Clinical Chemistry 57:2 153–157 (2011) Estudio de Caso Clı́nico Resultados Inesperados de Hemoglobina A1c Alina-Gabriela Sofronescu,1 Laurie M. Williams,1 Dorinda M. Andrews,1 and Yusheng Zhu1* CASO Una mujer de 52 años con historial médico de hepatitis B, hiperlipidemia, hipertensión, anemia y depresión se presentó en la clı́nica de medicina interna para una visita de rutina. Las pruebas de laboratorio revelaron 3 meses antes pérdida en la concentración de glucosa en ayunas de 5.9 mmol/L (106 mg/dL) [intervalo de referencia, 3.9 –5.6 mmol/L (70 –100 mg/dL)]. Por lo tanto, se realizó un análisis de hemoglobina (Hb)2 A1c. La evaluación inicial de Hb A1c por intercambio de catión HPLC (CE-HPLC) (Hb A1c Sistema de enlace del Programa VARIANT II TURBO; Bio-Rad Laboratories) demostró un valor de 115.8% Hb A1c (intervalo de referencia, 4.0%– 6.0%) (Fig. 1). En un esfuerzo para determinar si el resultado inusual de Hb A1c fue debido a unas hemoglobinopatı́as potenciales, realizamos un análisis de variante de Hb con el Programa Corto Bio-Rad VARIANTE CEHPLC -Talasemia. El análisis reveló la ausencia de Hb A y la presencia de células falciformes Hb (Hb S) (37.4%), junto con una Hb A2 normal (3.2%) y Hb F (⬍1.0%) (Fig. 2). También fue evidente otro pico alto (53.0%) que fue eludido antes que la Hb A, la cual llamamos P2. Este estudio sugirió la presencia de un variante de Hb con un tiempo de retención cromática virtualmente idéntico al del la Hb A1c, en adición con la Hb S (Figs. 1 y 2). Un análisis electroforético subsecuente de Hb con pH de 6.0 (Acido QuickGel; Helena Laboratories) identificó el Hb S y otra banda anormal con una movilidad similar a la de la Hb F (no mostrada). SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE Para identificar los variantes de Hb, investigamos las secuencias de ADN correspondientes a los genes de -globina del paciente. Este análisis identificó una sustitución en el codón 6[GAG para GTG (Glu para Val)] 1 Department of Pathology and Laboratory Medicine, Medical University of South Carolina, Charleston, SC. * Dirigir correspondencia de este autor a: Department of Pathology and Laboratory Medicine, Medical University of South Carolina, 171 Ashley Ave., MSC 908, Suite 309, Charleston, SC 29425. Fax843–792-0424; e-mail [email protected]. Recibido para la publicación el 26 de Agosto del 2010. Aceptado para la publicación el 28 de Octubre del 2010. 2 Abreviaturas no estándar: Hb, hemoglobina; CE-HPLC, Cromatografı́a lı́quida de alta elaboración de intercambio de cationes; Hb S, célula falciforme de Hb. PREGUNTAS A CONSIDERAR 1. ¿Cuáles son los distintos tipos de métodos usados para la medición de Hb A1c? 2. ¿Cómo interfieren las variantes de Hb con cada una de estos métodos de Hb A1c? 3. ¿Qué acciones deberı́an tomarse cuando se presenta un resultado falso de Hb A1c? en un alelo, correspondiente para la Hb S, y una sustitución en el codón 1 [GTG para GCG (Val para Ala)] en el otro alelo, correspondiente a la Hb Raleigh. La presencia de estas hemoglobinopatı́as sugiere que el resultado falso de la Hb A1c obtenido con el método de CE-HPLC fue debido a la elución del Hb Raleigh, el cual tiene una retención de tiempo similar a la de la Hb A1c. Evaluamos el resultado de la Hb A1c con un inmunoensayo de inhibición turbidimétrico (Dimension® Clinical Chemistry System; Siemens) y obtenido un valor de Hb A1c del 4.1%, el cual no es consistente con la concentración deteriorada de glucosa en ayunas de 5.9 mmol/L (106 mg/dL). DISCUSIÓN La Hb A1c es producida por una adición nonzimática de una molécula de glucosa con el residuo de valina de la terminal N en la  de Hb A. La glicación del residuo de la terminal N cambia su estructura y decrece la carga positiva de la Hb A. La American Diabetes Association (Asociación Americana de Diabetes) ha recomendado a la Hb A1c como un indicador del control de glucemia a largo plazo en pacientes con diabetes mellitus y por la representación y el diagnóstico de la diabetes mellitus; se ha sugerido un valor de corte de la Hb A1c del 6.5% (1 ). Los métodos del análisis de la Hb A1c puede dividirse dentro de 2 categorı́as: los métodos basados en la carga molecular y aquellos