 1).
__SÍNTOMAS VISUALES
Son los más fáciles de diagnosticar. Se deben habitualmente a un
defecto de refracción no corregido. Incluso un defecto tan insignificante
como 0.50 Dp puede ocasionar síntomas.
Los pacientes présbitas deben poder beneficiarse de una corrección
especial para la distancia con respecto al ordenador, de no ser así,
padecerán de dolores musculo-esqueléticos o de visión borrosa. Los
pacientes présbitas clásicos necesitan una prescripción intermedia
para ver correctamente la pantalla de sus ordenadores. Es importante
determinar la distancia de visión en la que llevan a cabo su trabajo (una
pantalla de ordenador está generalmente ubicada a una distancia de
50-60 cm). El proceder a una simulación de la situación real de trabajo
del paciente en un espacio despejado confortan tanto al profesional de
la visión como al paciente.
En general, la insuficiencia de acomodación origina la lentitud de
la focalización o la visión borrosa lejana después de haber trabajado.
En esos casos, los exámenes funcionales de la acomodación permiten
34
Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
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FATIGA VISUAL
en visión cercana
identificar el problema. Es preferible examinar la insuficiencia de
acomodación con un flipper +/-.
No es frecuente encontrar casos de visión doble o diplopía pero,
si fuera el caso, esto puede conducirnos a pensar en una dificultad
de visión binocular. Una diplopía intermitente a menudo es signo
de un estrabismo intermitente. Es conveniente analizar la visión
binocular para determinar la presencia o no de una fatiga de
convergencia o de divergencia en el sistema visual. El problema
más corriente es una insuficiencia de convergencia que acarrea
una exotropia intermitente en la visión cercana.
__ASTENOPIA
La astenopia es un concepto que lo incluye todo y es muy útil para
designar los síntomas menos precisos como la fatiga visual.
En varios de nuestros trabajos [13-14], hemos demostrado que estos
síntomas se presentan en dos categorías tanto en el plano subjetivo
(las sensaciones del paciente) como en el plano objetivo (el origen
del fenómeno). Hemos denominado estas dos categorías «síntomas
externos» y «síntomas internos» y figuran en la síntesis del cuadro 2.
En general, se puede resumir la diferencia del modo siguiente:
__SÍNTOMAS MUSCULO-ESQUELÉTICOS
Los dolores de espalda y de cuello son comunes en los pacientes
usuarios de ordenadores. Una mala posición de la pantalla o una
corrección insuficiente de la presbicia a menudo originan dichos dolores.
La parte superior de la pantalla debe situarse al mismo nivel que los
ojos. Es necesario ajustar este parámetro si no fuera el caso. Nuestro
sistema visual tiene una fuerte tendencia a bajar la mirada 10 grados [11].
Si el centro de la pantalla no está situado con un ángulo de 10 grados
hacia abajo con respecto a la mirada, el paciente adaptará la postura
del cuello y de la espalda [12], lo cual origina los dolores.
Las lentes correctoras de la presbicia también pueden ocasionar
dolores en la espalda y el cuello porque obligan a tomar una cierta
distancia o adoptar una posición incómoda para mirar la pantalla o para
realizar una actividad únicamente realizable de cerca. Es muy común
que las lentes bifocales habituales o las lentes progresivas (incluso si
son eficaces para la mayoría de las otras tareas) sean las responsables.
• Síntomas externos: ojo seco debido al entorno
• Síntomas internos: sentidos en el ojo y debidos al estado del
sistema visual.
El profesional clínico puede basarse en esta distinción en el momento
del diagnóstico y del tratamiento prescrito al paciente. Los síntomas
externos hacen pensar en un ojo seco y en factores causados por el
entorno como la iluminación, la ubicación de la pantalla o la tipografía
del texto. Los síntomas internos indican un problema oftálmico
o visual relacionado con la acomodación, la convergencia o el defecto
de refracción. Los profesionales clínicos pueden recurrir entonces
a las pruebas clínicas presentadas en el cuadro 3 para diagnosticar
los trastornos de la acomodación y de la visión binocular.
__TRATAMIENTO DEL PACIENTE
Tras haber identificado las causas o los factores implicados - del
entorno o visuales - en los síntomas de las molestias visuales, se pueden
adoptar las medidas terapéuticas adecuadas siguientes:
Otros factores también pueden originar dolores en la muñeca,
la espalda o el hombro y se aconseja en esos casos consultar a un
ergónomo.
Examen clínico
SENSACIÓN
Síntomas
Externos
LUGAR EN
DONDE SE
PERCIBE
ORIGEN
Acomodación
Lentes positivas o
negativas hasta la
borrosidad (Acomodación
Relativa Negativa y
Positiva, ARN y ARP)
la ARN y la ARP deben
ser ≥ 1.50D
Sequedad
Parte baja del ojo
Menos parpadeos
Flipper (+/-1.50D)
Quemazón
Parte delantera
del ojo
Resplandor luminoso
de una lámpara de
techo
13 ciclos/min esperados
en monocular, 10 c/min
esperados en binocular.
Foria
Todas las esoforias
pueden ser un problema.
Una exoforia < 6 DP es
raramente un problema.
Si no, véase el criterio
de Sheard.
Criterio de Sheard:
prisma de base exterior
hasta la primera
borrosidad compartida
con la foria. Únicamente
eficaz para el análisis de
la exoforia15-16
El prisma hasta la
borrosidad debe ser 2 x
el valor de la foria.
Punto próximo de
convergencia
Debe ser fácilmente
reproducible y más cercano
que 8 cm. Cabe notar
las dificultades subjetivas
del paciente para realizar
la prueba.
Irritación
Mirada fija hacia
arriba
Caracteres pequeños
Parpadeo
de la pantalla
Síntomas
internos
Tensión
Parte trasera
del ojo
Limitación
de la acomodación
Dolor
Dentro del ojo
Limitación
de la convergencia
Migraña
CUADRO. 2
Resultados
Alineación binocular
Defecto de
refracciónastigmatismo
Síntomas externos e internos.
CUADRO. 3
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Pruebas para el diagnóstico de la acomodación y de la alineación binocular.
Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
35
fatiga visual
en visión cercana
__Corrección de la presbicia
__Sequedad ocular
Para empezar, debe examinarse el lugar principal de trabajo (por
ejemplo el ordenador). Si fuera posible cambiar el lugar de la pantalla,
ésta debe colocarse de manera que la parte superior de la pantalla se
encuentre al mismo nivel que los ojos. Si no fuera posible cambiarla
de lugar, su emplazamiento actual debe tomarse en consideración y
se deben diseñar las gafas en consecuencia.
A menudo, la mayoría de los jóvenes présbitas (con adición de cerca
de por lo menos 1.25 D) pueden utilizar sus lentes bifocales o lentes
progresivas para realizar un trabajo a una distancia intermedia (por
ejemplo una pantalla de ordenador). Efectivamente, estos pacientes
tienen suficientes reservas de acomodación para ver confortablemente
y poder enfocar durante las tareas de distancia intermedia gracias a
la zona de visión de lejos de sus lentes.
La sequedad ocular figura entre las quejas oculares corrientes de las
personas que trabajan delante de un ordenador. Con mucha frecuencia,
los errores o defectos que originan estos síntomas pueden corregirse
fácilmente:
1. Bajar la pantalla del ordenador, sobre todo si la parte superior
del ordenador está por encima del nivel de los ojos.
2. Reducir o eliminar el resplandor del campo visual del paciente
(véase la parte iluminación a continuación).
3. Corregir los defectos de refracción, incluyendo la presbicia.
4. Asegurarse de que el texto no tiene caracteres demasiado pequeños
o que sea leído a partir de una distancia superior a la normal. El tamaño
de los caracteres de los textos debe ser entre 10-12 en la mayoría de los
casos, la visualización del texto debe ser del 100% y la pantalla debe
estar por lo menos a 60 cm del usuario.
5. Eliminar las corrientes de aire en el espacio de trabajo.
Con frecuencia, los présbitas que tienen una adición de cerca superior
a 1.50 Dp, necesitan otro par de gafas para trabajar confortablemente
en visión cercana si ese trabajo tiene un ángulo o una distancia únicos
de visión como es a menudo el caso con los ordenadores o las líneas de
ensamblado. Si el paciente lleva gafas bifocales para sus necesidades
diarias, seguramente es preferible proponerle «bifocales de trabajo» cuya
parte superior corresponde a la prescripción de la visión intermedia y la
parte inferior a la visión cercana. Se puede contemplar la posibilidad
de gafas multifocales. Si el paciente lleva lentes progresivas
diariamente, más vale proponerle lentes progresivas de trabajo.
Estas lentes están diseñadas para tener una visión cercana e intermedia
ampliadas. Habitualmente, la parte superior de la lente también incluye
una ligera adición de +0.50-0.75D. Estas lentes son muy útiles para el
trabajo de oficina y para las actividades de interior.
La demostración de la adición de la potencia y de las distancias
de visión netas en un espacio despejado puede resultar muy útil
cuando se realiza la prescripción y el diseño de las lentes. Si se trata
de la prescripción de una lente progresiva de trabajo, también es muy
útil mostrar la borrosidad a una corta distancia a través de la parte alta
de las lentes para que no haya sorpresas en el momento de aplicar el
tratamiento.
36
Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
Además de estas medidas, se recomienda tener a disposición lágrimas
artificiales y aplicarlas en caso necesario. También es útil aconsejar
a los usuarios tomar descansos y masajear regularmente los párpados.
Las formas más graves de sequedad ocular pueden a veces necesitar
la colocación de tapones en punto lagrimal.
__Acomodación y visión binocular
Se puede aplicar un tratamiento ortóptico en el caso de una amplitud
de acomodación reducida (para la edad del paciente) y la insuficiencia
de acomodación o con lentes positivas para el trabajo en visión cercana
(en general, entre +0.50 y 1.00D). A menudo, los pacientes activos
no están dispuestos a obligarse a seguir un tratamiento ortóptico y las
lentes positivas pueden remediar esta situación.
De la misma manera, los pacientes que padecen de esoforia cercana
obtendrán un mejor tratamiento con lentes positivas para la visión
cercana que reduce la limitación eso en la visión binocular.
Los pacientes afectados de una desviación exo, a menudo acompañada
de una insuficiencia de convergencia deben seguir un tratamiento
ortóptico porque las lentes no son eficaces. Afortunadamente, la
convergencia es la función visual cuyo tratamiento es el más fácil,
ejercicios sencillos de convergencia aumentada son suficientes.
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fatiga visual
en visión cercana
__La iluminación
Se trata probablemente del factor del entorno más común en la
medida en la que es a la vez la causa y un factor de incomodidad visual.
Es deseable aportar consejos para eliminar el resplandor debido a la
iluminación.
El problema más frecuente está ilustrado aquí: la iluminación
que proviene de una ventana o de lámparas que molestan a los ojos,
es decir que la fuente luminosa es muy fuerte en el campo de visión
periférica. Basta con conducir al paciente a un despacho en el que
una luz brillante viene de una lámpara de techo y pedirle que se proteja
los ojos con la mano contra esta agresión luminosa. De esta manera,
podrá observar una mejora del confort visual y habrá que alentarlo
a realizar la misma experiencia en su lugar de trabajo para ver si
la iluminación es un problema.
Si la iluminación es efectivamente culpable, es posible realizar
las acciones siguientes: apagar la luz que molesta, poner persianas
o cortinas en las ventanas, eliminar las superficies blancas, poner
mamparas, hacer girar el ordenador, utilizar iluminación indirecta
o llevar una visera.
__La disposición del lugar de trabajo
Para asegurar el confort visual y músculo-esquelético, el objeto
de trabajo que se mira con mayor frecuencia debe situarse delante
de la persona y estar posicionado de manera que la mirada se baje entre
10 y 30 grados. En cuanto a las pantallas de ordenador que sólo pueden
ser utilizadas en posición vertical, la parte superior de la pantalla debe
estar a la altura de los ojos de manera que la mirada debe bajar para leer
todo lo que aparece en ella.
La posición vertical es importante para el confort a largo plazo y
permite preservar la convexidad del raquis lumbar. Es conveniente tener
sillones con reposa-brazos para evitar tensiones en los hombros. Oficinas
y sillones con altura ajustable también mejoran el confort de paciente. vue
Points de
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Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
37
FATIGA VISUAL
asociada a la postura
El
efecto
de
las
multifocales
movimientos
de
lentes
en
los
cabeza
y
ojos
e n los pr é sbitas q ue trabaja n
co n orde n ador y q ue se q ueja n
de dolores de cuello y hombro
N
V
Dra. Michaela Friedrich, Lic. en
B
Ciencias,
P
OIngeniera diplomada (FH)
Optometrista, investigadora
Departemento de optometría
Universidad de Ciencias Aplicadas Jena,
Alemania
Jeanette Kothe
Optometrista
Alemania
Prof. Dr. Hans-Jürgen Grein,
Universidad de Ciencias Aplicadas de Lubeck
Alemania
Prof. Dr. Egbert J. Seidel
Jefe del centro de rehabilitación física y médica
Clínica Sophien- and Hufeland de Weimar,
Alemania
__Resumen
Los hallazgos de este estudio sugieren que en el caso de sujetos
présbitas con molestias en la zona del cuello y el hombro, el
trabajo con ordenador puede contribuir a la manifestación de un
estereotipo patológico (movedor de ojos) cuando la mirada se desplaza
horizontalmente.
