REGISTRO DE INCIDENTE, RIESGO O EVENTO ADVERSO

REGISTRO DE INCIDENTE, RIESGO O EVENTO ADVERSO
INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO PE2-AV-FRC
Antes de iniciar el diligenciamiento del formato asegúrese de poseer la información básica para iniciar el reporte.
Diligencie con letra imprenta y lapicero de tinta negra.
Fecha del reporte: corresponde al día, mes y año, en la cual un funcionario o usuario de la Red de Salud Oriente, identifica o
tiene conocimiento de un incidente, riesgo o evento adverso.
Fecha del Incidente: corresponde al día, mes y año, en que sucede o sucedió el incidente, riesgo o evento adverso.
Hora del Incidente: Corresponde la hora en que sucede o sucedió el incidente, riesgo o evento adverso.
IPS y Comuna: Corresponde a la IPS y su respectiva ubicación de la RED ORIENTE donde ocurrió el incidente, riesgo o
evento adverso.
Información del reportante (es voluntario): El reportante es la persona que informa acerca de los hechos relacionados con el
incidente, riesgo o evento adverso. Escriba en este espacio toda la información posible. Esta persona es el principal contacto
para obtener la mayor información.
Escriba nombres, apellidos y cargo (No es obligatorio), Marque con una equis X, el espacio que corresponda al cargo en la
ESE: Médico, Enfermera, Auxiliar, Profesional Universitario u Otro.
Información del Paciente:
Provea los datos del paciente que permitirán localizarlo para su contacto o seguimiento.
Nombres y apellidos: registre el nombre y sus apellidos completos con letra legible
Marque con una equis X el tipo de documento que corresponda: Registro Civil RC, Tarjeta de Identidad TI, Cédula de
Ciudadanía CC, Cédula de Extranjería CE, Adulto sin identificación ASI, Menor sin Identificación MSI y Número Único de
Identificación Personal NUIP. Escriba el número.
Suministre información sobre la edad del paciente al momento del incidente o evento.
Especifique
el
sexo
marcando
Fem
si
es
Femenino
y
Mas
si
es
Masculino.
Especifique si el paciente está o no embarazada.
Escriba la dirección, barrio y teléfono del paciente
Descripción del incidente, riesgo o evento adverso: Diligencie fecha, hora y descripción de
medicamento o dispositivo médico se diligenciará también el formato del INVIMA.
Si no existe un diagnóstico disponible liste los signos y síntomas.
Si requiere ampliar la información anexe una hoja al reporte.
lo ocurrido. Si es por un
Desenlace, acciones correctivas y tratamiento: Describa las acciones correctivas o que ayudaron a minimizar las
consecuencias del incidente o evento y especifique el(los) tratamiento (s) suministrados para contrarrestarlo.
Secuelas para el paciente: Diligencie "SI", "NO" o "S/D" si no tiene datos y especifique
Señale lo que aplique:
Riesgo inminente para la vida, se refiere al riesgo inmediato de muerte.
Requiere o prolonga la hospitalización, si el paciente fue hospitalizado por uno o más días debido al incidente o evento
adverso.
Resultó una discapacidad temporal o permanente, cese en las habilidades de la persona para llevar a cabo sus funciones
normales.
Resultó en muerte, seleccione esta casilla si la muerte posiblemente fue consecuencia del evento adverso, diligenciando fecha
y hora del fallecimiento.
Requirió intervención médica, si necesitó interconsulta o procedimiento médico.
Requirió pruebas diagnósticas, si como consecuencia del incidente, riesgo o evento adverso necesitó pruebas de laboratorio o
imágenes diagnósticas para definir conducta.
Requirió medicación, si fue necesaria la prescripción de algún medicamento como tratamiento.
Ninguna de las anteriores, sino se requirió ningún tipo de intervención.
Acciones inseguras identificadas, fallas en las barreras o factores contributivos: Describa si hubo situaciones que
favorecieron o contribuyeron a que se presentara el incidente o evento adverso. Marque con una equis X la que corresponda:
Piso mojado
Camillas sin barandas, ya sea porque no tengan o porque teniéndolas no las utilicen.
Falta de Habilidades identificadas en el personal.
Falta de acompañamiento, en el caso de pacientes críticos o que por su condición lo ameriten.
Incumplimiento de protocolos
Personal insuficiente
Insumos no disponibles
Retraso en pruebas diagnósticas
No administración del tratamiento
Deficiente limpieza y desinfección
Letra ilegible
Otros, especifique.