24B - AUTORIZACIÓN PARA DAR MUERTE, DAÑAR, MOLESTAR

24B - AUTORIZACIÓN PARA DAR MUERTE,
DAÑAR, MOLESTAR O INQUIETAR
INTENCIONADAMENTE ESPECIES DE FAUNA
SILVESTRE
AUTORIZACIÓN OBSERVACIÓN / FOTOGRAFIA / FILMACIÓN
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre / Razón Social
Apellido 1º
Apellido 2º
Pasaporte
NIF / NIE
DATOS DEL REPRESENTANTE
Apellido 1º
Nombre
Relación / solicitante
Apellido 2º
NIF / NIE
Pasaporte
DOMICILIO A EFECTO DE NOTIFICACIONES
Dirección
Provincia
Localidad
Municipio
País
Código Postal
e-mail
Teléfono
Teléfono móvil
EXPONE
Que pretende realizar las actividades que se describen en el anexo, que pueden afectar a la fauna silvestre, por lo que en cumplimiento de
la normativa vigente sobre conservación de fauna silvestre
SOLICITA
Autorización expresa para el desarrollo de la misma en relación con la citada normativa de conservación de fauna silvestre
DOCUMENTACIÓN APORTADA
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
Anexo I. Memoria descriptiva de la actividad a realizar
Anexo II. Indicación del orden de preferencia de fechas respecto a las semanas disponibles en el hide "El Cebollar", en Torla
(Huesca)
Acreditación de la entidad que avala la actividad
Mapa de localización, croquis o plano
Otra documentación (especificar)
En
a
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero del Registro de Promotores y
Ciudadanos del INAGA, cuya finalidad es la tramitación de las solicitudes de Autorizaciones Ambientales. El
órgano responsable del fichero es la Directora del INAGA, y la dirección donde el interesado podrá ejercer el
derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es Avda. Pablo Ruíz Picasso, 63 C,
planta 3ª, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal
DIRECTOR/A DEL INSTITUTO ARAGONÉS DE GESTIÓN AMBIENTAL
1279/2178
de
Firma y sello (en su caso)
de