Se puede contemplar un tratamiento optométrico con lentes de gafas
multifocales en los présbitas que trabajan con ordenador para reducir los
niveles de molestias en el cuello y el hombro. Habitualmente, el diseño
de las lentes multifocales conduce a un mayor movimiento de la cabeza
horizontalmente y, por lo tanto, conduce a la reducción de los niveles de
inactividad física en el entorno laboral donde se utilizan ordenadores.
No se pudo confirmar ningún efecto relevante asociado al tipo de diseño
de lentes multifocales, aunque tanto el diseño de movedor de ojos como
el diseño de las gafas de trabajo con ordenador contribuyeron en mayor
medida a la reducción en las molestias subjetivas del cuello y el hombro.
La influencia sobre el movimiento ojo-cabeza en la dirección vertical no
fue objeto de investigación.
__Introducción
Los ordenadores se han convertido en una parte integrante del entorno
laboral actual. En el 2011, casi 21 millones de personas en Alemania
habían estado trabajando ante pantallas (visual display units VDU) [20], [5].
Aproximadamente el 80% de los individuos que pasan más de tres horas
al día sentados frente a un PC habitualmente se quejan de molestias;
estas pueden ser de índole visual, dolores de cabeza o molestias en el
área del cuello y hombro [14]. Según Hayes et al. (2007) en el 81% de
los casos, existe una correlación entre los ojos y síntomas corporales,
así como, en aproximadamente el 64% de los casos, una correlación
entre las tensiones oculares y molestias de espalda/cuello [12].
A
P
El enfoque principal de este estudio consistió en determinar de qué
manera el sistema visual puede verse influenciado por la óptica y el
diseño de una lente de gafas multifocal individualizada. Von Buol
(2002) ha demostrado que los cambios en los movimientos de la cabeza
y de los ojos ocurren dependiendo del tipo de gafas y de la adición de
cerca [21]. Según Guillon et al. (1999) las lentes progresivas conducen
a una mayor amplitud del movimiento de la cabeza en comparación
con las lentes unifocales [10]. Selenov et al. (2002) y Han et al. (2003)
encontraron que no sólo la amplitud sino también la frecuencia de los
movimientos de la cabeza son mayores en portadores de PAL [16], [11].
No se encontró ninguna diferencia entre los diferentes tipos de diseños
de lentes [14].
El coeficiente de los movimientos ojo-cabeza cuando se mira
fijamente un blanco excéntrico representa un comportamiento típico y
reproducible en cada individuo [17], [19], [9], [21]. En la literatura, se hace
una distinción entre dos tipos de funciones motoras que participan en el
desplazamiento de la mirada [2], [9], [1]. Los que prefieren mover la cabeza
utilizan los movimientos de la cabeza principalmente para identificar un
objeto periférico (i.e. desplazamientos de mirada con una amplitud de
menos de 10°). Los movedores de ojos principalmente mueven sus ojos
cuando desplazan la mirada con una amplitud de más de 20°.
No obstante, en ambos tipos de personas, la suma de las amplitudes
de los movimientos ojos y cabeza es idéntica y corresponde a la posición
de los objetos fijados periféricamente [17].
En 2007, Beyer & Seidel hallaron que en pacientes con molestias
en el cuello y el hombro, la proporción de los movedores de ojos
(los movimientos de los ojos contribuyen en más del 50% a los
desplazamientos de la mirada) representan el 90 % [3]. Este porcentaje
puede ser debido en parte a los cambios en el movimiento combinado
ojo-cabeza cuando se trabaja ante pantallas.
__Objetivo
A largo plazo, el permanecer sentado ante una pantalla de ordenador
conducirá a posturas poco naturales (falta de movimiento, postura
inmóvil sostenida) así como a cambios en el comportamiento del
desplazamiento de la mirada [7]. Los cambios en la función oculomotora
pueden también incluir cambios en los patrones de activación de los
músculos del cuello [6].
38
Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
El objetivo de este estudio consistía en investigar si un diseño
de lentes multifocales es capaz de influenciar el nivel de molestias
individual en usuarios de pantallas que sufren de tensiones en el cuello
y hombro. El estudio consistió en probar tres diferentes diseños de
lentes. Específicamente, las áreas de visión borrosa en la periferia de
las lentes debería, en un periodo superior a tres meses, conducir a que
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FATIGA VISUAL
asociada a la postura
Grupo de estudio
Grupo I + II
movedores de ojos
Grupo III
movedores de ojos
Grupo IV
movedores de cabeza o de ojos
Equipados con
lentes de trabajo
Sin ningún tratamiento
optométrico
Equipados con lentes
de adición progresivas
Diseño movedor
de cabeza
FIG. 1
Diseño movedor
de ojos
Reparto de los sujetos en diferentes grupos: a los grupos I, II y III se les proporcionó diseños de lentes multifocales;
el grupo IV no recibe ningún tratamiento optométrico.
los sujetos de la prueba hicieran más movimientos de cabeza cuando
la mirada se desplaza lateralmente teniendo como objetivo la reducción
de los niveles de molestias ocasionadas por la tensión en el cuello y el
hombro.
__MATERIAL Y MÉTODO
Diseño del estudio
Se realizó una aleatorización de los sujetos en simple-ciego divididos
según diferentes tipos de intervenciones. Se determinaron cuatro grupos
(Figura 1). A los sujetos de los grupos I, II y III (movedores de ojos) se
les atribuyó de manera aleatoria uno de los tres diferentes diseños de
lentes multifocales (diseño para movedores de cabeza-ojos o lentes de
trabajo). El Grupo IV era el grupo de control (incluía tanto a quienes
prefieren mover la cabeza como quienes prefieren mover los ojos) sin
ninguna intervención.
__SUJETOS DE LA PRUEBA
Todos los sujetos (n0=122, 24 varones y 98 mujeres, de edades de
51,73 ± 4,46 años) mostraron una reducción en la amplitud de su
acomodación relacionada con la edad y ya habían comenzado a utilizar
gafas de lectura, lentes progresivas o bifocales antes de participar en el
estudio. Todos habían trabajado con ordenador (más de 4 horas diarias)
y habían sufrido molestias en el cuello y los hombros (síntomas auto
detectados > 3 según la escala analógica visual).
la determinación del coeficiente de movimiento cabeza/ojo (HER)
(valor medio calculado a partir de tres mediciones).
Exámenes y pruebas optométricas
Para probar los parámetros optométricos relevantes en este estudio,
se han utilizado métodos estandarizados ópticos y optométricos,
por ejemplo, la determinación de la agudeza visual, la refracción
y determinación de corrección a distancia y cercana, pruebas de
heteroforia (utilizando el Polatest) y finalmente la determinación
de datos de centrado de las lentes.
Procedimiento durante la prueba
El grupo de sujetos de prueba incluían tanto a movedores de cabeza
como a movedores de ojos (n0=122), la mitad de ellos habían recibido
tratamiento optométrico. Puesto que estas intervenciones optométricas
iban a ser probadas solamente en movedores de ojos, se seleccionaron
aleatoriamente del grupo a 61 sujetos con comportamiento típico de
movedor de ojos (HER: 0 < x ≤ 0,5). Esta selección se basó en la
hipótesis del examinador de que la mayoría de las personas que trabajan
con ordenador son movedores de ojos. A estos sujetos, se les proporcionó
gafas correctoras con lentes multifocales para trabajar con ordenador.
Al cabo de tres meses, se realizó un control de seguimiento.
__DISEÑOS DE LENTES UTILIZADOS PARA EL ESTUDIO
Essilor suministró gratuitamente las monturas de las gafas y los
diferentes diseños de lentes multifocales utilizados para fines de este
estudio. El proveedor asignó de manera aleatoria los varios tipos de
diseños de lentes. Los diseños incluían tres tipos distintos de PAL,
un diseño para movedores de cabeza y ojos así como lentes de trabajo
(Lentes de enfoque variable “de distancia media“).
__PRUEBAS
Evaluación de los niveles individuales de molestias
Para poder evaluar las molestias subjetivas, se solicitó a las personas
sometidas a prueba que evaluaran sus niveles de molestia individual
utilizando la EAV Escala Analógica Visual mediante la pregunta
siguiente: “En una escala del 0 al 10, ¿Cómo evaluaría su dolor en el
área del cuello y el hombro?, 0 significa ningún dolor y el 10 el peor
dolor posible?“.
Determinación del coeficiente cabeza/ojo (HER)
Para determinar el coeficiente cabeza/ojo de los sujetos, se utilizó el
Sistema Vision Print® de Essilor durante el estudio (Fig. 2) que incluye
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FIG. 2
Determinación del movimiento de cabeza y cálculo de la HER utilizando el Sistema
Vision Print® de Essilor. El sujeto se sienta en una posición erguida a unos 40 cm de
distancia del aparato con los brazos a nivel de los codos enganchando una barra para
evitar que el tronco del cuerpo se incline lateralmente. El sujeto sigue con la mirada
algunos LEDs periféricos que se encienden sucesivamente.
Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
39
FATIGA VISUAL
asociada a la postura
35
30
30
26
25
22
HEQ (%)
20
16
18 18
18
15
12
10
11
movedores
de cabeza
antes del
estudio
4
2
0 0 0
0
movedores
de ojos
antes del
estudio
Grupo de control
Diseño movedor de ojos
Diseño movedor de cabeza
7
5
FIG. 3
16
movedores
de cabeza
después del
estudio
Lentes de trabajo
movedores
de ojos
después del
estudio
Porcentajes de reparto del coeficiente cabeza-ojo en el grupo de control (nK=48), en el grupo con un diseño
de movedor de ojos (nE=16), en el grupo con un diseño de movedor de cabeza (nH=18) y finalmente
en el grupo de sujetos a quienes se les proporcionó lentes de trabajo (nA=18) antes y después del estudio.
Tratamiento de datos
Pudieron evaluarse datos de n=100 sujetos antes y después del estudio
(grupos de estudio I, II y III nV=52, grupo de control nK=48). Las
molestias en el área del cuello y el hombro así como el coeficiente
cabeza/ojo (HER), se calcularon los valores medios y las desviaciones
estándar, respectivamente. Se verificaron los resultados para identificar
relaciones estadísticas entre los datos antes y después del estudio.
condujo al mayor cambio cuando se pasó del “tipo“ movedor de ojo
al “tipo“ movedor de cabeza (0% de los movedores de cabeza al inicio
del estudio versus el 12% de los movedores de cabeza al final del
estudio (Fig. 3).
Durante el estudio, los niveles de las molestias de cuello y hombro
fueron reducidos de 5,75 ± 1,35 (datos previos al estudio) a 4,19 ±
2,08 (datos posteriores al estudio).
__RESULTADOS
Los niveles de molestias y el coeficiente cabeza/ojo en todo el grupo
de estudio antes y después del estudio
En el grupo de sujetos investigado, el coeficiente cabeza/ojo (HER) se
situó entre 0 y 1, tanto antes como después del estudio. Aumentó de
0,36 ± 0,22 en media, al inicio del estudio hasta 0,48 ± 0,22 al final
del estudio. Como consecuencia, al cabo de tres meses, los sujetos de
prueba hicieron más movimientos de cabeza para desplazar la mirada
lateralmente que antes del inicio del estudio.
Al inicio del estudio, el 74% de los sujetos fueron clasificados
movedores de ojos y el 26% movedores de la cabeza. Al final del
estudio, el 49% fueron clasificados como movedores de ojos y el 51%
como movedores de cabeza (n=100). El diseño para movedores de ojos
HER
Molestias cuello y
hombro
GRUPO CONTROL
0,01 ± 0,17
-0,83 ± 1,94
DISEÑO MOVEDOR DE
CABEZA
0,22 ± 0,22
-1,61 ± 1,58
DISEÑO MOVEDOR DE
OJOS
0,22 ± 0,24
-2,50 ± 1,9
LENTES DE TRABAJO
0,15 ± 0,19
-2,61 ± 2,12
CUADRO. 1
40
Diferencias entre los datos antes y después del estudio sobre el coeficiente
cabeza/ojo (HER) y el nivel de molestias cuello-hombro como función de las
cuatro intervenciones. El cuadro incluye valores medios y desviaciones estándar.
Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
Evaluando el efecto de los tipos de diseño de lentes en el coeficiente
cabeza-ojo en los sujetos y los niveles de molestias al comparar los
cuatro grupos de intervención antes y después del estudio
Los diseños de lentes utilizados en este estudio diferían en cuanto
a la evolución de potencia. La verificación de las diferencias entre los
grupos en términos del diseño de lentes se basó en la variación entre
los datos antes y después del estudio sobre el coeficiente HER y los
niveles de molestias de cuello y hombro (cuadro 1).
No hay ninguna razón para suponer que los diferentes diseños de
las lentes hayan tenido un efecto diverso en el coeficiente cabeza-ojo
de los sujetos. Se muestra la tendencia al cambio en el coeficiente de
movedor cabeza-ojo en el sentido de un mayor movimiento de cabeza
cuando se comparan los datos antes del estudio con los datos después
del estudio (diseño movedor de cabeza antes del estudio HER = 0,21
y después: HER = 0,43; p=0,002; diseño movedor de ojos antes del
estudio HER=0,24 y después: HER = 0,46; p = 0,002; lentes de trabajo
antes: HER = 0,23 y después: HER = 0,38; p=0,004 según la prueba
de los rangos con signo Wilcoxon de αcorr=0,0083. El grupo de control
no mostró ningún cambio significativo en los patrones del movimiento
de cabeza (antes HER = 0,49 y depués HER = 0,5; p=0,577 según
la prueba de los rangos con signo Wilcoxon).
