Metodologías

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Título de la presentación| 2013
Metodologías de análisis
retrospectiva/prospectiva para
incidentes y eventos adversos
Hernán Rodríguez González
OPS/OMS en Colombia
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Título de la presentación| 2013
Contenido
1- Generalidades
2- Metodologías
3- Reflexiones
3|
Título de la presentación| 2013
“Lo peor no es cometer un error,
si no tratar de justificarlo, en vez
de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o
ignorancia”
Santiago Ramón y Cajal
1852 – 1934
Premio Nobel de Fisiología y Medicina
1906
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Título de la presentación| 2013
Cuál Sería Su Percepción?
Comienza el vuelo . . . Señoras y señores
pasajeros, el comandante les da la
bienvenida a bordo del vuelo HCULB2006 con destino a Londres y les informa:
La duración prevista del vuelo es de 2
horas 15 minutos y me complazco en
informarles que tienen un 97% de
posibilidades de alcanzar su destino sin
sufrir ningún daño grave y que la
probabilidad de que ocurran problemas
importantes para Ud. durante el vuelo es
solamente del 6.7%.
5|
Título de la presentación| 2013
Podemos hacerlo en la
prestación de servicios de
salud?
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Título de la presentación| 2013
¿La prestación de salud es una
actividad peligrosa?
-7
-6
•Saltar en Paracaídas: Riesgo 10
veces mayor que estadía en hospital
•Escalada extrema montaña
Log10
Tasa
de
-5
•Carrera motocicleta
•Transporte aéreo: Riesgo 20 veces
menor que estadía en Hospital
-4
•Conducción
automóvil
-3
error
•Industria química
-2
-1
•Portaaviones USA
•Ferrocarriles europeos
Hospitales: Riesgo 20 veces mayor
que accidente de transito
Sistemas
peligrosos
Sistemas
regulados
Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 .
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•Plantas nucleares
Título de la presentación| 2013
Sistemas
ultra seguros
Sistema
ideal
Ignaz Semmelweis (1818-1865)
1841-1846: Mortalidad por fiebre
puerperal 9.9% en sala atendida
por médicos, 3.9% en sala
atendida por comadronas.
Lavarse manos con soluciones
cloradas baja la mortalidad a
menos del 1%
Las manos de los médicos son
peligrosas, pero….
8|
Título de la presentación| 2013
Florence Nightingale
(1820-1910)
«Puede parecer extraño
decir que el primer
principio en un Hospital
es no hacer daño a los
enfermos.
Pero
es
necesario decirlo porque
la mortalidad hospitalaria
es muy alta comparada
con la extrahospitalaria»
(1863)
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Título de la presentación| 2013
Siglo XX: Estados Unidos
 Primeros trabajos 1950-60
(juicios por mala practica)
 Estudio Harvard sobre practica
medica 1991:
The Harvard Medical Practice Study (Brennan TA
et al. and Leape LL et al. Results of the Harvard
Medical Practice Study. New England Journal of
Medicine 324(6):370-376, and 377-384 respectively,
1991.
–
10 |
Título de la presentación| 2013
Adverse events in 3.7% of hospitalization, and
about 28% of these attributable to negligence.
Although about 71% of these caused disabling
injuries that lasted less than six months, 2.6%
caused permanent disability and 13.6 percent
lead to death.
A destacar……….
1. Las acciones inseguras en el
paciente es un problema serio
en los servicios de salud.
Geneva University Hospitals
2.
WHO
11 |
Título de la presentación| 2013
Se estima que en países
desarrollados
uno
1/10
pacientes ha sufrido un daño
mientras recibía atención en el
hospital.
A destacar……….
3. El riesgo de
infección
nosocomial se incrementa 20
veces en paises subdesarrollados
WHO/A. Leotsakos
4. 1.4 millones de personas en el
mundo sufren de infecciones
adquiridas en hospitales. La
higiene de las manos es la
medida más esencial y efectiva.
12 |
| 2013
Título de la presentación
Geneva
University Hospitals
A destacar……….
Más de 100 millones de personas
requieren de tratamiento quirúrgico
cada año.
La mitad de los eventos adversos
evitables que producen muerte o
discapacidad en países desarrollados
se deben a eventos quirúrgicos
WHO
Los estudios muestran que eventos
relacionados con falta de seguridad
del paciente han costado en algunos
países entre US$ 6 mil millones y US$
29 mil millones por año.
