Ciclo vital y salud mental

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Ciclo vital y salud mental
Capítulo
Francisco Romo Nava
Luis Rodrigo Patiño Durán
Introducción
Las diferencias en cognición, comportamiento y funcionamiento emocional entre niños, adolescentes y adultos se
conocen desde hace milenios. A la mano de estas observaciones, la noción de cómo la salud mental se manifiesta
(y cómo se altera) a lo largo de la vida ha sido el motivo de
discusiones en varios campos, desde teología hasta neurobiología.
Durante este tiempo diversas teorías de la salud mental
en el ciclo de la vida han emergido. Pasando por Freud,
Klein, Bowlby, Jung, Erikson, Piaget y Vygotsky, múltiples teorías de la ontogenia de las funciones mentales y las
patologías que de ellas emanen han desfilado en las aulas
de escuelas de medicina, psicología, sociología y antropología; algunas de ellas (para bien o para mal) han dejado
una indeleble huella en el entendimiento actual de cómo
el humano vive y experimenta su salud mental y cómo la
pierde.
Este capítulo no pretende describir con detalle estas
teorías ni sus indiscutibles victorias ni las refutaciones que
demolieron sus dogmáticas insistencias. En cambio, sí tiene como objetivo combinar las últimas nociones derivadas
de estudios clínicos y epidemiológicos de psicopatología y
salud mental con los avances en el área de neurociencias del
desarrollo.
Asimismo, ajustar el concepto de ciclo de vida a una
serie de etapas marcadas por el advenimiento de eventos sociales (como escolarización, vida independiente, matrimonio, etc.) resulta una empresa artificial y poco práctica. Un
modelo de salud mental y ciclo de vida que imponga etapas
definidas por la normalidad del mundo industrializado de
Occidente tendrá poca utilidad para explicar el “ciclo de
vida” de un individuo de la etnia Chochol de la sierra zapoteca. Además de la falta de validez transcultural de un “ciclo
de vida”, existe el problema de validez temporal; piense no
sólo en las diferencias de esperanza de vida entre un individuo que nació en 1950 y uno que nace en 2011, sino en las
diferencias entre lo que socialmente se entiende ahora por
familia y adolescencia.
Debido a esto, en lugar de hablar de etapas de vida se
hablará de procesos asociados con el curso de la vida y su
importancia en la adaptación del individuo a su medio ambiente. El estudio de la salud mental y el ciclo de vida debe
ir más allá del conteo de frecuencias y de la descripción detallada de síndromes y trastornos en las etapas discretas
de la vida hacia la vinculación entre neurociencias, desarrollo y salud mental. El objetivo de este capítulo es integrar
los mecanismos biológicos que subyacen al desarrollo de
diversas funciones mentales y el impacto de influencias ambientales en la salud mental. Dicha estrategia acercará los
campos de estudio de la psicología, neurociencias y psiquiatría al área de una terapéutica precisa y una verdadera prevención primaria.
Una nota de advertencia al estudiante de medicina,
psicología y psiquiatría: con esto último la idea no es transmitir que el acto de examinar a pacientes y clasificar sus
síntomas a lo largo del ciclo vital sean actividades fútiles.
La observación, diferenciación y clasificación son procedimientos naturales de la progresión intelectual; son, en
esencia, los métodos mediante los cuales el cerebro y sus
facultades cognitivas imponen orden en el caos. Los fenómenos primero tienen que ser reconocidos y distinguidos
antes de ser explicados y entendidos. En efecto, el trabajo
de Carlos Linneo, quien describió y clasificó casi un millón de distintas plantas y animales, precedió y sentó las
bases para que la genialidad de Darwin describiera cómo
esa diversidad se relacionaba entre sí a través de la teoría
de la evolución.
Para lograr tal objetivo primero se enuncian algunas
definiciones relevantes para el entendimiento del desarrollo, posteriormente se repasan de manera breve los eventos
significativos en el desarrollo del cerebro, para después observar cómo las influencias ambientales impactan sobre dichos eventos y moldean la vulnerabilidad y resiliencia a las
patologías mentales.
Capítulo 7 • Ciclo vital y salud mental
Conceptos relevantes
en el estudio del desarrollo
En el desarrollo, los puntos más importantes de estudio son
los patrones de crecimiento, cambio y estabilidad que ocurren desde el nacimiento hasta la muerte. Aunque por lo
general el estudio del desarrollo se centra en el desarrollo infantil, es indudable que al menos en algunas áreas el humano
continúa creciendo y cambiando más allá de la adolescencia
y prácticamente lo sigue haciendo hasta su muerte. También, en otras áreas el humano se estabiliza desde antes de la
adolescencia y son pocos los cambios registrados en la edad
adulta y la vejez. Sin duda, la definición de desarrollo es amplia y los campos que abarca son extensos. Aunque no hay
duda de que lo siguiente puede ser sujeto a un arduo debate,
las principales áreas en el estudio del desarrollo abarcan los
ámbitos físico, cognitivo, emocional y social.
Periodos críticos del desarrollo
en el ciclo vital
Estudiando el desarrollo y el impacto que ciertos eventos
tienen en la salud mental del individuo se percibe con claridad que la exposición a determinado factor ambiental puede
tener una amplia gama de resultados dependiendo del momento del ciclo vital en el cual dicho evento suceda. Considere el ejemplo de la exposición prenatal a la rubéola, si
la infección ocurre en el primer trimestre del embarazo los
efectos sobre el producto tienden a ser catastróficos (como
ceguera, malformaciones cardiacas congénitas o pérdida del
producto), en cambio, si la infección ocurre en el último
trimestre del embarazo el riesgo al producto es casi mínimo.
La diferencia en los resultados de exposición a un evento ejemplifica el concepto de periodo crítico. Un periodo
crítico en biología del desarrollo se define como el rangotiempo —por lo general en las etapas tempranas de la vida
del organismo— durante el cual la estimulación ambiental
tiene alta efectividad en la producción de cambios a largo
plazo. Visto desde otra perspectiva, el periodo crítico es el
momento en el ciclo de vida donde cierta influencia ambiental tiene mayor impacto sobre determinada función.
El mejor ejemplo sobre el estudio de un periodo crítico deriva de los estudios etiológicos de Konrad Lorenz; este
Nobel de medicina y fisiología estudió el fenómeno mediante el cual las aves tenían que ser expuestas a miembros de
su especie pocas horas después de haber nacido para poder
desarrollar apegos filiales adaptativos. Asimismo, observó
que si en esa ventana de horas las crías no eran expuestas a
miembros de su misma especie no desarrollaban conductas
de filiación, o bien, desarrollaban conductas de apego filial
dirigidas hacia la figura a las que eran expuestas (como un
perro, o el mismo Konrad Lorenz). A este fenómeno Lorenz
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le llamó impronta. Poco después de los estudios de Lorenz
sobre los periodos críticos para el desarrollo de conductas sociales de las aves, John Paul Scott reportó periodos críticos
para la socialización de perros y gatos. Observó que si no
eran expuestos a contacto humano en una edad temprana,
algunas especies de perros y gatos no podían desarrollar sociabilización para la interacción con humanos. De manera
similar, Harry Harlow reportó, en una serie de estudios sobre el desarrollo de habilidades sociales en los macacos Rhesus (Macaca Mulatta), que la privación social durante los
primeros tres meses de vida tenía consecuencias catastróficas
en el desarrollo.
