Formulario de Reembolso de gastos médicos

Globalite
Formulario de Reembolso de gastos médicos
A fin de poder ofrecerle un servicio rápido y sin dificultades, rogamos tenga en cuenta lo siguiente:
- Por favor, cumplimente la primera página de este impreso y pida al médico / terapeuta que cumplimente la 2ª página; lea con
detenimiento la 3ª página.
- Presente todos los justificantes y facturas, en la medida de lo posible, en Inglés, Español, Alemán, Francés u Holandés usando cifras
arábigas y caracteres latinos (1,2,3,...a,b,c,...).
- Le recomendamos que guarde una copia de toda la documentación que nos aporte.
- Rogamos rellene este impreso en letra de imprenta y lo remita a la dirección arriba indicada.
Nota: Toda persona que, con la finalidad de estafar a una compañía de seguros o a otra persona, presente intencionadamente una
solicitud de reembolso con datos falsos o silencie datos importantes, comete un fraude de seguro y por tanto un delito.
A. Datos del Tomador del seguro / Titular
Número de póliza
Nombre / apellido(s) / título
Fecha de nacimiento
Dirección de correspondencia
Código postal y población
País y región
Fax (+ prefijo nacional y local)
Teléfono (+ prefijo nacional y local)
Correo electrónico
B. Datos del paciente
Subnúmero de asegurado
Nombre / apellido(s) / título
Fecha de nacimiento
¿Reclamación de reembolso en relación con un accidente?
sí
no
En caso de accidente, rogamos indique cómo ha ocurrido:
C. Datos bancarios para el reembolso
Divisa del pago
Forma de pago
Pago con cheque
Abono en cuenta bancaria
Entidad bancaria
Titular de la cuenta (en caso de
no coincidir con el asegurado):
País
Código postal y población
Código bancario (BLZ, ABA, sort code)
Nº de Cuenta
BIC/SWIFT code
IBAN
D. Firma y consentimiento del paciente
Certifico que este formulario de reembolso no contiene ningún dato falso, incompleto o que induzca a error. Acepto que, en caso de que
esta solicitud de reembolso sea total o parcialmente considerada fraudulenta, la póliza devendrá ineficaz y que yo me expondré a acción
legal. Mediante la presente autorizo a mi médico de cabecera, facultativo que me atiende o cualquier otro centro médico para que haga
públicos los datos sanitarios y documentos médicos que eventualmente puedan ser reclamados por Globality S.A. También autorizo a sus
representantes designados en relación con cualquier solicitud de reembolso médica. En caso de asistencia médica a menores de edad,
este apartado deberá ser firmado por uno de los padres o bién por un tutor.
Firma del paciente
Fecha (dd/mm/aaaa)
Formulario de Reembolso de gastos médicos
Página 2
A cumplimentar en letra de imprenta por el médico / profesional sanitario que presta el servicio
Nombre del paciente
E. Datos del médico / terapeuta
Nombre y apellido(s) del médico / especialista
Cualificaciones / referencias
Nombre del hospital / de la clínica
Dirección
Código postal y población
País y región
Teléfono (+ prefijo nacional y local)
Fax (+ prefijo nacional y local)
Correo electrónico
F. Información médica
¿Ha recibido confirmación de la cobertura?
sí
Indicar el tipo de tratamiento practicado
no
¿Ha recibido el paciente anteriormente algún tratamiento
por la misma patología o una similar?