__DISCUSIÓN
Patrones de movimiento cabeza/ojo en sujetos présbitas que trabajan con
ordenador
En el grupo de sujetos objeto de investigación (edades entre 44 y
66 años) la proporción de movedores de cabeza y de movedores de ojos
se elevó, respectivamente, a 26% y 74% (0,36 ± 0,22). Simonet et
al. (2003) obtuvieron resultados similares con un HER medio de 0,25
± 0,23; desde 0 para los movedores de ojos y hasta el 0,98 para los
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fatiga visual
asociada a la postura
movedores de cabeza [18]. Estos hallazgos sugieren que los movedores
de ojos representan un mayor porcentaje de la población de présbitas en
comparación con los movedores de cabeza. Parece por lo tanto realista
suponer que sostener la fijación de la mirada en las pantallas puede ser
una explicación del resultado de este estudio. No obstante, estos datos
no proporcionan ninguna prueba concluyente de si el comportamiento de
movedores de ojos existe debido a la edad del sujeto o por la corrección
de la presbicia.
En un entorno laboral en donde se trabaja con ordenadores, todas
las zonas están situadas habitualmente dentro del campo de visión,
eliminando así la necesidad de realizar movimientos de cabeza de
gran amplitud para reconocer los objetos. Esto resulta en una falta de
movimiento y probablemente conduce a cambios en la manera en la
que se desplaza la mirada. Por lo tanto, las condiciones laborales y el
entorno en general de un individuo parecen tener un efecto significativo
en el comportamiento de los movimientos cabeza/ojo.
__Movimiento de mirada, tipo y niveles de molestias antes
y después del estudio Coeficiente cabeza/ojo antes y después
del estudio
En los grupos de sujetos que habían recibido tratamiento optométrico
(movedor de ojos / diseño de movedor de cabeza y lentes de trabajo), se
muestra una tendencia hacia el cambio en el coeficiente cabeza-ojo en
el sentido de un mayor movimiento de cabeza: al cabo de tres meses,
los sujetos utilizaron cada vez más su cabeza para desplazamientos
de mirada laterales. Como se esperaba, el grupo de control no mostró
ningún cambio significativo en los movimientos de cabeza. Como
consecuencia, el diseño de lentes multifocales debió haber tenido un
efecto en los movimientos cabeza-ojo, mientras que el tipo de diseño de
lentes no desempeñó ningún papel significativo. No obstante, la mayoría
de los cambios cuando se pasó de un “tipo“ movedor de ojos al “tipo“
movedor de cabeza se consiguieron mediante el diseño de movedor
de ojos. Además, en cuanto se refiere a la reducción de las molestias
cuello-hombro, el diseño de movedor de ojos y las lentes de trabajo ha
resultado ser mejores que el diseño de movedor de cabeza.
En este estudio, se determinó el HER únicamente en la dirección
horizontal. No obstante, en el caso de las lentes de adición progresivas,
esta dirección depende en gran medida de la adición de cerca de los
sujetos. Por lo tanto, un estudio adicional debería incluir investigar
el comportamiento del movimiento ojo-cabeza en la dirección vertical
en sujetos con potencias de adición de cerca idénticas.
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HEANEYM C.A.: Computer use, symptoms and quality
of life. Optometry & Vision Science 84 (4) S. 739 - 774
(2007)
Niveles de molestias en el cuello y hombro antes y después del estudio
La mayoría de las personas que trabajan con ordenador sufren de
tensiones en el hombro y el cuello [14], [12]. Según Richter (2008) el
trabajo intensivo de cerca puede conducir a un aumento de la tonicidad
del músculo ciliar y/o a una disminución en la convergencia [15]. Pero los
cambios en la tonicidad del músculo extraocular también pueden ir de la
mano con un aumento de la tonicidad del músculo oblicuo inducida por
el estrés, lo cual puede resultar en dolores de cabeza y de espalda.
Durante el estudio, se puede demostrar una reducción en las molestias
en el cuello y hombro en los grupos con tratamiento optométrico si
se comparan los datos antes y después del estudio. Los sujetos de
control también mostraron una reducción significativa de las molestias
en el área del cuello y el hombro, lo cual es posible debido al efecto
Hawthorne o a las variables incontroladas (vacaciones, fisioterapia)
durante el periodo de estudio. El hecho de que las evaluaciones
subjetivas de los niveles de molestias hayan sido idénticas en todos
los grupos de estudio también podrían explicarse por la naturaleza
misma del diseño de las lentes multifocales: las gafas multifocales no
sólo conducen a restricciones del movimiento de cabeza en el plano
horizontal sino también en dirección vertical. En el caso de lentes de
adición progresivas, esto conduce a menudo a una posición de cabeza
poco natural. Por lo tanto, este aspecto debería investigarse aún más
en un estudio de seguimiento.
__Conclusiones y perspectiva
La atención ocular de los que trabajan con ordenador, tiene que
tomar en consideración las necesidades del lugar de trabajo de cada
individuo así como de sus necesidades fisiológicas y/o anatómicas,
especialmente en el caso de los pacientes présbitas. Esto supone tomar
en consideración el diseño de los lugares de trabajo que requieren
trabajan con ordenadores y tendrían que ser optimizados en donde fuera
necesario (por ejemplo, la distancia del monitor y su inclinación). Esto
no quiere decir necesariamente que las gafas necesitan ser adaptadas
al lugar de trabajo existente. En su lugar, ambos aspectos necesitan
tomarse en consideración y deben compatibilizarse.
En resumen, los lugares de trabajo que requieren trabajar con ordenador
deben ser diseñados de tal manera que se pueda realizar el mayor
movimiento posible y la organización de tareas alternativas que permitan
descansar la vista a lo largo del día. vue
Points de
13. HUTCHINGS N., IRVING E.L., JUNG N., DOWLING
L.M., WELLS K.A.: Eye and head movement alterations
in naive progressive addition lens wearers. Ophthalmic
and Physiological Optics 27 (2) S. 142 - 153 (2007)
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(2003)
14. KURATORIUM GUTES SEHEN e.V.:
Bildschirmarbeitsplatzbrille, Scharfes Sehen am
Arbeitsplatz 8 Stunden ohne Nebenwirkungen. http://
www.kuppe.de/kgs_bildschirmarbeitsplatz_web.pdf
verfügbar am 16.05.2008
19. STAHL J.S.: Adaptive plasticity of head movement
propensity. Exp Brain Research 139 (2) S. 201 - 208
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17. SIMONET P., BONNIN T., BEAULNE C.,
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(2003)
18. SIMONET P., GRESSERT J.A., BEAULNE C.,
FORCIER P., LAMARRE M., St-JACQUES J., TESSIER
Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
41
acomodación
L os s i g n o s
precoces de
y s í n t o m a s
la presbicia
Ronald A. Schachar, Doctor en Medicina, (M.D y Ph.D.)
Profesor Honorario de la Facultad de Ciencias, Ingeniería y Computación
Universidad de Kingston, Londres, Reino Unido
Profesor Adjunto, Departamento de Física
Universidad de Texas en Arlington
Arlington, Texas, EEUU
__Resumen
Todos desarrollaremos la presbicia hacia los cincuenta años de edad;
sin embargo, la edad en la que aparecen los primeros signos y síntomas
de la presbicia varía entre los individuos. El error refractivo, la distancia
de trabajo de cerca de predilección, la estatura del individuo así como
la iluminación ambiental son factores que influencian el momento en el
que aparecen los signos y síntomas de la presbicia.
Palabras clave: acomodación, presbicia, síntomas y signos, inicio.
La presbicia es la pérdida de la capacidad para leer a una distancia de
trabajo normal cuando la persona utiliza la corrección completa de su
visión lejana. La presbicia afecta al 100% de la población cuando se
llega a los cincuenta años. La anatomía y la óptica del ojo son factores
cruciales para comprender las bases de la presbicia así como el inicio de
sus signos y síntomas asociados.
__Anatomía del ojo
En la figura 1 se muestra un corte transversal del ojo. El ojo tiene una
longitud axial de aproximadamente 23 mm. La parte frontal del ojo es la
córnea. Al igual que el cristal de un reloj, ésta es transparente, lo cual
permite que la luz atraviese el ojo. La córnea, con un espesor central
de aproximadamente 550 micrones, consiste en una capa epitelial
exterior, una capa intermedia de colágeno y una capa endotelial interior.
La capa epitelial, una barrera que evita que el agua penetre la córnea
es reemplazada constantemente cada 7 a 10 días. La capa intermedia
está constituida por fibras de colágeno que están dispuestas de manera
uniforme, haciendo que la córnea sea transparente. En contraste con
la córnea, la esclerótica, que es la parte blanca del ojo, tiene una
apariencia blanca porque la luz se difunde a partir del entramado de
sus fibras de colágeno no organizadas. En la superficie interior de la
córnea hay una capa única de células endoteliales. Estas células no se
regeneran y el número de células endoteliales declina lentamente con la
edad. La función de las células endoteliales consiste en bombear hacia
el exterior el agua de la córnea. Si las células endoteliales están dañadas
la córnea se inflama y pierde su transparencia ocasionando así una
fuerte disminución de la agudeza visual.
Ubicados detrás de la córnea se encuentran la cámara anterior, el iris,
el cristalino, la cámara vítrea y la retina. La cámara anterior está repleta
de un fluido claro, el humor acuoso, que contiene sales y aminoácidos
para suministrar nutrientes a la córnea y al cristalino. El cuerpo ciliar
produce constantemente el humor acuoso y es expulsado desde el ojo a
través de la malla trabecular. Si se bloquea el drenaje del humor acuoso,
la presión dentro del ojo aumenta lo que puede resultar en un glaucoma.
El iris, la parte coloreada del ojo controla el tamaño de la pupila,
constriñéndose con la luz brillante y dilatándose con la luz tenue.
Suspendido detrás del iris, se encuentra el cristalino. El cristalino,
Esclerótica
Coroides
Epitelio pigmentario retinal
en la membrana de Bruch
Iris
Cuerpo ciliar
Cámara posterior
Zónulas
Cámara anterior
Retina
Fóvea
Pupila
Nervio óptico
Córnea
Cristalino
Malla trabecular
fig. 1
42
Esquema del ojo.
Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
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acomodación
Epitelio pigmentario retinal
Retina
Fotorreceptores
Coroides
Esclerótica
Membrana de Bruch
Fóvea
fig. 2
Imagen de coherencia óptica de la fóvea.
un cuerpo lenticular biconvexo encapsulado está constituido totalmente
por células epiteliales. No obstante, a diferencia del epitelio de la
piel, que se cae, el cristalino está encapsulado de manera que sigue
creciendo a lo largo de la vida. En el nacimiento, el cristalino tiene un
diámetro ecuatorial de aproximadamente 6 mm. que va creciendo para
alcanzar en el adulto hasta 9 mm.
La zónula sostiene al cristalino. Está constituida por pequeños
filamentos de colágeno elástico. Las fibras zonulares están sujetas
al cuerpo ciliar, que contiene el músculo ciliar. Cuando se contrae el
músculo ciliar, se aplica una tensión a la zónula que tracciona sobre la
cápsula del cristalino ocasionando un cambio en el espesor y el radio
de curvatura del cristalino. Este cambio en la forma del cristalino,
inducido por la contracción del músculo ciliar, permite que el ojo realice
la acomodación, es decir, aumenta la potencia óptica del ojo para que
pueda cambiar el enfoque de distancia lejana a cercana.
Detrás del cristalino se encuentra la cámara vítrea que está ocupada
por una estructura transparente, gelatinosa que se adhiere a la retina.
La retina es un tejido neural transparente que contiene múltiples capas
de neuronas, que sirve de apoyo a las células y a los fotorreceptores
que son los conos y bastones. La luz atraviesa la retina e incide en
los conos y bastones. Los conos están concentrados en el centro de
la retina (fóvea) y son responsables de la visión nítida y en colores.
Los bastones, ubicados fuera de la fóvea, responden a la intensidad
de la luz (y no al color) y son responsables de la visión periférica y la
detección de movimiento. Cuando los fotorreceptores son estimulados
por la luz, envían señales eléctricas a las neuronas retinianas para su
procesamiento y transmisión hacia el cerebro a través del nervio óptico.
La retina es esencialmente un mini-ordenador que traduce la imagen en
un código eléctrico para que el cerebro lo interprete.
Por debajo de la retina se encuentra el epitelio pigmentario de la retina,
que es una capa única de células pigmentadas que mantiene la función
e integridad de los fotorreceptores. Por debajo del epitelio pigmentario
se encuentra una membrana de apoyo y la coroides, una red capilar que
nutre al epitelio pigmentario y a la retina (Fig. 2).
__Óptica del ojo
Los rayos luminosos viajan en línea recta. Para conducir los rayos de
luz a un enfoque nítido, el sistema óptico del ojo (córnea y cristalino)
desvía los rayos periféricos para que se reúnan en la fóvea; no obstante,
los rayos muy centrales no necesitan ser desviados y están enfocados en
todas las distancias. Así es como funciona la visión estenopeica. Al mirar
a través de un orificio pequeño, sólo los rayos centrales pueden entrar en
el ojo y los rayos periféricos están bloqueados. Como los rayos centrales
están enfocados en todas las distancias, los objetos quedan enfocados
independientemente del error refractivo o la distancia al objeto. La visión
estenopeica, que reduce los contrastes y limita significativamente la
visión periférica, ocurre cuando se entornan los párpados, se utilizan
luces brillantes para la constricción de la pupila, o se mira a través de
un agujero pequeño.