basados en la estructura. La primera categorı́a incluye la CE-HPLC y la electroforesis, y la última incluyen inmuno ensayos, la cromatografı́a de afinidad del boronato y la espectrometrı́a de masa (2 ). En los ensayos de CEHPLC y electroforesis, la Hb A1c puede separarse desde la Hb A por que la glicación de la termina N de valina decrece la carga positiva. Para esto, los métodos basa153 Estudio de Caso Clı́nico Figura 1. CE-HPLC cromatograma para el análisis Hb A1c. El Hb S y un valor aberrante de 115.8% de Hb A1c se representaron los picos predominantes de Hb en el cromatograma. dos en la carga pueden ser afectados por las modificaciones postranslacionales (por ejemplo, carbamilación y acetilación) (3 ) o por las mutaciones de Hb (2 ) que alteran la carga. Los rasgos comunes de la Hb tales como los de la Hb AS y la Hb AC, de cualquier modo, no interfieren con el ensayo de CE-HPLC Hb A1c usado en este estudio (Bio-Rad VARIANT II TURBO) (4 ). Los inmunoensayos usan anticuerpos que son objetivo de los aminoácidos glicosilados de la terminal N en la cadena  para cuantificar Hb A1c, y el porcentaje de Hb A1c se calcula desde las concentraciones de Hb y de Hb A1c (2 ). Para esto, cualquiera que prevenga la glicación o cualquier mutación en la epı́tome en los aminoácidos de la terminal N que afecte el reconocimiento de los anticuerpos producirá resultados erróneos. Adicionalmente, los pacientes con Hb F incrementado (⬎10%) tendrán un valor falsamente bajo de Hb A1c por inmuno ensayo por que la cadena ␥ comparte solo 4 de los primeros 10 aminoácidos con la cadena  de Hb A y tiene poca o nula inmunoreactividad con la mayorı́a de los anticuerpos usados en los ensayos de Hb A1c (2 ). En el ensayo cromatográfico de afinidad del boronato, el 154 Clinical Chemistry 57:2 (2011) Figura 2. Análisis del cromatograma de variante de Hb con el Programa Corto de CE-HPLC -Talasemia. Las Hb S (37.4%), tipo salvaje Hb A2 (3.2%), y Hb F (⬍1.0%) fueron inidentificadas, pero la Hb A no fue detectada. Un pico alto, al cual designamos P2, fue detectado al 53.0%. ácido bórico reacciona con los grupos cis diol creados por la glicación de tal modo de que permiten las glicohemoglobinas tales como la Hb A1c a ser separadas de la Hb A (2 ). Por el otro lado, las variantes de la Hb con glicación excesiva, tales como la Hb Himeji, pueden interferir con la cromatografı́a de afinidad del boronato (5 ). El ensayo espectrométrico de masa, un método de interferencia de la IFCC, mide especı́ficamente la valina glicosilada de la terminal N de la cadena de la Hb A  (6 ), pero los costo prohibitivos de un espectrómetro de masa y la naturaleza complicada de su instalación y operación hacen suponer su uso en la mayorı́a de los laboratorios en un futuro cercano (2 ). El método inicialmente usado para analizar la Hb A1c de los pacientes fue el ensayo de CE-HPLC. Un análisis de variantes de Hb CE-HPLC (Fig. 2), la electrogénesis de acido gel de Hb, y los genes de globina- de ADN secuencial demostraron que el valor falsamente incrementado de Hb A1c fue debido a la Hb Estudio de Caso Clı́nico Raleigh, la cual se eludió en la ventana de la Hb A1c (Fig. 1). La Hb Raleigh es única en que una mutación (T para C) y la segunda base del codón codificando la primera cadena  de aminoácidos cambia con la valina de la terminal N con un residuo de alanina. Esta sustitución puede no necesariamente inducir cambio alguno en la carga de la Hb A a menos de que las alaninas de la terminal N sean inmediatamente acetiladas con acetilalaninas justo después de la translación (7, 8 ). Esta acetilación decrece la carga positiva con un similar de la Hb A1c. Para esto, los tiempos de retención de la Hb A1c y de la Hb Raleigh son virtualmente idénticos; los picos de elución de estas 2 Hbs caen en la misma ventana en el cromatograma (Fig. 1). De este modo, la presencia de la Hb Raleigh produce un valor falsamente incrementado de Hb A1c cuando este es evaluado por CE-HPLC. Chen et al. Reportaron un caso de Hb A1c falsamente incrementado debido a la Hb Raleigh en el ensayo BioRad VARIANT CE-HPLC Hb A1c (9 ). En su caso, el paciente era heterocigoto por la Hb A y la Hb Raleigh, y el valor falsamente