Análisis automático de los movimientos alternativos de miembros

L.
VELÁZQUEZ-PÉREZ, ET AL
ORIGINAL
en un potencial radiotrazador en autorradiografías para el estudio
de la integridad tanto de la barrera hematoencefálica como de la
vasculatura encefálica. Material y métodos. Se administró 10-15
mCi de 99mTcO4Na iv a 20 ratas Sprague-Dawley machos; seguidamente, al grupo experimental (n= 10) se le indujo hipervolemia
administrándole Ringer iv (333 ml/mn) hasta un total de 10 ml, mientras que al grupo control (n= 10) se le administró la hidratación
normal (16,6 ml/mn). Transcurridos 60 mn de la administración del
99m
TcO4-, los animales sacrificados con una sobredosis barbitúrica,
fueron perfundidos con Ringer seguido de formalina al 4%. Se colocaron cortes coronales encefálicos de 500 mm de espesor sobre
placas radiográficas odontológicas, dejadas secar 12-14 horas y
reveladas convencionalmente. Las autorradiografías obtenidas se
evaluaron con densitometría digital. Resultados. Las autorradiografías de los animales controles no mostraron imágenes de actividad; sin embargo, las de los hipervolémicos mostraron imágenes de
actividad localizadas predominantemente en: putamen, caudado e
hipocampo. La densidad óptica de las imágenes autorradiográficas
se correlacionó con la radiactividad de los patrones (r= 0,98;
p< 0,0005). La resolución espacial promedio fue de 77,29 ± 5,2 mm.
Conclusión. Los resultados señalan la utilidad del 99mTcO4Na como
radiotrazador autorradiográfico en el estudio experimental de la integridad tanto de la barrera hematoencefálica como de la vasculatura
encefálica, mostrando una resolución espacial mejor que la comunicada para la [14C]2-deoxiglucosa, utilizada en el estudio del metabolismo sanguíneo regional cerebral. [REV NEUROL 2001; 33: 7-10]
Palabras clave. Autorradiografía. Barrera hematoencefálica. Densitometría. Hipertensión arterial. Hipervolemia. Pertecnetato.
potencial radiomarcador nas auto-radiografias para o estudo da
integridade, tanto da barreira hematoencefálica, como da vasculatura cerebral. Material e métodos. Administraram-se 10-15 mCi
de 99mTcO4Na ev a 20 ratos Sprague-Dawley machos; posteriormente, foi induzido no grupo experimental (n= 10) hipervolemia
pela administração de Ringer ev (333 ml/min) até um total de 10 ml,
no grupo de controlo (n= 10) administrou-se a hidratação normal
(16,6 ml/min). 60 minutos após a administração do 99mTcO4-, os
animais sacrificados por overdose de barbitúrico, foram perfundidos com Ringer seguido de formalina a 4%. colocaram-se cortes
coronais cerebrais de 500 mm de espessura sobre chapas radiográficas odontológicas, deixadas a secar 12-14 horas e reveladas pelo
método convencional. As auto-radiografias obtidas foram avaliadas por densitometria digital. Resultados. As autorradiografias
dos animais do grupo de controlo não mostraram imagens de actividade; no entanto, as dos hipervolémicos mostraram imagens de
actividade localizadas predominantemente no: putamen, caudado
e hipocampo. A densidade óptica das imagens auto-radiográficas
foi correlacionada com a radioactividade dos padrões (r= 0,98;
p< 0,0005). A resolução espacial média foi de 77,29±5,2 mm.
Conclusão. Os resultados mostram a utilidade de 99mTcO4Na como
radiomarcador auto-radiográfico no estudo experimental da integridade, tanto da barreira hematoencefálica, como da vasculatura
cerebral, mostrando melhor resolução espacial que a [14C]2-deoxiglicose, utilizada no estudo do metabolismo regional cerebral.
[REV NEUROL 2001; 33: 7-10]
Palavras chave. Auto-radiografia. Barreira hematoencefálica. Densitometria. Hipertensão arterial. Hipervolemia. Pertecnetato.