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La córnea y el cristalino son los componentes ópticos del ojo. La córnea
tiene una superficie curva con un radio medio de 7,8 mm. La gran
diferencia del índice de refracción entre la córnea y el aire la constituye
la superficie óptica más potente del ojo. Los índices de refracción del
aire y la córnea son de 1,00 y 1,337, respectivamente. La córnea tiene
aproximadamente una potencia óptica de 43 dioptrías. Una dioptría
es una unidad de medida de la potencia óptica y se define del modo
siguiente:
Dioptrías = 100 cm/longitud cm
Tras atravesar la córnea, la luz penetra en el humor acuoso. Al ser el
índice de refracción del humor acuoso de 1,336, similar al de la córnea,
el humor acuoso no afecta significativamente la potencia óptica del
ojo. La luz, después, atraviesa la pupila dirigiéndose hacia el cristalino.
El cristalino del adulto tiene un espesor central de 3,5 mm y radios
de curvaturas de las superficie anterior y posterior de 10 mm y 7 mm,
respectivamente. El cristalino tiene un índice de refracción medio de
1,42; sin embargo, como la diferencia entre el índice de refracción del
humor acuoso es significativamente inferior que el existente entre el
aire y la córnea, la potencia óptica efectiva del cristalino es sólo de 20
dioptrías; es decir, aproximadamente la mitad de la correspondiente a
la potencia de la córnea. La potencia óptica efectiva total de córnea y
cristalino en el ojo no acomodado es de aproximadamente 63 dioptrías.
Los rayos de luz, una vez refractados por el cristalino, pasan a través
del humor vítreo y son enfocados en la fóvea. Para ver un objeto cercano,
el ojo debe realizar la acomodación. Esto ocurre cuando el músculo
ciliar se contrae, lo cual cambia la forma del cristalino y aumenta su
potencia óptica y, como consecuencia, la potencia óptica total del ojo.
Un bebé puede acomodar 15 dioptrías cambiando de enfoque del ojo
desde el infinito hasta 7 cm. en menos de un segundo. La capacidad de
acomodación disminuye con la edad como consecuencia del crecimiento
ecuatorial continuo del cristalino. Conforme va aumentando el diámetro
ecuatorial del cristalino, la capacidad del músculo ciliar para modificar
la forma del cristalino disminuye resultando en la caída lineal en la
amplitud de acomodación con la edad. Este descenso en la capacidad
de acomodación provoca el retroceso del punto próximo de 1 cm/año,
el punto próximo se define como el punto más cercano al ojo en el cual
un objeto queda enfocado nítidamente. Hacia los 50 años de edad, la
presbicia queda desarrollada completamente porque el punto próximo
ha retrocedido a aproximadamente 50 cm. Sin embargo, aunque la tasa
de acomodación disminuye universalmente al mismo ritmo, la edad
en la que se manifiestan los síntomas iniciales depende de múltiples
variables. El principal factor determinante es el defecto refractivo. Hay
cuatro defectos refractivos:
1. Emetropía (visión normal), los rayos luminosos quedan enfocados
en un punto focal en la retina sin necesidad de ninguna corrección
óptica, (Fig. 3). Puesto que los rayos de luz de un objeto cercano son
divergentes, un emétrope debe acomodar para aumentar la potencia
óptica del ojo para que los rayos divergentes se reúnan en un punto focal
en la retina.
Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
43
acomodación
Longitud axial emetrópica
Emetropía
fig. 3
Emetropía
Miopía
Longitud axial demasiado larga
Miopía
Hiperopía
Longitud axial demasiado corta
Hiperopía
ortes transversales de ojos emétrope, miope e hipermétrope. La longitud axial del
C
ojo miope es más larga y la del ojo hipermétrope más corta en comparación con la del
ojo emétrope. El punto focal de los rayos luminosos paralelos se encuentra delante de
la retina en el ojo miope y detrás de la retina en el ojo hipermétrope.
2. La miopía (buena visión de cerca) se debe a que el ojo tiene una
longitud axial más larga que la de un emétrope, lo que ocasiona que los
rayos luminosos paralelos se encuentren en un punto focal delante de la
retina, (Fig. 3). Para ver claramente en una distancia lejana, un miope
necesita lentes cóncavas (lentes negativas) para cambiar el punto focal
en la retina, (Fig. 4). Conforme un objeto se acerca a un ojo miope no
corregido, el punto focal cambia hacia la retina de manera que un miope
pueda ver un objeto cercano sin acomodación. La distancia en la que
un miope sin corrección puede mirar un objeto cercano nítidamente
depende del error refractivo de la persona. Por ejemplo, un miope de
-3 dioptrías verá un objeto cercano nítidamente a 33 cm (100 cm/3 D =
33 cm) mientras que a -10 dioptrías el miope necesitará aproximar
el objeto a 10 cm (100 cm/10 D) para verlo nítidamente.
3. En la hipermetropía (buena visión de lejos), el ojo tiene una longitud
axial más corta que la de un emétrope y por tanto, el punto de enfoque
de los rayos luminosos paralelos se encuentra detrás de la retina (Fig. 3).
Para ver nítidamente de lejos, el hipermétrope realiza la acomodación o
bien utiliza una lente convexa (positiva) para aumentar
la potencia óptica del ojo y llevar el punto focal del objeto lejano a la
retina (Fig. 4). Para ver de cerca sin corrección, un hipermétrope
debe realizar una mayor acomodación que un emétrope.
4. El astigmatismo ocurre cuando la córnea no es perfectamente
esférica, resultando en dos diferentes radios de curvaturas
perpendiculares. En este caso, los rayos luminosos paralelos se enfocan
en dos puntos diferentes, uno delante del otro. Para traer los rayos de
luz hacia un punto focal único, se necesita una lente cilíndrica orientada
en el meridiano del astigmatismo. El astigmatismo se puede asociar a la
miopía o a la hipermetropía.
__Amplitud de acomodación
La amplitud de acomodación se define como el punto próximo con
la corrección para la visión de lejos. Es importante comprender este
concepto. Por ejemplo, un miope de -2,5 dioptrías, présbita de
60 años de edad, con cero amplitud de acomodación, no puede leer con
sus gafas correctoras de lectura lejana; no obstante, si se quita las gafas
correctoras de lejos sí podrá leer de cerca. Esto es posible porque el
punto cercano, no corregido, de este miope de -2,5 D es de 40 cm
(100 cm/2.5 D = 40 cm), que es una distancia de trabajo normal.
44
Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
fig. 4
ortes transversales de ojos emétrope, miope e hipermétrope. Un emétrope puede
C
ver claramente de lejos sin ninguna corrección. El miope necesita una lente cóncava
y el hipermétrope una convexa para ver nítidamente de lejos.
Sin embargo, cuando este miope se pone sus gafas para ver de lejos,
el punto cercano se encuentra en el infinito. Puesto que este miope
présbita no tiene acomodación, la única manera para ver de cerca
consiste en quitarse las gafas o añadir una lente convexa a la corrección
de lejos, por ejemplo, las lentes bifocales. Los miopes tienen que
quitarse las gafas para leer conforme se van acercando a la presbicia.
Cuando los hipermétropes se acercan a la presbicia, les es más difícil
ver de lejos y de cerca. Sin corrección, los hipermétropes realizan la
acomodación para ver de lejos de manera que queda una menor reserva
de acomodación para ver de cerca. Para ver de cerca, los hipermétropes
tratan de sobre-acomodar y entornan los párpados, lo que produce
una mayor fatiga ocular y dolores de cabeza. Como consecuencia, los
hipermétropes ven aparecer los síntomas de la presbicia a una edad más
precoz que los emétropes y los miopes.
Además del defecto refractivo, influye la estatura de la persona, pues
la longitud de los brazos tendrá una influencia en los signos y síntomas
de la presbicia. Una persona alta generalmente sostiene sus lecturas
más lejos de sus ojos que una persona más baja. Por lo tanto, una
persona alta no se dará cuenta de la incapacidad para leer de cerca tan
pronto como una persona baja. Por ejemplo, una persona alta puede
encontrarse muy cómoda leyendo a 50 cm de distancia, mientras
que una persona de baja estatura puede preferir leer a 30 cm. Como
consecuencia, conforme el punto cercano retrocede más allá de los
30 cm., una persona de baja estatura sentirá los síntomas mientras
que una persona alta no se dará cuenta del retroceso del punto
cercano hasta que éste supere los 50 cm. Puesto que las mujeres son
generalmente más bajas que los hombres, los síntomas de presbicia
aparecen habitualmente antes en las mujeres que en los hombres.
Para leer cómodamente, los pacientes generalmente necesitan el doble
de la amplitud de acomodación necesaria. Esto explica por qué aparecen
síntomas en un emétrope de 45 años de edad con 3.5 dioptrías de
acomodación. Para leer con todo confort a 40 cm. este individuo
necesita una potencia óptica total de 5 dioptrías y por lo tanto necesita
lentes de +1,5 dioptrías para la lectura.
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acomodación
Con frecuencia, los hipermétropes manifiestan los síntomas de
la presbicia a los 35 años de edad. Por ejemplo, un hipermétrope
de 35 años con +2.5 dioptrías y con una amplitud de acomodación de
7 dioptrías utiliza +2.5 dioptrías de su amplitud de acomodación para
su visión lejana dejando así sólo 4,5 dioptrías para la visión cercana.
Este hipermétrope necesita por lo menos +0,50 dioptrías adicionales
para leer de manera confortable a 40 cm.
El defecto de refracción de una persona, la distancia de predilección
para trabajar de cerca y la estatura desempeñan un papel en el momento
de la aparición de los síntomas de la presbicia. Todos los individuos
encontrarán que con más luz y entornando los párpados facilitarán la
lectura debido a los efectos inducidos de la visión estenopeica de las
pupilas y los párpados. Los emétropes e hipermétropes entornaran los
párpados y los miopes empezarán a quitarse las gafas de lejos para leer.
Los hipermétropes necesitarán llevar con mayor frecuencia sus gafas
correctoras para ver de lejos y sentirán fatiga ocular y pueden desarrollar
cefaleas con la lectura incluso en edades tan jóvenes como 35 años de
edad. Aunque a los 45 años todos los individuos desarrollarán síntomas
de presbicia, hay individuos que son emétropes de un ojo pero miopes
del otro y no desarrollan síntomas de presbicia porque utilizan su ojo
emétrope para la visión lejana y el ojo miope para la visión cercana.
Puesto que estas personas utilizan cada ojo de manera independiente,
la estereopsis habitualmente es reducida.
En resumen, los emétropes altos pueden no desarrollar síntomas hasta
después de los 45 años de edad mientras que el hipermétrope de baja
estatura manifestará síntomas de presbicia como entornar los párpados,
fatiga ocular y cefaleas alrededor de los 35 años de edad.
El miope tendrá menos síntomas pero tendrá que estar constantemente
quitándose las gafas para leer. vue
Points de
REFERENCIAS
Schachar RA. The Mechanism of Accommodation
and Presbyopia. Kugler Publications, Amsterdam, The
Netherlands, 2012.
www.pointsdevue.net
Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
45
NECESIDADES DE LOS JÓVENES PRÉSBITAS
E NT END ER L A S N E CE S I DA DE S
D E L OS P R E - PR É SB IT AS
Y D E L OS J Ó V E N E S PR É SB IT AS
AGATHE LAURENT
Directora del Instituto SpringVoice
Francia
Este análisis es el resultado de estudios
cualitativos dirigidos por el Instituto SpringVoice
con consumidores, ópticos y optometristas en
Francia y China en el otoño de 2013. Estos
resultados nos permiten comprender las vivencias
y la percepción de las personas en una etapa
delicada de sus vidas cuando sienten los primeros
cambios visuales y comportamentales asociados
con la edad.
La metodología utilizada consistió en la organización de un cierto
número de mesas redondas en París en las que se reunieron personas
con un perfil homogéneo y segmentadas por grupos de edad y de calidad
de visión.
Los hallazgos recogidos en este estudio han sido confirmados por
otras investigaciones realizadas con los profesionales de la visión en
China (país en el que la tasa de miopía es una de las más elevadas del
mundo).
tardíamente según las personas. Si la presbicia debiera manifestarse
a los 45 años, entonces una persona entre 35 y 45 años estaría en la
fase de «pre-presbicia» y más allá de 45 años en la fase de presbicia
naciente, lo llamaríamos «joven présbita».
En el 2013, estas personas representaban casi el 20% de la población
mundial (esta proporción sigue siendo válida en todas las zonas
geográficas - Norteamérica, Sudamérica, Europa, África / Asia / Pacífico)
es decir ¡1 400 millones de personas!
Según las estadísticas, estas personas llegarán a ser 1 800 millones
en el 2050 (Fuente: United Nations – World population prospects –
Juin 2011).
Conocer sus necesidades representa por lo tanto un reto fundamental
para los profesionales del sector de la óptica oftálmica.
__OBSERVACIÓN: LOS CUARENTA AÑOS SON UNA EDAD DE TRANSICIÓN
ENTRE LA JUVENTUD Y LA MADUREZ.
__INTRODUCCIÓN: LOS PRE-PRÉSBITAS Y LOS JÓVENES PRÉSBITAS SON
CADA VEZ MÁS NUMEROSOS
¿Los pre-présbitas y los jóvenes présbitas?, ¿Quiénes son?,
¿Por qué hay que hablar de ellos?, ¿Por qué ir a su encuentro y tratar
de entenderlos?