incrementado de la A1c del 46% incluyó una pequeña fracción del Hb A1creal. En nuestro caso, la paciente era heterocigoto por Hb S, en el cual la valina de la terminal N de la cadena  fue glucosilada como Hb S1c, y Hb Raleigh, en el cual la acetilalanina de la terminal N de la cadena  no pudo ser glucosilada. Para esto, la Hb A1c no existe en este paciente. El falso valor de la Hb A1c (115.8%) primariamente representado por la Hb Raleigh. Otras variantes de la Hb que producen interferencias similares incluyen las Hb Graz, Hb Sherwood Forest, Hb South Florida, Hb Niigata, y la Hb A carbamilada (2 ). La inhibición del inmunoensayo turbidimétrico produjo un valor de la Hb A1c de 4.1%, lo cual representa el porcentaje de la Hb S1c, un equivalente del porcentaje de Hb A1c. La Hb S1c fue subestimada debido a la heterocigosis con la Hb Raleigh. La Hb S se caracteriza por una sustitución en el codón 6 (GAG a GTG) que lleva a la sustitución de un residuo de ácido glutámico en la cadena  de un residuo de valina. A pesar de esta sustitución se encuentra en el sexto residuo de aminoácidos, el anticuerpo utilizado en el inmunoensayo aún reconoce la Hb S1c. La alanina acetilada en el extremo N de la cadena de la Hb Raleigh , sin embargo, no puede ser glicosilada y por lo tanto evita la reacción con el anticuerpo en el inmunoensayo. Cuando el porcentaje de la Hb A1c se calcula, el numerado incluye solamente la Hb S1c, pero el denominador consiste tanto en la Hb S y la Hb Raleigh, ası́ como las pequeñas cantidades de Hb A2 y Hb F. Por lo tanto, el porcentaje de Hb A1c para este paciente (como fue medido por inmunoensayo) fue subestimado en aproximadamente un 50%. Este problema con el inmunoensayo de la Hb A1c ha sido discutido por Chen et al. (9 ) y por Jain et al. (10 ). Del mismo modo, en en- PUNTOS PARA RECORDAR • Los ensayos de la Hb A1c pueden dividirse en métodos que usan la carga molecular (CE-HPLC y electroforesis) y los métodos que usan la estructura molecular (inmunoensayos, cromatografı́a de afinidad del boronato, y la espectrometrı́a de masas). • Las variantes de Hb (o de sus formas glucosiladas) pueden interferir con los ensayos de Hb A1c basados en CE-HPLC y la electroforesis por la coeludición/comigración con la Hb A y/o Hb A1c. Si una sustitución de aminoácidos de variantes de Hb ocurre dentro de la cadena  epı́topo de la terminal N es reconocida por un anticuerpo anti–Hb A1c o si un paciente tiene un gran porcentaje incrementado de Hb F, los inmuno ensayos de la Hb A1c se verán afectados. Las variantes de Hb con glicación decrementada o incrementada puede interferir con la cromatografı́a de afinidad del boronato. La espectrometrı́a de masa es el método de referencia de la IFCC y generalmente parece no ser afectada por la presencia de modificaciones quı́micas o genéticas a la molécula de la Hb A. • Cuando se obtiene un resultado falso de la Hb A1c, deben ser consideradas la posibilidad de interferencia por las variantes de la Hb, y la interpretación de los resultados de Hb A1c deben de estar basados en el historial médico del paciente y los resultados de otros laboratorios. En adición, los esfuerzos que se deben hacer para identificar la variante de Hb, y los métodos alternativos para la Hb A1c que son libre de interferencia deben de usarse. Si no hay un método apropiado para la variante de Hb particular, la fructosamina, las pruebas múltiples diarias de glucosa capilar, o el monitoreo constante de la glucosa se deben de usar con un monitor de control glicémico. Estas pruebas alternativas pueden ser usadas también con pacientes con un lapso vida alterada de eritrocito y cambios en el grado de glicación. La prueba de Hb A1c no puede ser usada para estos individuos. sayo de afinidad de la cromatografı́a del boronato de Hb A1c para pacientes con Hb Raleigh, porque la acetilalanina de la terminal N de la cadena de la Hb Raleigh  no puede ser glicosilada. La Hb Raleigh tiene una afinidad disminuida para el boronato en la columna (9 ), aunque la columna puede interactuar con otros residuos glucosilados. Para estos pacientes, Chen et al. (9 ) y Jain et al. (10 ) recomiendan el uso de la fructosamina (9 ), las múltiples