Análisis automático de los movimientos alternativos de miembros
superiores en pacientes con ataxia espinocerebelosa tipo 2
L. Velázquez-Pérez, J. de la Hoz-Oliveros, R. Hechavarría-Pupo,
H. Herrera-Domínguez, R.M. Pérez-González, J.C. Rodríguez-Díaz, G. Sánchez-Cruz,
E. Martínez-Góngora, N. Santos-Falcón, M. Paneque-Herrera
AUTOMATIC ANALYSIS OF THE ALTERNATE MOVEMENTS OF THE ARMS
IN PATIENTS WITH TYPE 2 SPINOCEREBELLAR ATAXIA
Summary. Introduction. A patient with type 2 spinocerebellar ataxia has difficulty in carrying out alternate movements such as
pronation and supination. Objectives. To evaluate the function of an automatized system for measuring disorders of alternate
movements. Patients and methods. We studied the measurement of diadochokinesia in two groups of healthy patients, a first group (64
persons) to determine the normal intervals and a second group to validate the test (52 persons). We also studied 100 patients for
validation of the system. A further 53 patients were evaluated before and after rehabilitation. Results. Analysis of the basic measurements for diagnosis of diadochokinesia showed that the higher the cutoff point, the greater the sensitivity of the test, whereas the opposite
occurred with the specificity. Thus, regarding a higher cutoff, there is a five times greater probability of a positive results in the patients
than in healthy persons. However, the probability of a normal result is six times higher in healthy than in affected persons. The results
of variant analysis done on patients before and after rehabilitation suggest that the presence of quantitative changes in the second study
was due to the positive effect of neurorehabilitation. Conclusion. The technique used is effective for differentiation of affected from
healthy persons and its use is justified in the evaluation of coordination ability after rehabilitation. [REV NEUROL 2001; 33: 10-6]
Key words. Adiodochokinesia. Hereditary ataxia. Quantitative neurology. Type 2 spinocerebellar ataxia.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades heredodegenerativas espinocerebelosas conforman un conjunto de entidades cuyo rasgo nosológico mejor
Recibido: 02.05.01. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 16.05.01.
Clínica para la Investigación y Rehabilitación de las Ataxias Hereditarias
(CIRAH). Holguín, Cuba.
10
definido en la actualidad es su carácter hereditario autosómico
dominante, recesivo o ligado al cromosoma X, aunque pueden
observarse casos esporádicos. Desde el punto de vista de la anaCorrespondencia: Dr. Luis Velázquez Pérez. Clínica Cubana de Ataxia. Carretera
Central (Vía Habana), km 5,5. Rpto. Edecio Pérez. CP 80100 Holguín, Cuba.
Ó 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA
REV NEUROL 2001; 33 (1): 10-16
ADIADOCOCINESIA EN SCA2
tomía patológica, existe degeneración de los tractos ascendentes
y descendentes de la médula espinal, el cerebelo y la oliva. Clínicamente se caracterizan por síntomas y signos dependientes del
sustrato anatómico donde predomine la degeneración [1-7].
El desarrollo de las investigaciones moleculares permitió la
identificación de varias formas que se relacionan con expansiones
anormales de trinucleótidos. Entre éstas existen las que presentan
repeticiones dentro de las zonas no codificantes de los genes y las
que se producen en las zonas codificantes. Dentro del primer grupo
se incluyen la distrofia miotónica, debido a expansiones del trinucleótido CTG, y los síndromes del cromosoma X-frágil, por repeticiones de los trinucleótidos GGC y GCC. Dentro del segundo
grupo se encuentran las expansiones del trinucleótido CAG, como
SCA1, SCA2, SCA3, SCA6, SCA7, enfermedad de Huntington,
atrofia espinobulbar y atrofia dentato-rubro-pálido-luisiana [8-17].
La ataxia espinocerebelosa tipo 2 (SCA2) es la forma molecular más frecuente observada en Cuba, concretamente en la provincia de Holguín, donde la prevalencia y la incidencia son muy
elevadas, superiores a lo que informa la literatura médica internacional. Clínicamente se caracteriza por un síndrome cerebeloso
asociado a trastornos de la motilidad ocular y de los reflejos osteotendinosos. En Cuba existen 125 familias afectadas y se han diagnosticado más de 1.600 enfermos, entre vivos y fallecidos; actualmente existen 772 enfermos vivos, de los que cerca de un 70%
pertenecen a la provincia de Holguín. Además, existen de 8.000
a 10.000 familiares con riesgo de desarrollar la enfermedad en los
próximos años [18,19].
El estudio del comportamiento funcional del sistema nervioso
mediante técnicas electrofisiológicas, tanto en individuos presintomáticos con la mutación SCA2 como en enfermos, ha permitido
comprender que existen alteraciones en estructuras y vías no cerebelosas (tronco cerebral, médula espinal, ganglios dorsales, raíz
dorsal, nervios periféricos) [20-23]. También se han desarrollado
otras técnicas para cuantificar alteraciones motoras y sensoriales
en diversas afecciones del sistema nervioso [24,25], pero las pruebas para evaluar la ataxia no son comunes. Por eso consideramos
importante desarrollar técnicas automatizadas de neurología cuantitativa con los siguientes propósitos:
– Evaluación terapéutica.
– Formulación de escalas clínicas objetivas.
– Evaluación de la rehabilitación.
– Descripción de etapas evolutivas de la enfermedad.
– Desarrollo de modelos pronósticos.
– Correlación clinicocuantitativa con variables moleculares.