Los pre-présbitas y los jóvenes présbitas son numerosos y no desean
ser asociados a los présbitas puesto que todavía no lo son. Son personas
Población mundial entre 35-50 años
Se trata de personas que generalmente tienen entre 35 y 50 años
de edad. La presbicia puede manifestarse más o menos temprana o
Proporción de personas entre 35-50 años
con respecto a la población total en 2013
África / Asia / Pacifico
África / Asia / Pacifico
46
Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
América Latina
América Latina
América del norte
América del norte
Europa
Europa
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necesidades de los jóvenes présbitas
muy activas desde el punto de vista profesional, social y familiar y
desean seguir así el mayor tiempo posible.
__PERCEPCIÓN: amétropes y emétropes están en el mismo combate
emotivo
Efectivamente, trabajan, hacen deporte, viajan, conducen, ayudan a
hacer los deberes a los niños, navegan por Internet. Se encargan de su
familia, sus hijos y sus padres, reciben amigos, pasan tiempo con sus
colegas, etc.
Al pre-présbita o al joven présbita le sorprende lo que le sucede,
a veces siente frustración e incluso irritación. Para algunos, la toma
de conciencia puede revestir un carácter emotivo e incluso «dramático».
No estaba preparado y no desea ser el primero de sus amigos en entrar
en la familia de los «viejos».
Cuando uno tiene entre 35 y 50 años, no se tiene mucho tiempo para
quedarse sentado o pensar en sí mismo.
No obstante, en torno a los 40 años, van apareciendo los signos
irremediables de la edad. También es una edad en la que los primeros
síntomas del envejecimiento del ojo se dejan sentir.
Los caminos que llevan a rendirse a la evidencia son más o menos
rápidos o más o menos fáciles de manejar. No obstante, es imposible
seguir en la negación más tiempo cuando no se consigue ensartar una
aguja, o cuando las letras de los textos en el smartphone son demasiado
pequeñas o el plano del metro se ve borroso.
«Me di cuenta cuando trataba de arreglar algo debajo del lavabo pues
había poca luz»
«Empiezo a encontrar dificultades para leer las instrucciones y las
posologías de los medicamentos»
«La pantalla de mi smartphone o mi tableta, a veces se ve borrosa»
La acumulación de las anécdotas embarazosas obliga a hacer la
constatación y comienza así la resignación.
Se pierde la continuidad de visión y la focalización es más difícil.
La visión cercana y la visión intermedia a menudo son borrosas. Las
actividades simples de la vida diaria se complican un poco más.
Se siente entonces una mayor fatiga visual y la necesidad de frotarse
los ojos, con dolores de cabeza más frecuentes y necesidad de reposo.
Es un poco más difícil concentrarse.
«Cada vez me fatigo más delante del ordenador, me pican los ojos»
De hecho, el pre-présbita o el joven présbita teme lo que sigue
después. Teme la mirada exterior, la burla, las situaciones embarazosas
sociales que podrían ser ocasionadas por el hecho de llevar gafas, o el
cambio de lentes que imagina demasiado gruesas.
Como es lógico, esta percepción es aún más perturbadora en los
emétropes, para quienes tener problemas visuales es una verdadera
novedad, poniendo profundamente en tela de juicio esta libertad tan
preciada de la que incluso a veces ellos han presumido delante los
amigos.
Efectivamente, para el pre-présbita o el joven présbita el admitir la
necesidad de soluciones significa dar el gran salto en el mundo de los
portadores de gafas, es decir, personas «dependientes». Es difícil para él
proyectarse en esta realidad. Además, se encuentra lejos de los circuitos
de los profesionales de la visión:«¿Cómo hay que proceder?, ¿por dónde
empezar?, ¿qué hay que hacer?». Es un principiante total en la materia.
El amétrope (con miopía, hipermetropía o astigmatismo y que
lleva gafas desde hace ya varios años), vive este cambio con mayor
resignación. Por supuesto, ya conoce los circuitos, sabe lo que supone
llevar gafas. Incluso a veces éstas forman parte integrante de su
personalidad desde hace mucho tiempo.
Sin embargo, su vida se vuelve molesta porque no deja de quitarse y
ponerse sus gafas, las pierde, las olvida. Ya no son suficientes, ya no
funcionan como antes. Surge así una nueva forma de dependencia que
lo obliga a redefinir sus costumbres necesitando mayor iluminación,
haciendo uso del zoom en los mensajes electrónicos y los textos,
necesita más distancia durante la lectura «¡Menos confort, más
fastidios! »
En general, las mujeres pre-présbitas o jóvenes présbitas que
entrevistamos en el marco de este estudio ya se veían afectadas
previamente por la problemática del envejecimiento.
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necesidades de los jóvenes présbitas
Esta constatación también se ha verificado en los hombres activos para
quienes estos cambios están asociados a una baja de su rendimiento.
Cabe notar que la preocupación por su apariencia, algo observado
particularmente en China, también explica las resistencias al cambio.
__LA BÚSQUEDA DE SOLUCIONES: estrategias para evitar las gafas
antes de soluciones más «serias».
Primero se empieza negando la situación, el mayor tiempo posible.
«Es sólo un poco de cansancio que ya pasará».
Se acusa entonces al entorno exterior como la contaminación, las
pantallas, la iluminación. Si se es miope se quita uno las gafas para ver
de cerca o bien si se es emétrope se frota uno los ojos.
«Le pido a mis hijos que me ayuden»
«Alargo el brazo»
«A veces hay que hacer trampa, hacer mayores esfuerzos»
Y cuando esto ya no es suficiente, uno echa mano de soluciones
sencillas:
- las gafas pre-montadas, que se acumulan y que se distribuyen
en todas partes en la casa y en el coche
- las gotas para los ojos secos y cansados
- los analgésicos para aliviar los dolores de cabeza
- la lupa para leer las letras pequeñas
Y siempre uno está consciente de que no es la solución óptima.
«Prefiero no saber, tal vez estoy deteriorando mi visión con esto [gafas
pre-montadas], pero prefiero no saberlo.»
Sin lugar a dudas, el tema del presupuesto también juega un papel en
estas estrategias, particularmente en el caso de los emétropes, porque
conocen mal los circuitos y las condiciones de la atención médica,
por lo tanto, la intimidación es mayor.
Al fin de cuentas, al verse obligado, acude al oftalmólogo cuando
la situación se vuelve insuperable.
Esta tendencia a retrasar al máximo la necesidad de llevar gafas está
confirmada por las estadísticas: del grupo de edad de 40-50 años, entre
los 29% que no llevan gafas, a priori emétropes, el 25% de ellos sienten
la necesidad de una corrección. (Fuente: Essilor)
Con frecuencia, las primeras prescripciones son las gafas para vista
cansada y también las gafas de distancia media o, en menor medida,
las lentes para trabajar delante del ordenador.
__LAS LENTES PROGRESIVAS todavía son poco conocidas
o mal juzgadas
Los testimonios recabados durante el estudio son de lo más
reveladores:
«¿Hace usted referencia a esas lentes muy gruesas?»
«¿Son las lentes que cambian progresivamente de color?»
«Cuestan una fortuna, no tengo los recursos para ello»
«¡Ni hablar, yo no me pongo esas lentes de abuelos!»
«Parece que provocan mareos y dolores de cabeza.»
Es un hecho, algunos pre-présbitas o jóvenes présbitas no conocen
bien las lentes progresivas, desconfían de ellas y piensan que esta
solución no es para ellos.
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Para los que sí conocen las lentes progresivas, se sienten demasiado
jóvenes para llevarlas porque son «lentes para los viejos».
En China, las nociones de vejez y de presbicia están estrechamente
entremezcladas porque la palabra «présbita» quiere decir «persona
mayor». La cuestión de la edad y del envejecimiento es igualmente
sensible en el mundo occidental, e incluso más. Se habla con menos
facilidad de su edad y los profesionales de la visión abordan el tema
con prudencia.
No obstante, los que venden lentes progresivas con éxito siguen
maravillándose de sus ventajas. Aportan mayor confort, permiten seguir
sintiéndose capaces más tiempo. Algunos profesionales incluso se
aventuran a proponerlas más pronto, incluso desde los 40 años si el
estilo de vida parece apropiado.
De hecho, la edad de las primeras gafas con lentes progresivas no está
claramente determinada. Lo que sí es seguro es que hay demasiado
pocos compradores de lentes progresivas a los 45 años porque prefieren
las soluciones más fácilmente accesibles (lupas, gafas pre-montadas,
etc.) como lo han confirmado o explicado las personas que participaron
en nuestro estudio.
__LAS EXPECTATIVAS ESPECÍFICAS: acompañarlos y reconfortarlos
El pre-présbita o el joven présbita todavía sueña con escuchar a
alguien que le diga que existe la solución milagrosa para recuperar una
buena visión. Que todo esto es reversible y que los síntomas sólo son
pasajeros.
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necesidades de los jóvenes présbitas
Pero, al fin de cuentas, acaba resignándose porque la fatiga que siente
es real. Necesita que se le explique que se trata de una evolución
natural y que se le acompañe para sentirse reconfortado.
A partir de ahí, también espera que se le muestre el camino hacia
soluciones adaptadas que le permitirán seguir llevando a cabo todas sus
actividades fácilmente como era el caso antes.
__EL FUTURO: ¿qué puede hacer el profesional de la visión?
Hace falta un acompañamiento para el pre-présbita o el joven présbita
y es precisamente el papel que puede jugar el profesional de la visión.
Nuestras conversaciones, tanto con los consumidores como con los
profesionales de la visión demuestran que todavía hay cabida para ir al
encuentro de estas personas de 40 años para explicarles estos cambios
progresivos ayudarles a entenderlos y a familiarizarse con ellos.
No obstante hay que hacer gala de pedagogía en torno a las causas:
1 - así es la fisiología, la facultad de focalización disminuye a partir
de una edad temprana para llegar a su punto mínimo a la edad de 60
años, al principio es una cuestión de fatiga y luego la visión de cerca se
va dificultando.
2 - el entorno ha cambiado significativamente, utilizamos cada vez
más nuevos aparatos como tabletas o smartphones durante mayor
tiempo y a distancias cada vez más cercanas con pantallas de LED
incorporados más resplandecientes, más molestos y también con mayor
resolución y con detalles más finos que requieren esfuerzos demasiado
grandes para el ojo.
Es necesario presentar las diferentes soluciones, ayudar a su análisis,
permitir ensayos y poder cambiar hasta encontrar lo que verdaderamente
es conveniente.
Es una fabulosa oportunidad para el profesional de la visión el reforzar
su postura de experto ayudando al pre-présbita o joven présbita a
abordar el tema sin dramatizar y comprender los problemas de manera
sencilla, sincera y benevolente.
¿Cuáles son los escollos a evitar?
- La estigmatización. Después de todo, la pre-presbicia ¿no es acaso
una etapa en la vida, al igual que otros momentos de transformación del
cuerpo?, ¿no es acaso ni el primero ni el último?
- ¿La moralización?, ¡no hace falta!
En nuestra época, el pre-présbita o el présbita incipiente debe seguir
siendo joven. Ayudémosle a seguir así más tiempo. vue
Points de
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vision impact institute®
La
i n c r e í b l e p a r a d o j a
de la visi ó n
Jean-Félix Biosse Duplan
Presidente del «Vision Impact Institute»,
Francia
__Resumen
Aproximadamente 2 500 millones de personas en el mundo no ven
bien y carecen de corrección visual. Constantemente, sus vidas tanto
personal como profesional, sufren las consecuencias de ello. En todas
partes del mundo, se subestima totalmente esta discapacidad de gran
magnitud por falta de interés, ignorancia, o porque se niega ver la
realidad mientras que las soluciones son sencillas y disponibles.
El 80% de los defectos visuales se pueden evitar.
Para provocar un cambio en los comportamientos y para solicitar que los
poderes públicos pongan en marcha planes de acción eficaces, se creó
en 2013 “l’Observatoire des Enjeux de la Vision“ (Observatorio de los
impactos de la Visión). Su cometido consiste en revelar el impacto socioeconómico de la mala visión y trabajar para reducir los costes inútiles
tanto para los individuos como para sus países.
El filósofo Anaxágoras decía «el Hombre es inteligente porque
tiene manos». Podríamos añadir que el mundo en el que vivimos fue
construido gracias a la visión del Hombre. La visión que ilumina el
futuro pero también la visión en términos de la vista, indispensable para
hacer la Historia de estos últimos siglos.
Los exploradores del siglo XV debían descifrar los mapas y el
descubrimiento de nuevos continentes no se realizó únicamente
poniendo los pie en la arena. Los monarcas, los conquistadores del
siglo XVIII ejercieron su sentido de la vista en los planos de batalla
para conquistar nuevos territorios. Los científicos, los industriales y los
médicos del siglo XIX contribuyeron al avance de la ciencia y la industria
paralelamente al aumento del uso de los monóculos y las gafas.
Sin embargo, aunque la necesidad de ver bien la sentían todos, de
hecho, esta facultad estaba asociada al ejercicio de ciertas profesiones
y, por lo tanto, reservada a una élite.
En los años 50 ocurrió una primera evolución fundamental gracias a la
escolarización generalizada, los nuevos estilos de vida y... la aparición
de la televisión, el ver bien ya no estaba únicamente reservado a algunos
sino que se generalizó.