mediciones de glucosa capilar en todo el dı́a, o la vigilancia continua de la glucosa de la glucemia (10 ). Nosotros no realizamos estas pruebas para nuestros pacientes, porque la muestra era Clinical Chemistry 57:2 (2011) 155 Estudio de Caso Clı́nico insuficiente. Para los pacientes con el rasgo de la Hb Raleigh, el análisis espectrométrico de tándem de masas de la IFCC puede ser el mejor método, ya que mide la Hb A y la Hb A1c especı́ficamente. EL método de referencia de la IFCC, sin embargo, serı́a inútil para nuestros pacientes a menos de que un análisis de espectrometrı́a de masas estuviera disponible para medir la Hb S y la Hb S1c, ya que ella no tenı́a una Hb A o Hb A1c. El caso presente es un ejemplo de cómo las variantes de Hb pueden interferir con los ensayos de Hb A1c para producir los resultados falsos. Cuando se genera un valor aberrante de Hb A1c y/o el valor no cuadra con la impresión clı́nica, la posibilidad de interferencia por los variantes de Hb debe de considerarse, y la interpretación de los valores de Hb A1c debe de basarse en la historia médica del paciente y los demás resultados de otros laboratorios. Los esfuerzos deben de hacerse para identificar la variante de Hb, y los métodos alternativos de Hb A1c libres de la interferencia deben de seleccionarse con el control del paciente glicemico. Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este escrito y han concluido los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepción y el diseño, adquisición de datos, o análisis e interpretación de datos; (b) la revisión y la edición del artı́culo para el contenido intelectual; y (c) aprobación final del artı́culo publicado. Revelaciones de los autores o de posibles conflictos de interés: Ningún autor declaró cualquier conflicto potencial de interés. Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, elección de los pacientes reclutados, la revisión e interpretación de datos, o la preparación o aprobación del manuscrito. Referencias 1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes— 2010 (Estándares de cuidado medico en diabetes-2010). Diabetes Care 2010; 33(Suppl 1):S11– 61. 2. Bry L, Chen PC, Sacks DB. Effects of hemoglobin variants and chemically modified derivatives on assays for glycohemoglobin (Efectos de las variantes de hemoglobina y derivadas quı́micamente modificadas en ensayos de glicohemoglobina). Clin Chem 2001; 47:153– 63. 3. Weykamp CW, Penders TJ, Siebelder CW, Muskiet FA, van der Slik W. Interference of carbamylated and acetylated hemoglobins in assays of glycohemoglobin by HPLC, electrophoresis, affinity chromatography, and enzyme immunoassay (Interferencia de hemoglobinas carbamilada y acetilada en ensayos de glocohemoglobina por HPLC, electrophoresis, cromatografı́a por afinidad e inmunoensayo enzimático). Clin Chem 1993; 39:138 – 42. 4. Mongia SK, Little RR, Rohlfing CL, Hanson S, Roberts RF, Owen WE, et al. Effects of hemoglobin C and S traits on fourteen commercial glycated hemoglobin assays (Efectos de la hemoglobina C y S caracterı́sticas en catorce ensayos comerciales de hemoglobina glicada). Am J Clin Pathol 2008; 130:136 – 40. 5. Ohba Y, Miyaji T, Murakami M, Kadowaki S, Fujita T, Oimomi M, et al. Hb Himeji or  140 (H18) Ala—Asp. A slightly unstable hemoglobin with increased  N-terminal glycation (Una hemoglobina ligeramente inestable con glication  N-terminal incrementado). Hemoglobin 1986; 10:109 –25. 6. Jeppsson JO, Kobold U, Barr J, Finke A, Hoelzel W, Hoshino T, et al. Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in human blood (Método de referencia aprobado por IFCC para la medición de HbA1c en sangre humana). Clin Chem Lab Med 2002;40:78 – 89. 7. Marchis-Mouren G, Lipmann F. On the mechanism of acetylation of fetal and chicken hemoglobins (En el mecanismo de aceltilación de hemoglobina fetal y en pollos). Proc Natl Acad Sci U S A 1965; 53:1147–54. 8. Moo-Penn WF, Bechtel KC, Schmidt RM, Johnson MH, Jue DL, Schmidt DE, Jr, et al. Hemoglobin Raleigh (beta1 valine replaced by acetylalanine). Structural and functional characterization [Hemoglobina Raleigh (beta1 valina reemplazada por acetilanina). Caracterización estructural y funcional]. Biochemistry 1977; 16:4872–9. 