no
sí
programado
urgencia, fecha (dd/mm/aaaa)
En caso afirmativo, indique por favor la fecha de inicio:
Rogamos indique todos los detalles de la patología que requiera tratamiento médico, incluido el código ICD 9 o 10 (International Classification of Disease)
Firma del médico y sello
Fecha (dd/mm/aaaa)
Formulario de Reembolso de gastos médicos
Liberación del secreto profesional
Al firmar la primera página de este Formulario de Reembolso, usted declara lo siguiente: Me consta además que para comprobar y
cuantificar la obligación de reembolsar las prestaciones, el asegurador y las compañías que con él colaboran/ Globalites® por él encargados también comprueban la información por mí aportada para
justificar cualquier solicitud de reembolso, o que proviene de los
documentos que yo he suministrado (por ejemplo facturas o prescripciones/ recetas), así como de comunicaciones de un hospital
o de profesionales sanitarios ocasionadas por mí. A estos efectos,
también eximo de su obligación de guardar el secreto profesional
a los profesionales sanitarios mencionados en los documentos
proporcionados o involucrados en el tratamiento. De este modo la
presentación de una solicitud de reembolso de una prestación se
considerará una liberación del secreto profesional para el caso en
cuestión. También eximo del deber de guardar el secreto profesional en caso de comprobación de solicitudes de reembolso en caso
de mi fallecimiento. La liberación del secreto profesional se extiende además al personal de otras entidades de seguros de salud y
de accidentes o compañías de asistencia y de servicios, que puedan ser consultados con relación a las pólizas de seguro con ellas
suscritas, o los casos por ellas gestionados. También hago esta
declaración en nombre de mis hijos asegurados, así como de las
personas aseguradas representadas por mí legalmente, que son incapaces por si mismos de apreciar el significado de la declaración.
Debido a especial normativa legal, los profesionales médicos u
hospitales en determinados países piden una declaración separada
en relación a la liberación del secreto profesional. En estos países
éste es el requisito previo para Globality S.A. y las compañías de
asistencia encargadas por Globality S.A. para asistirle cuando se
presente una solicitud de reembolso de prestaciones (p.ej. concertación de pagos directos, traslado a un hospital conveniente) En
estos casos, se le enviarán los correspondientes documentos y se
le solicitará que los firme.
¿Qué hacer en caso de siniestro?
Nosotros, velando por su interés, queremos que un siniestro se
liquide rápidamente. Para ello es necesario que, inmediatamente
después de finalizar el tratamiento, se alegue el derecho a la prestación del seguro mediante la presentación de justificantes.
a) En primer lugar, debe saber que sólo estamos obligados a
reembolsar los gastos médicos cuando se aporten los comprobantes solicitados por nosotros; los mismos serán de nuestra
propiedad. Nos reservamos el derecho de guardarlos en microfilm.
b) Además, debe tener en cuenta lo siguiente:
Envíe los comprobantes directamente a su Globalite a no ser
que en caso de siniestro acordemos con usted algo distinto.
(Encontrará los datos correspondientes en la primera página
del Formulario de Reembolso).
- Para la justificación de gastos deberá entregar siempre documentos originales que correspondan a las disposiciones
legales de emisión de facturas del país en cuestión. Para
ello, podemos solicitarle que demuestre el pago anterior,
p.ej. el de una factura médica. En caso que el farmacéutico
se quede con la factura original o con la receta, le agradeceríamos que nos enviara una copia certificada por el sello y
firma de la farmacia.
- En caso de que otro asegurador de salud u otra institución
haya participado en los gastos, bastará con una copia de los
justificantes de gastos con su nota original de la confirmación del reembolso.
- También podemos pagar con efecto liberador a portadores o
remitentes de justificantes que estén en regla.
c) No se podrán ceder ni pignorar derechos de prestaciones de
seguro.
¿Qué deben contener los justificantes de gastos?
Rogamos, si es posible, utilice para la solicitud de reembolso nuestro “Formulario de Reembolso”, el cual ponemos a su disposición.
Éste deberá estar firmado por el prestador del servicio (p.ej. el
médico).
a) Las facturas deben contener:
- Los nombres y apellidos, así como la fecha de nacimiento
del asegurado
- En la medida de lo posible la indicación exacta de la patología (diagnóstico) o, en su defecto, una descripción por
el médico de los síntomas, preferiblemente utilizando los
códigos ICD (Clasificación Internacional de Enfermedades,
Internacional Classification of Disease).
- Las diferentes prestaciones con las fechas del tratamiento y
los precios de cada acto médico.
- Cuando se trate de un tratamiento dental, se deberá indicar
también las piezas tratadas o sustituidas y cada prestación
llevada a cabo.