El conjunto de estos hallazgos culminó en la teoría de
John Bowlby sobre el apego en el humano, que resaltaba la
importancia de las experiencias tempranas y su impacto en
la psicopatología en el adulto. A través de esta teoría, Bowlby explicó cómo la privación materna y la pérdida parental
temprana se traducían en conductas sociales mal adaptativas
y depresión en el adulto. Esta teoría incluso comienza a integrarse a las de resolución del duelo.
Estrés
Desde la introducción del término “estrés”, el concepto
se ha intentado enfocar hacia una definición precisa, objetivo que ha mostrado alto grado de dificultad por varios
motivos. La definición de estrés tiene que englobar tres
conceptos relacionados: primero, los estímulos internos o
externos que lo causan; segundo, las respuestas fisiológicas
y conductuales emergentes que se activan por estos estímulos, y tercero, las consecuencias patológicas de la estimulación excesiva de estas respuestas emergentes. Parte del
problema de la definición de estrés proviene de referirse a
los estímulos como “estresores”, a las respuestas emergentes
como “respuesta de estrés” y a la estimulación excesiva de
las respuestas emergentes como “estrés crónico”. En consecuencia, se dice que el estrés crónico se asocia con un incremento en el riesgo de padecimientos relacionados al estrés.
Es aquí donde el uso de la palabra estrés se torna como un
concepto poco claro e incapaz de definirse, y definir con
solidez a los tres conceptos mencionados. El estresor se define como un estímulo que inicia una respuesta de estrés, la
respuesta de estrés es considerada una respuesta fisiológica
o conductual debida a un estresor y así la definición se torna circular y no consigue delimitar cuándo la respuesta al
estímulo ambiental (estresor) se vuelve patológica (cuadro
7-1).
Uno de los intentos más frecuentes por resolver estos
dilemas es el de definir a los estresores como estímulos que
alteran o amenazan con romper la “homeostasis”, pero el
término “homeostasis” por sí solo tiene sus propias limitaciones. Otra definición más precisa del término “estresor” es
el de estímulo impredecible o incontrolable.
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Salud mental y medicina psicológica
Cuadro 7-1. Conceptos básicos en la respuesta del organismo
a las demandas del medio ambiente.
Concepto
Definición
Estrés
Demanda física o psicológica fuera
de lo habitual, que provoca un
estado de tensión en el organismo
Homeostasis
Conjunto de fenómenos de autoregulación que llevan a mantener
la constancia en las propiedades
y la composición del medio
interno de un organismo
Alostasis
El nivel de actividad necesario en
el organismo para mantener la estabilidad en ambientes que están
en constante cambio; indispensable para la supervivencia
Carga alostática
Fenómeno acumulativo a lo largo
de la vida que motiva patrones de
respuesta fisiológica asociada a los
“retos de la vida”
Sobrecarga alostática
Umbral de carga alostática que
resulta excesiva y provoca desgaste o agotamiento de los sistemas
de alostasis
Resiliencia
Habilidad de un individuo para
adaptarse con éxito al estrés agudo, trauma o formas más crónicas
de adversidad
Alostasis, carga alostática
y sobrecarga alostática
En un intento más reciente por redefinir estrés, se ha introducido el concepto de “alostasis” en un modelo aplicado a
la investigación biomédica y ecológica, definiéndola como el
nivel de actividad necesario del organismo para mantener la
estabilidad en ambientes en constante cambio, indispensable para la supervivencia.
La alostasis intenta explicar los ajustes fisiológicos diarios o estacionales (estado alostático) que se mantienen como
parámetros fisiológicos, tales como el nivel de glucosa en la
sangre dentro de parámetros que puedan mantener la vida.
Con estas definiciones, la homeostasis se refiere al conjunto
de fenómenos de autorregulación que llevan a mantener la
constancia en las propiedades y la composición del medio
interno de un organismo. Esto es, el proceso de mantener
los parámetros, mientras que la alostasis se refiere a los mecanismos fisiológicos que mantienen esa homeostasis (vía mediadores alostáticos). Como consecuencia, existe diferencia
entre las variables fisiológicas que se mantienen constantes
y aquellos mediadores que varían para poder mantener la
constancia. Si una persona está desnutrida, su organismo
tiene que trabajar más duro para mantener la función de sus
órganos, y si al mismo tiempo la persona pierde su vivienda
por una catástrofe natural, su cuerpo tendría que trabajar
aún más duro para mantenerse funcionando. Este incremento en el trabajo es al que se ha denominado “carga alostática”; dicha carga es un fenómeno acumulativo a lo largo de
la vida, que cada individuo acopia de forma distinta y que
motiva los patrones de respuesta fisiológica asociada a cada
uno de los “retos de la vida”.
Algunos factores que parecen explicar estas diferencias
en la respuesta y cúmulo de carga alostática son la edad, la influencia genética, la influencia proveniente del estilo de vida
y la conducta, así como la influencia psicológica, la influencia interpersonal y social, y la experiencia de estresores crónicos. Otros factores adicionales, aunque con menor evidencia,
son la exposición ambiental y las diferencias individuales en
la percepción de aquello que es amenazante.
El término “alostasis” ofrece varias ventajas al utilizarse
como “la constancia a través del cambio” y es capaz de incorporar fenómenos como los cambios circadianos, circanuales
y de historia de vida, enfatizando su importancia en el mantenimiento del balance interno del organismo. Otra fortaleza es la adición del término “carga alostática”, que permite
modelar el “uso y desgaste” de la adaptación del individuo
a los estresores repetidos e indicar qué tan preparado se encuentra el sujeto para afrontar a los futuros estresores.
Una tercera fortaleza es el concepto de “sobrecarga alostática” que permite establecer un umbral de cuándo la carga
alostática acumulada es demasiada para el sistema y predecir
cuándo las respuestas normales de adaptación se tornarán
insuficientes y requerirán de nuevas y más fuertes respuestas
para contrarrestar el efecto del estresor o fallarán las respuestas adaptativas y resultarán en padecimientos relacionados
con el estrés.
Efecto sociológico del estrés
Cuatro décadas de investigación sociológica sobre el estrés
han arrojado cinco hallazgos principales. Primero, cuando
los eventos estresantes (eventos negativos, tensión crónica y
trauma) son adecuadamente medidos, su impacto dañino en
la salud física y mental es sustancial. Segundo, la exposición
diferencial a experiencias estresantes es una forma en la que
se producen las desigualdades de género, de etnia, de estado
civil, y de clase social que se observan en la salud física y
mental. Tercero, los miembros de los grupos sociales minoritarios son particularmente dañados por el estrés de la discriminación. Cuarto, los factores de estrés proliferan durante el
curso de la vida y entre las generaciones, lo que incrementa
las diferencias de salud entre los miembros de los grupos con
ventaja y los que están en desventaja. Quinto, el impacto de
los factores de estrés en la salud y bienestar se reduce cuando
las personas tienen altos niveles de dominio de habilidades,
autoestima y soporte social.
