Cesantias parciales o definitivas

INSTRUCTIVO:
RECONOCIMIENTO Y PAGO CESANTÍAS DEFINITIVAS O PARCIALES
Apreciado docente y directivo docente:
A continuación encontrará las instrucciones para diligenciar los documentos tendientes a
obtener el pago de las cesantías definitivas o parciales que haya reconocido el Fondo
Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio y han transcurrido quince días sin que la
entidad las haya reconocido.
Si reúne este requisito diligencie los siguientes documentos:
 La forma F-C1 (Contrato de servicios profesionales), que debe firmarlo ante dos testigos.
No requiere presentación personal.
 La forma F-P2 poder dirigido al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, FP3 poder al Juez Laboral del Circuito (tutela), F-P4 poder al Juez Laboral del Circuito
(proceso ejecutivo), F-P5 y F-P6 poder al Juez Administrativo y F-P7 Poder a la Alcaldía,
poder F-P8 poder a la Procuraduría. Debe hacerles presentación personal ante notario o
ante juez y su secretario.
 La Forma F-P9 (Cuadro de datos) debe diligenciarlo en su totalidad a maquina o letra
imprenta legible.
Debe anexar los siguientes documentos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Fotocopia de la cédula de ciudadanía.
Certificado de tiempo de servicios (fecha de expedición inferior a tres meses). Debe
contener el tipo de vinculación del educador para determinar el régimen prestacional, las
novedades administrativas como: nombramientos, traslados, comisiones, permutas,
licencias, suspensiones, reflejando el número y fecha de los actos administrativos de las
novedades con fecha de ingreso y retiro.
Certificado de salario del último año de servicio (anterior a la fecha en que solicito las
cesantías), en el que se refleje el tipo de vinculación, cargo, grado en el escalafón, horas
extras certificadas mes por mes, si hubo ascensos en el escalafón certificar a partir de que
fecha surte efectos fiscales.
Certificado de la entidad que cancelaba las cesantías antes de la creación del FNPSM
sobre anticipos pagados. (En el que conste los anticipos cancelados o en su defecto
certificado de no pago, excepto para docentes del Régimen Nacional).
Paz y Salvo expedido por la pagaduría de la entidad empleadora sobre cancelación de
pagos y deudas.
Reportes anuales de las cesantías de 1990 en adelante o reportes desde la fecha de
posesión. (Para docentes Nacionales con Régimen de Nacional).
Paz y salvo del Fondo Nacional del Ahorro. (Para los docentes Nacionales y los vinculados
a partir del 1 de Enero de 1991)
Si se trata de cesantías definitivas, debe aportar copia autentica de la resolución por la cual
le fue aceptada la renuncia, donde se indique la fecha de efectos fiscales.
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Medellín: Cl. 57 No. 42 – 60 Local 101 Tel. 2291038 – 2915633. Cali: Cra. 8ª No. 6 – 38 Tel. 8801008 – 8841949
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9.
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




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
Si se trata de cesantías parciales, debe aportar los siguientes documentos, según sea el
caso:
Copia del contrato de promesa de compra-venta. (Debidamente firmado por los que
intervienen y donde se compromete el valor del anticipo solicitado al Fondo del Magisterio.
Debe contener identificación plena del inmueble a reparar, valor, plazo, forma de pago).
Certificado original de libertad y tradición del inmueble a comprar (Con fecha de expedición
no superior a tres (3) meses).
Certificado de no poseer vivienda o en su defecto manifestación expresa ante notario
(Declaración extrajuicio).
Copia auténtica del contrato de obra o construcción. (Debidamente firmado por los que
intervienen y donde se compromete el valor del anticipo solicitado al Fondo del Magisterio.
Debe contener identificación plena del inmueble a reparar, valor, plazo, forma de pago).
Fotocopia del Registro civil de matrimonio (O declaración extrajuicio del compañero(a)
permanente, en donde se demuestre la convivencia en unión libre de manera permanente,
constante y notoria por un tiempo mínimo de dos (2) años, si el inmueble no es de
propiedad del educador).
Fotocopia de la matrícula del Ingeniero Civil, Arquitecto o Maestro de Obra (O certificación
de la Alcaldía sobre la idoneidad del contratista).