Geneva University Hospitals
13 |
Título de la presentación| 2013
Generalidades
TAXONOMIA
GRIEGO
ταξις, taxis
‘ ordenamiento’
νομος, nomos
‘norma’ o ‘regla’
CIENCIA DE LA CLASIFICACIÓN
Acción insegura
Conducta que ocurre durante el proceso de
atención en salud, usualmente por acción u
omisión de miembros del equipo. En un
incidente pueden estar involucradas una o varias
acciones inseguras.
15
Título de la presentación
TAXONOMIA CISP
Incidente que produce daño a un paciente
USA
ESPAÑA
Acontecimiento adverso:
Lesión resultado del manejo
médico mas que de la
enfermedad del paciente.
Errar es humano:
Lesión que resulta de
una intervención médica,
es decir no es debida a
la condición subyacente
del paciente
EVENTO
ADVERSO
COLOMBIA
Resultado de una atención en salud
que de manera no intencional
produjo daño.
Efecto adverso:
Lesión o complicación
no intencionada
que se relaciona con
el proceso asistencial,
Que involucra
manejo médico,
más que el estado
patológico del paciente
Daño al
paciente
EVENTO
ADVERSO
Atención
en salud
17 |
Involuntaria
Título de la presentación| 2013
Incidente
Taxonomía
• Evento o circunstancia que podría haber
ocasionado u ocasionó un daño
innecesario a un paciente.
España
• Suceso inesperado que no produce daño al
paciente ni pérdidas materiales y que al no
haberse corregido oportunamente o si se hubiese
presentado en circunstancias distintas habría
podido terminar en un accidente e implicar
problemas al paciente.
Colombia
• Es un evento o circunstancia que sucede en la
atención clínica de un paciente que no le genera
daño, pero que en su ocurrencia se incorporan
fallas en lo procesos de atención.
Fallas activas y latentes
Falla Activas
Errores resultantes de
decisiones y acciones de
las personas que
participan en el proceso de
atención en salud.
19 |
Título de la presentación| 2013
Falla Latentes
Fallas en el sistema de
soporte o en los
procesos, que están
presentes antes de que
el paciente asista a la
atención, pero no
siempre implican la
presencia de un evento
adverso.
Incidente sin daño
NEAR-MISS
Incidente que alcanza al
paciente, pero no le
causa ningún daño
apreciable
20
Título de la presentación
Cuasi-incidente
CLOSE CALL:
Incidente que no
alcanza a dañar al
paciente
Barreras
Barreras de
Seguridad
Restricciones
administrativas o
técnicas que
pueden detener la
falla activa o
absorber su efecto y
evitar el efecto
negativo o la
producción del error
21 |
Título de la presentación| 2013
Barreras
22 |
Título de la presentación| 2013
Pautas generales en la
investigación del evento adverso
Un análisis más cuidadoso usualmente
descubre
una
serie
de
fallas
concatenadas que condujeron al
resultado adverso.
Cuando el proceso investigativo se
aborda de manera sistemática,
el
personal entrevistado se siente menos
amenazado.
Promover un ambiente de apertura que
contraste con los tradicionales basados
en
señalamientos
personales
y
asignación de culpa.
23 |
Título de la presentación| 2013
Pautas en la investigación del
incidente y el evento adverso
La metodología propuesta tiene que
desligarse, hasta donde sea posible,
de procedimientos disciplinarios y de
aquellos diseñados para enfrentar el
mal desempeño individual permanente
La inculpación no debe ser el punto de
partida, es necesario que se realice en
un ambiente abierto y justo.
24 |
Título de la presentación| 2013
Identificación y decisión de
investigar
Una vez identificado el incidente
la institución debe decidir si inicia
o no el proceso.
Gravedad del incidente
Potencial aprendizaje
organizacional.
Hacer explícitos los motivos y
las circunstancias por las que
se inicia una investigación.
25 |
Título de la presentación| 2013
Selección del equipo investigador
Experto en investigación y análisis de
incidentes clínicos.
Autoridad administrativa
Autoridad clínica
Miembro de la unidad asistencial donde
ocurrió el incidente, no involucrado
directamente.
Para investigar un incidente menor una
persona con competencias múltiples
26 |
Título de la presentación| 2013
Obtención y organización de la
información
Historia clínica completa.
Protocolos y procedimientos relacionados con el
incidente.
Declaraciones y observaciones inmediatas.
Entrevistas con los involucrados.
Evidencia física (planos del piso, listas de turnos,
hojas de vida de los equipos involucrados, etc).
Otros aspectos relevantes tales como índice de
rotación del personal y disponibilidad de personal
bien adiestrado.
