complicaciones postoperatorias

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INSTITUCION: Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN)
TITULO: DESCOMPRESIÓN MICROVASCULAR Y CUIDADOS DE
ENFERMERIA
AUTORES: Lizbeth Antelo González*
María Cristina Grandal López*
Angel Luis Aquino Avila**
Antonio Villa Juárez*
PROFESION: (*)Licenciado en Enfermería
(**)Enfermero Intensivista
DIRECCION: 5° avenida # 607 entre calles 6 y 8. Miramar, Playa, Ciudad
Habana, Cuba, CP 11300
TELEFONO: (537)202-8290
EMAIL: [email protected]
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INTRODUCCIÓN
El dolor, de naturaleza aguda o crónica, es la razón más frecuente para que
las personas busquen ayuda médica; la neuralgia del trigémino (NT)
constituye, probablemente el dolor agudo e intenso. Aproximadamente el 2550% de estos pacientes requieren de manejo quirúrgico, por lo que el cuidado
del paciente proporciona una oportunidad para que la enfermera utilice sus
capacidades dentro del quirófano, proporcionando al paciente cuidados físicos
de calidad. Se ha escrito muy poco sobre la atención de enfermería en esta
enfermedad, por lo que, con este trabajo, se decide presentar generalidades
sobre la neuralgia trigeminal, describir el procedimiento quirúrgico basado en
el abordaje del nervio y evaluar la atención de enfermería en estos casos.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL TRIGÉMINO
El trigémino es el tronco nervioso más grueso de todos los pares
craneales y un nervio mixto con varias funciones. (1)
La función sensitiva es la más importante ya que conduce la sensibilidad
exteroceptiva (tacto, dolor y temperatura) de la cara y la mucosa
orbitaria, nasal y oral, así como la propioceptiva de los dientes, paladar y
articulación temporomandibular. (2)
¿QUÉ ES LA NEURALGIA TRIGEMINAL ESENCIAL?
La neuralgia del trigémino (NT), también llamada “tic doloroso”, es
probablemente el dolor agudo más intenso conocido. Afecta las regiones
de la cara inervadas por el trigémino (V par craneal) siguiendo, de forma
característica, la distribución que las ramas de este nervio realizan en su
recorrido. (2)
Se trata de un dolor paroxístico, intenso, en una o varias ramas del
nervio trigémino, que en ocasiones se acompaña de contractura facial (tic
doloureux) Suele desencadenarse por estímulos táctiles y puede llegar a
ser invalidante, impidiendo incluso, la ingestión de alimentos. Se presenta
mas frecuente en la parte baja de la cara y mandíbula, aunque algunas
veces ocurre alrededor de la nariz y bajo el ojo. El dolor pocas veces
dura más de unos segundos o de uno o dos minutos. Este dolor agudo,
intenso e incapacitante, similar a un toque eléctrico es causado por
irritación del nervio trigémino. (3)
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
Se describe como:
Típico } - Cuando es moderado, similar a un toque eléctrico.
- Puede aparecer de forma intermitente con crisis sucesivas de
dolor separadas por breves intervalos libres de dolor.
- Esta fase dura meses o pocos años pero termina en el
tiempo en la fase atípica.
Atípico } - Cuando es fuerte, pulsátil y quemante.
- Es un dolor permanente.
3
- Que no remite fácilmente por lo que es más difícil de tratar.
Las dos fases tienen en común que se presentan unilateralmente y de
forma esporádica en la mayoría de los casos. (3)
Puede aparecer de modo intenso al tocar con luz la piel, al rasurarse
en el caso de los hombres, al enjuagar la boca, al cepillarse los dientes,
ingerir bebidas frías o calientes y en ocasiones hasta al sonreír. (2)
Ocurre generalmente sobre los 50 años (promedio 63 años), afectando a
hombres y mujeres en proporción de 1,2:1. (4)
Al identificar el nervio trigémino que se encuentra rodeado de una
aracnoides engrosada, lo más frecuente es encontrar un “bucle” (codo) de
la arteria cerebelosa superior (en 90% de los casos) comprimiendo la
raíz del nervio. La arteria cerebelosa anteroinferior lo comprime en
23.6%, y la arteria basilar en 3.2% de los casos. En ocasiones (24.7%)
se trata de un bucle venoso que puede hallarse “incluido” en el nervio
(sólo o acompañado de otros vasos) En 5% de los casos
aproximadamente no se encuentra un vaso que comprima la raíz
nerviosa. (2)
PASOS QUIRÚRGICOS A SEGUIR ANTE LA NEURALGIA TRIGEMINAL
ESENCIAL
Aproximadamente el 25_50% de estos pacientes requieren de manejo
quirúrgico y la cirugía tiene aproximadamente el 85% de éxito ya que,
desde el punto de vista farmacológico los analgésicos habituales suelen
ser ineficaces en el control del dolor (4) Existen algunas variantes en el
manejo quirúrgico (fig.1):
Las numerosas técnicas quirúrgicas desarrolladas a lo largo de la historia
pueden clasificarse en percutáneas y abordajes directos del V par. (1,6)