Certificado Original de libertad y tradición del inmueble donde se registra la hipoteca. (En
cabeza del educador, cónyuge o compañero(a) permanente donde se registre la hipoteca,
con fecha de expedición no superior a tres (3) meses).
Certificado Original de libertad y tradición del inmueble. (Donde aparezca el educador como
propietario o su cónyuge o compañera(o). Con fecha de expedición no superior a tres (3)
meses).
Certificado de la entidad oficial, financiera o persona natural sobre el monto y vigencia de la
obligación.
Registro Civil de Nacimiento: cuando solicita para estudio del hijo
Declaración de terceros sobre convivencia o manifestación expresa de convivencia: cuando
solicita para estudio de compañero (a) permanente.
Fotocopia del recibo de pago u orden de matrícula de la institución educativa que incluye
número de NIT, programa académico, periodo académico grado, valor de matrícula, entidad
bancaria, número y tipo de cuenta.
NOTA: Si usted solicitó al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio el
reconocimiento y pago de las cesantías parciales o definitivas, no es necesario que remita
los anteriores documentos, basta que remita la solicitud donde aparezca la fecha en la que
fue radicada.
Entregue o envíe la documentación con el recibo de consignación efectuada en la cuenta de
Corriente No. 074004433 del Banco BBVA a nombre de JORGE H. VALERO RODRIGUEZ por
valor de CINCUENTA MIL PESOS ($50.000) para los respectivos gastos de trámite, si se
encuentra en Antioquia a la Calle 57 No. 42 – 60 Local 101 de Medellín, en Tolima a la
Avenida 37 Carrera 4 G Casa del Maestro de Ibagué, en el Valle del Cauca a la Carrera 8ª
No. 6 – 38 de Cali, en Bogotá y el resto del país a la Calle 19 No. 4 – 88 Of. 1403 de Bogotá.
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F-C1
CESANTÍAS DEFINITIVAS O PARCIALES
CONTRATO DE SERVICIOS PROFESIONALES
Entre los suscritos a saber JORGE HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ, mayor de edad residente en la ciudad
de Bogotá D. C., identificado como aparece al pie de mi firma, quien para los efectos del presente contrato se
denominará
EL
APODERADO,
por
una
parte,
y
por
otra
_______________________________________________,
mayor,
residente
en
la
ciudad
de
_________________________, identificado(a) como aparece al pie de su firma, quien en adelante se denominará
EL PODERDANTE, por el presente manifestamos que hemos celebrado CONTRATO DE SERVICIOS
PROFESIONALES, que se regirá por las siguientes cláusulas: PRIMERA: EL APODERADO se compromete a
adelantar todas las gestiones legales necesarias ante las autoridades competentes tendientes a obtener para EL
PODERDANTE el reconocimiento y pago de las cesantías definitivas o parciales reconocidas por el Fondo
Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, así como el reconocimiento y pago de la sanción por mora en el
pago de dicha prestación, de conformidad con lo ordenado por el artículo 5º de la Ley 1071 de 2006 y demás
normas concordantes. SEGUNDA: EL PODERDANTE se obliga a suministrar oportunamente todos los datos y
documentos que sean necesarios a fin de obtener la efectividad del derecho pretendido. PARAGRAFO: EL
PODERDANTE se hace único responsable de la veracidad de la información y documentos aportados.
TERCERA: EL PODERDANTE se compromete a cancelar en calidad de Honorarios Profesionales a EL
APODERADO por los servicios de que trata la cláusula primera: un TREINTA POR CIENTO (30%) más IVA de
las sumas que le correspondan o puedan corresponder AL PODERDANTE en el evento de que el resultado fuere
favorable, al inicio, en el desarrollo o al finalizar la gestión profesional. PARAGRAFO: Se entiende por sumas,
aquellos valores que le reconozcan al PODERDANTE previo descuentos y/o deducción de ley. CUARTA: En el
caso que sea necesario acudir a demanda ante la Jurisdicción Contenciosa Administrativa, los gastos que
impongan el respectivo Juez y/o Tribunal al momento de admisión de la demanda, serán a cargo de EL
PODERDANTE, quien se compromete a consignarlos a nombre de la autoridad judicial correspondiente.