27 |
Título de la presentación| 2013
La entrevista:
Compare esta información con la
secuencia general que se conoce
hasta el momento.
Establezca la
cronología del
incidente
ENTREVISTA
Garantícele que lo
que diga no va a
ser objeto de
represalias y va a
mantenerse bajo
estricta
confidencialidad.
28 |
Título de la presentación| 2013
Evite el estilo
confrontacional y
los juicios de
valor.
Lugar Privado y
relajado, lejos del
sitio donde ocurrió
el incidente.
El entrevistado
puede estar
acompañado por
quien desee.
Explique al
entrevistado el
motivo de la
entrevista.
S-L-04/V1
Investigación de Incidentes y
Eventos Adversos
29 |
Título de la presentación| 2013
Metodologías
Shell
Modelo Reason (queso suizo o
Teoría del Dominó)
Protocolo de Londres
Espina de Pescado (Ishikawa)
AMFE
30 |
Título de la presentación| 2013
Metodología Shell
31 |
Título de la presentación| 2013
Fuente: sistema de análisis de eventos adversos. Mauricio Rey Hoyos, 2008
Metodología Shell
Diseñada por Elwyn Edwards y modificado por Frank
Hawkins en1975, el modelo SHELL es usado para
ayudar a visualizar la interrelación entre los
componentes de la actividad (humano, maquina,
medio y ambiente).
1-Elemento humano-equipo (L-H).
2-Elemento humano-soporte lógico (L-S)
3-Elemento humano ambiente (L-E)
4-Elemento humano-humano (L-L)
32 |
Título de la presentación| 2013
Modelo Explicativo del Queso Suizo
PELIGRO
James Reason
S
Monitorización
deficiente
TECNICA
INAPROPIADA
FORMACION
INADECUADA
33 |
Título de la presentación| 2013
Modelo Explicativo del Queso Suizo
James Reason
34 |
Título de la presentación| 2013
Protocolo de Londres
35 |
Título de la presentación| 2013
Factores Contributivos
36 |
Título de la presentación| 2013
Metodología AMFE
Empezó primero
en la industria
aeroespacial
Luego en los
fabricantes de
automóviles
37 |
Título de la presentación| 2013
Metodología AMFE
Su Utilidad: identificar
cada potencial (posible)
forma de falla de un
sistema, para luego
analizarla, establecer su
efecto o consecuencia
sobre él y, finalmente,
clasificarla de acuerdo
con su severidad
38 |
Título de la presentación| 2013
Metodología AMFE
1
Responde a
tres preguntas
2
3
39 |
Título de la presentación| 2013
• ¿Qué fallas pueden ocurrir en un
subsistema (proceso)?
• ¿Por qué puede ocurrir la falla?
• ¿Cuáles
pueden
ser
las
consecuencias de esas fallas
sobre el subsistema y sobre la
totalidad
del
sistema
(macroproceso)?
Implementación de un AMFE
1. Establecer el equipo.
2. Definir el servicio/sistema.
3. Describir las funciones o componentes que
lo integran.
4. Listar modos de fallo potenciales de cada
uno de ellos.
5. Definir los efectos de los modos de fallo.
6. Describir las causas que podrían originar
dichos fallos.
7. Listar controles que permitan detectar cada
modo de fallo.
8. Calcular prioridades (importancia de
cada riesgo).
9. Implantar acciones de mejora para
prevenirlos.
40 |
Título de la presentación| 2013
Cálculo de prioridades
Fuente: Presentación Ministerio de Salud-Perú. Dirección de Calidad en Salud
41 |
Título de la presentación| 2013
Frecuencia, Detección y Severidad
FRECUENCIA: F
Frecuente: puede ocurrir dentro de un breve periodo, varias veces en un año (4)
Ocasional: es probable que ocurra 1 a 2 veces por año (3)
Raro: es posible que ocurra alguna vez en 2 a 4 años (2)
Remoto: puede ocurrir algunas vez en 5 a 30 años (1)
PROBABILIDAD DE DETECCIÓN: PD
Muy Alta: 1
Se cuenta con métodos probados de detección
Alta: 4
Los controles tienen una efectividad moderadamente alta o alta
Baja: 7
Los controles tienen una efectividad leve o baja
Muy Baja:10 No existe ninguna técnica de control disponible o
conocida y/o no está prevista ninguna
SEVERIDAD: S
Evento catastrófico: puede causar la muerte o incapacidad permanente mayor (10)
Evento mayor: Incapacidad temporal o permanente menor con alto grado de
inconformidad por parte del paciente (7)
Evento moderado: puede corregirse y su impacto sobre el paciente es mínimo (4)
Evento menor: sin impacto sobre el paciente, quien puede no notarlo (1)
42 |
Título de la presentación| 2013
Algoritmo para un AMFE
43 |
Título de la presentación| 2013
Fuente: Presentación Ministerio de Salud-Perú. Dirección de Calidad en Salud
Causas de la falla
Efectos de
la falla
Frecuencia
(MF)
Severidad
(EF)
Probabilidad
de detección
(MF)
Criticidad
La paciente no llega con
Antención del
la suficienete información
parto y
para ser manejada
puerperio
adecuadamente.