Capítulo 7 • Ciclo vital y salud mental
Al inicio de la investigación del estrés en sociología y psicología, el enfoque se dio hacia los cambios abruptos en la
vida de las personas (por ejemplo, divorcio, pérdida del empleo, duelo o accidentes). Se dejaron de lado otros problemas
o demandas recurrentes o duraderas, y que requieren que el
individuo reajuste su comportamiento durante periodos largos. Tales demandas persistentes o repetidas se han llamado “de tensión crónica” (por ejemplo, ingresos insuficientes
para cubrir los gastos mensuales, conflictos familiares o laborales, cuidado de un familiar discapacitado, problemas con
colaboradores, vivir en un barrio peligroso, etc.). Los traumas
o amenazas extremas para el bienestar físico o psicológico de
las personas (por ejemplo, guerra, desastres naturales, abuso o
agresión física, atestiguar violencia hacia otros, muerte de los
padres durante la infancia, etc.), representan otra categoría de
factores de estrés que habían permanecido ignorados.
Ahora es bien sabido que la influencia de las tensiones
crónicas sobre la salud mental es mayor que la del trauma o
los eventos negativos. También es bien conocido que haber
sufrido eventos traumáticos durante la infancia o la adultez
incrementa la probabilidad de experimentar eventos estresantes y tensión crónica y, finalmente, que los eventos negativos, traumáticos y las tensiones crónicas en conjunto, explican mejor las alteraciones en la salud mental que los eventos negativos por sí solos.
La sociología ha contribuido con la documentación y
explicación de las diferencias en exposición a estrés, salud
y bienestar entre los grupos sociales. Las mujeres, por ejemplo, viven más que los hombres, pero sufren más enfermedades agudas, más condiciones crónicas de salud y discapacidad funcional que los varones.
La adversidad, que incluye los conflictos interpersonales, la inestabilidad social y otras experiencias que generan
estrés, pueden acelerar los procesos fisiopatológicos por medio de los sistemas de adaptación del cuerpo, incrementando
la vulnerabilidad de sufrir mayor morbilidad y mortalidad
que la población general.
No sorprende que las enfermedades, discapacidad y
mortalidad aumenten con la edad, pero los síntomas de malestar o depresión se encuentran relacionados con la edad en
forma curvilínea: altos en la adolescencia y adultez temprana,
bajos en edades medias, y altos de nuevo al llegar a la vejez.
El inicio de los trastornos psiquiátricos es más frecuente en la
adolescencia y la adultez temprana, y disminuye con la edad.
En general, la salud física tiene un declive mientras que el
bienestar psicológico aumenta con la edad (a excepción de
mayor malestar y/o depresión entre los adultos mayores).
Resiliencia
Otra definición clave en el estudio del desarrollo es el concepto de resiliencia, misma que se refiere a la habilidad de un
individuo de adaptarse con éxito al estrés agudo, trauma o
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formas más crónicas de adversidad. A través de la resiliencia
el individuo mantiene, ante el estrés, respuestas psicológicas
y fisiológicas adecuadas. En conjunto, la resiliencia explica
por qué ciertos individuos a pesar de estar expuestos a la
misma carga alostática no resultan afectados por ella.
El estudio de la resiliencia se ha enfocado inicialmente
en los factores psicosociales observados en individuos resilientes y sólo hasta hace poco se comenzaron a buscar los
procesos biológicos asociados a los fenotipos resilientes.
Factores psicosociales asociados
con la resiliencia
Los estudios han identificado un rango de factores psicosociales que promueven la adaptación exitosa al estrés y que
parecen prevenir la aparición de trastornos psiquiátricos
como el trastorno por estrés postraumático, el trastorno depresivo mayor y otros.
Afrontamiento activo
El enfrentar los temores puede promover la aparición de
estrategias de afrontamiento activo, como la planeación y
solución de problemas. La habilidad para enfrentar los temores puede verse facilitada por la inoculación de estrés y
encontrarse asociada al funcionamiento óptimo de los mecanismos neurales de extinción de un temor. Se ha observado
que los mecanismos de afrontamiento activo están vinculados con respuestas más transitorias de la activación del eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS), aunque dicha asociación no parece ser tan definitiva y directa.
Optimismo y emociones positivas
Las emociones positivas fomentan respuestas cognitivas más
sanas y mejor reactividad autonómica. Los circuitos mesolímbicos dopaminérgicos pueden mostrar mayor respuesta
a la recompensa y resistencia al estrés en individuos que se
mantienen optimistas frente al trauma.
Revaloración cognitiva, reencuadre
positivo y aceptación
La revaloración cognitiva lleva a una reinterpretación del
significado de estímulos negativos resultando en reducción
de respuestas emocionales. Los individuos resilientes pueden
ser mejores para revalorar o usan la revaloración con mayor
frecuencia. Los procesos neurobiológicos asociados a estas
funciones incluyen la supresión de memoria, su consolidación y el control cognitivo de las emociones.
Competencia y soporte sociales
La cooperación mutua se asocia con la activación de circuitos de recompensa, la oxitocina incrementa el valor de re-
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Salud mental y medicina psicológica
compensa de los lazos sociales y reduce la respuesta ante el
temor. Otros factores psicosociales de importancia son: propósito en la vida, compás moral, significado y espiritualidad.
Aunque las características psicosociales mencionadas
no pueden ser directamente medidas en animales, se han
identificado algunos rasgos asociados con la resiliencia. La
disponibilidad de estos modelos animales ha hecho posible
el estudio de los mecanismos moleculares y neurobiológicos
que subyacen estos fenotipos.
Respuestas fisiológicas
resilientes ante el estrés
Numerosas hormonas, neurotransmisores y neuropéptidos
han sido asociados en la respuesta aguda al estrés; diferencias
en su función, balance e interacción subyacen la variabilidad
interindividual al estrés.
Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS)
El factor liberador de corticotropina (CRH) se libera por el
hipotálamo en respuesta al estrés y conlleva a la activación
del eje HHS y la subsecuente liberación de cortisol. Niveles altos de estrés durante la infancia se asocian con niveles
más altos en adultos de CRH, sin embargo, la acción de la
activación del eje HHS durante el estrés y la resiliencia son
complejos. El efecto agudo del cortisol puede ser protector y
promover adaptación, pero la exposición sostenida a niveles
anormalmente altos de cortisol puede ser nociva y asociarse a
ciertos efectos sobre estructuras cerebrales como la amígdala
y el hipocampo, tales como atrofia de algunos tipos celulares. La resiliencia se ha asociado a una rápida respuesta de
activación del eje HHS y una terminación eficiente, lo que
involucra un elaborado sistema de retroalimentación negativa del eje HHS. Una nota interesante es el hecho de que los
individuos con fenotipo resiliente que muestran estrategias
de afrontamiento activo presentan menor respuesta de glucocorticoides ante estrés. Además, la dihidroepiandrosterona
(DHEA), hormona que también se libera durante el estrés,
muestra efectos antiglucocorticoide y puede ser un índice de
resiliencia ante el estrés.
Sistema noradrenérgico
La exposición a estrés también induce la liberación de noradrenalina en núcleos del tallo cerebral, en particular del
locus ceruleus (LC), lo que resulta en un incremento en los
niveles de este neurotransmisor en áreas cerebrales asociadas
a conductas emocionales como la amígdala, el núcleo accumbens, la corteza prefrontal y el hipocampo. La respuesta
excesiva del LC se asocia a trastornos de ansiedad, mientras
que el bloqueo de receptores beta-adrenérgicos en la amígdala puede impedir la formación de memorias negativas en
animales y en humanos.