QUINTA: EL PODERDANTE autoriza desde ahora a EL APODERADO a deducir directamente y con prelación a
cualquier otro compromiso, el valor total de los honorarios de que trata la cláusula tercera de este contrato,
cualquiera que sea la forma de reclamo y pago en vía gubernativa o judicial, utilizada directa o indirectamente,
desde la fecha de celebración del contrato y hasta cuando sea incluido en nómina de forma regular.
PARAGRAFO: El desarrollo de esta cláusula EL APODERADO podrá pedir la deducción privilegiada de los
Honorarios Profesionales, sobre cualquier compromiso, al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del
Magisterio, Fiduprevisora S.A., FOPEP o ante la oficina que llegare a realizar el pago. SEXTA: El presente
contrato solo podrá rescindirse por mutuo acuerdo entre las partes y por parte de EL PODERDANTE en caso de
negligencia comprobada de EL APODERADO. La revocatoria del poder sin causa justificada dará lugar a EL
APODERADO a cobrar los honorarios pactados. SÉPTIMA: En caso de desistimiento de la demanda por parte del
PODERDANTE dará lugar para que el abogado cobre la totalidad de los honorarios pactados. OCTAVA: Las
partes convienen y aceptan que para efectos legales el presente contrato presta mérito ejecutivo y el domicilio
será cualquier lugar del país por el valor equivalente a los honorarios pactados. Se firma en la ciudad de
_________________ a los ______ días del mes de ________ de 200___ y ante testigos.
EL PODERDANTE
EL APODERADO
________________________________________
CC
de
Dirección:
Teléfono:
JORGE HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ
CC 14.222.339 de Ibagué
TP 44.498 del C. S. de la J.
TESTIGOS:
_______________________________
CC
de
Dirección:
Teléfono:
____________________________
CC
de
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F-P2
CESANTÍAS DEFINITIVAS O PARCIALES
Señores
FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO
SECRETARIA DE EDUCACIÓN
ESD
Yo, ___________________________________________________, mayor, residente en
________________, identificado(a), como aparece al pie de mi firma con todo respeto
manifiesto que confiero poder especial, amplio y suficiente al doctor JORGE HUMBERTO
VALERO RODRIGUEZ, mayor, residente en Bogotá, identificado con cédula de
ciudadanía No. 14.222.339 de Ibagué, abogado en ejercicio, portador de la Tarjeta
Profesional No. 44.498 otorgada por el Consejo Superior de la Judicatura, para que en mi
nombre y representación inicie y lleve hasta su culminación todas las gestiones legales
tendientes a obtener el reconocimiento y pago de las cesantías definitivas o parciales, así
como el reconocimiento y pago de las sumas de dinero que se causen de conformidad con
el artículo 5º de la Ley 1071 de 2006, correspondiente a la mora en el pago de dicha
prestación.
Mi apoderado especial, queda ampliamente facultado para recibir, transigir, conciliar,
desistir, sustituir, renunciar, reasumir, firmar cuentas, solicitar la intervención de peritos si
fuere necesario, cotizaciones y en general, todas las gestiones que sean necesarias para
la debida representación de mis intereses, sin que pueda decirse en momento alguno que
obra sin poder suficiente.
Atentamente,
Acepto:
_____________________________
CC
de
JORGE H. VALERO RODRIGUEZ
CC 14.222.339 de Ibagué
TP 44.498 del C. S. de la J.
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CESANTÍAS DEFINITIVAS O PARCIALES
Señor
JUEZ PENAL MUNICIPAL DE
ESD
(REPARTO)
Yo, ____________________________________________________________, mayor,
residente en _______________________, identificado(a) como aparece al pie de mi firma,
a usted me permito manifestar que confiero poder especial, amplio y suficiente al doctor
JORGE HUMBERTO VALERO RODRÍGUEZ, mayor, identificado con cédula de
ciudadanía No. 14.222.339 de Ibagué, abogado en ejercicio, portador de la tarjeta
profesional No. 44.498 expedida por el Consejo Superior de la Judicatura, para que en mi
nombre y representación inicie y lleve hasta su culminación ACCION DE TUTELA contra
la NACIÓN – MINISTERIO DE EDUCACIÓN NACIONAL – FONDO NACIONAL DE
PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO –, representada legalmente por la
ministra doctora CECILIA MARÍA VÉLEZ WHITE, mayor, residente en Bogotá, y/o contra
el
, representado legalmente por
el
, quienes sean o hagan sus
veces o por el apoderado especial que para este caso se designe en el momento de la
notificación, por violación al derecho fundamental de petición consagrado en el artículo 23
de la Constitución Política.