Este sistema para el análisis cuantitativo de los trastornos de la coordinación de los movimientos alternativos aplicables a las ataxias
hereditarias (con posibilidad de extenderlo a otras afecciones neurológicas que cursan con trastornos de los movimientos) se desarrolló
con el objetivo de evaluar el desempeño del sistema automatizado
para la cuantificación de los principales trastornos de la coordinación
de los movimientos alternativos de las manos en pacientes con SCA2.
PACIENTES Y MÉTODOS
Diseño experimental
El diagnóstico de la enfermedad se basó en los criterios clínicos descritos en
este tipo de ataxia hereditaria en pacientes pertenecientes a familias de SCA2
cubana [2,3].
Este estudio pudo determinar si los parámetros definidos para el estudio
de la coordinación de los movimientos alternativos de las manos permitían
diferenciar los sujetos sanos de los enfermos.
REV NEUROL 2001; 33 (1): 10-16
El diseño también incluyó el análisis de un grupo de enfermos sometidos
a rehabilitación fisicomotora para evaluar la efectividad del tratamiento, lo
que evidenció la utilidad de este sistema en la evaluación cuantitativa antes
y después de aplicar dicha terapéutica.
Al completarse el número de sujetos que se previó incluir en el estudio,
se calculó el número de falsos positivos y falsos negativos. Ello permitió
determinar la sensibilidad y la especificidad del sistema al clasificar a los
sujetos en sanos o enfermos.
Sujetos estudiados
Grupo de sujetos normales
Para el estudio se seleccionaron dos grupos de sujetos normales: un primer
grupo de 64 sujetos para la determinación de los intervalos de normalidad y
un segundo grupo de 52 sujetos para la validación de la prueba.
Se estudiaron sujetos voluntarios, con edades comprendidas entre 18 y 60
años. La muestra contenía individuos sanos, que no pertenecían a ninguna
de las familias de ataxia existentes en la provincia o en el resto del país.
Grupo de sujetos enfermos
Se incluyeron 100 sujetos enfermos con ataxia perteneciente a la forma
molecular SCA2; de ellos, 80 sujetos con ataxia ligera, y 20, con ataxia
moderada; 53 del sexo masculino y 47 del sexo femenino, con edades comprendidas entre 8 y 80 años (media de 38 años).
Se incluyeron otros 53 pacientes (con edades comprendidas entre 32 y
49 años) para evaluar la efectividad de la rehabilitación durante un período
de tres meses. Se estudiaron con el test cuantitativo antes y después del
tratamiento.
Criterios de exclusión
Se excluyeron los pacientes con historia de alcoholismo, hipertiroidismo,
ingestión crónica de anticonvulsionantes u otras afecciones que, primaria o
secundariamente, afectaran al sistema nervioso.
Criterios de diagnóstico
Clínicos
Los criterios clínicos asumidos para el diagnóstico de los enfermos estudiados fueron: ataxia de la marcha, disartria cerebelosa, dismetría y adiadococinesia. Otros hallazgos clínicos menos frecuentes fueron movimientos sacádicos más lentos, movimientos oculares limitados, hipotonía y trastornos
de los reflejos osteotendinosos.
De todos los sujetos estudiados se obtuvo el consentimiento informado
para participar en la investigación.
ESTUDIOS REALIZADOS
Condiciones experimentales
Estudio cuantitativo de la diadococinesia
Se basó en la ejecución de movimientos rápidos rítmicos alternantes. Se
pidió al paciente que se golpeara el muslo con las manos, alternando con la
palma y con el dorso. Para realizar este examen se utilizó un programa
computarizado y un par de guantes diseñados a tal efecto, adaptables al
tamaño de la mano del sujeto y con interruptores en el dorso y en la palma
que funcionaban como sensores capaces de detectar el contacto entre el
dorso o la palma de la mano y la superficie golpeada (en este caso, la cara
anterior del muslo). Para hacer este ejercicio a ritmo más o menos constante,
el sujeto se orientaba mediante una señal sonora efectuada por el ordenador,
con una frecuencia de presentación de 1 Hz. Realizamos esta prueba en dos
pasos, de un minuto de duración cada uno: el primero, con los ojos abiertos,
y el segundo, con los ojos cerrados, siguiendo los parámetros técnicos definidos por Velázquez et al [26]. Los resultados del estudio se representan en
forma gráfica (Fig. 1).
Variables analizadas
– Período: tiempo que media entre uno y otro golpe. Se midió su valor
promedio, máximo y mínimo, así como la desviación estándar para cada
mano y en cada paso de la prueba.
– Integral: sumatoria de la diferencia al cuadrado de cada golpe respecto al
promedio. Si el ejercicio es regular, con una periodicidad constante, la
integral tenderá a cero; si existen grandes diferencias, este resultado aumentará notablemente.
11
L. VELÁZQUEZ-PÉREZ, ET AL
Tabla I. Análisis de la correlación entre las variables.