A finales del siglo XX ocurre una evolución aún más importante; el
mundo profesional se vuelca completamente en el uso del ordenador
como herramienta única (en una empresa, ¿cuál es el porcentaje de
empleados que no trabaja delante de una pantalla?). A su vez, en la
vida doméstica también se observa una evolución fuerte y rápida del
ordenador hacia las pantallas en general. Múltiples pantallas, cada vez
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más pequeñas, en relieve, móviles, juegos vídeo, tabletas, etc.
La invasión de los teléfonos móviles (7 mil millones en el mundo
entero), seguida por la invasión de los smartphones acentúa aún más
nuestra dependencia de una pantalla que nos ayuda a vivir. Leemos,
escribimos, nos informamos, trabajamos, jugamos, tomamos fotos,
pagamos, verificamos el ritmo cardiaco, etc. El 65% de los americanos
pasan más de 3 horas diarias delante de una pantalla y el 28% más de
10 horas [1]. Al día de la impresión de este artículo, había mil millones
de aplicaciones disponibles para los smartphones.
Y cada día, salen 1107 nuevas aplicaciones en Android [2].
Querámoslo o no, la visión se ha convertido en el sentido indispensable
para trabajar, tener éxito en la vida profesional, vivir día a día, y dialogar
con las nuevas generaciones.
Aunque sea una necesidad absoluta, la buena visión no está al alcance
de todos. El 60% de la población mundial, es decir, 4 200 millones de
individuos tienen una mala visión, Aún más grave, los que han corregido
su visión son sólo 1 700 millones. Se trata pues de 2 500 millones de
personas (niños, jóvenes, adultos, personas mayores, hombres y mujeres
en los países maduros y emergentes) que ven mal porque su visión no ha
sido corregida [3].
Es la mayor discapacidad en el mundo, mientras que el 80% de los
trastornos de la visión pueden evitarse.
Puesto que un sentido es vital para nuestra existencia, es de esperarse
que éste sea estudiado, protegido, cuidado tanto para nuestro bien
personal como el colectivo. Las campañas contra el tabaco, las
campañas de vacunación, los discursos sobre la seguridad vial, contra el
alcohol, la obesidad, la vida sedentaria, las enfermedades transmisibles,
de hecho, son pocas las actividades que no sean vigiladas o seguidas de
cerca por parte de los poderes públicos; todas, salvo una: ¡la visión!
La primera paradoja es que las personas con mala visión ¡no lo saben!.
Se aplica un tratamiento inmediato a una migraña o dolor de espalda
mientras que ¡millones de personas pasan su vida entera viendo mal!.
Se adoptan varias estrategias:
- La negación
Hay personas que abandonan las actividades que se han vuelto
imposibles de realizar como algunas lecturas, juegos o actividades de
ocio. Otras personas se acomodan a la situación gracias, en particular,
a la memoria, como el caso de una señora que conduce en París,
conoce su trayecto de memoria y tiene puntos de referencia como un
escaparate, un autobús o un monument [4].
En la vida diaria, el 14% de las personas no se ponen sus gafas delante
del ordenador y el 21% de ellos son jóvenes entre 16-24 años de edad;
el 29% consideran que llevar gafas para desplazarse en casa no es
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Soc
Niños
Personas
Mayored
Trabajadores
Conductores
Fracaso escolar
Autoestima
Futuro
Aislamiento
Calidad de vida
Ingresos
Autoestima
Seguridad
Trabajo
Desempeño
Delincuencia
Autonomía
Dependencia
Accidentes
Reputación
No calidad
Accidentes
Autonomía
CUADRO. 1
indispensable y el 16% no se las ponen para tomar sus medicamentos.
Al volante, el 22% no llevan su corrección óptica para conducir [5].
estudios, nos escuchan cortésmente pero los planes de acción son poco
frecuentes.
- La falta de interés y la ignorancia
En Gran Bretaña, de un panel de 1000 personas de edades entre 40-75
años, el 41% observaron una baja de su visión pero no hicieron nada.
El 8% declararon nunca haber acudido al óptico y más de la mitad
postergaron su examen de la visión durante cinco años [6].
Habrá que ir más allá y poner de relieve los costes de una mala visión
para que las cosas cambien...
Cuando se organizan programas de exámenes de visión, se ha
observado que la mitad de las personas a quienes se les ha presentado
un diagnóstico en el que su visión necesita una corrección, no hacen
nada y siguen como antes.
Los medios de comunicación masivos no se dirigen al público en
general de manera adecuada porque abordan este tema muy rara vez
y cuando lo hacen es desde una perspectiva de producto, es decir,
las gafas en sus aspectos de moda y diseño. Las lentes de contacto,
juzgadas demasiado complejas o demasiado pequeñas no captan la
atención. En la víspera del Día Mundial de la Visión, un comunicado
sobre los retos sociales y económicos de la visión, preparado con
antelación y enviado a los medios de comunicación ¡fue dejado de lado
a favor de otro comunicado sobre la gripe!. El tema del precio de las
gafas/lentes de contacto considerado demasiado elevado, porque no se
entiende, es una de las perspectivas recurrentes abordadas mientras que
se comunica poco en torno a la noción de salud visual.
Los empleadores todavía no han tomado en consideración la
importancia de la buena visión de sus empleados. Un estudio realizado
en Estados Unidos ha revelado que el 50 % de las empresas ofrecen un
plan suplementario de salud dental a sus empleados mientras que sólo
el 21% de ellas proponen algo similar para la visión [7].
Las empresas que han dedicado presupuestos de formación
significativos, que han invertido en toda una serie de procedimientos
para mejorar la calidad y reducir los costes de la no calidad, no se
cercioran de que sus empleados tengan una vista perfecta.
En Alemania, en las grandes empresas, durante la entrevista de
contratación se somete a los candidatos a un examen completo de salud,
incluyendo la visión. Se trata de un ejemplo aislado en Europa. También
es el país cuya calidad de productos es reconocida y constituye una
ventaja competitiva. ¡Seguro que no es ninguna casualidad!
Los poderes públicos también se quedan curiosamente silenciosos.
Los sistemas educativos no consideran que la buena visión sea una
prioridad. En cuanto al aprendizaje para obtener el carné de conducción,
sólo existe un decreto incitativo pero ninguna medida obligatoria. Las
personas mayores que viven en residencias en Francia no pueden recibir
la visita de un óptico. En virtud de una ley de 1944, éstos tienen la
prohibición de ejercer su oficio fuera de su tienda. Toda una serie de
informes oficiales sobre los accidentes laborales, las personas mayores,
conducción o el desempeño escolar, no mencionan la aportación
decisiva que supone una buena visión. Cuando hacemos observar
que la correlación es elevada y ha sido comprobada por numerosos
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En efecto, el impacto socio-económico de la mala visión (no corregida)
es considerable. El “Observatoire des Enjeux de la Vision“ que comienza
a estudiarlo puede desvelar los costes gigantescos resultantes de las
situaciones individuales multiplicadas por la cantidad de personas
impactadas.
Ha sido necesario casi un año para recabar unos cien estudios
en todo el mundo. Se trata de estudios que incluyen en su mayoría
cuatro categorías: los niños, las personas mayores, la visión en el
trabajo y la visión al volante. En su mayoría de origen anglosajón, estos
estudios fueron dirigidos por universidades, ONG u organizaciones
de optometristas y oftalmólogos. Los estudios conocidos y publicados
describen los impactos. Y, algo nuevo, hacen una estimación de los
costes.
Efectivamente, los impactos son múltiples (Cuadro 1).
Todos los interesados están de acuerdo con los impactos pero las cosas
no cambian verdaderamente. La corrección de la visión no se aborda
como un problema de salud pública.
Se habla aquí de defecto visual simple. Las patologías más graves como
la catarata, el glaucoma y la DMAE no son objeto de estudio por parte
del Observatorio.
Un estudio brasileño que incluye a 222 alumnos demostró que los
niños con una agudeza inferior a 20/20 tienen 3 veces más riesgos de
repetir el año en comparación con los niños con una buena visión [8].
Más allá de esta consecuencia directa y dramática, podemos
preguntarnos cuál es el impacto en el desarrollo individual del niño,
la consecución de sus estudios, su empleabilidad, sus ingresos futuros
tanto para él y su familia, su pueblo o ciudad, su región y, al fin de
cuentas, su país.
Contestar a estas preguntas es reconocer que una mala visión no
corregida tiene un impacto significativo en el crecimiento económico
de un país. Y esto no se limita a los niños. El impacto económico es
duplicado por un impacto social en las condiciones y la calidad de vida,
aún más difíciles de calcular.
Los niños constituyen la categoría más vulnerable porque no saben que
no ven bien y no pueden tener acceso a las soluciones por ellos mismos.
Los estudios en niños, aunque muestran la correlación entre una buena
visión y una buena lectura [9] y la relación entre el desempeño escolar
e incluso la delincuencia (el 70% de los jóvenes delincuentes en las
cárceles de EEUU tienen un defecto visual no corregido [10]), cubren muy
parcialmente el impacto económico. Solamente el Estado de Singapur
ha estimado que los padres gastan 25 millones de dólares anuales para
equipar a sus hijos [11].
Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
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Hay una gran falta de estudios sobre los estudiantes y los jóvenes adultos.
Es en el lugar de trabajo donde se han estudiado con más
frecuencia los impactos de la mala visión y observamos que éstos son
considerables. Los efectos en la productividad, los accidentes laborales,
el desempeño individual, en los ingresos y la empleabilidad, todos estos
indicadores muestran los estragos y la desigualdad originada por una
mala visión no corregida.
La OMS ha estimado que la pérdida de productividad debida a la mala
visión en el mundo entero se cifra a 193 mil millones de euros anuales.
Esta estadística no sólo se aplica a los países emergentes. En Francia se
eleva a 8 millones de euros diarios y ¡42 millones en Estados Unidos! [12]
- En la India, se ha observado que la productividad individual de los
empleados con una vista corregida es del 34% superior comparada con
la de aquellos que no tienen corrección [13]
- Se ha estimado la diferencia de ingresos entre las personas con una
buena visión y las que carecen de ella en un 70% [14]
- La productividad de las personas que trabajan delante de un ordenador
y cuyo astigmatismo ha sido corregido ha aumentado en un 20% [15]
- Puesto que un simple examen de la vista permite detectar a tiempo
a los empleados que sufren de diabetes o hipertensión, esta acción
le puede aportar a la empresa ahorros del 62% con respecto a otro
empleado a quien no se le hayan detectado dichos trastornos [16].
Sin lugar a dudas, en el ámbito empresarial será más fácil ir progresando
en el mejor conocimiento de los impactos del trabajo en la pantalla o la
calidad de la producción puesto que los datos son más fáciles de recoger
y es más evidente evaluar los retos de la rentabilidad y la calidad de vida.
Este no es el caso de las personas mayores que todavía son objeto
de estudios muy escasos. Esta es otra paradoja en este colectivo de
personas que va aumentando y que, a pesar de ello, no se atiende como
es debido. No obstante, hay toda una serie de señales que indican que
se trata de un reto fundamental:
- Primeramente, en términos estadísticos, puesto que el 91% de las
personas mayores tienen problemas visuales de todo tipo [3].
- En la vida diaria, se multiplica por siete el riesgo de caídas y fracturas
de la cadera, lo cual ocasiona costes directos de 38 millones de euros
en Francia y de 73 millones en Alemania [17].
- Las personas mayores representan el 65% del total de los costes
indirectos (hospitalización a domicilio, personal sanitario, ayudas
públicas, etc.) ocasionados por la mala visión [18].
- Se han observado riesgos graves de aislamiento, depresión y suicidio
en varios países y aunque no han sido cuantificados todavía, son
innegables.
Otra paradoja extraña es la visión al volante. Se realizan inversiones
colosales para tener vehículos más seguros y rutas menos peligrosas.
Se despliegan todas las tecnologías para reducir el número de víctimas
en la ruta, lo que representa un progreso formidable pero, simple y
sencillamente ¡se olvidan del conductor! Los fabricantes de vehículos
hablan del coche automático como para poner entre paréntesis el factor
humano. Sin embargo, un simple examen de la visión en el momento de
obtener el carné de conducir y luego una revisión cada cinco años podría
reducir aún más el número de accidentes.
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Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
- En Gran Bretaña, desde que se instauró un control de la visión aún
más exigente, el número de personas que no lo aprobaron pasó de
1600 a 4000 en un lapso de cuatro años [19].
- Los jóvenes de 15-44 años representan el 59% de las víctimas [20].
- Según un estudio italiano, se ha estimado que el 59% de los
accidentes viales se deben a una mala visión, lo cual equivale a un coste
de 18 mil millones de euros anuales para el país [21].
- Las personas mayores implicadas en un accidente son 8 veces más
numerosas en tener una deficiencia visual en el nivel de contraste [22].
Por supuesto que hay personas mayores que trabajan y conducen...
Todos estos estudios constituyen la primera base de datos disponible
sobre el impacto socio-económico de la mala visión. No obstante,
el tema sólo está parcialmente cubierto. Todavía hay categorías de
personas que no han sido cubiertas (o mal cubiertas) como son los niños
o las personas mayores y hacen falta estudios sobre continentes enteros
(África, Europa del Sur y Oriental, Asia, Rusia). Es necesario difundir
estos estudios para alentar a los Estados, a los investigadores y a las
Universidades a que los reproduzcan en sus países e inicien nuevos
estudios para mejorar los conocimientos de estos fenómenos.
El número de personas implicadas y las cantidades de dinero en juego
pueden desalentar a cualquiera ante la gran magnitud y complejidad de
dicha tarea.