No hay un sistema de
información unificado.
Fragmentación del sistema
(igual para el seguimiento)
Sífilis y o VIH
congénitos
4
9
10
360
Inducción a la
demanda
Proceso administrativo del
laboratorio clinico
Sífilis y o VIH
congénitos
3
10
10
300
No se realiza seguimiento
documentado a la
Mecanismos de seguimiento Sífilis y o VIH
administración del
y verificación deficientes
congénitos
tratamiento
4
8
7
224
No hay tramiento disponible.
Sífilis y o VIH
Desconocimiento y no
congénitos
aplicación de protocolos
4
8
7
224
No exite un proceso de
selección humano
específico, eficiente y
suficiente con induccion,
Sensibilización y
Sífilis y o VIH
capacitación especifica con
congénitos
contenidos y tiempos
acordes, con programas de
educación específica
continuada (capacitación y
evaluación)
3
7
9
189
Sífilis y o VIH
congénitos
3
7
9
189
CPN y
atención a la
gestante
No se realiza tratamiento No se realiza seguimiento al Sífilis y o VIH
adecuado al contacto
contacto
congénitos
3
7
9
189
Inducción a la
demanda
No se envian pruebas
diagnosticas en el primer
trimestre
3
8
7
168
Fases
CPN y
atención a la
gestante
Modo de falla
Demora y confiabilidad
del reporte
Antención del
parto y
Tratamiento inadecuado
puerperio
Actividades
Individuales
No se solicita la prueba,
no se reporta, o no se
analiza con oportunidad
los reportes
CPN y
atención a la
gestante
No se realiza búsqueda
de contacto
base de datos
No hay adherencia a guia
Sífilis y o VIH
congénitos
FORMULACION
DE ACCIONES DE MEJORA
45 |
Título de la presentación| 2013
de la| 2013
presentación
| TítuloTítulo
de la presentación
4646
47 |
Título de la presentación| 2013
CASO DE ANÁLISIS
Hombre de 19 años que consulta al servicio de urgencia por
dificultad respiratoria, pocos minutos después de sufrir trauma
cerrado de tórax. La radiografía de tórax fue interpretada por el
residente de turno como neumotórax derecho, quien después de
un breve examen procedió colocar un tubo de tórax en el
hemitórax derecho. Una placa de control mostró el tubo de tórax
en el hemitórax derecho y un neumotórax izquierdo.
La revisión de la radiografía mostró que ésta estaba mal marcada
y que efectivamente el neumotórax estaba del lado del arco
aórtico, es decir, del lado izquierdo. Inmediatamente se procedió
a insertar un tubo en el lado izquierdo. Posteriormente, cuando
se estableció que era seguro hacerlo, se retiró el tubo derecho. El
paciente evolucionó bien y fue dado de alta 5 días después
48 |
Título de la presentación| 2013
Herida en hemitórax derecho por
colocación errada de un tubo de tórax
Convenio
docente
incompleto
Error en la
lectura Rx
Protocolos y guías
desactualizadas
Profesional en
entrenamiento
sin supervisión
Paciente con
dificultad
respiratoria
creciente
Error en
marcación Rx
No examen físico
RRHH
insuficiente
Política de
turnos
deficiente
49 |
Título de la presentación| 2013
Turno
nocturno en
feriado
Colocación
incorrecta
de un tubo
de tórax
Para finalizar…..
Incluir la guía curricular de seguridad del paciente en las
universidades (pre y postgrado)
Crear una cultura abierta al aprendizaje sobre el reporte oportuno de
acontecimientos adversos y problemas de seguridad.
Existen varias metodologías de análisis… familiarizarse con una
Ideal el enfoque prospectivo
Conformación de un equipo técnico (análisis y toma de decisiones)
Acciones de mejora, monitorizacion, evaluación y ajuste
50 |
Título de la presentación| 2013
“ Si buscas resultados diferentes
no sigas haciendo lo mismo”
A. Einstein
51 |
Título de la presentación| 2013