Orden de Entrada

Orden de Entrada
Número de Competición
Fecha y hora de Entrada
25-26 marzo 2011
RESERVADO ORGANIZACIÓN
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Apertura Inscripción
Cierre de inscripción
01-02-2011
18-03-2011
Caravana de Exhibición
CONCURSANTE
PILOTO
COPILOTO
Apellido
Nombre
Dirección
Población – C.Postal
País
Fecha y lugar de
nacimiento
Licencia
Copia
Expedido por (territorial)
Teléfono
Telefono móvil
Fax
E-mail
IVA
C.I.F o N.I.F.
CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO
Marca
Modelo
Matrícula
Nº de Bastidor
Año de fabricación
Ceremonia de salida Opcional (Jueves 24 de Marzo, 20:00. Madrid Plaza de Toros Ventas)
Si
Piloto y copiloto deberán estar en posesión de licencia válida expedida por la RFEdA para la sesión 2011:
De los siguientes tipos: Estatal (E), Regularidad (ERR), Estatal Restringida (ER) ó Un Evento
No
Declaración de acuse de recibo de concursante, piloto y copiloto:
Los miembros competidores tanto individual como conjuntamente reconocen y aceptan, para sí y para todas las personas que trabajen para ellos durante el III Rally de
España Histórico, lo siguiente:
a) que formando parte de la caravana de exhibición de la prueba, se someten a la disciplina que impongan los monitores responsables del evento, debiendo seguir fielmente
las instrucciones que en todo momento les proporcionen, pudiendo verse excluidos de la prueba por motivos de seguridad a criterio de dichos monitores.
b) que el vehículo participante es adecuado y está en condiciones de hacer frente a la prueba en sí.
c) acatar y someterse a las normas que rigen la conducta de esta competición que se celebra en virtud de las disposiciones del Código Deportivo Internacional, el Deportivo de
la FIA y los reglamentos técnicos, el Reglamento de la RFEdA y el Reglamento Particular.
d) reconocer que el automovilismo es una actividad deportiva de alto riesgo, y que los accidentes pueden causar muertes, lesiones, incapacidad y daños a la propiedad.
Hechos estos que deben tenerse en cuenta una vez aceptada la inscripción para liberar de toda responsabilidad a la FIA, RFEdA, el CDE Rallye de España Histórico y todos sus
funcionarios, empleados, representantes y agentes, y cualquier caso de daños que puedan sufrir como resultado de la participación en el III Rally de España Histórico.
Privacidad
De acuerdo a la Ley Orgánica 15/1999 (LOPD), autorizo al organizador del evento a la recogida y tratamiento de dichos datos. Si no está de
acuerdo por favor, marque esta casilla.
SI
NO
TASAS DE INSCRIPCIÓN + DOCUMENTOS ANEXOS
La tasa de inscripción (IVA 18% incluido) es fijada en:
- Aceptando Publicidad facultativa: € 500,00 efectivas antes de las 20:00 del viernes18 de marzo de 2011.
- 1 Fotografía del conductor / 1 drivers photo
- 1 fotografía del vehículo / 1 car photo
DATOS PARA FACTURACIÓN
Empresa
Apellido - Nombre
Calle
C. Postal
Teléfono
FAX
E-mail
C.I.F o N.I.F.
Localidad
País
Tel. móvil
IVA
La solicitud de inscripción solo será aceptada si va acompañada de las tasas de inscripción, que deberán ser enviadas mediante
giro bancario o cheque a nombre de: “C.D.E. RALLY DE ESPAÑA HISTÓRICO”, o bien mediante orden de transferencia bancaria
a nombre de: “C.D.E. RALLY DE ESPAÑA HISTÓRICO”.
BANCO - Bank:
BANESTO C/C 0030-3459-45-0001759271
IBAN:
ES 07 00303459450001759271
SWIFT CODE:
ES PCESMM
La solicitud de inscripción debidamente completa deberá ser envíada a:
C.D.E RALLY DE ESPAÑA HISTÓRICO - C/ Núñez de Balboa, 52- 28001 MADRID (SPAIN)
Tel: (00 34) 91 402 67 64 Fax: (00 34) 91 402 67 64 - mail: [email protected] - www.rallyofspain.com
CONCURSANTE
1° CONDUCTOR
2° CONDUCTOR