No obstante, hay que considerar dos «buenas noticias»:
No hablamos aquí de gastos adicionales para hacer retroceder una
enfermedad sino, al contrario, hablamos de costes que pueden ser
reducidos. Las pérdidas de productividad, los accidentes domésticos,
el tiempo perdido, los accidentes de la ruta, las caídas, la pérdida
de autonomía, toda una seri e de cargas que pueden ser eliminadas
con inversiones razonables. La OMS calcula que son necesarios 20
mil millones de euros para eliminar 193 mil millones de pérdidas de
productividad.
El segundo punto fundamental tiene que ver con las soluciones. Para
resolver el problema de la mala visión en el mundo, no es necesario
ningún tratamiento complejo y costoso, ni hospitales, ni medicamentos.
Las soluciones de corrección óptica existen, son sencillas, probadas,
diversas y accesibles para todos.
Estas son, en sí, buenas noticias que deben alentarnos a movilizarnos
puesto que el futuro nos depara desafíos espectaculares como:
a) El envejecimiento de la población
Se trata de un fenómeno que al fin ha sido identificado, sus
consecuencias en la visión son claras: En el 2012, una de cada nueve
personas tenía más de 60 años y en el 2050 la proporción será una de
cada cinco [23]. Además, las personas mayores acumulan varios defectos
visuales: presbicia, catarata, DMAE, etc.
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Los planes de acción son los siguientes:
La multiplicación de exámenes de la visión en los lugares donde se
encuentran las categorías de personas impactadas (escuelas, facultades,
empresas, escuelas de conducción, residencias para personas mayores).
El desarrollo de formaciones para profesionales de la visión para facilitar
el acceso a las soluciones
b) La aceleración de la miopía
El 80% de los escolares de secundaria chinos son miopes, la
prevalencia en Estados Unidos pasó del 25% en 1970 al 40% en 2009.
Parece ser que el estilo de vida que se generaliza es la causa principal,
incluso predomina sobre la genética. Un estudio reciente indica que
existe una correlación entre una forma elevada de miopía y la ceguera [24].
c) Los costes de la salud en los países emergentes no van a disminuir
gracias al crecimiento económico. Al contrario, éstos van a ir
aumentando paralelamente debido a las nuevas necesidades, tecnologías
sofisticadas y las necesidades de personal cualificado.
d) Los trabajadores son cada vez más mayores
El envejecimiento de la población y el aplazamiento de la edad de la
jubilación combinan la necesidad de gozar de una buena salud visual
con la exigencia de un buen desempeño laboral.
e) El envejecimiento de la población y el aplazamiento de la edad de
jubilación combinan la necesidad de gozar de salud visual y la exigencia
de un buen desempeño laboral.
f) El tráfico vial
En los próximos veinte años, el parque automóvil va a duplicarse.
Los fallecimientos en la ruta podrían convertirse en la quinta causa de
mortalidad en el mundo (actualmente ésta ocupa la plaza número 8) [18].
Creado en marzo de 2013, el Observatorio se beneficia de un guía
para su trabajo; se trata de un Consejo Científico compuesto de
personalidades eminentes:
Profesora Clare Gibert, oftalmóloga, en la London School of Hygiene
and Tropical Medicine, Londres
Profesor Kevin Frick, Vice- Decano de la Johns Hopkins Carey Business
School, Baltimore
Señor Arun Bharat Ram, Presidente del Grupo SRF, Nueva Delhi
Su Excelencia Wu Jianmin, Ex embajador de la República Popular
de China en France y ante la ONU en Ginebra, de Pekín
Tras haber recabado unos cien estudios de todo el mundo que abordan
este aspecto todavía desconocido y al ponerlos a disposición de las
comunidades en la página web, debemos:
- Seguir buscando y propiciar nuevos estudios para combatir la
ignorancia o la falta de interés
- Producir contenidos exclusivos sobre este tema: libros blancos,
propuestas de nuevos temas, blogs, para atraer la atención de los medios
de comunicación y de los que influencian a la opinión.
- Coordinar una plataforma web al servicio de los investigadores para
aumentar la visibilidad del tema.
- Poner incesantemente de relieve todo lo que está en juego en el caso
de una buena/mala visión para que las poderes públicos puedan adoptar
sus decisiones de manera informada.
- Identificar los reglamentos o normas que reducen el acceso a una
buena visión para poder modificarlos.
- Participar en las organizaciones mundiales y en las grandes
convenciones sobre la salud visual para obtener la adhesión de la
comunidad óptica.
El Observatoire des Enjeux de la Vision se beneficia del apoyo de
Essilor. Es una asociación sin ánimo de lucro. vue
Points de
g) El número de profesionales de la visión que condiciona el acceso a
las soluciones, Las diferencias entre las regiones deben imperativamente
reducirse. Por ejemplo, existe un oftalmólogo por cada 12000
habitantes en Europa, uno por cada 33000 en Asia y uno por cada
389000 en África. Una tienda de óptica en Europa por cada 8000
personas y una por cada 25000 personas en Asia [25].
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Para encarar estos retos, es necesario alertar a los poderes públicos,
a los profesionales y al público en general sobre los riesgos de la visión
no corregida. La misión del Observatorio “Observatoire des Enjeux de
la Vision“ – Vision Impact Institute®- consiste en concienciar a los
diferentes colectivos a estos retos.
referencias
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2012-2013
2. www.commentcamarche.net, 30/08/2013
3. Vision Impact Institute, Essilor, World Bank, WHO
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53
los uv y la protección de los ojos
El índice «Eye-Sun Protection
F actor » , u n a n ueva eti q ueta
de protecci ó n co n tra
los ra y os ultravioleta
Christian Miège
F Director de Relaciones
Profesionales Essilor Europa
Francia
__Introducción / Resumen
__1- El ojo y la exposición a los UV
Los rayos ultravioleta generan, potencialmente, alteraciones de la piel,
del sistema inmunitario y de las estructuras oculares.
Definiciones
Los rayos ultravioleta se sitúan en la banda de longitud de onda
entre los 100 y 400 nm. La atmósfera absorbe los UV-C (100-280 nm).
Del resto de los rayos UV que llegan a la tierra, los UV-B (280-315 nm)
representan el 5% y los UV-A (315 nm y más) representan hasta el
95%.
Las lentes tintadas así como las transparentes reducen eficazmente la
transmisión de los UV, no obstante, una parte significativa del peligro
que entrañan los UV puede atribuirse a la reflexión de éstos en la cara
interior de las lentes.
Para disponer de una etiqueta fiable de protección contra los UV de
las lentes, Essilor elaboró el índice E-SPFTM, (Eye-Sun Protection Factor)
que incluye la transmisión y la reflexión.
Un grupo de expertos compuesto por oftalmólogos, optometristas y
dermatólogos provenientes de 5 países europeos hicieron un repaso
de la literatura relativa a los peligros de los UV y evaluaron la pertinencia
del índice E-SPFTM.
Los artículos científicos fueron sometidos a las revistas siguientes:
Clinical Ophthalmology and Photodermatol, Photoimmunol y
Photomed [1, 2].
UV invisibles
Radiación calorífica
invisible
Luz
Infrarrojo
Luz azul
Ultravioleta cercano
UVB UVA
Ultravioleta medio
Ultravioleta lejano
Ultravioleta extremo
o del vacío
Energía del fotón eV
UVC
Luz visible
Cuanto más corta es la longitud de onda, mayor será el aumento de
la energía espectral y mayores serán los daños potenciales. A 300 nm
las alteraciones biológicas potenciales son 600 veces superiores a las
causadas a 325 nm por ejemplo (Fig. 1).
Fuentes de los UV
El sol es la fuente principal de los rayos UV así como la luz artificial,
aunque en menor medida; no obstante, ésta podría convertirse en una
fuente más importante con la llegada de fuentes luminosas de alta
eficacia energética [3].
Los rayos UV ambientales, su radiación directa, difusión y reflexión
Los rayos solares directos son sólo parcialmente responsables de los UV
ambientales. En condiciones medias, más del 50% de la exposición
ocular se debe a la difusión y reflexión de las radiaciones provenientes
de las nubes y del suelo.
Intensidad media hora por hora de los UV-B
Actualmente, no existe ningún método universal y confiable de
evaluación y comparación de las propiedades protectoras de las lentes.
2006/09/21 De cara al sol
2006/11/21 De cara al sol
2006/09/21 De espaldas al sol
2006/11/21 De espaldas al sol
Longitud de onda en nm
fig. 1
54
Radiación en función del aumento de la energía fotónica. Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
fig. 2
I ntensidad media hora por hora de los UV recibidos en los ojos cuando
se está de cara al sol o de espaldas al sol [Volt][5].
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los uv y la protección de los ojos
Los principales daños en el ojo
y su contorno como consecuencias
de la exposición a los rayos UV en
Los párpados y la zona peri-orbitaria
Arrugas. Los UV son la causa esencial del envejecimiento
prematuro de la piel, las quemaduras de sol y los cánceres;
de hecho, del 5% al 10% de los cánceres de la piel aparecen
en el contorno del ojo (queratosis actínica, carcinoma
espinocelular y basocelular, melanoma maligno).
La superficie ocular y la córnea
Pinguécula, pterigión, queratopatía climática, sequedad
ocular, displasia, tumor maligno de la córnea o de la
conjuntiva.
El cristalino.
Catarata cortical: los UV aceleran su aparición. Se realizan
20 millones de operaciones cada año en el mundo.
La úvea
Melanoma, miosis, dispersión pigmentaria, uveítis.
Algunas mediciones en exteriores han permitido demostrar que la
cantidad de UV que puede llegar al ojo por la cara interna de las lentes
es consecuente y puede representar hasta el 50% de la exposición
del ojo sin protección alguna [7].
Indicación de la exposición a los UV
El índice de la radiación ultravioleta solar de la OMS (UVI) es un
índice internacional de la intensidad de los UV [8] que evalúa los riesgos
de los daños cutáneos debidos a los UV. Varios estudios han demostrado
que este indicador no es válido para la protección ocular y que incluso
puede ser engañoso [5].
__2- Absorción y transmisión dentro del ojo
Es esencial conocer la absorción y la transmisión de los UV dentro
del ojo para comprender los daños potenciales que éste puede sufrir [9].
la transmisión de los uV depende fuertemente de la edad. En los
menores de 9 años, una parte más significativa (2-5%) de los UVA
pasa por la córnea y el cristalino. También se han observado
grandes diferencias entre individuos [10].
__3- Los peligros de los UV para las estructuras oculares
Se considera que la dosis media anual de rayos UV que reciben los
habitantes de Estados Unidos [4], se sitúa entre 20 000 y 30 000 J/
m2 ; entre 10 000 y 20 000 J/m2 en el caso de los europeos y entre
20 000 y 50 000 J/m2 en el caso de los australianos. En verano, la
dosis de rayos UV puede aumentar en más del 30%.
Factores oculares: geometría de la exposición y la anatomía
La reverberación luminosa proveniente del suelo es un factor de mayor
importancia para los ojos. En el caso de la piel, la exposición más fuerte
se produce a mediodía mientras que en el caso de los ojos, ésta es más
intensa por la mañana temprano o atardecer (Fig. 2).
Reflexión de la superficie interior de los tratamientos antirreflejantes
La cara interior de las lentes transparentes y de las gafas de sol reflejan
los rayos UV hacia el ojo. De esta manera, incluso los rayos que llegan
por detrás pueden alcanzar la superficie ocular (Fig. 3).
citek demostró que los tratamientos antirreflejo pueden reflejar los
rayos UV en niveles elevados [6]. Algunas lentes presentaban un nivel
de reflexión de los rayos UVA y UVB que superaban los 40%.
Las alteraciones oculares agudas y crónicas debidas a los UV han sido
objeto de numerosos estudios, incluso estudios epidemiológicos que
han destacado la importancia de la exposición crónica [11].
La córnea
La córnea es la más expuesta y absorbe las radiaciones UV más
intensas por irradiación directa (Fig. 4). Además, los rayos oblicuos que
atraviesan la córnea y la cámara anterior son reflejados en el limbo en
donde el número de lesiones es mayor, las enfermedades más comunes
son el pterigión, la pingüécula y la queratopatía climática en gotas.
Catarata cortical
Se sabe que los UV ocasionan catarata [12] y el umbral de su
activación se sitúa en 350 nm, 60 mJ/cm2. A medida que la población
va envejeciendo y que otros factores van influenciando la d emografía,
la incidencia y la prevalencia de la catarata irán en aumento. Por lo
tanto, es importante reducir los riesgos de desarrollo de una catarata.
Sequedad ocular, DMAE
Una menor producción de película lacrimal debida al envejecimiento
reduce la capacidad de absorción de los UV y la producción de
antioxidantes llevada a cabo por las lágrimas.
Iris
humor vítreo
UVA
Retina
a mayoría de las lentes filtran eficazmente los UV pero el tratamiento antirreflejante
L
aumenta la reflexión de los UV en el ojo desde la cara interna de las lentes.
Córnea
fig. 4
*
UVB
Cristalino
fig. 3
Visible
Vítreo
Licuefacción
ransmisión de los UV en el ojo. La luz visible atraviesa la retina,
T
os UVA son absorbidos en su mayoría por el cristalino y los UVB por la córnea.
Myers M, Gurwood AS. Periocular malignancies and primary eye care. Optometry.2001;72(11):705-12.
