Protocolo diagnóstico de la poliuria

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la poliuria
M. Torres Guinea y G. de Arriba de la Fuente
Sección de Nefrología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. España. Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España.
Concepto
Poliurias de origen acuoso
Se define como la existencia de una diuresis superior a 3 litros al día en adultos o de 2 litros/m2 de superficie corporal
en niños1.
Debemos considerar las posibilidades siguientes6: polidipsia
primaria (psicógena y orgánica) y diabetes insípida (central y
nefrogénica).
El test más útil para su diagnóstico es la realización de una
prueba de deshidratación con vasopresina1,2. En esencia consiste
en evitar la ingesta hídrica que aumentará la osmolaridad
plasmática y permitirá valorar la capacidad de concentración
de la orina en condiciones basales y tras la administración de
vasopresina. Se determinarán cada hora el peso corporal, la
presión arterial, el pulso, la diuresis y la osmolaridad urinaria
y cada 2 horas la osmolalidad en plasma y, si es posible, la
ADH. Es importante vigilar que la pérdida de peso no supere el 3-5% del inicial para evitar complicaciones por depleción de volumen.
Cuando la osmolalidad plasmática llegue a 295 mOsm/kg
o la osmolalidad urinaria se estabilice (en 2-3 determinaciones a pesar de coexistir con un aumento de la osmolalidad
plasmática), se administrarán 10 microgramos de desmopresina intranasal o 5 unidades de vasopresina acuosa subcutánea y se medirá la osmolalidad urinaria cada 30 minutos en
las dos horas siguientes.
La respuesta será diferente en cada caso:
1. En sujetos sanos el aumento de la osmolalidad plasmática tras la deshidratación provoca un aumento de la ADH y
Etiología
La poliuria se debe a una alteración en el mecanismo de concentración urinaria con incapacidad de excretar una orina
concentrada2,3. Puede deberse a:
Diuresis acuosa
Está relacionada con una ingesta excesiva de agua o un déficit
o alteración de la función de la hormona antidiurética (vasopresina u hormona antidiurética [ADH]) a nivel renal.
Diuresis osmótica
Está condicionada por la presencia aumentada de solutos osmóticamente activos en la orina que provoca de modo secundario un aumento del agua. El incremento de la diuresis se
debe a un aumento del flujo tubular renal con disminución de la hiTABLA 1
pertonicidad medular.
Características clínicas y respuesta a la prueba de deshidratación en la diabetes insípida central,
nefrogénica y polidipsia primaria
Diagnóstico
La evaluación inicial del paciente
con poliuria debe incluir las siguientes determinaciones2,4,5: suero
(glucosa, creatinina, urea, calcio,
sodio, potasio y osmolalidad), orina
(volumen, creatinina, urea, cloro,
sodio, potasio osmolalidad y pH).
La osmolalidad en la orina permite
diferenciar las poliurias de origen acuoso (inferior a 150 mOsm/kg) de las osmóticas (superior a 150 mOsm/kg).
Diabetes insípida
nefrogénica
Diabetes insípida central
Polidipsia primaria
Cuadro clínico
Comienzo de poliuria
Súbito
Variable
Variable
Volumen urinario
Muy alto
Moderado
Variable
Poliuria nocturna
++++
–
++
Preferencia por el agua fría
++++
+–
+–
No respuesta
No respuesta
Prueba de deshidratación
Primera fase
No respuesta
Aumento leve de Osm
urinaria
Aumento de Osm urinaria
Segunda fase (tras ADH)
Aumento Osm urinaria
ADH: hormona antidiurética.
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Enfermedades del sistema nefrourinario
Poliuria
Medir osmolaridad urinaria (Osm u)
Isosmolar o hiperosmolar
< 150 mOsm/kg
Calcular osmolaridad no debida
a electrolitos
Diabetes insípida
Ingesta excesiva de agua
2 ([Na]+[K])u < Osm u
2 ([Na]+[K])u = Osm u
(diuresis de agua y sal)
¿Existe glucosuria?
Sí
[Na]+[K]u > [Cl]
No
Diabetes mellitus
Glucosuria renal
Elevada ingesta de glucosa
[Urea] urinaria
Sí
No
Diuréticos
Sobrecarga de NaCI
Enfermedad renal
pH urinario
> 250 mmol/l
< 100 mmol/l
8,0
Elevada ingesta proteica
Hipercatabolismo
Raro
Administración
de manitol
Bicarbonaturia
< 7,0
Excreción de beta
hidroxibutirato con Na y/o K
Excrección de aniones
relacionados con fármacos
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico en el enfoque de la poliuria.
de la osmolaridad urinaria. La desmopresina no tiene efecto
adicional.
2. En la diabetes insípida central la osmolalidad urinaria
apenas aumenta en la primera fase pero tras la administración de desmopresina se produce un aumento significativo
de la misma.
3. En la diabetes insípida nefrogénica se producen pequeños aumentos de la osmolalidad urinaria tras la deshidratación que no se modifican tras desmopresina.
4. En sujetos con polidipsia primaria se produce un aumento de la osmolalidad urinaria en la primera fase que no
alcanza cifras máximas por el efecto del lavado medular renal
inducido previamente por la poliuria. La adición de desmopresina no modifica la osmolalidad urinaria.
Cuando la prueba de deshidratación no puede realizarse
o ésta no ha sido concluyente se puede utilizar como alternativa la prueba de Hickey-Hare, que consiste en la infusión de
suero salino hipertónico al 5%, 0,05 ml/kg por minuto durante 2 horas con el fin de aumentar la osmolalidad plasmática y provocar una situación similar a la prueba de deshidratación.
Las características clínicas y los resultados de la prueba
de deshidratación se exponen en la tabla 1.
Poliurias de origen osmótico
En su diagnóstico diferencial es muy útil analizar si la osmolalidad teórica debida a los cationes Na+ y K+ y sus aniones
correspondientes se aproxima a la osmolalidad medida en
orina. Si esta última es claramente mayor implica la presencia de otros solutos diferentes en la orina. Si por el contrario,
la osmolalidad teórica es similar a la calculada, la causa es la
eliminación urinaria de sales que contienen sodio.
Diagnóstico diferencial
de las poliurias
Ante un paciente con poliuria debemos determinar la osmolalidad urinaria. Si esta es baja, la poliuria será de origen acuoso, y si es normal o elevada será de origen osmótico (fig. 1).
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protocolo DIAGNÓSTICO DE LA POLIURIA
En las poliurias de origen acuoso hay que hacer un diagnóstico diferencial entre la diabetes insípida (central o nefrogénica) y la polidipsia primaria.
En las poliurias de origen osmótico la determinación del
doble producto de la concentración de sodio y potasio urinario es muy útil. Si este producto es inferior a la osmolalidad
urinaria debemos buscar otras moléculas que justifiquen ese
aumento de osmolalidad como glucosa, urea o manitol. Si
ese producto es similar a la osmolalidad urinaria estaríamos
ante un aumento de la presencia de sales que contienen sodio
en la orina (como cloruro sódico, bicarbonato, betahidroxibutirato o fármacos).
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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✔
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