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b) Además, habrá que tener en cuenta lo siguiente:
- Entregar todos los justificantes, en la medida de lo posible,
en inglés, español, alemán, francés, u holandés usando cifras arábigas y caracteres latinos (a,b,c, ... 1,2,3,...).
- En las recetas deben aparecer claramente el nombre y
apellido del asegurado, así como su fecha de nacimiento, el
medicamento prescrito, el precio y la referencia del recibo.
- Le rogamos que entregue las recetas junto con la factura
médica que le corresponda, así como las facturas correspondientes a los medios de fisioterapia y medios auxiliares
junto con la prescripción correspondiente.
- En caso de que usted o los beneficiarios soliciten una indemnización sustitutiva por día de hospitalización en lugar
del reembolso de los gastos, deberá entregar una certificación del tratamiento hospitalario, en la que aparezca
tanto el nombre y apellido como la fecha de nacimiento de
la persona tratada, la enfermedad en cuestión y el día de
ingreso y de alta, incluyendo cualquier día de suspensión de
la hospitalización.
¿Cómo se efectúa el reembolso de sus gastos?
El seguro de salud de Globality se basa en el sistema de reembolso
de gastos, es decir, que le reembolsamos, en el marco de lo pactado, los gastos originados por un tratamiento médico. Si usted necesita una liquidación directa de los costes por favor contacte con
su Globalite. Encontrará los datos de contacto en la primera página
de este Formulario de Reembolso.
a) Normalmente le reembolsamos a usted la prestación: Usted
o los beneficiarios son los contratantes del médico u otro terapeuta que realiza el tratamiento. Al iniciar el tratamiento se
perfecciona un contrato de prestación de servicios médicos
con usted o con los beneficiarios, en base al cual el médico o
terapeuta emite su factura. Posteriormente usted puede enviar
la factura al Globalite, en base a la cual le reembolsaremos las
prestaciones concertadas.
b) Servicio especial:
Como servicio especial, podemos, si lo desea, pagar a través
del correspondiente Globalite el importe de nuestros reembolsos directamente al emisor de la factura. Esto puede darse, por ejemplo, en situaciones de urgencia o en el caso de
importes especialmente elevados (más de 2000 €). Por favor
contacte con su Globalite relevante para acordar el proceso de
liquidación directa.
c) En caso de hospitalización intentamos liquidar directamente
con el hospital: A petición suya pagamos los gastos fijos, como
p.ej. las prestaciones hospitalaria generales, el recargo por
alojamiento en habitación doble o individual o la retribución
por un transporte de urgencia, directamente al emisor de la
factura. Además existe la posibilidad de que usted ceda al
prestador del servicio los derechos de reembolso en cuestión
que tiene sobre nosotros, p. ej. mediante declaración de cesión al hospital. Sin embargo, el pago directo al hospital es
únicamente posible con el consentimiento del mismo y siempre que lo permitan las circunstancias propias del país.
¿En qué moneda se liquidan sus gastos?
El reembolso de las facturas se efectuará en la moneda acordada.
Los gastos originados en moneda extranjera serán convertidos a la
moneda del contrato según el tipo de cambio oficial del Sistema de
la Reserva Federal (Fed). Para divisas no convertibles, para las que
no se ha fijado un tipo de cambio de referencia, la conversión se
hará de manera similar, siendo válido el tipo de cambio conforme a
la cotización más reciente de la moneda especificada por el Sistema de la Reserva Federal (Fed), a no ser que usted pueda justificar
mediante comprobantes bancarios que su pago de las facturas ha
adquirido un tipo de cambio más desfavorable.
¿Cómo puede usted contactar con el correspondiente
Globalite?
Usted puede contactar con el Globalite en cualquier momento,
día o noche. Direcciones, números de teléfono y direcciones de
correo electrónico están especificadas en la primera página de
este Formulario de Reembolso del seguro de salud. Si usted o un
beneficiario contacta con su Globalite después del acaecimiento
del siniestro, le devolveremos la llamada inmediatamente.