Mi apoderado queda ampliamente facultado para recibir, solicitar pruebas y copias,
notificarse, sustituir y reasumir este poder y realizar todo lo que este conforme en derecho,
para la debida representación de mis intereses, sin que pueda decirse en momento alguno
que actúa sin poder suficiente.
Atentamente,
Acepto:
______________________________
CC
de
JORGE HUMBERTO VALERO R.
CC 14.222.339 de Ibagué
TP 44.498 del C. S. de la J.
Oficina principal Bogotá: Cl. 19 No. 4-88 Of. 1403 PBX 2824518 fax ext. 102 cel. 300 266 38 09
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CESANTÍAS DEFINITIVAS O PARCIALES
Señor
JUEZ ADMINISTRATIVO DEL CIRCUITO DE
ESD
(REPARTO)
Yo,
____________________________________________________________,
mayor,
residente en ________________, identificado(a), como aparece al pie de mi firma con todo
respeto manifiesto que confiero poder especial, amplio y suficiente al doctor JORGE
HUMBERTO VALERO RODRÍGUEZ, mayor, identificado con cédula de ciudadanía No.
14.222.339 de Ibagué, abogado en ejercicio, portador de la tarjeta profesional No. 44.498
expedida por el Consejo Superior de la Judicatura, para que en mi nombre y representación
inicie y lleve hasta su culminación PROCESO EJECUTIVO LABORAL contra LA NACIÓN –
MINISTERIO DE EDUCACIÓN NACIONAL – FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES
SOCIALES DEL MAGISTERIO –, representada legalmente por la ministra doctora CECILIA
MARÍA VÉLEZ WHITE, mayor, residente en Bogotá, y/o contra el
representado legalmente por el
,
quienes sean o hagan sus veces o por el apoderado especial que para este caso se designe
en el momento de la notificación de la demanda, a fin de obtener el pago de las cesantías
reconocidas por el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio mediante
Resolución No. ______________ del _______________________, así como el pago de las
sumas de dinero que se hayan causado de conformidad con el artículo 5º de la Ley 1071 de
2006, por concepto de mora en el pago de dicha prestación.
Mi apoderado queda facultado especialmente para recibir, transigir, conciliar, desistir, sustituir,
reasumir sustituciones, renunciar, interponer recursos, notificarse, firmar cuentas, solicitar la
intervención de peritos si a ello hubiere lugar, solicitar la liquidación y ejecución de la condena
y en fin adelantar todo lo que este conforme a derecho para la debida representación de mis
intereses, sin que pueda decirse en momento alguno que actúa sin poder suficiente.
Atentamente,
Acepto:
____________________________
CC
de
JORGE HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ
CC 14.222.339 de Ibagué
TP 44.498 del C. S. de la J.
Oficina principal Bogotá: Cl. 19 No. 4-88 Of. 1403 PBX 2824518 fax ext. 102 cel. 300 266 38 09
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F-P5
CESANTÍAS DEFINITIVAS O PARCIALES
Señor
JUEZ ADMINISTRATIVO DEL CIRCUITO DE
ESD
(REPARTO)
Yo, __________________________________________________________, mayor, residente
en _________________________, identificado(a), como aparece al pie de mi firma con todo
respeto manifiesto que confiero poder especial, amplio y suficiente al doctor JORGE
HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ, identificado con cédula de ciudadanía No. 14.222.339
de Ibagué, abogado en ejercicio, portador de la tarjeta profesional No. 44.498 otorgada por el
Consejo Superior de la Judicatura, para que en mi nombre y representación inicie y lleve hasta
su culminación ACCION DE NULIDAD Y RESTABLECIMIENTO DEL DERECHO DE
CARACTER LABORAL, contra la NACIÓN – MINISTERIO DE EDUCACIÓN NACIONAL –
FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO –, representada
legalmente por la ministra doctora CECILIA MARÍA VÉLEZ WHITE, mayor, residente en
Bogotá, y/o contra el
,
representado
legalmente por el
, quienes sean o
hagan sus veces o por el apoderado especial que para este caso se designe en el momento
de la notificación de la demanda, a fin de obtener la nulidad del(os) acto(s) administrativo(s),
distinguidos con el(los) No(s). ____________, ____________, de fecha _______________,
_______________ respectivamente, por los cuales se resuelve la reclamación en vía
gubernativa sobre el reconocimiento y pago de las cesantías definitivas o parciales.