INTMIOA
INTMDOA
INTMIOC
INTMDOC
PMIOA
0,48
0,40
0,33
0,30
PMDOA
0,36
0,43
0,37
0,30
MAXMIOA
0,73
0,42
0,53
0,37
MAXMDOA
0,57
0,78
0,47
0,44
DSMDOA
0,54
0,62
0,40
0,31
-0,46
-0,55
-0,53
-0,45
INTMIOA
–
0,75
0,45
0,30
INTMDOA
0,75
–
0,42
0,34
INTMIOC
0,45
0,52
–
0,44
INTMDOC
0,30
0,34
0,44
–
PMDOC
0,43
0,47
0,58
0,56
MAXMIOC
0,52
0,45
0,92
0,43
MAXMDOC
0,54
0,53
0,51
0,64
DSMIOC
0,49
0,38
0,49
0,35
DSMDOC
0,38
0,37
0,45
0,42
GOLMIOC
-0,47
-0,42
-0,66
-0,41
GOLMDOC
-0,43
-0,44
-0,53
-0,50
GOLMDOA
Figura 1. Representación gráfica de la cuantificación de la diadococinesia.
MÉTODOS UTILIZADOS PARA VALORAR
Y CONTROLAR LA CALIDAD DE LOS RESULTADOS
En el diseño de la investigación se han previsto medidas para controlar la
calidad de los resultados y facilitar el análisis de los datos. Entre ellas:
– Se evaluó clínicamente cada paciente incluido en el ensayo. La clasificación clínica obtenida se consideró como criterio de verdad para determinar si estas técnicas cuantitativas permiten clasificar a los enfermos.
– Los pacientes incluidos en este ensayo pertenecen a familias cubanas
clasificadas como SCA2.
– Unicidad en las condiciones ambientales, fisiológicas y temporales del
sujeto al realizar el registro simultáneo. El empleo de los mismos guantes,
del mismo teclado y del mismo ordenador elimina la variabilidad en los
resultados que se presentan individualmente, incluso en individuos normales.
– Adecuación de los parámetros técnicos de registro en cada estudio para
lograr similitud en las condiciones de registro.
– Los estudios fueron realizados siempre por una misma persona.
– El análisis de los datos lo realizó otro investigador que no participó en la
evaluación de los individuos incluidos en el estudio.
Criterios principales de evaluación
de la eficacia diagnóstica del sistema
– Intervalo de normalidad en sujetos sanos.
– Existencia de diferencias estadísticamente significativas (p< 0,05) entre
sujetos sanos y sujetos enfermos.
– Desde el punto de vista práctico, existencia de proporciones aceptables de
sensibilidad, especificidad, tasa de falsos positivos y negativos, y razón
de verosimilitud negativa y positiva (curva ROC).
– Diferencias estadísticamente significativas antes y después de la rehabilitación fisicomotora.
Criterios de fracaso diagnóstico
Que la evaluación global del desempeño del sistema resulte insuficiente, según
los criterios previamente definidos para la evaluación de la respuesta.
Análisis estadístico
Determinación de los intervalos de normalidad en cada una de las variables, así
como análisis de correlación entre las variables para determinar la existencia de
redundancia entre ellas. Además, se realizó la comparación entre las variables
medidas en cada miembro y en los dos momentos del estudio (ojos abiertos y ojos
cerrados) y se seleccionaron las variables que marcaban diferencias.
Cálculo de las medidas que indican la capacidad diagnóstica intrínseca de la
12
Tabla II. Análisis de varianza entre las integrales de ambos manos y momentos.
Valores
INTMIOA1
INTMDOA2
INTMIOC3
INTMDOC4
Media
6,40
5,54
5,88
4,71
Error estándar
1,64
1,19
1,70
1,59
IC
a
4,07-8,73
1y2
3,14-7,94
t de Student
0,737
0,799
p
0,460
0,425
a
3y4
2,56-9,26
0,262
0,794
1y3
1,51-7,89
0,1312y4
0,896
Intervalos de confianza (IC) del 95%
prueba, así como aquellas que permitan mejorar la incertidumbre de la práctica asistencial (sensibilidad, especificidad, falsos negativos, falsos positivos, razón de verosimilitud positiva y razón de verosimilitud negativa).
Se realizó la comparación de medias con varianza desconocida para
muestras pareadas y muestras independientes (t de Student) para las variables de sujetos sanos y enfermos. El análisis estadístico se realizó con el
paquete SPSS para Windows (versión 8.0, 1997). En todas las pruebas se
utilizó un nivel de significación del 95% (a= 0,05).
RESULTADOS
Evaluación de los sujetos normales
Para la determinación de los intervalos de normalidad, la evaluación se
realizó en 64 sujetos normales. Primero se aplicó un análisis de correlación
mediante el coeficiente de correlación de Pearson, entre las variables de cada
uno de los momentos: se mostraron valores por encima de 0,40 de todas las
variables con relación a las integrales (Tabla I).
