Declaración Jurada para obtener el Certificado y/o Renovación de Productor Nacional Independiente Persona Jurídica Ciudad _________________, día _______mes_______________201_____ Yo________________________________________(Nombre del Representante Legal de la Persona Jurídica Solicitante), venezolano (a), mayor de edad, de este domicilio, de estado civil________________, titular de la Cédula de Identidad Nº_____________, representando en este acto a________________________________________, (Denominación Social del Solicitante: Persona Jurídica), debidamente inscrita en fecha (Día)______, (Mes)_____________(Año)__________por ante el Registro Mercantil_____________________de la Circunscripción Judicial de_____________________, según documento Constitutivo Estatutario registrado bajo el N°_______, Tomo_________, (Identificación de la Persona Jurídica Solicitante), a los fines de dar cumplimiento a lo establecido en el artículo 13 de la Ley de Responsabilidad Social en Radio, Televisión y Medios Electrónicos y los artículos 3 y 4 de las Normas sobre el Registro de Productores Nacionales Independientes, por medio del presente documento, declaro bajo fe de juramento que_____________________________________, (Denominación Social del Solicitante: Persona Jurídica), ya identificada: a) No es persona del Estado, ni instituto público, así como tampoco constituye algún ente público del estado nacional, estadal y municipal. b) Esta domiciliada en la república Bolivariana de Venezuela, de conformidad con la Ley. c) Esta bajo el control y dirección de personas naturales de nacionalidad o debidamente residenciadas y domiciliadas en la República Bolivariana de Venezuela, de conformidad con la Ley. d) No tiene participación accionaría en algún prestador de servicios de radio o televisión. e) Que SI ___ o NO___ mantiene una vinculación contractual distinta a la producción nacional independiente o relación de subordinación1 con algún prestador de servicio de radio o televisión. (Indicar con una X en el espacio en blanco, según sea el caso). Asimismo, declaro bajo fe de juramento que la información contenida en el presente manifiesto, es fidedigna y por consiguiente en relación a mi representada, no existen datos distintos a los aquí señalados. ______________________________ Firma NOTA: En caso de existir alguna relación de subordinación o vinculación contractual con algún prestador de servicios de radio o televisión distinta a la Producción Nacional Independiente, deberá consignar, además, el documento donde conste dicha relación. 1 Relación de Subordinación con Prestadores de Servicios de Radiodifusión: Relación de dependencia que vincula a una persona natural o jurídica con un prestador de servicios de radio o televisión, donde aquella realiza una labor al servicio de éste.