Disfunción neurovegetativa por

Conferencia:
“Disfunción neurovegetativa por
sobreentrenamiento.
Estudio isotópico”
Ponente:
Dr. Ricardo Serra Grima
Curriculum Vitae
DR. RICARDO SERRA GRIMA
ACTIVIDAD ASISTENCIAL Y CIENTÍFICA
(Referencia Breve)
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Coordinador de la Unidad de pruebas de esfuerzo y Rehabilitación cardiaca del Hospital de la
Santa Creu y Sant Pau
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Cardiólogo del FC Barcelona
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Cardiólogo de referencia del Centro de Tecnificación de la Residencia Blume y del CAR de
Sant Cugat
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Profesor de Cardiología en la especialidad de Medicina del Deporte
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Coordinador del programa de investigación en Medicina del deporte del Hospital de la Santa
Creu y Sant Pau
ACTIVIDAD CIENTÍFICA Y PUBLICACIONES RECIENTES
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Colaborador en diversos proyectos de investigación.
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Investigador principal de Beca FIS 2005
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Publicaciones nacionales y extranjeras como primer autor y en otras como colaborador. La más
relevante por su contribución en la resolución de los enigmas en el ECG del deportista con
repolarización alterada: Marked ventricular repolarization abnormalities in highly trained
athletes . Electrocardiograms: Clinical and pronostic implications R Serra Grima J Am Coll
Cardiol 2000;36:1310-6
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Asistencia a los espectadores en un estadio de futbol: “Eventos coronarios agudos entre los
espectadores de un estadio de futbol R Serra Grima 2005;58(5)587-91
LIBROS: COORDINADOS, AUTOR ÚNICO Y COAUTOR
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Electrocardiografía de Holter Científico-médica Barcelona 1984
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Prescripción e ejerció físico para la salud. Ed Paidotribo Barcelona 1ª ed 1996 2ª ed 2004
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Cardiología en el deporte. Revisión de casos clínicos Ed Springer Barcelona 1998
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Salud integral del deportista Ed Springer Barcelona 2001
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Corazón y ejercicio físico en la infancia y adolescencia Ed Masson Barcelona 2001
DISFUNCIÓN NEUROVEGETATIVA
POR SOBREENTRENAMIENTO
El entrenamiento físico en el que se realiza trabajo de predominio dinámico o aeróbico es, en gran
medida, el responsable de las modificaciones más acusadas que se observan en el corazón del deportista. La
magnitud de los cambios guarda relación con el volumen e intensidad del trabajo efectuado en cada una de
las sesiones acumuladas durante años. Existe, además, una respuesta individual al estímulo del
entrenamiento que justifica las diferencias que se observan, en la adaptación cardiovascular, entre los
deportistas que siguen programas de entrenamiento similares.
El corazón del deportista se caracteriza por signos que aparecen a consecuencia de las
modificaciones en el sistema nervioso autónomo. Por una parte se produce incremento del tono
parasimpático o vagal y, simultáneamente,
depresión del tono simpático o adrenérgico. El efecto
predominante es la instauración de bradicardia sinusal con frecuencias por debajo de 60 latidos por minuto.
Frecuencias entre 50 y 60 por minuto son las más comunes pero por debajo de 50 por minuto menos
frecuentes y se observan en especialidades en las que el trabajo de tipo dinámico es intenso y de larga
duración. El mayor predominio vagal afecta también a la conducción A-V pero su acción no es tan aparente
y el intervalo P-R se alarga por encima de los 0.20”. No es raro encontrar intervalo P-R normal en ECG
con acusados signos de vagotonía lo que podría explicarse por mayor densidad de terminaciones del vago
sobre la unión A-V.
Bradicardia sinusal fisiológica: límites y significación clínica
La bradicardia sinusal extrema por debajo de 45 latidos por minuto ha originado discusiones a
propósito de sí se trata de un fenómeno fisiológico o por el contrario se debía considerar una adaptación
anormal al entrenamiento físico. Hasta hace no demasiados años había dudas sobre la benignidad de ritmos
cardiacos extremadamente lentos en los deportistas a pesar de no acompañarse de síntomas ni de pérdida de
rendimiento físico. En un estudio realizado con ECG de Holter en atletas de fondo y nadadores se
registraron en algunos de ellos frecuencias cardiacas por debajo de 30 latidos por minuto durante la noche.