Posteriormente se procedió a comparar los valores promedios de las integrales de ambos miembros superiores y en cada momento, así como a calcular los
intervalos de confianza (IC). No se detectaron diferencias estadísticamente
significativas y las medias de las variables fueron muy semejantes (Tabla II).
REV NEUROL 2001; 33 (1): 10-16
ADIADOCOCINESIA EN SCA2
1,1
80
Antes
1
70
Después
Sensibilidad
0,9
0,8
60
0,7
50
0,6
40
0,5
30
0,4
0,3
20
0,2
10
0,1
0
0
0
0,02
0,07
0,08
0,18
0,9
<=10.050
1
10.06-19.42 19.43-28.79 28.80-38.16 38.17-47.53
Especificidad
Figura 2. Curva ROC.
Figura 3. Distribución de los individuos antes y después de la rehabilitación según intervalos de la integral mano izquierda-ojos abiertos.
Tabla III. Sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva y negativa, y falsos positivos y
negativos de distintos puntos de corte para la INTMIOA.
INTMIOA
>47,540
a
>38,170
Enfermos
S
FN
RV+
Enfermos
E
FP
RV-
1/RV-
65
0,65
0,35
0,0
0
1,00
0,00
0,35
2,9
67
0,67
0,33
33,5
1
0,98
0,02
0,34
2,9
>28,800
69
0,69
0,31
9,8
4
0,93
0,07
0,33
3,0
>19,430
75
0,75
0,25
9,4
5
0,92
0,08
0,27
3,7
>10,06
86
0,86
0,14
4,8
11
0,82
0,18
0,17
5,9
a
>=47.54
Intervalos
Se consideran positivos los que tienen un valor mayor, y negativos los que tienen un valor menor.
Dados estos resultados, se decidió utilizar como variable que permite la
evaluación de la diadococinesia la integral mano izquierdo-ojos abiertos;
como medidas de positividad del test (trastornos en la coordinación de los
movimientos en los miembros superiores) se utilizaron aquellos valores por
encima del límite superior del IC de dicha variable, es decir, superiores a
8,73, y como negativos, los valores inferiores o iguales a 8,73.
A partir de estos criterios se procedió a la clasificación de un grupo de
individuos integrado por 100 pacientes con diagnóstico clínico de ataxia
hereditaria SCA2 (ligera y moderada) y 52 sujetos sanos; ello permitió el
cálculo de los parámetros de discriminación diagnóstica del test (Tabla III).
Se observa claramente que, a medida que cambia el punto de corte, se
amplía la zona donde los pacientes se consideran enfermos (test positivo),
aumenta la sensibilidad y disminuye la especificidad de la prueba, y como
es lógico, disminuye la tasa de falsos negativos y se incrementa la de falsos
positivos. Así, respecto al punto de corte (mayor de 10.060), la probabilidad
de un resultado positivo en los enfermos es unas cinco veces superior que en
los no enfermos, pero la probabilidad de un resultado negativo es seis veces
superior en los no enfermos. Además, el examen visual de la curva ROC
evidencia la eficacia de la prueba (Fig. 2).
Evaluación de los movimientos alternativos de miembros superiores
en pacientes sometidos a rehabilitación física
La eficacia de la respuesta al tratamiento de rehabilitación se evaluó en 53
sujetos enfermos; se tuvo en cuenta la variable integral miembro izquierdoojos abiertos de la maniobra diadococinesia estudiada en dos momentos, antes
de iniciar el tratamiento y después de finalizar el mismo (a los tres meses).
Los resultados del estadígrafo t de Student del análisis de varianza en
muestras pareadas, realizado a pacientes con SCA2 antes y después de la
rehabilitación fisicomotora para la diadococinesia, mostraron diferencias
estadísticamente significativas (Tabla IV), lo que sugiere la existencia de
cambios cuantitativos en el segundo estudio como respuesta al efecto positivo de la neurorrehabilitación en estos pacientes.
REV NEUROL 2001; 33 (1): 10-16
En la tabla V y en la figura 3 se presentan los
resultados de la variable integral, dividida en intervalos (valores £10,05 hasta ³47,54) y analizada antes
y después de la rehabilitación. Se apreciaron cambios importantes en el porcentaje de pacientes para
cada intervalo, lo que reflejaba variaciones en sentido favorable, posterior a la rehabilitación, es decir,
los valores de la variable integral tienden a disminuir
con posterioridad al tratamiento de rehabilitación.
DISCUSIÓN
Coordinación de los movimientos
La coordinación (taxia) se define como la
combinación de contracciones de los músculos agonistas, antagonistas y sinérgicos, con el fin de lograr movimientos voluntarios armónicos, coordinados y mesurados. Para la
coordinación se precisa la integración de las funciones motoras y
sensoriales en la ejecución de los movimientos [1,2,4].