9. Chen D, Crimmins DL, Hsu FF, Lindberg FP, Scott MG. Hemoglobin Raleigh as the cause of a falsely increased hemoglobin A1C in an automated ion-exchange HPLC method (Hemoglobina Raleigh como causa de hemoglobina A1C falsamente incrementada en un método automatizado de intercambio de iones HPLC). Clin Chem 1998;44(Pt 1):1296 –301. 10. Jain N, Kesimer M, Hoyer JD, Calikoglu AS. Hemoglobin Raleigh results in factitiously low hemoglobin A1c when evaluated via immunoassay analyzer (Resultados de Hemoglobina Raleigh en falsa baja hemoglobina A1C cuando se evalúa a través del analizador de inmunoensayo). J Diabetes Complications 2011; 25:14 – 8. Comentario Randie R. Little1,2,* Las 4 variantes más comunes de hemoglobina (Hb) a nivel mundial y en los Estados Unidos son Hb S, Hb E, Hb C, y Hb D. En adición, hay muchas otras variantes menos comunes. Estas variantes, frecuentemente 1 Departments of Pathology & Anatomical Sciences and 2 Child Health, University of Missouri School of Medicine, Columbia, MO. * Dirigir correspondencia a este autor a: Diabetes Diagnostic Laboratory M767, Department of Pathology & Anatomical Sciences, One Hospital Dr., Columbia, MO 65212. Fax573– 884-8823; e-mail [email protected]. Recibido para la publicación el 12 de Octubre del 2010. Aceptado para la publicación el 20 de Octubre del 2010. 156 Clinical Chemistry 57:2 (2011) desconocidas en la forma de heterocigosis (por ejemplo,, los rasgos de la Hb S) son usual y clı́nicamente silenciosas, pero tal variante puede seguir siendo clı́nicamente importante si su presencia puede llevar a resultados erróneos de las pruebas. Un gran número de pacientes con diabetes tienen variantes clı́nicamente silenciosas de Hb que pueden interferir con la medición de la Hb A1c por algunos métodos. Los métodos Hb A1c más comúnmente usados han sido evaluados con los 4 rasgos de variantes de Hb más comunes (ver http:// www.NGSP.org), y a pesar de que una o más de estas variantes interfieren con algunos métodos, otras no lo Estudio de Caso Clı́nico hacen. Cuando una variante de Hb causa un cambio en el lapso vida del eritrocito o de hecho produce un cambio en la glicación de Hb, la medición de la Hb A1c puede no dar resultados útiles clı́nicamente, a pesar de la metodologı́a del análisis. En el caso de la paciente descrita por Sofronescu et al., hubieron de hecho 2 variantes de Hb presentes, la Hb S y la Hb Raleigh. Debido a que no hay Hb A, uno puede medir directamente la Hb A1c. Uno podrı́a considerar usar la afinidad del boronato para medir el total de Hb glucosilado, el cual puede incluir Hb S y Hb Raleigh glucosilado, excepto que el Hb Raleigh es glucosilado mucho menos de una extensión (comparado con la Hb A) debido a la sustitución de aminoácidos especifica. Un pequeño número de casos requieren otras mediciones de control glicemico, tales como la fructosamina o el monitoreo continuo de la glucosa, en lugar de la medición de la Hb A1c, pero tales casos son raros. Para la gran mayorı́a de los pacientes con diabetes, (y para los que están siendo analizados por la presencia de la diabetes), la medición de la Hb A1c es la mejor manera de evaluar el control glucémico a largo plazo, siempre y cuando una metodologı́a adecuada sea utilizada. Es responsabilidad de todos los fabricantes el indicar con claridad las limitaciones de sus métodos, y corresponde saber a cada laboratorio saber- y para transmitir a sus médicos cuando sea apropiado, estas limitaciones de los métodos que utilizan para medir la Hb A1c. Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este escrito y han concluido los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepción y el diseño, adquisición de datos, o análisis e interpretación de datos; (b) la revisión y la edición del artı́culo para el contenido intelectual; y (c) aprobación final del artı́culo publicado. Revelaciones de los autores o de posibles conflictos de interés: Ningún autor declaró cualquier conflicto potencial de interés. Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, elección de los pacientes reclutados, la revisión y la interpretación de datos, o la preparación o aprobación del manuscrito. Comentario Simon J. Fisher* La hemoglobina A1c (Hb A1c) es la prueba estándar para evaluar el control glucémico durante el periodo inmediatamente anterior a 3 meses (duración de la vida de un glóbulo rojo). Un aumento en el valor de Hb A1c (es decir, ⱖ6.5%) también ha sido aprobado recientemente por la Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association) como parte del diagnostico de la diabetes. En el caso presentado, un diagnostico de la Hb A1c fue ordenado para distinguir el estado pre diabético de la glucosa en ayunas de la diabetes manifiesta. El ensayo de catión de uso común de intercambio de HPLC Hb A1c reportó un alto valor falsamente incrementado Hb A1c del 115.8% (intervalo de interferencia, 4%– 6%), el cual alertó al equipo de cuidado de la salud y se solicitó una investigación. Los datos del autor demostraron que el valor falsamente incrementado la Hb A1c fue consistente con la presencia de una variante de hemoglobina, la Hb Raleigh, la cual incrementó falsamente la banda del cromato- Department of Internal Medicine, Division of Endocrinology, Metabolism and Lipid Research, Washington University, St. Louis, MO. * Dirección de correspondencia para este autor a: Washington University, 660 S. Euclid Ave., Campus Box 8127, St. Louis, MO 63110. E-mail sfisher22@ wustl.edu. Recibido para la publicación el 5 de Noviembre, del 2010. Aceptado para la publicación el 16 de Noviembre del 2010. grama usualmente atribuible a la Hb A1c. Para personas con hemoglobinopatı́as, algunos análisis de Hb A1c dan lecturas falsas altas (o bajas) que pueden llevar a un tratamiento o un infra tratamiento de diabetes, respectivamente (ver el sitio Web de National Glycohemoglobin Standardization Program http://www.ngsp.org/ interf.asp). En adición con las hemoglobinopatı́as, los desordenes de el lapso de la vida del eritrocito son situaciones comunes también en las cuales la Hb A1c, a pesar de las mediciones exactas con ensayos convencionales, reflejan falsamente el control glicemico. La rápida renovación de los glóbulos rojos de la sangre (es decir, la hemólisis o la pérdida de sangre) y una prolongada vida de los glóbulos rojos (es decir, las enfermedades del riñón) modifican el tiempo disponible para la glicación, y estos procesos pueden producir que los valores de Hb A1c se puedan sobrestimar o subestimar, respectivamente, el control de la glucemia. Los proveedores de salud deben estar atentos al sospechar de las hemoglobinopatı́as o de los desordenes del lapso de vida del eritromicito cuando (a) el valor de la Hb A1c es discordante con el registrado en concentraciones de glucosa del suero del paciente o la presentación clı́nica, (b) un resultado de Hb A1c es 15%, o (c) los resultados de la prueba de Hb A1c cambian radicalmente entre los ensayos. Para situaciones en las que los valores de la Hb A1c son medidas poco fiables, mediciones de frucClinical Chemistry 57:2 (2011) 157 Estudio de Caso Clı́nico tosamina, las pruebas diarias frecuentes de glucosa, o los sistemas de monitoreo continuo de glucosa deben ser usados para monitorear el control glucémico con mayor precisión en las personas con diabetes. Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este escrito y han concluido los siguientes 3 requerimientos: (a) contribuciones significativas para la concepción y el diseño, adquisición de datos, o análisis e interpretación de datos; (b) la revisión y la edición del artı́culo para el contenido intelectual; y (c) aprobación final del artı́culo publicado. 158 Clinical Chemistry 57:2 (2011) Revelaciones de los autores o de posibles conflictos de interés: En relación con la relación del manuscrito, todos los autores elaboraron la forma de posibles conflictos de interés. Potenciales conflictos de interés: Empleo o liderazgo: Ninguno declarado. Papel de consultor o asesor: Ninguno declarado. Propiedad participada: Ninguno declarado. Honorarios: S.J. Fisher, Merck. Fondos de la investigación: Ninguno declarado. Testimonio experto: Ninguno declarado. Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio, elección de los pacientes reclutados, la revisión y la interpretación de datos, o la preparación o aprobación del manuscrito.