Formato No.5

Formato No. 51
Declaración Jurada de la Entidad Crediticia
(modelo para la elaboración de la Declaración Jurada de la Entidad Crediticia, en papel membretado (no sello), sea
persona natural o jurídica)
El suscrito (nombre de la persona autorizada por la entidad crediticia), actuando en representación de (nombre de la
entidad crediticia) con cédula (número de cédula), hago constar con la presente declaración jurada que hemos procedido
a verificar, mediante inspección de campo que (nombre del beneficiario: nombre de la persona natural o el nombre del
representante legal y nombre de la persona jurídica), con cédula (número de la cédula del beneficiario sea persona
natural o el representante de la persona jurídica), con el número de Certificado de Registro Público (para el caso de
persona jurídica), rubro (autorizado según resolución correspondiente y descripción de la actividad), ubicación
(localización del proyecto o inversión: corregimiento, distrito, provincia), ha ejecutado las inversiones aprobados de su
plan de inversión, identificadas con el número de préstamo (poner el número o código del préstamo), para la cual se le
otorgó financiamiento, según detalle a continuación:
Plan de inversión
Actividad
(1)
Inversión
Total
(2)
Préstamo
(3)
Aporte del
productor
(4)
Ejecución del Plan de Inversión
Resumen
Asistencia
de la
Reconocimiento
Financiera
ejecución
de Asistencia Saldo de la
reconocida
según
Asistencia
Financiera
de las
Declaración según Inversión Financiera
actividades
Jurada del
(8)
Ejecutada
autorizadas
Beneficiario
(7)
(5)
(6)
Total
Nota. Poner tantas líneas como sean necesarias.
(1) En esta columna se detalla la actividad o actividades autorizadas y financiadas, de acuerdo a la resolución correspondiente.
(2) En esta columna se indica el monto de la inversión total de la inversión, la cifra corresponde a la suma de las Columnas No. 3
y No. 4, por renglón, por actividad desglosada en la Columna No. 1.
(3) En esta columna se indica el monto del préstamo, por renglón, por actividad desglosada en la Columna No. 1.
(4) En esta columna se indica el monto del aporte del productor, por renglón, por actividad desglosada en la Columna No. 1.
(5) En esta columna se indica el monto programado de la asistencia financiera reconocida de las actividades autorizadas, por
renglón, por actividad desglosada en la Columna No. 1.
(6) En esta columna se indica el monto ejecutado según la declaración jurada del beneficiario, por renglón, por actividad
desglosada en la Columna No. 1.
(7) En esta columna se indica el monto que se reconoce de la asistencia financiera por inversión ejecutada, por renglón, por
actividad desglosadas en la Columna No. 1.
(8) En esta columna se indica si quedan saldo por desembolsar de la asistencia financiera. La información que se indica es la
diferencia entre la Columnas No. 5 y No. 7. Es importante que la entidad crediticia indique cuando por razones de ejecución
del proyecto o plan de inversión, no se utilizará el saldo de la asistencia financiera.
Esta declaración se hace para dar cumplimiento a lo establecido por el artículo 5 del Decreto Ejecutivo No. 2 de 9 de
febrero de 2007”, Por el cual se aprueba el Reglamento para el desembolso de recursos del Programa de Competitividad
Agropecuaria”, modificado por el Decreto Ejecutivo No. 25 de 11 de agosto de 2008.
En fe de lo cual se firma la presente declaración en la ciudad de _________________, provincia de _______________,
República de Panamá, a los ___________días del mes de________de ________.
Nombre y firma
Número de cédula
Cargo
Entidad crediticia
1
Revisado 29-9-2010
Nombre y firma del beneficiario
Número de cédula