En la realización de un movimiento intervienen simultáneamente varios grupos de músculos con una acción diversa, pero en
la que todos persiguen un mismo objetivo. Para la ejecución de
cualquier movimiento, especialmente los más complejos (aquellos que involucran numerosos grupos musculares), es necesario
que los músculos agonistas, antagonistas, sinérgicos y fijadores
funcionen de manera coordinada y armónica [26].
El cerebelo es esencial para la sinergia y se considera el centro
de la coordinación. Representa el 10% de la masa total del encéfalo, pero contiene más de la mitad de las neuronas de éste. La
organización del cerebelo presenta tres características importantes para llevar a cabo sus funciones:
– Recibe información (planes para el movimiento) de las regiones del cerebro relacionadas con la programación y la ejecución del movimiento, la denominada retroalimentación interna o descarga corolaria.
– Recibe información (acerca de la ejecución motora) procedente de la retroalimentación sensorial que asciende de la
periferia durante el curso del movimiento; este tipo de información se denomina reaferencia o retroalimentación externa.
– El cerebelo proyecta la respuesta efectora a los sistemas motores que descienden desde el cerebro [27].
Las señales de retroalimentación externa e interna permiten que el
13
L. VELÁZQUEZ-PÉREZ, ET AL
Tabla IV. Resultados del análisis de varianza realizado en pacientes con
SCA2, antes y después de la rehabilitación fisicomotora.
Tabla V. Distribución de los individuos antes y después de la rehabilitación,
según intervalos de INTMIOA.
Integral miembro izquierdo-ojos abiertos
Media
Error estándar
Antes
Después
131,58
76,09
23,29
13,33
Momentos
Intervalos
Antes
Número
Después
Porcentaje
Número
Porcentaje
£10,05
5
9,4
14
26,4
t de Student
2,337
10,06-19,42
4
7,5
6
11,3
p
0,023
19,43-28,79
4
7,5
6
11,3
28,80-38,16
1
1,9
2
3,8
38,17-47,53
0
0,0
4
7,5
39
73,6
21
39,6
cerebelo compare la información central con la respuesta efectora. A
través de estas comparaciones, el cerebelo es capaz de corregir los
movimientos cuando éstos se desvían de su curso, así como modificar
los programas motores, de modo que los movimientos que siguen
puedan cumplir el objetivo. En las lesiones del cerebelo, la coordinación queda afectada notablemente, pero ello no conlleva cambios de
la función motora o sensorial. En el sentido estricto de la palabra, el
término ‘ataxia’ debe asumirse como una deficiencia significativa en
la seguridad del movimiento, no secundaria a paresia (alteración del
tono muscular) o a presencia de movimientos involuntarios [27].
Las acciones coordinadoras del sistema nervioso central pueden ser estáticas o bien dinámicas, motoras o cinéticas. La coordinación estática se relaciona con los movimientos intencionales
discretos de las extremidades, principalmente los movimientos
digitales. La ataxia estática consiste en el fallo de la coordinación
en reposo: la extremidad extendida, pero estática, no puede sostenerse sin oscilar. La ataxia motora o cinética sólo aparece durante el movimiento. La forma estática es la más grave y puede presentarse junto con ataxia motora o dinámica, mientras que la ataxia
dinámica puede presentarse sin ataxia estática [28].
En los pacientes estudiados se detectaron, como manifestaciones clínicas más importantes, las relacionadas con la falta de
coordinación (presente en el 100% de los enfermos), como ataxia
de la marcha (signo clínico inicial en el 96,8% de los casos),
disartria cerebelosa, dismetría y adiadococinesia. Estos hallazgos
coinciden con los informados por otros autores que han estudiado
clínicamente las ataxias en Cuba [1-3,18].
Diadococinesia
La diadococinesia es la facultad de ejecutar movimientos alternativos rápidos que dependen del correcto funcionamiento de la inervación recíproca de los músculos agonistas y antagonistas. Sus
alteraciones provocan la pérdida de la capacidad para detener un
acto motor y, de inmediato, continuar con otro movimiento diametralmente opuesto al anterior. El paciente cerebeloso carece de la
facultad de efectuar movimientos rápidos y rítmicos, alternativos,
como la pronación y la supinación [28]. Este signo clínico está
presente en todos los casos de SCA2 cubana analizados desde los
estadios más precoces, posiblemente desde el inicio de la enfermedad. Sin embargo, como manifestaciones iniciales de la enfermedad, los pacientes informan de trastornos de la marcha y del lenguaje, posiblemente debido a que éstas son las funciones que se ejecutan
prácticamente en todas las actividades de la vida diaria y en el
desempeño social. No sucede lo mismo con la adiadococinesia;
para demostrarla es necesario realizar una maniobra específica, lo
que determina que los enfermos no se percaten de la misma hasta
etapas más avanzadas, cuando progresa o cuando el médico la detecta durante el examen físico. Por tanto, esta manifestación clínica
14
³47,54
puede considerarse como una señal del progreso de la enfermedad,
lo que justifica su cuantificación.