A titulo de restablecimiento del derecho, el apoderado solicitará se ordene a la entidad
demandada el reconocimiento y pago de las cesantías definitivas o parciales; así mismo el
reconocimiento y pago del ajuste al valor con sus respectivos intereses comerciales y
moratorios.
Mi apoderado queda facultado especialmente para recibir, transigir, conciliar, desistir, sustituir,
reasumir sustituciones, renunciar, interponer recursos, notificarse, firmar cuentas, solicitar la
intervención de peritos si a ello hubiere lugar, solicitar la liquidación y ejecución de la condena
y en fin adelantar todo lo que este conforme a derecho para la debida representación de mis
intereses, sin que pueda decirse en momento alguno que actúa sin poder suficiente.
Atentamente,
Acepto,
_____________________________
CC
de
JORGE HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ
CC 14.222.339 de Ibagué
TP 44.498 del C.S. de la J.
Oficina principal Bogotá: Cl. 19 No. 4-88 Of. 1403 PBX 2824518 fax ext. 102 cel. 300 266 38 09
Medellín: Cl. 57 No. 42 – 60 Local 101 Tel. 2291038 – 2915633. Cali: Cra. 8ª No. 6 – 38 Tel. 8801008 – 8841949
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F-P6
CESANTÍAS DEFINITIVAS O PARCIALES
Señor
JUEZ ADMINISTRATIVO DEL CIRCUITO DE
ESD
(REPARTO)
Yo, __________________________________________________________, mayor, residente
en _________________________, identificado(a), como aparece al pie de mi firma con todo
respeto manifiesto que confiero poder especial, amplio y suficiente al doctor JORGE
HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ, identificado con cédula de ciudadanía No. 14.222.339
de Ibagué, abogado en ejercicio, portador de la tarjeta profesional No. 44.498 otorgada por el
Consejo Superior de la Judicatura, para que en mi nombre y representación inicie y lleve hasta
su culminación ACCION DE NULIDAD Y RESTABLECIMIENTO DEL DERECHO DE
CARACTER LABORAL, contra la NACIÓN – MINISTERIO DE EDUCACIÓN NACIONAL –
FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO –, representada
legalmente por la ministra doctora CECILIA MARÍA VÉLEZ WHITE, mayor, residente en
Bogotá, y/o contra el
representado legalmente por el
quienes sean o hagan sus veces o por el apoderado especial que para este caso se designe
en el momento de la notificación de la demanda, a fin de obtener la nulidad del acto
administrativo ficto o presunto constitutivo del silencio administrativo en relación con la petición
presentada el día ____________________ respecto del reconocimiento y pago de las
cesantías definitivas o parciales.
A titulo de restablecimiento del derecho, el apoderado solicitará se ordene a la entidad
demandada el reconocimiento y pago de las cesantías definitivas o parciales; así mismo el
reconocimiento y pago del ajuste al valor con sus respectivos intereses comerciales y
moratorios.
Mi apoderado queda facultado especialmente para recibir, transigir, conciliar, desistir, sustituir,
reasumir sustituciones, renunciar, interponer recursos, notificarse, firmar cuentas, solicitar la
intervención de peritos si a ello hubiere lugar, solicitar la liquidación y ejecución de la condena
y en fin adelantar todo lo que este conforme a derecho para la debida representación de mis
intereses, sin que pueda decirse en momento alguno que actúa sin poder suficiente.