No presentaban síntomas pero transcurridos varios años y el abandono del entrenamiento de alta
competición, la frecuencia cardiaca se ha normalizado. Estos casos son típicos ejemplos de bradicardia
sinusal fisiológica, uno de los signos más comunes del corazón del deportista.
Con el objetivo de profundizar en el conocimiento de los mecanismos de la bradicardia sinusal
extrema de los deportistas realizamos un estudio en un grupo de deportistas en los que la media era de 39+9 latidos por minuto para valorar la integridad del sistema nervioso simpático mediante
metaiodobenzilguanidina(MIBG) marcada con 123-yodo. Se ha establecido que la captación cardiaca de
MIBG a las 4 horas de su administración endovenosa representa la actividad neuronal simpática del
corazón. En los deportistas con bradicardia extrema se evidenció un extenso defecto de captación inferior
que podría estar relacionado con el aumento del tono vagal.
El estudio de los receptores adrenérgicos del miocardio permite conocer mejor los mecanismos de
presentación de la bradicardia sinusal. Los defectos en la captación de MIBG no se observan en deportistas
con bradicardia sinusal de grado ligero. Posiblemente este descubrimiento sugiere que en la evolución de la
bradicardia extrema se llega a los cambios en los receptores, mientras que en la bradicardia sinusal ligera el
efecto vagal afectaría más superficialmente a las estructuras implicadas en la función cronotrópica. Otra
explicación posible sería las limitaciones de la técnica que no es sensible para detectar una alteración más
ligera en los receptores adrenérgicos del miocardio.
Bradicardia sinusal no fisiológica y sobreentrenamiento:
Los límites de la bradicardia sinusal en la población general están bien establecidos, no obstante, en
deportistas las variaciones son amplias y de tal magnitud que siempre existe la sospecha de que puede
haber una disfunción sinusal de tipo orgánico cuando la frecuencia cardiaca es muy lenta.
La bradicardia sinusal extrema(por debajo de 50 por minuto)se asocia a niveles de entrenamiento
físico intensos y a especialidades como atletismo de fondo, natación o ciclismo por citar las más comunes.
En deportistas que siguen programas de entrenamiento con supervisión técnica, dietética y médica, la
bradicardia sinusal es con mayor probabilidad un fenómeno fisiológico que no requiere más seguimiento
que el habitual en deportistas de alto nivel de competición. Por el contrario, cuando se observa en
deportistas de nivel de competición más bajo, cuyo programa de entrenamiento es inadecuado, no hay
seguimiento médico y se acompaña de síntomas como cansancio desproporcionado, mareo o incluso
síncope, hay que sospechar que la bradicardia no es fisiológica. Es la primera manifestación cardiovascular
de intolerancia al ejercicio. La historia clínica pone en evidencia, en la mayoría de los casos, una clara
incompatibilidad entre el programa de entrenamiento y estilo de vida, hábitos dietéticos y horarios
laborales. Se puede deducir, por consiguiente, que el deporte de alta competición ha de ser profesional para
optimizar el rendimiento y evitar la fatiga que conduce al cuadro clínico del “sobreentrenamiento” si hay
diversificación de actividades.
Alteraciones en el ritmo cardiaco y en la conducción A-V
La presencia de arritmias cardiacas se asocia, generalmente, a cardiopatía orgánica, alteraciones
metabólicas y hormonales así como a los hábitos tóxicos más comunes como el alcohol o el tabaco. Sin
embargo, también pueden registrarse en ausencia de patología y de factores desencadenantes. Los
extrasístoles supraventriculares y ventriculares aislados son los tipos de arritmia más comunes
y su
desaparición con el ejercicio confirma el carácter benigno.