Sistema serotoninérgico y dopaminérgico
Durante el estrés agudo se observa un incremento del catabolismo de serotonina en diversas áreas cerebrales como
la amígdala, el núcleo accumbens y la corteza prefrontal. La
serotonina modula respuestas al estrés funcionando tanto
como ansiolítico como ansiogénico, dependiendo del área
cerebral y el subtipo de receptor sobre el que actúa. En general, el sistema dopaminérgico se encuentra inhibido ante
estímulos negativos, pero parece que la dopamina facilita la
extinción al temor, pero su papel per se en la resiliencia es
poco claro.
Neuropéptido Y (NPY)
El NPY muestra efectos ansiolíticos y promueve la cognición
en situaciones de estrés. Además parece contrarrestar los
efectos ansiogénicos del CRH en la amígdala, hipocampo y
LC, por lo que la resiliencia puede involucrar un balance entre los niveles de CRH y NPY. Este último también promueve la extinción del condicionamiento al temor, mientras que
antagonistas de este neuropéptido ejercen el efecto opuesto.
Factor neurotrófico derivado
del cerebro (BDNF)
El BDNF se expresa en diversas áreas del cerebro; su papel
ante el estrés y su rol en la resiliencia depende de la región
cerebral y la temporalidad del estrés. El estrés induce disminución de la expresión del BDNF en el hipocampo, revertida con el uso crónico de antidepresivos. Por otra parte,
el estrés crónico se asocia con incremento en la expresión
del BDNF y se asocia a conductas de tipo depresivo. Esta
inducción en la expresión de este factor neurotrófico es dependiente de la vulnerabilidad al estrés.
Influencias genéticas en la resiliencia
Genes del eje HHS
Se ha observado que polimorfismos y haplotipos del gen
receptor tipo 1 del CRH modulan la influencia del abuso
infantil sobre la expresión de síntomas depresivos. Por otra
parte, variantes funcionales del receptor a glucocorticoides
(GR) y mineralocorticoides han sido identificados en humanos y se han asociado a respuestas distintas de cortisol ante
situaciones estresantes.
Transportador de serotonina
La asociación gen-ambiente más estudiada es la de eventos
adversos de vida y variaciones en el promotor de gen transportador de serotonina. Los portadores de ambos alelos cortos presentan menos receptores de transportadores y muestran mayor riesgo para depresión ante la exposición a eventos
adversos de la vida. Sin embargo, el papel en la depresión
Capítulo 7 • Ciclo vital y salud mental
mayor de estas variantes del gen de transportador de serotonina ha sido cuestionado por sus resultados contrastantes. A pesar de esto, estudios de neuroimagen funcionales han mostrado reactividad y acoplamiento distintos en
ciertas áreas cerebrales en los homocigotos del alelo corto,
lo que tal vez represente un marcador de susceptibilidad
al estrés.
Catecol-O-metiltransferasa (COMT)
Individuos portadores de un polimorfismo de un nucleótido
sencillo (SNP) de la COMT (Val158Met) en la actividad de
esta enzima muestran niveles más altos de ansiedad, aumento de adrenalina plasmática ante estrés, menor resiliencia
ante estados emocionales negativos e incremento de la reactividad límbica a estímulos negativos. Lo que puede sugerir
un fenotipo vulnerable ante el estrés.
NPY
Diplotipos para el gen del NPY en los que se observa disminución en la expresión de este neuropéptido muestran
mayor reactividad al estrés, observándose una relación inversamente proporcional entre el nivel de RNA mensajero de
NPY y un rasgo de ansiedad; así como una relación directa
entre el nivel de mRNA y los niveles de opioides endógenos.
BDNF
Un SNP del gen que codifica el BDNF (Val66Met) se asocia
al cambio funcional de disminución de tráfico intracelular
y liberación del factor neurotrófico. Los ratones portadores
de este SNP muestran volúmenes hipocampales menores,
mayores niveles de ansiedad y disminución del aprendizaje
dependiente del hipocampo pero, a su vez, mayor resiliencia
ante el estrés crónico.
Además de los efectos genéticos por variaciones en un
solo gen se han reportado interacciones entre el gen y el ambiente y entre distintas variantes de diversos genes.
Mecanismos epigenéticos de resiliencia
La epigénesis implica modificaciones estables en la estructura
de cromatina que producen cambios perdurables en la expresión de genes que no están asociados a cambios en la secuencia del DNA. Los cambios epigenéticos en general
se asocian con la acetilación de las histonas o la metilación
directa del DNA. Para expresarlo de manera simple, las
modificaciones epigenéticas terminan por facilitar o dificultar la frecuencia con la que se expresa determinado gen.
Debido a que la programación epigenética define el estado de expresión de los genes, las diferencias epigenéticas
pueden tener las mismas consecuencias que los polimorfismos genéticos; sin embargo, en contraste con las diferencias
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genéticas, las alteraciones epigenéticas son potencialmente
reversibles.
Circuitos neurales asociados
con la resiliencia
Circuito neural del temor
Involucra la amígdala, el hipocampo y la corteza prefrontal
ventromedial (CPFvm). La amígdala regula la posibilidad
de que claves asociadas a estímulos negativos se conviertan
en claves aversivas; por su parte, el hipocampo controla los
aspectos temporales y contextuales del condicionamiento.
Mientras que para la extinción de una clave aversiva y su
respuesta conductual y fisiológica la CPFvm desempeña un
papel crucial. El condicionamiento al temor requiere del
proceso sináptico de potenciación a largo plazo y otros mecanismos de plasticidad neuronal, por lo que el papel de los
receptores de glutamato N-metil-d-aspartato (NMDA) es
central. A su vez, parece que la extinción también depende
de receptores de NMDA. Por otra parte, la consolidación en
la amígdala es dependiente de noradrenalina, por lo que el
bloqueo de receptores beta-adrenérgicos impide la formación de condicionamiento al temor. La función del circuito
neural del temor en la resiliencia parece estar relacionada en
diferencias individuales, en la capacidad de consolidación de
claves aversivas y en la facilidad para extinguirlas.
Circuito de la recompensa
Existe evidencia de disfunción del circuito de recompensa
en pacientes deprimidos y con trastorno por estrés postraumático. El circuito de recompensa más estudiado es el sistema dopaminérgico mesolímbico que involucra las neuronas
dopaminérgicas del área tegmental ventral (VTA), el núcleo
accumbens y otras áreas de regiones límbicas. El VTA puede
verse como una válvula de placer: es activada ante estímulos
placenteros o la anticipación de ellos, e inhibida ante estímulos negativos o a la ausencia de la recompensa anticipada.
Pero, algunas neuronas dopaminérgicas del VTA también se
activan ante estímulos negativos, lo que sugiere una función
adicional en la regulación emocional. El rol del circuito de
la recompensa en la resiliencia no ha sido estudiado, pero
apunta a favorecer fenotipos resilientes y vulnerables. Se ha
encontrado que individuos con menor funcionamiento o
reactividad del circuito de recompensa ante vivencias traumáticas muestran mayor vulnerabilidad y riesgo a desarrollar
patología mental.