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55
los uv y la protección de los ojos
Área fuera de
otras zonas pero
contigua
BCC: 2.3%
SCC: 0.6%
comisura palpebral
medial
BCC: 26%
SCC: 1.7%
fig. 5
Las lentes correctoras
para protegerse de estas afecciones
párpado superior
BCC: 12%
SCC: 0.6%
comisura palpebral
lateral
BCC: 7.5%
SCC: 0.6%
párpado inferior
BCC: 43%
SCC: 5.1%
MM : 0.6%
bicación de las lesiones palpebrales. Porcentajes de 174 tumores.
U
BCC: carcinoma basocelular; SCC: carcinoma espinocelular; MM: melanoma maligno en la región periorbitaria.
Todavía existe una controversia en torno a la relación entre las
radiaciones UV y la DMAE. En la edad adulta, los medios anteriores
del ojo filtran casi totalmente los rayos UV que puedan llegar a la retina.
La luz azul desempeña un mayor papel en la aparición de la DMAE.
envejecimiento cutáneo debido a los uV y enfermedades de la zona
periorbitaria
La reacción intensa de la piel ante los UV consiste en una inflamación
(quemadura solar). Los síntomas clínicos son eritema, edema, dolor
y prurito [13].
entre los efectos crónicos podemos citar el fotoenvejecimiento
y la fotocarcinogénesis. La sequedad, la pigmentación irregular,
el léntigo solar, las arrugas y la pérdida de elasticidad figuran
entre los signos clínicos de la piel afectada de fotoenvejecimiento.
La piel fina periorbitaria es particularmente sensible a los
efectos del fotoenvejecimiento [14].
Lentes solares correctoras
- Para una protección óptima contra
el sol, las lentes Crizal® Sun UV
disponen de un índice de protección
E-SPFTM 50+. Estas aportan un nivel
de protección indispensable en las
condiciones que necesitan el porte
de lentes solares (alta irradiación
solar, altitud, playa, etc.). Crizal® Sun
UV puede asociarse a lentes tintadas
o lentes polarizantes Xperio®.
El ADN mitocondrial es un cromóforo de los UVA y de los UVB que
puede sufrir daños ocasionados por los UV. En un mismo individuo,
una piel que sufre de fotoenvejecimiento presenta hasta 10 veces
más deleciones de ADN que la piel que ha sido protegida del sol [15].
Por su lado, la industria cosmética y de cuidados de la piel define
la protección contra los UV con el índice SPF (siglas en inglés del
Sun Protection Factor) que se aplica a las cremas de protección total
y a las cremas de día (Norma europea EN 13758).
La fotocarcinogénesis incluye el desarrollo de la queratosis actínica,
el carcinoma espinocelular, el carcinoma basocelular y el melanoma
maligno (Fig. 5). Del 5 al 10% de los cánceres de la piel aparecen
en los párpados [17]. Essilor ha desarrollado un factor de protección contra los UV de las
estructuras del ojo y de la piel periorbital que se aplica a las lentes
y que toma en consideración la transmisión y la reflexión por la cara
interna de la lente.
_4- La necesidad de una protección ocular
El índice E-SPFTM aceptado y utilizado por los fabricantes, los
profesionales que recetan, así como los consumidores, permitirá
identificar y comparar las calidades de protección contra los UV de
las lentes.
Este índice se aplicará a las lentes transparentes, las lentes de contacto
y a las gafas de sol (con o sin receta).
Grupos con mayores riesgos
Con una mayor esperanza de vida y con el efecto acumulativo de
la radiación ultravioleta a cada exposición, nos corresponde a todos
proteger nuestros ojos contra los UV y desde la más temprana edad.
Como ya hemos mencionado, la transmisión de los UV hasta la
retina es aún mayor en los niños [11].
Sabemos que las personas que viven o pasan largas temporadas en
altitudes elevadas y las personas que trabajan y/o que tienen
actividades de ocio en exteriores tienen una mayor exposición ocular a
los UV [16].
Los medicamentos fotosensibilizadores como los psoralenos, los
anti-inflamatorios no esteroideos, los antiarrítmicos, las tetraciclinas
y la cloroquina aumentan la sensibilidad a las radiaciones UV.
El índice E-SPFTM (Eye-Sun Protection Factor)
La industria textil utiliza el índice UPF (siglas en inglés de Ultraviolet
Protection Factor) para medir la transmisión de los UV en los textiles [18]. 56
Lentes transparentes
- Para protegerse diariamente de
los efectos acumulativos de la
exposición a los UV, las lentes con el
índice E-SPFTM 25 aportan el nivel de
protección más elevado que se puede
encontrar en las lentes transparentes.
Las lentes Crizal son las primeras de esta categoría que
aportan tal nivel de protección. Están disponibles para todo
tipo de personas en una gama amplia, ya sea para los niños
o los adultos (Crizal® Kids™ UV, Crizal® Prevencia™, Crizal
Forte® UV, Crizal Alizé® UV, Crizal Easy® UV). Asociadas a los
materiales absorbentes de UV, estas lentes Crizal se benefician
de una tecnología que permite reducir considerablemente
la exposición a los UV del ojo provenientes de la reflexión
por la cara interior de la lente.
Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
El cálculo de los valores del E-SPFTM se realiza de conformidad con
la fórmula a continuación:
Se define el índice E- SPFTM tomando en consideración la
transmisión y la reflexión de los rayos UV y de la luz visible a 0° de la luz
que viene de frente y a 145° de la luz que viene por detrás del portador.
Esta fórmula permite entender bien las cualidades protectoras de las
lentes para los ojos.
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LOS UV Y LA PROTECCIÓN DE LOS OJOS
CUADRO. 1
Tuv
Ruv
5%
5%
10
1.5%
5%
15
0%
4%
25
0%
<2%
50+
E-SPFTM
Tuv = Transmisión de los UV, Ruv = Reflexión de los UV,
E-SPF = Eye-Sun Protection Factor.
El cuadro 1 muestra que los valores del índice E-SPFTM son similares
a las de la etiqueta aplicable a una protección total. Esta similitud
permitirá al consumidor comprender más fácilmente el nivel de
protección de las lentes y las gafas de sol.
Existen otros factores que también tienen una influencia como
la montura, la anatomía del portador, el ángulo solar y la irradiación de
los UV que puede penetrar en el espacio comprendido entre la montura
y el ojo.
Conclusión
Con una mayor espectativa de vida y la evolución de los estilos de
vida, los efectos acumulados de los rayos UV en la zona periorbitaria
(malignidad), en la córnea y la conjuntiva (pterigión) y en el cristalino
(catarata) se están convirtiendo en preocupaciones cada vez mayores
de salud pública.
La protección contra los UV de los ojos y la zona periorbitaria es
a menudo insuficiente y mal definida.
El presente artículo sugiere que se aplique el índice E-SPFTM
de protección contra los UV de las lentes como índice único y fácil
de entender. Es conveniente alentar a los fabricantes a que se adopte
una norma común. vue
Points de
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Points de Vue revista - n°70 - Primavera - 2014
57
Artículos publicados en
Articles published in
2013
2013
Vision of Seniors
Visión de las personas mayores
The effects of ageing on the visual system -
Yves Pouliquen
Efectos del envejecimiento en el sistema visual -
Yves Pouliquen
Older drivers: Implications of Visual changes with age
Los conductores mayores: Las implicaciones de los cambios visuales
que ocurren con la edad - Joanne M. Wood, Alex Black
Envisioning the vision: Understanding the vision needs for seniors
Visualizando la visión, comprendiendo las necesidades de la visión
de las personas mayores
Joanne M. Wood, Alex Black
Nathalie Bar, Bidisha Rudra, Anne-Catherine Scherlen
Ageing of the visual system -
[on www.pointsdevue.net]
Nathalie Bar, Bidisha Rudra, Anne-Catherine Scherlen
Avinoam B. Safran
La senescencia del sistema visual -
[en www.pointsdevue.net - en Inglès]
Future treatments of exudative AMD [on www.pointsdevue.net]
Gisèle Soubrane
Los tratamientos futuros de la DMAE -
[en www.pointsdevue.net - en Inglès]
Corneal biomechanical and high order aberration
changes with aging - Danyang Wang, Quan Liu
[en www.pointsdevue.net - en Inglès]
Ageing and the crystalline lens -
Pedro Arriola-Villalobos, Julián García-Feijoo
[on www.pointsdevue.net]
Bad blue, good blue, eyes and vision -
El azul malo, el azul bueno, los ojos y la visión-
Brigitte Girard
Fotosensibilidad y luz azul -
The good blue and chronobiology:
Light and non-visual functions - Claude Gronfier
La luz azul y la cronobiología: La luz y las funciones no visuales
Claude Gronfier
Light Emitting Diodes (LEDs) and the Blue Light Risk
Los LED (Light Emitting Diodes) y el Riesgo de la Luz Azul
Christophe Martinsons
Christophe Martinsons
Françoise Viénot
La percepción del color azul y el filtrado espectral -
Tsutomu Okuno
Los riesgos de la luz azul solar -
[en www.pointsdevue.net - en Inglès]
Personalization
The Neuro Ocular Plane (NOP)-
Françoise Viénot
Tsutomu Okuno
Personalización
Emmanuel Alain Cabanis
The role of the eye’s centre of rotation in lens design -
El Plano Neuro Ocular (PNO) Mo Jalie
Does the eye rotation center play a role in the choice of lens type?
Hans Bleshøy
Bérangère Granger, Tara Alvarez, John Semmlow
Mo Jalie
Estudio de la dinámica de las vergencias
Personalization : increasing lens efficiency The ideal «in practice» client journey-
Emmanuel Alain Cabanis
El papel del centro de rotación de los ojos en el diseño de las lentes
¿Juega el centro de rotación del ojo un papel en la selección
de las lentes ? - Hans Bleshøy
Study of vergence movement dynamics
Cécile Pétignaud
Andy Hepworth
The reliability of eye-head coordination
Guillaume Giraudet, Jocelyn Faubert
[on www.pointsdevue.net]
Bérangère Granger, Tara Alvarez, John Semmlow
La personalización: un vector de eficacia de las lentes
Cécile Pétignaud
El recorrido ideal del cliente«en la tienda» La solidez de la coordinación cabeza-ojo [en www.pointsdevue.net - en Inglès]
Product
Varilux S Series™ : 4D Technology™
Personalised binocular calculation based on the dominant eye
Hélène de Rossi, Laurent Calixte, Damien Paille, Isabelle Poulain
Crizal® Prevencia™: the first preventive non-tinted lenses for
everyday wear with protection from UV rays and harmful blue light
Coralie Barrau, Amélie Kudla, Eva Lazuka-Nicoulaud, Claire Le Covec
Art and Vision
Ocular pathology in the work of Pablo Picasso
Enrique Santos-Bueso, Julián García-Sánchez
History of eyeglasses in Korea -
Thierry Villette
Brigitte Girard
Nuevos descubrimientos y terapias relativas a la fototoxicidad
retiniana - Serge Picaud, Émilie Arnault
Serge Picaud, Émilie Arnault
Perception of blue and spectral filtering -
Pedro Arriola-Villalobos, Julián García-Feijoo
Luz azul
Thierry Villette
New discoveries and therapies in retinal phototoxicity
[on www.pointsdevue.net]
Envejecimiento y cristalino [en www.pointsdevue.net - en Inglès]
Blue light
Hazards of Solar Blue Light -
Gisèle Soubrane
Cambios biomecánicos en la córnea y en las aberraciones de alto
orden con el envejecimiento - Danyang Wang, Quan Liu
[on www.pointsdevue.net]
Photosensitivity and blue light -
Avinoam B. Safran
Cheong Su LEE, Christophe Birades
Andy Hepworth
Guillaume Giraudet, Jocelyn Faubert
Producto
Varilux S Series™: 4D Technology™
El cálculo binocular personalizado en función del ojo director
Hélène de Rossi, Laurent Calixte, Damien Paille, Isabelle Poulain
Crizal® Prevencia™:
las primeras lentes preventivas de uso diario no tintadas,
que protegen de los UV y de la luz azul perjudicial
Coralie Barrau, Amélie Kudla, Eva Lazuka-Nicoulaud, Claire Le Covec
Arte y visión
Patología ocular en la obra de Picasso
Enrique Santos-Bueso, Julián García-Sánchez
Las gafas en el arte e historia coreanos Need more information on these articles ?
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Universidad de Indiana, EEUU.
Prof. Christian Corbé
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for low vision Initiatives
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Court Expert.
Institut des Invalides, Francia
Presidente fundador
de la Asociación Representativa
de las Iniciativas en Baja Visión
(ARIBa), Francia
Perito Judicial.
Dr. Colin Fowler
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Clinical Studies Optometry
& Vision Sciences,
Aston University, UK.
Director de L’Undergraduate
Clinical Studies Optometry
& Vision Sciences,
Aston University, Reino Unido.
Prof. Julián García Sánchez
Medical Faculty UCM, Spain
Facultad de Medecina UCM,
España.
Prof. Mo Jalie
University of Ulster, UK.
University of Ulster,
Reino Unido.
Bi-annual, International review
of ophthalmic optics
Revista intercional semestral
de Óptica Oftálmica
Circulation : 10, 000 French/German, English/Spanish,
English/Chinese copies in 46 Countries
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inglés/chino difundidos en 46 países
ISSN 1290-9661
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Prof. Farhad Hafezi
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Neurosciences, Geneva University
Hospitals, Switzerland
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jefe de la sección de oftalmología,
departamento de neurociencias
clínicas, hospitales universitarios
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Bernard Maitenaz
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