Arritmias más complejas como extrasístoles ventriculares en parejas, tripletas o en salvas de
taquicardia ventricular no sostenida pueden ser una consecuencia del desbarajuste en el sistema nervioso
autónomo provocado por el sobrentrenamiento. El corazón del deportista sobreentrenado es
estructuralmente sano, no obstante, la taquicardia ventricular se instauraría probablemente por modificación
no fisiológica del sistema nervioso autónomo. Arritmias de este tipo se han registrado en deportistas con
signos claros de sobreentrenamiento entre los que destacaba la caída del rendimiento físico.
La prevención del sobrentrenamiento tiene dos objetivos preferentes, en primer lugar conservar el
rendimiento y en segundo lugar evitar el riesgo cardiovascular . La taquicardia ventricular es una arritmia
potencialmente maligna y sería una de las causas de episodios graves, incluso de muerte, en deportistas. Por
esta razón, el seguimiento de los deportistas de alta competición debe ser muy riguroso para detectar las
fases iniciales del sobreentrenamiento. El tiempo de descanso activo que se recomienda es de tres a seis
meses una vez se ha establecido con todas sus manifestaciones. Si se ha documentado taquicardia
ventricular, este tiempo se debería ampliar a un año.
La hipervagotonía que afecta a la unión A-V provoca alargamiento del intervalo P-R por encima de
0.20”. En casos extremos el bloqueo A-V puede ser de segundo grado, aparecer con el ejercicio por
alteración del periodo refractario que no se reduce suficientemente como para permitir la conducción a
frecuencia cardiaca muy alta. En estos casos tan poco frecuentes, el tiempo de descanso no debe ser inferior
a tres meses.
Estudios isotópicos y sobreentrenamiento.
La identificación clínica del sobreentrenamiento, verdadera entidad clínica por sus múltiples
manifestaciones, no siempre resulta fácil de diagnosticar. Los síntomas acompañantes son inespecíficos y
la pérdida de rendimiento puede ser debido a otras causas. Los marcadores biológicos tampoco son
definitivos y no aclaran el diagnóstico. Es la sospecha clínica y los síntomas objetivos que se obtienen de
una buena anamnesis los que permiten llegar al correcto diagnóstico.
La disfunción del sistema nervioso vegetativo es un signo común en el sobreentrenamiento. Los
ritmos cardiacos lentos aparecerían en fases más avanzadas y con mayor repercusión clínica y la taquicardia
en reposo y durante el esfuerzo en fases más precoces. Por este motivo hemos estudiado la integridad del
sistema adrenérgico del miocardio mediante MIBG I 123. La evaluación del sistema simpático mediante el
estudio isotópico nos facilita una representación visual de la distribución del sistema adrenérgico cardiaco.
La MIBG es sintético de la guanetidina(estructura similar a la noradrenalina) que presenta el mismo
mecanismo de incorporación y almacenamiento neuronal que la noradrenalina en las terminaciones
neuronales simpáticas cardiacas postganglionares y presinápticas. Por lo tanto, la MIBG permite localizar
las catecolaminas a nivel tisular y valorar la función e integridad del sistema neuronal simpático.
Los resultados preliminares de la utilización de MIBG I 123 en el estudio del sobreentrenamiento nos ha
permitido observar importantes defectos de captación en la región inferior similar al que hemos visto en
deportistas con bradicardia sinusal severa. Tras 12 semanas de descanso activo se normalizaba totalmente la
distribución del radiotrazador.
En resumen, la MIBG puede ser eficaz para diagnosticar casos de sobreentrenamiento y poder
recomendar con datos objetivos el descanso necesario para normalizar la situación. La detección precoz del
sobreentrenamiento puede acortar el periodo de descanso y lo que es más importante prevenir situaciones de
riesgo cardiovascular.
Referencias
Cardiología en el deporte. Revisión de casos clínicos. Ed J R Serra Grima Springer Barcelona 1998
Montserrat Estorch , R Serra Grima, I Carrió et al Influence of prolonged exercise on myocardial
distribution of 123-MIBG in long-distance runners J Nucl Cardiol 1997:396-402
Montserrat Estorch, R serra Grima, A Flotats et al Myocardial sumpathetic innervation in the athlete’s sinus
bradycardia. Is there selective inferior myocardial wall innervation? J Nucl Cardiol 2000;7:354-358