En la actualidad se tiende a la cuantificación de signos clínicos
neurológicos para obtener medidas objetivas y evaluar los cambios dinámicos de tales enfermedades. Estas técnicas cuantitativas exploran la coordinación y ofrecen una medida objetiva del
grado de ataxia o de falta de coordinación en estos enfermos.
Constituyen otra forma de estudiar el fenotipo en los pacientes,
como expresión del efecto neurotóxico de la poliglutamina en las
enfermedades por cadenas expandidas [26].
Para tratar de demostrar la utilidad de la cuantificación de la diadococinesia partimos de dos aspectos básicos:
– Evaluación de la efectividad diagnóstica de las técnicas cuantitativas en enfermos de ataxia.
– Evaluación de la efectividad de la rehabilitación física de los
trastornos de la coordinación de miembros superiores en enfermos de SCA2.
Estudio de los sujetos normales
Para el análisis cuantitativo de la diadococinesia se analizaron 17
variables, que permitieron medir diferentes parámetros de los movimientos alternativos de las manos, con los ojos abiertos o cerrados.
El hecho de que existan tantas variables conlleva la obtención
de información redundante. Por esa razón se buscó una variable
que resumiera el contenido de las restantes. En la práctica, el
análisis de correlación demostró que la integral resume el efecto
de las otras variables.
Se evidenció que no existían diferencias significativas al ejecutar la prueba con los ojos abiertos o con los ojos cerrados, con
la mano derecha o con la mano izquierda; es decir, no se producía
una mayor falta de coordinación en los movimientos alternativos
cuando el paciente cerraba los ojos, situación que sí sucede en
otras maniobras de examen neurológico. Entre las cuatro integrales, ese hallazgo permitió escoger la integral ojo abierto-mano
izquierda para evaluar la maniobra, considerando que en ella se
contenía la información de las restantes variables.
Discriminación diagnóstica de la diadococinesia
El análisis de las medidas básicas para la discriminación diagnóstica de la diadococinesia utilizando diferentes puntos de corte de
la variable integral, demostró que la sensibilidad del test era superior mientras mayor era el punto de corte; sin embargo, al analizar
REV NEUROL 2001; 33 (1): 10-16
ADIADOCOCINESIA EN SCA2
la especificidad ocurría el efecto contrario. Así, respecto al punto
de corte mayor (10.060), la probabilidad de un resultado positivo
en los enfermos es unas cinco veces superior que en los no enfermos, pero la probabilidad de un resultado negativo es seis veces
superior en los no enfermos. También se demostró que la probabilidad de declarar enfermo a un individuo que no lo es aumenta
en función directa con el punto de corte, mientras que la probabilidad de declarar no enfermo a un sujeto que sí lo está disminuye
en la medida que se aumentan los puntos de corte.
Estos parámetros de discriminación diagnóstica demuestran
que la cuantificación de la diadococinesia permite diferenciar a
los sujetos enfermos de los sanos; por tanto, esta técnica cuantifica
objetivamente los trastornos de los movimientos alternativos de
los miembros superiores, por lo que se justifica su empleo en la
evaluación de los trastornos de la coordinación de los movimientos para miembros superiores. En la literatura médica revisada no
se han encontrado referencias que permitan confrontar tales hallazgos. Este examen objetivo constituye una forma de caracterizar el comportamiento fenotípico de la enfermedad, lo que ofrece
la posibilidad de evaluar la enfermedad a través del tiempo, así
como describir los estadios evolutivos.
Evaluación de los movimientos alternativos
de los miembros superiores en pacientes
sometidos a tratamiento de rehabilitación
Los análisis estadísticos demostraron que las variables cuantita-
tivas de la diadococinesia permiten evaluar, de manera objetiva,
la repercusión de la rehabilitación fisicomotora en enfermos con
SCA2; se evidencian cambios cuantitativos en el segundo estudio,
lo que sugiere que las técnicas de rehabilitación específicas para
la coordinación de miembros superiores aplicadas a estos pacientes contribuyen, en una primera etapa, a mejorar los trastornos de
la coordinación posiblemente debido a un condicionamiento o
entrenamiento del sistema neuromuscular. Estas técnicas permiten evaluar, por tanto, la eficacia de la rehabilitación.
Los resultados sugieren que la cuantificación de la diadococinesia constituye una técnica efectiva en la predicción evolutiva del tratamiento de rehabilitación. No existen precedentes de
otros estudios realizados que permitan comparar los resultados
obtenidos.
Es importante destacar que las funciones de coordinación
pueden variar según el nivel de aprendizaje y la motivación [29].