Circuito de regulación emocional
Una mayor capacidad para regular emociones ha sido relacionada con la resiliencia. Un modelo neural de regulación emocional incluye estructuras prefrontales, corticales,
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Salud mental y medicina psicológica
dorsales y ventrales, así como áreas subcorticales. Estudios
en individuos con patología afectiva/ansiosa muestran anormalidades funcionales en la amígdala, hipocampo, corteza
anterior del cíngulo y corteza CPF. Estudios en individuos
resilientes han mostrado que durante la revaloración cognitiva se asocia con aumento en la actividad de la CPF medial
y del núcleo accumbens mientras que disminuía la actividad
de la amígdala.
Otros circuitos asociados con la resiliencia son los que
confieren cognición social; estos han sido asociados a fenotipos resilientes.
Modelo integral de resiliencia
La resiliencia al estrés se refiere a la capacidad del individuo
de adaptarse con éxito al estrés agudo, trauma o formas más
crónicas de adversidad. El estudio de los orígenes de la resiliencia apenas comienza, sin embargo, emerge un modelo
de resiliencia en donde, temprano en el desarrollo, los genes
interactúan con el ambiente, esculpiendo los circuitos cerebrales y las funciones neuroquímicas que dan pie a fortalezas
psicológicas y conductas características de los individuos resilientes. La información apunta a que la resiliencia, más que
un fenómeno pasivo, se trata de uno activo y que se puede
promover desarrollando factores protectores.
Eventos clave en el desarrollo
del cerebro
Aunque lo siguiente pudiera parecer obvio, debe ser mencionado con énfasis y quedar como indisputable. Tomando
en conjunto los hallazgos en neurobiología y neurociencias
cognitivas, cabe afirmar que el cerebro del niño es diferente
al del adolescente, el cerebro del adolescente es distinto al
del adulto y el del adulto es distinto al del anciano. Son distintos tanto en morfología como en función y en los niveles
de estructuras cerebrales, regiones, circuitos y sistemas; son
diferentes en materia gris, sustancia blanca y neurotransmisión. Estas diferencias son evidentes en estudios electrofisiológicos, neuroimagen funcional, reto farmacológico y reactividad al estrés.
La siguiente sección no pretende ofrecer una detallada
descripción de la cronología y de los procesos involucrados
en el neurodesarrollo, tal empresa excede los objetivos del
capítulo y los espacios editoriales disponibles. En cambio, la
idea es ofrecer un bosquejo que permita al lector comprender los fenómenos y cambios que ocurren con el tiempo y el
impacto que las fallas en éstos pudieran tener en el desarrollo
de la salud mental del individuo (figura 7-1).
El primer evento clave en el desarrollo del sistema nervioso es la neurulación que inicia con la formación de un
pliegue especializado de ectodermo que da pie a la constitución del tubo neural. El tubo neural se encuentra casi com-
pleto hacia la tercera o cuarta semana de gestación y es la base
de todo desarrollo subsecuente del sistema nervioso. Hacia
la cuarta semana la región rostral del tubo neural forma tres
vesículas de las cuales se derivarán el prosencéfalo, el mesencéfalo y el rombencéfalo. Para la quinta y sexta semanas
de gestación en el área que a la larga formará los ventrículos
cerebrales aparecen regiones llamadas zonas de proliferación
en donde nacen neuroblastos que se multiplican rápidamente. Desde la octava semana de gestación los neuroblastos se
diferencian ya sea en tipos neuronales específicos o en microglía. De la octava a doceava semanas de gestación estas
neuronas se multiplican y migran desde su origen hacia la
corteza. Posterior a esta migración de la semana 24 de gestación a la cuarta semana de vida posnatal, inicia un periodo
de muerte celular programada (apoptosis) en la cual se reduce a la mitad el número de neuronas.
Otro evento clave en este proceso es la proliferación y
organización de las sinapsis que inicia hacia la vigésima semana de gestación y continúa más allá del nacimiento. La
densidad sináptica aumenta con rapidez después del nacimiento y continúa en la infancia; de la semana 26 a la 28
de gestación la densidad sináptica crece 4% mientras que
en la semana 34 de gestación se forman aproximadamente
400 000 nuevas sinapsis cada segundo, hacia los dos años
de vida la densidad sináptica se encuentra en un nivel 50%
mayor al que se observa en el adulto. En efecto, a la par de
la proliferación sináptica existe otro proceso de eliminación
competitiva o poda de sinapsis que también inicia in utero y
se extiende durante toda la vida.
A su vez, la mielinización ocurre de manera regional
iniciando con el tallo cerebral en la vigésimo novena semana de gestación y, de manera general, procede de inferior
a superior y de posterior a anterior. Los tractos proximales
tienden a mielinizarse antes que los distales, las áreas sensitivas antes que las motoras y las de proyección antes que las
de asociación. La mielinización es uno de estos procesos que
se extienden más allá de la gestación. La mayor parte de los
tractos se encuentran significativamente mielinizados para la
infancia temprana; sin embargo, algunos axones continúan
mielinizándose hacia la tercera y cuarta décadas de la vida.
Cambios clave en el periodo posnatal
En el periodo neonatal el cerebro del recién nacido alcanza el
36% de tamaño del cerebro adulto. Al cabo de dos años de
vida el cerebro del infante se encuentra en 80% del tamaño
de un adulto y para los cinco años de edad alcanza 90% de
tamaño. Este crecimiento no refleja un proceso sólo lineal en
el número de neuronas y microglía; por el contrario, es resultado de un complejo interjuego entre remodelación y poda
sináptica, remodelación de la citoarquitectura y apoptosis.
Gracias a técnicas no invasivas de neuroimagen este proceso
empieza a revelarse.
Capítulo 7 • Ciclo vital y salud mental
75
Factores de riesgo para psicopatología
Alcohol y tabaco
Teratógenos
Desnutrición materna
Historia familiar de
trastorno mental
Genes de vulnerabilidad
Bullyng
Desempleo
Abandono
Desnutrición
Maltrato
Divorcio
Discapacidad
Privación materna
Violencia de pareja
Violencia de pareja
Deterioro de la salud
Maltrato
Sustancias
Pérdida de estatus
Duelo
Abuso
Cambios hormonales
Accidentes
Factores protectores de la salud mental
Nutrición balanceada
Cuidado prenatal
Desnutrición. Salud materna
Historia familiar
Nutrición balanceada
Nutrición balanceada
Empleo satisfactorio
Actividad productiva
Soporte social
Soporte social
Soporte social
Soporte social
Cuidados parentales
Deporte
Pareja estable
Solvencia económica
Educación
Educación
Negativa para trastorno
mental
Reserva cognoscitiva
Resiliencia
Genes protectores
Duelo
Padres
Cuidados parentales
Enfermedad
Educación
Empleo
Reproducción
Pareja
Cambios hormonales
Genética
Afiliación social
Gestación
Infancia
Adolescencia
Adultez
Vejez
Neurogénesis
Desarrollo SNC
Transición
Mantenimiento
Degeneración
Figura 7-1. Salud mental y psicopatología en el ciclo vital: neurodesarrollo, factores protectores y de riesgo.
En la sustancia gris se ha revelado que el volumen cortical
muestra un patrón de crecimiento de una “U” invertida en
donde durante la infancia hasta la adolescencia aumenta el volumen cortical, pero a partir de entonces inicia un decremento
en este volumen. Dicho patrón de crecimiento se reproduce en
todas las áreas corticales, pero con un desfase en cuanto al tiempo en el cual se alcanza el cénit de la “U” invertida: en las cortezas frontales es alrededor de los 12 años, la corteza temporal
a los 16 y la corteza parietal alrededor de los 11. Aun dentro de
estas áreas cerebrales existe una notable heterogeneidad en este
proceso de adelgazamiento de la corteza, de particular interés
en la corteza prefrontal del cerebro es el área prefrontal dorsolateral, la última en alcanzar el grosor observado en el adulto.
