INFORME CONFIDENCIAL DE INCIDENTE ADVERSO

INFORME CONFIDENCIAL DE INCIDENTE ADVERSO
ESTE FORMULARIO ES PARA INFORMAR UN HECHO QUE A SU JUICIO, HAYA
PRODUCIDO, PRODUZCA O PUEDA PRODUCIR UN DAÑO ACTUAL O FUTURO EN
UN PACIENTE
POR FAVOR COMPLETE EL FORMULARIO
Fecha del Informe:…/……/…
1.- Paciente:
Nombre y apellido:………………………………………………………………………….
Sexo:………………Historia Clínica Nº:……………..Edad:………….Habitación/Sala:…………..
2.- Lugar y Hora del incidente:
Fecha del incidente:…………./………../……../ Hora del incidente:……………………………..
Servicio donde ocurrió el incidente:………………………………………………………………….
3.-Situación del paciente en el momento del incidente:
Lúcido:……..Desorientado……...Excitado:……...Sedado………. Deambula:………..
4.- Describa brevemente el incidente:…………………………………………………………….
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………………………………………………………………………………………………………..
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………………………………………………………………………………………………………..
4.a: Si fue relacionado con anestesia: ………………………………………….
Tipo de anestesia:Inhalación….Intravenosa:…..Regional:……Acupuntura:…..
Hipnosis:……. Local:……..Raquídea:……..
1
 Falta de protocolo preanestésico:…………………………
 Falta de Consentimiento Informado:………………………..
 Error/daño en la intubación comunicando:……………………
 Reacción alérgica:……………………………………………….
 Rotura de pieza dentaria………………………………………..
 Laringoespasmo/broncoespasmo:……………………………..
4.b.- Relacionado con la medicación:…………………………………..
 Indicación:…………………………………………………….
 Preparación:…………………………………………………
 Administración………………………………………………..
 Dosis:…………………………………………………………….
 Frecuencia……………………………………………………..
 Vía:……………………………………………………………….
 Falta en stock del servicio:………………………………………
 Falta en Farmcia:………………………………………………….
 Efecto adverso:……………………………………………………..
 Otro:……………………………………………………………………..
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4.c.: Relacionado con el diagnóstico:
 Demora:…………………………………………………………
 Error:……………………………………………………………
2
 Omisión:……………………………………………………….
 Otro:…………………………………………………………..
4.d.- Relacionado con el alta:

Omisión de indicaciones:…………………

Reinternación o muerte durante la primera semana:……
4.e.- Relacionado con disponibilidad profesional:………………………….

Ausencia o tardanza de asistencia profesional:…………

Ausencia o tardanza de especialista:……………………
4.f.- Relacionado con equipos e instrumental:……………………………..
 Desperfecto de funcionamiento: …………………………….
 Falta del equipo o instrumental necesario:………………….
 Mal uso del mismo:…………………………………………….
4.g.- Relacionado con falta de información y consentimiento:…………..
 Queja por falta de información:……………………………
 Falta de firma del paciente……………………………
 Falta de firma del profesional…………………………
 Falta de la descripción de la patología previa:………
4h.- Relacionado con la actividad en quirófano:
 Falta de Consentimiento Informado:………………
 Caída de la camilla:……………………………
3
 Quemadura en electrobisturí…………………….
 Error de identificación del paciente:……………..
 Error de lado……………………………………….
 Error de órgano:……………………………………
 Perforación de víscera advertido en quirófano:….
 Otros…………………………………………………..
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4i.- Relacionado con actividad de guardia……………………………..

Error diagnóstico:

Falta de indicación documentada de pautas de alarma

Denuncias policiales:……………………..

Violencia familiar:……………………………………….

Otros:……………………………………………………………….
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4j.- Relacionado con el cuidado: ………………………………………….
 Caída de la cama:……………………………………….
 Caída de la camilla:………………………………………
 Accidente en traslado interno o externo:………………
 Quemaduras:………………………………………..
 Abuso sexual…………………………………………..
4k.- Relacionado con la identificación del paciente……………………
4
 Error de persona:……………………………………
 Error de sexo:………………………………………..
 Otros…………………………………………………..
4l.- Relacionado con Hemoterapia:

Error de indicación:…………………………………

Error de preparación:……………………………..

Error de administración……………………………

Error de identificación del paciente……………..

Efecto adverso……………………………………
5.- Consecuencias para el paciente……………………………………….

Lesiones:……………………………….

Muerte:……………………………………..

Reoperación:……………………………………..

Infección: ……………………………………………..

Prolongación de la internación:………………………
6.- Se le comunicó al afectado o allegados acerca del hecho ocurrido:
6.-1: A quién:……………………………………………………………………….
6.2.- Qué se le dijo?:…………………………………………………………
6.3.- Cuál fue su reacción?:………………………………………………
7.- Constancias documentales del incidente:
5
Historia clínica……………………………………….
Hoja de evolución médica…………………………………………………
Hoja de evolución de enfermería…………………………………
“Report” de novedades:………………………………….
Libro o nota de queja:………………………………
Otras:……………………..
8.-Comentarios adicionales……………………………………………………….
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Persona que completó este Formulario:………………………………………..
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