Atentamente,
Acepto,
_____________________________
CC
de
JORGE HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ
CC 14.222.339 de Ibagué
TP 44.498 del C.S. de la J.
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F-P7
CESANTÍAS DEFINITIVAS O PARCIALES
Señor
JEFE DE PERSONAL
ESD
Yo, ______________________________________________________________, mayor,
residente en _________________________, identificado(a), como aparece al pie de mi
firma con todo respeto manifiesto que confiero poder especial, amplio y suficiente al doctor
JORGE HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ, mayor, residente en Bogotá D.C.,
identificado con cédula de ciudadanía No. 14.222.339 de Ibagué, abogado en ejercicio,
portador de la tarjeta profesional No. 44.498 otorgada por el Consejo Superior de la
Judicatura, para que en mi nombre y representación SOLICITE CERTIFICADO de salarios
y tiempo de servicio.
Mi apoderado especial, queda ampliamente facultado para recibir, transigir, conciliar,
desistir, sustituir, renunciar, reasumir, firmar cuentas, solicitar la intervención de peritos si
fuere necesario, cotizaciones y en general, todas las gestiones que sean necesarias para
la debida representación de mis intereses, sin que pueda decirse en momento alguno que
obra sin poder suficiente.
Atentamente,
_________________________
CC
de
Acepto:
JORGE HUMBERTO VALERO RODRIGUEZ
CC 14.222.339 de Ibagué
TP 44.498 del C.S.J.
Oficina principal Bogotá: Cl. 19 No. 4-88 Of. 1403 PBX 2824518 fax ext. 102 cel. 300 266 38 09
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F-P8
CESANTÍAS DEFINITIVAS O PARCIALES
Señor
PROCURADOR
PARA ASUNTOS
ADMINISTRATIVOS DEL CIRCUITO DE
ESD
JUDICIAL
ANTE
LOS
JUZGADOS
Yo, ______________________________________________________, mayor, residente
en ____________________________, identificado como aparece al pie de mi firma, a
usted me permito manifestar que confiero poder especial, amplio y suficiente al doctor
JORGE HUMBERTO VALERO RODRÍGUEZ, mayor, identificado como aparece al pie de
su firma, abogado en ejercicio, portador de la tarjeta profesional 44.498 expedida por el
Consejo Superior de la Judicatura, para que en mi nombre y representación inicie y lleve
hasta terminación conciliación extrajudicial contra la LA NACIÓN – MINISTERIO DE
EDUCACIÓN NACIONAL – FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL
MAGISTERIO –, representada legalmente por la ministra doctora CECILIA MARÍA VÉLEZ
WHITE, mayor, residente en Bogotá, y/o contra el
representado legalmente por el
por quien sea o haga sus veces o por el apoderado especial que para tal efecto se
designe en el momento de la notificación de la citación a audiencia, para conciliar las
pretensiones relacionadas en el escrito de petición en interés particular y agotamiento de
vía gubernativa que reposa en la entidad citada, relacionada con el reconocimiento y pago
de las cesantías definitivas o parciales.
Mi apoderado queda ampliamente facultado para recibir, transigir, conciliar, desistir,
sustituir, renunciar, reasumir sustituciones, y en general, todas las gestiones que sean
necesarias para la debida representación de mis intereses, sin que pueda decirse en
momento alguno que obra sin poder suficiente.
Atentamente,
Acepto:
______________________________
CC
de
JORGE HUMBERTO VALERO R.
CC 14.222.339 de Ibagué
TP 44.498 del C. S. de la J.
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F-D9
CESANTÍAS DEFINITIVAS O PARCIALES
DATOS DEL RECLAMANTE
(Diligenciar a maquina o letra imprenta legible)
FECHA: _______________
APELLIDOS: ___________________________________________________________
NOMBRES: ___________________________________________________________
(Como aparece en la cédula)
CC No.
_________________________ Expedida en ______________________
DIRECCIÓN RESIDENCIA: _______________________________________________
TELEFONO(S): __________________________MUNICIPIO: ____________________
CELULAR ______________________ E-MAIL ________________________________
DIR. SITIO DE TRAB: ___________________________________________________
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