Esta última área cerebral se encuentra asociada a los procesos
de toma de decisiones, control de la impulsividad y juicio, lo
que potencialmente se correlaciona en forma temporal con la
conducta errática propia de la adolescencia.
Por otra parte, en la sustancia gris subcortical se observa
un patrón un poco distinto; en lo que respecta a los núcleos
basales (núcleo caudado, putamen, globo pálido, sustancia
76
Salud mental y medicina psicológica
nigra y núcleo subtalámico) se repite el patrón de crecimiento de “U” invertida, en específico el núcleo caudado muestra
un pico de tamaño a los 7 años en niñas y a los 10 en niños.
Es interesante que se ha observado un crecimiento dependiente del sexo en lo que respecta a la amígdala y el hipocampo. Estudios longitudinales de volumetría han mostrado
que la amígdala crece de tamaño con respecto a la edad sólo
en varones mientras que el crecimiento del hipocampo dependiente de la edad se observa sólo en mujeres.
En marcado contraste a la “U” invertida observada en
materia gris, la materia blanca muestra un patrón de crecimiento que se extiende desde el nacimiento hasta la tercera
o cuarta década de vida. El cuerpo calloso, la estructura más
prominente de la sustancia blanca, consiste de casi 200 millones de fibras mielinizadas, la mayoría de éstas conectan
áreas homólogas de la corteza derecha e izquierda. Las funciones del cuerpo calloso pueden verse de manera general
como la integración de la actividad de la corteza derecha e
izquierda, así como del almacenamiento y recuperación de
la memoria y la unificación de campos sensoriales. Estudios
a lo largo de la vida han demostrado que el cuerpo calloso
incrementa de manera significativa de los 4 a los 18 años.
Otro cambio clave que ocurre en el periodo posnatal es
la maduración de los sistemas de neurotransmisión. Aunque en general estos procesos son menos estudiados, existe
evidencia en animales que señala cómo el funcionamiento
de distintos neurotransmisores va evolucionado a lo largo de
la vida. Quizá el mejor ejemplo de esta maduración en
neurotransmisores es el observado con la dopamina en la
adolescencia. La dopamina es el principal neurotransmisor
asociado con los circuitos de recompensa. Su actividad se
ve significativamente incrementada durante la adolescencia,
tanto en modelos animales como en humanos. Dicho incremento está asociado con los cambios conductuales observables en la adolescencia: una mayor búsqueda de la novedad
y de sensaciones placenteras. Esto último puede ser una de
muchas explicaciones de por qué durante la adolescencia se
es más vulnerable a patologías dependientes de los circuitos
dopaminérgicos de recompensa como las adicciones.
Desarrollo del sistema nervioso central
y exposición a factores ambientales
El cerebro es sensible a la exposición a toxinas, drogas, deficiencias nutrimentales, infecciones, enfermedad médica
y eventos ambientales a lo largo de la vida. El cerebro humano parece ser particularmente sensible a la exposición de
estos factores en el periodo prenatal y en la infancia debido
a que múltiples procesos del neurodesarrollo ocurren en esta
ventana de tiempo; por ejemplo, la desnutrición, la separación materna, la negligencia en el cuidado, el abuso y el
aislamiento social pueden producir cambios en el compor-
tamiento y los déficit cognitivos perdurables. Por lo contrario, un ambiente seguro en la infancia puede sentar las bases
de resiliencia ante factores adversos en otras etapas del ciclo
de vida. Tomando como base modelos animales, estudios
en humanos han demostrado que las experiencias adversas
tempranas interactúan con variaciones genéticas del promotor del transportador de serotonina, moldeando la expresión
fenotípica de rasgos conductuales y psicopatología a lo largo de la vida. De manera paralela, estudios en animales han
mostrado cómo diferencias en los cuidados maternos moldean la respuesta al estrés en la edad adulta a través de modificaciones epigenéticas que modulan la expresión del receptor
a glucocorticoides.
Por otra parte, la remodelación de sustancia gris y sustancia blanca, así como la maduración de procesos de neurotransmisión, sirven de base para el fenotipo impulsivo y
propenso a la búsqueda de la gratificación inmediata que
caracterizan a la adolescencia. Este fenotipo hace de la adolescencia una etapa memorable, divertida y peligrosa; durante esta etapa de la vida, la exposición a sustancias psicoactivas
conlleva un severo riesgo adictivo y de mayores consecuencias en psicopatología hacia la edad adulta.
Afiliación y salud mental
La capacidad del ser humano para desarrollar lazos sociales
tanto temporales como duraderos es una habilidad fundamental para adaptarse al complejo ambiente social en el que
vive. En particular, las conductas de afiliación son cruciales
para el bienestar físico, psicológico y el desarrollo normal
de los individuos. Las alteraciones en estas conductas tienen
una clara asociación con patrones interpersonales mal adaptativos y trastornos psiquiátricos.
El apego y la interacción recíproca con el cuidador es
una característica que se presenta en la mayoría de los mamíferos, y puede depender de mecanismos neurobiológicos
comunes. El sistema de apego es conductual y se ajusta a
metas específicas, tiene como objetivo final la elaboración de
relaciones sociales que servirán de amortiguador ante claves
ambientales de estrés, modificando no sólo la conducta del
individuo, sino la reactividad fisiológica ante dichas claves
ambientales. La importancia del apego en el desarrollo y
mantenimiento de la salud mental es crucial y las consecuencias de sus “fallas” en etapas tempranas de la vida resultan
catastróficas. En efecto, el maltrato infantil, el abandono y la
negligencia en el cuidado han sido asociados no sólo a problemas en la salud mental durante la infancia, sino también
en la salud mental y física del adulto.
Por otra parte, el papel de la afiliación social en la adaptación al medio y la salud mental no se encuentran confinados a
la infancia temprana. Durante los años escolares de los niños,
además de la valiosa labor de aprender y repetir como autó-
Capítulo 7 • Ciclo vital y salud mental
matas fechas patrias, los individuos inician el proceso de integración a la sociedad en general. Se ha visto que los individuos
que presentan dificultades en la sociabilización o son maltratados o rechazados por sus pares durante esta etapa tienen
mayores índices de psicopatología, los cuales varían desde los
síntomas depresivos hasta los problemas de conducta disocial.
Asimismo, la adolescencia implica un reto importante
en la socialización. Como ya se consideró, los cambios neurobiológicos facilitan conductas impulsivas y de búsqueda
de la novedad que llevan al individuo a separarse del núcleo
familiar y fortalecer lazos sociales con un grupo definido. En
este grupo el adolescente se funde en sus costumbres, vestimentas, rituales y reglamentos. En un plano psicológico, este
hecho facilita la integración final de la identidad en el individuo, mientras que desde una perspectiva evolutiva facilita
el acceso a parejas sexuales lejanas a la familia, protegiendo
de la endogamia y enriqueciendo la variedad genética de la
población. Se ha observado que adolescentes involucrados en
grupos con conductas prosociales muestran menores índices
de psicopatología durante la adolescencia y en la edad adulta.