Otros autores [30-32] hacen referencia al efecto del sistema locomotor, fundamentalmente en personas mayores de 50 años, en las
que los fenómenos degenerativos están ya presentes.
Estos análisis demuestran que la técnica empleada para evaluar a los pacientes es efectiva para diferenciar a los sujetos enfermos de los sanos y justifica su empleo en la evaluación de los
trastornos de la coordinación a través del tiempo, e incluso comparando antes y después de la rehabilitación. Con estos exámenes
se elimina la subjetividad en la interpretación de algunos signos
clínicos típicos de las ataxias, como la dismetría y la adiadococinesia, presentes en todos los enfermos de ataxia.
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REV NEUROL 2001; 33 (1): 10-16
15
L. VELÁZQUEZ-PÉREZ, ET AL
ANÁLISIS AUTOMÁTICO DE LOS MOVIMIENTOS
ALTERNATIVOS DE MIEMBROS SUPERIORES
EN PACIENTES CON ATAXIA ESPINOCEREBELOSA TIPO 2
Resumen. Introducción. El paciente con ataxia espinocerebelosa tipo 2
presenta dificultades en la ejecución de los movimientos alternativos
tales como la pronación y la supinación. Objetivos. Evaluar el desempeño del sistema automatizado para la cuantificación de los trastornos de los movimientos alternativos. Pacientes y métodos. Estudiamos
la cuantificación de la diadococinesia en dos grupos de sujetos sanos,
un primer grupo (64 sujetos) para la determinación de los intervalos
de normalidad y el segundo para la validación de la prueba (52 sujetos). Además, fueron incluidos 100 enfermos para realizar la validación del sistema. Otros 53 pacientes se evaluaron antes y después de
la rehabilitación. Resultados. El análisis de las medidas básicas
para la discriminación diagnóstica de la diadococinesia demostró
que la sensibilidad del test era mayor mientras mayor era el punto
de corte, y que al analizar la especificidad ocurría un efecto contrario. Así, respecto al punto de corte mayor, la probabilidad de un
resultado positivo es aproximadamente cinco veces superior en los
enfermos que en los no enfermos, pero la probabilidad de un resultado
negativo es seis veces mayor en los no enfermos que en los enfermos.
Los resultados del análisis de varianza realizado a pacientes antes
y después de la rehabilitación sugirió la existencia de cambios
cuantitativos en el segundo estudio como traducción del efecto positivo de la neurorrehabilitación. Conclusión. La técnica empleada es
eficaz en la diferenciación de los sujetos enfermos de los sanos y
justifica el empleo de las mismas en la evaluación de las capacidades
coordinativas tras la rehabilitación. [REV NEUROL 2001; 33: 10-6]
Palabras clave. Adiadococinesia. Ataxia espinocerebelosa tipo 2.
Ataxias hereditarias. Neurología cuantitativa.
16
ANÁLISE AUTOMÁTICA DOS MOVIMENTOS ALTERNATIVOS
DOS MEMBROS SUPERIORES EM DOENTES COM ATAXIA
ESPINOCEREBELOSA TIPO 2
Resumo. Introdução. O doente com ataxia espinocerebelosa tipo 2
apresenta dificuldades na execução dos movimentos alternativos,
tais como a pronação e a supinação. Objectivos. Avaliar o desempenho do sistema automatizado para a quantificação das perturbações
dos movimentos alternativos. Doentes e métodos. Estudámos a quantificação da diadococinese em dois grupos de indivíduos sãos, um
primeiro grupo (64 indivíduos) para a determinação dos intervalos
de normalidade e o segundo para a validação da prova (52 indivíduos). Além disso foram incluídos 100 doentes para determinar a
validação do sistema. Outros 53 doentes foram avaliados antes e
após a reabilitação. Resultados. A análise das medidas básicas para
a discriminação diagnóstica da diadococinese demonstrou que a
sensibilidade do teste era maior quanto maior fosse o ponto de corte,
ao passo que ao analisar a especificidade o efeito era contrário.
Assim, podemos dizer, no que diz respeito ao ponto de corte maior,
que a probabilidade de um resultado positivo é aproximadamente
cinco vezes superior nos doentes doe que nos não-doentes, mas a
probabilidade de um resultado negativo é seis vezes superior nos não
doentes do que nos doentes. Os resultados da análise de variação
efectuada em doentes antes e depois da reabilitação sugeriu a existência de alterações quantitativas no segundo estudo, como tradução do efeito positivo da neuro-reabilitação. Conclusão. A técnica
utilizada é eficaz na diferenciação dos indivíduos doentes e sãos e
justifica a utilização das mesmas na avaliação das capacidades de
coordenação após a reabilitação. [REV NEUROL 2001; 33: 10-6]
Palavras chave. Adiadococinese. Ataxia espinocerebelosa tipo 2.
Ataxias hereditárias. Neurologia quantitativa.
REV NEUROL 2001; 33 (1): 10-16