Asimismo, sentirse como adolescente enlazado con un grupo
social o de amistad permite la formación de emociones positivas y mecanismo de afrontamiento positivo, mismos que
confieren resiliencia ante eventos adversos de la vida. Por su
parte, estar sujeto al aislamiento social y al rechazo por parte
del grupo, no sólo está vinculado a habilidades sociales deficientes, también se ha relacionado con incremento en índices de patología mental, desde la depresión, pasando por
la dependencia de sustancias psicoactivas y llegando hasta la
conducta suicida. En efecto, los elevados índices de conducta
suicida relacionados a una orientación homosexual durante
la adolescencia parecen estar íntimamente ligados a la percepción de rechazo por parte de la familia y el grupo social.
En el adulto, la afiliación social sigue jugando un papel
importante en el ajuste al ambiente y, por consiguiente, a la
salud mental. En el adulto, la afiliación social se refleja en las
relaciones laborales, la integración a grupos y (de particular
importancia) la elaboración de relaciones de pareja.
La pareja
Para muchas personas la relación que tengan con su pareja
será la relación interpersonal más importante que desarrollen a lo largo de su vida. Es por ello que tal vez la calidad de
esas relaciones sea un factor importante en la salud mental y
el bienestar de las personas. Ahora hay evidencia de que en
población adulta la satisfacción con la pareja llega a ser una
de las metas más importantes en la vida de las personas, y
ha resultado ser el predictor mas fuerte de satisfacción con
la vida.
La relación marital se ha relacionado con muchos aspectos de la salud física y mental en las personas; los individuos
casados son más sanos que los solteros, divorciados, separa-
77
dos o viudos, además de que el estar casado tiene un poder
predictivo sustancial para la mortalidad de una amplia gama
de padecimientos crónicos y agudos; este efecto es más notable en hombres que en mujeres.
Existen varias propuestas para explicar la diferencia de
beneficios de acuerdo con el género. Una de ellas es que
las mujeres tienden a influir de forma más positiva en conductas saludables a los hombres que viceversa. Otra posible explicación es que las mujeres casadas con una visión
de equidad de género y que tienen que hacerse cargo por sí
mismas del trabajo del hogar y el cuidado de los hijos tienden a mostrar mayor insatisfacción con su relación marital,
lo que incrementa la respuesta crónica de estrés y aumenta
el riesgo de respuestas adversas de estrés y cardiovasculares.
Es por ello que aunque el estar casado confiere beneficios, la
mera existencia de una relación cercana no es suficiente para
obtenerlos, es necesario que esa relación sea satisfactoria.
Incluso, la falta de una pareja a la que se considere como
confidente ha mostrado ser un factor de riesgo para padecimientos mentales como la depresión, para la que incrementa el riesgo de padecerla hasta 3 veces, o los trastornos de
ansiedad donde el riesgo aumenta 2.5 veces, 2 veces en los
trastornos por consumo de sustancias, y hasta casi 6 veces
para distimia. Además, los problemas de pareja o maritales
se han asociado con disfunción sexual en mujeres pero no
en hombres.
El funcionamiento de la relación de pareja también se
ha asociado con un peor pronóstico de los padecimientos
mentales, y se ha documentado que el tratamiento individual para los padecimientos mentales no mejora los problemas de pareja, pero el tratamiento de pareja es efectivo en el
tratamiento de algunos padecimientos mentales.
Duelo
En el otro extremo de la elaboración de relaciones de afiliación social está la pérdida de estas mismas, sea por muerte
o separación. Perder a un ser querido es un evento común
en la vida. Después de la pérdida viene el periodo de duelo,
y la mayoría de los individuos atraviesan este proceso sin
consecuencias físicas o mentales severas, para después encontrar la forma de lidiar con la pérdida y sus consecuencias, y
proseguir con su vida.
Antes, bajo la influencia psicoanalítica, se pensaba que
era necesario renunciar a los vínculos que se tenían con el
ser querido. Desde la década de 1990-1999, este paradigma
ha cambiado hacia considerar que esto no es estrictamente
necesario, y que tampoco es negativo para el que se encuentra de duelo. La forma en que cada individuo se adapta a
la pérdida depende de sus características individuales y sus
estilos de apego.
Bajo esta perspectiva, una persona con un estilo de apego seguro, cursaría con un proceso de duelo normal, donde
78
Salud mental y medicina psicológica
mantendría representaciones positivas de sí mismo y de su
ser querido, con vínculos que continúan, pero son recolocados de una forma adaptativa para transformar el lazo mental
a uno mental con la persona que falleció, sustituiría ese lazo,
y lograría desvincularse; es posible que estas personas no necesiten una intervención para seguir con sus vidas.
En otro ejemplo, una persona con apego del tipo inseguro/preocupado, establecería representaciones negativas de
sí mismo respecto a la pérdida, y positivas de su ser querido.
Pasaría por un duelo crónico, no habría transformación del
lazo, no habría sustitución, no lograría desvincularse, continuar con el lazo resultaría maladaptativo y necesitaría lograr
desvincularse. Estas personas posiblemente se beneficiarían
de una intervención para lograr resolver el proceso de duelo; además, se encontrarían en mayor riesgo de desarrollar
un duelo complicado, que aunque no se incluye en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta
edición, Texto revisado (DSM-IV-TR), se han propuesto
criterios para que se incluya de manera formal en el DSMV. En adultos, la propuesta incluye síntomas como añoro,
anhelo o nostalgia persistente y disruptiva del fallecido, y
al menos cuatro síntomas durante varias veces al día o a un
nivel que genere malestar severo de los siguientes ocho: problemas para aceptar la muerte, incapacidad de confiar en
otros desde el fallecimiento, amargura excesiva relacionada
a la muerte, sentirse incómodo con la idea de seguir adelante, desapego de quienes eran cercanos, sentir que la vida no
tiene sentido sin el difunto, que el futuro no es alentador sin
su pareja y sentirse agitado desde la muerte. Tales síntomas
deben estar presentes durante al menos seis meses e influir
en el funcionamiento del individuo.
El duelo complicado puede presentarse de diferentes
formas de acuerdo con la edad de quien sufre la pérdida.
Los niños preescolares, por ejemplo, presentan ansiedad de
separación por periodos prolongados, así como conductas
regresivas que empeoran en el transcurso del tiempo. Los
niños en etapa escolar pueden presentar temor a acudir a
la escuela o baja en el desempeño académico, aislamiento
de sus pares o aparición de nuevas fobias sociales, síntomas
afectivos como irritabilidad, ira, depresión por periodos mayores a tres meses después de la muerte. En adolescentes es
común que se involucren en conductas de alto riesgo con
drogas, delincuencia, actividad sexual precoz, aislamiento
de la interacción con sus pares o actividades de grupo, o
síntomas somáticos persistentes por periodos mayores a tres
meses después de la pérdida.
La vida y el cerebro del adulto
La carga alostática en el adulto y los factores que condicionan su acumulación son mayores, lo que tiene consecuencias
catastróficas para los individuos que cuentan con la susceptibilidad necesaria.
El cerebro adulto es mucho mas resiliente y adaptable
de lo que se creía y la plasticidad estructural adaptativa involucra crecimiento y reducción de los árboles dendríticos,
recambio de sinapsis, y cantidades limitadas de neurogénesis
en el telencéfalo, sobre todo en el hipocampo. El estrés y
las hormonas sexuales ayudan a mediar la plasticidad estructural adaptativa, que se ha documentado en el hipocampo
y, en menor medida, de la corteza prefrontal y amígdala, todas ellas regiones involucradas en las funciones cognoscitivas
y emocionales. El estrés y las hormonas sexuales ejercen su
efecto sobre el remodelamiento estructural cerebral por medio de mecanismos genómicos y no genómicos, y lo hacen
en colaboración con neurotransmisores y otros mediadores
intracelulares y extracelulares.
A lo largo de la vida, el resultado de la interacción entre
estos procesos se hace evidente al observar las dinámicas cifras de prevalencia e incidencia de padecimientos mentales. La
prevalencia de los trastornos mentales en hombres y mujeres es
similar, sin embargo, algunos padecimientos son más frecuentes dependiendo del género. Los hombres son más propensos
a presentar trastornos por consumo de sustancias, agresión y
trastorno de personalidad antisocial, mientras que las mujeres
sufren con más frecuencia de trastorno depresivo unipolar y
trastornos de ansiedad. En apoyo a la función que desempeña
el sistema neuroendocrino sobre las diferencias sexuales en la
depresión, la prevalencia de ésta en niños es mayor hasta la pubertad, cuando se vuelve y se mantiene con mayor prevalencia
en mujeres (2 a 3 veces mayor en ellas) hasta la menopausia,
cuando la prevalencia disminuye con lentitud para acercarse
otra vez a la de los hombres hacia el final de la vida.
Se ha propuesto que las mujeres pueden tener particular
vulnerabilidad a la predisposición genética para la sintomatología depresiva porque existen muchos factores de estrés
durante la vida que diferencialmente afectan a niñas y mujeres. Discriminación, violencia, abuso físico, sexual, emocional y financiero, así como pobres condiciones laborales
son problemas que continúan afectando en mayor grado a
las mujeres. En los últimos años se han observado cada vez
con más frecuencia otros estresores como el tener demasiados roles, cuidar al mismo tiempo a los hijos y a los padres,
y dobles jornadas laborales (casa y trabajo seglar). Aunado
a esto se han encontrado cambios en el funcionamiento del
eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, así como asociaciones
específicas de género entre variantes de receptores de glucocorticoides y las respuestas del eje HPA al estrés psicosocial
que pueden ser funcionalmente relevantes para la presentación de padecimientos psiquiátricos.
La vida y el anciano
En el anciano, la carga alostática continúa acumulándose.
Los sistemas ya no se adaptan con tanta agilidad, el cerebro
Capítulo 7 • Ciclo vital y salud mental
79
La evidencia internacional, en la que se incluye a México, ha
mostrado forma de “U” al graficar el bienestar con la edad
tanto en los países desarrollados como en aquellos en desarrollo. El porqué de esta relación entre bienestar y edad aún
no se esclarece; una posibilidad es que los individuos aprenden a adaptarse a sus fortalezas y debilidades, y a medianas
edades suprimen las aspiraciones que son menos factibles.
Otra explicación puede ser que las personas “felices” viven
más que aquellos que no lo son, y esto hace que la “U” se
trace como un efecto de selección. Una tercera explicación es
que al final de la vida se genera un proceso de reflexión que
provoca que quienes sobreviven valoren bajo otra perspectiva lo que tienen.
mexicano. La globalización y las demandas de competitividad que se le asocian incrementan tanto la presión de la vida
laboral, como las demandas de estructuras familiares que
se encuentran en evolución, las responsabilidades del cuidado a los miembros de la familia, y la expectativa de vida
que genera un mayor riesgo de enfermedades degenerativas
en México.
El término “capital mental” se acuñó para definir los
aspectos del desarrollo mental que incluyen los recursos cognoscitivos y emocionales del individuo. Comprende la habilidad cognoscitiva de las personas, su flexibilidad y eficiencia
en el aprendizaje, así como su inteligencia emocional o habilidades sociales y resiliencia para enfrentar el estrés. El término permite capturar dimensiones de elementos clave para
establecer cuán bien un individuo es capaz de contribuir a la
sociedad y experimentar una elevada calidad de vida.
En el campo de la salud mental ya existe la posibilidad de elevar el capital mental por medio de diferentes tipos
de intervenciones. Existe el reto de identificar y tratar de
forma temprana los padecimientos mentales, así como atacar los factores de riesgo sociales como el endeudamiento,
la pobreza, la violencia o maltrato, etcétera. El aprendizaje
debe continuar a lo largo de la vida y puede tener un efecto
significativo sobre la salud mental en todos los grupos de
edad, particularmente en los más viejos. Existen demandas
cambiantes en los lugares de trabajo, y la fuerza de trabajo
se encuentra en constante cambio tanto demográficamente
como en la demanda de ésta. La salud mental de los trabajadores es un factor importante cuando se intenta mejorar el
capital mental de las sociedades y las economías.
Bienestar, salud y capital mentales
Conclusión
El “bienestar mental”, es un estado dinámico que se refiere
a la habilidad del individuo de desarrollar su potencial, trabajar de manera productiva y creativa, construir relaciones
positivas y fuertes con otros, y contribuir a su comunidad.
Desde el punto de vista de la Organización Mundial de
la Salud (OMS), la salud mental no es sólo la ausencia
de trastornos mentales, sino un estado de bienestar en el cual
el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede
afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de
forma productiva y fructífera, y es capaz de hacer una contribución a su comunidad.
A fin de florecer y prosperar en un mundo de rápidos
cambios, se deben aprovechar al máximo los recursos mentales y materiales, lo cual es cierto también en el entorno
Los modelos que han tratado de explicar los cambios que
experimenta una persona a lo largo de su vida ambiental
y biológica convergen en considerar al individuo desde sus
orígenes genéticos, sus consecuencias celulares, el funcionamiento de sus sistemas y, finalmente, de su fenotipo cognoscitivo o conductual, que integran su interfaz con el ambiente. El organismo se adapta, lucha de manera constante
utilizando las herramientas que trae consigo o que desarrolla
en el camino para enfrentar retos que ponen a prueba su
capacidad de sobrevivir. En este punto tal vez cabe afirmar
que todo lo que uno es, y todo lo que a uno le toca vivir, en
verdad importa. La salud mental es una receta compleja que
requiere de millones de ingredientes y algunos de ellos aún
permanecen en secreto.
es menos plástico y se han activado procesos degenerativos,
algunos de ellos cumpliendo el destino que los factores de
susceptibilidad genética habían marcado de origen. Factores como las experiencias tempranas en la vida, la condición
socioeconómica, adversidad y trauma en la infancia, enfermedad, educación, ambiente familiar y nutrición, se asocian
con padecimientos mentales en esta etapa de la vida. Por
ejemplo, en seguimiento a 40 años se ha observado que haber padecido trastornos de conducta en la infancia incrementan el riesgo de ansiedad, depresión y abuso de alcohol
en la vejez. En otro estudio de seguimiento a 40 años, se
observó que los trastornos de ansiedad disminuyen con los
años y en su lugar incrementan los trastornos somatomorfos.
La paradoja en el bienestar mental
a lo largo de la vida
80
Salud mental y medicina psicológica
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