Las técnicas descompresivas se argumentan en el hallazgo de
compresiones vasculares de la raíz posterior del trigémino en un alto
porcentaje de las NT. (7,8)
Las técnicas percutáneas tienen como objetivo provocar una lesión
retrogaseriana. (9, 10)
La sección intradural retrogaseriana del nervio es el último recurso en
los casos rebeldes a todos los demás tratamientos. (8)
También se utilizan métodos químicos como la inyección de glicerol en
el cavum de Meckel (receptáculo del ganglio semilunar o de Gasser) y
con más frecuencia los métodos mecánicos como la microcompresión
percutánea del ganglio de Gasser mediante balones. (11)
Resulta imposible definir una de estas técnicas quirúrgicas como la
mejor en le tratamiento de la NT. Mientras que unos autores se
4
muestran a favor de las técnicas percutáneas, otros son partidarios de la
descompresión microvascular. Pero entre los procedimientos quirúrgicos
para el tratamiento de la NT, el de la descompresión microvascular
(DMV) es el que mejores resultados relativos ofrece. Tiene sus
antecedentes en las observaciones que Dandy hizo en 1925 (12) y en
los años 70 el neurocirujano Jannetta propuso una intervención quirúrgica
consistente en realizar una apertura del cráneo y llegar, con técnicas
micro quirúrgicas a la zona en la que el nervio entra al tronco cerebral
(8) Jannetta ha demostrado que en un alto porcentaje de casos (superior
al 95%) hay una arteria o una vena comprimiendo el nervio (¿posible
etiología?) (13, 14) y que si se separa e interpone algún material inerte
(gelfoam, silastic, poliuretano), cede el dolor. Se efectúa en la parte
posterior del cráneo, mediante craneotomía, donde emerge el nervio de la
base del cráneo. (13) Esta intervención, presenta un alto porcentaje de
éxitos (alrededor del 90% de los casos), con un bajo porcentaje de
complicaciones graves (1-2%) y proporciona mejores resultados a largo
plazo, con la ventaja de que la cara queda totalmente normal, ya que
no se secciona ninguna fibra. (15)
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
En la técnica quirúrgica empleada por Dandy y Jannetta, el paciente es
colocado en decúbito lateral con la cabeza discretamente girada hacia el
lado contrario al dolor, con fijación cefálica por pinchos de Mayfield y
una ligera flexión del cuello y supinación para exponer adecuadamente el
polo occipital. Una vez anestesiado el paciente se realiza una incisión de
unos 3 a 5 cm de longitud y una craniectomía (ventana de hueso) de
unos 2 a 3 cm de diámetro. Se rechaza suavemente el cerebelo desde
su ángulo superoexterno, se identifican el nervio y la vena petrosa
superficial mayor, que se coagula y secciona. Se disecan las láminas
aracnoideas que adosan al nervio estas estructuras arteriales y venosas
adyacentes, para aislarlo de todo punto de compresión de manera
definitiva con teflón o poliuretano. (13, 14)
INDICACIONES
Para la DMV, si bien al principio Jannetta establece un límite de edad
en los 70 años, posteriores publicaciones afirman que la edad no es un
criterio de restricción siempre y cuando el paciente mantenga un buen
estado general y que la expectativa de vida (sea cual sea su edad)
supere los 5 años. También se plantea este tratamiento en aquellos
enfermos sin riesgo anestésico ni padecimiento de enfermedades crónicas
asociadas a la NT. Así como pacientes en los que falló el método por
termorregulación con radiofrecuencia, o en aquellos donde la NT es
rebelde al tratamiento farmacológico o que los efectos secundarios de los
fármacos empleados superan el riesgo quirúrgico. (4, 15)
COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS
Por tratarse de una cirugía mayor, la DMV, entraña el riesgo de
aparición de complicaciones típicas de un proceder de este tipo (), a
saber:
5

a)
b)

Complicaciones anestésicas:
Neurológicas
No neurológicas
Quirúrgicas
a) Sangramiento
- Venoso
ACCIDENTES QUIRUSRGICOS
- Arterial
b) Contusión del cerebelo
COMPLICACIONES NEUROLOGICAS
 Hipertensión endocraneana: Puede estar causada por hipoxia,
hipercapnia, hipertensión arterial o agentes anestésicos
COMPLICACIONES NO NEUROLÓGICAS
 Relacionadas con la posición
Decúbito Lateral:
Tracción Cervical
Acodadura y/o extubación del paciente
Isquemia Retiniana
Necrosis por Presión
 Respiratorias
 Cardiovascular
 Hidroelectrolíticas
 Otras: Metabólicas, endocrinas, acido_básicas, del TGI, renales
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
En la DMV, al no provocarse ninguna agresión sobre el nervio, es muy
rara la aparición de secuelas. No obstante, están descritas complicaciones
posquirúrgicas ligadas a la propia intervención, con una morbilidad de
10%, según se describe en la bibliografía. Los déficit auditivos
neurosensoriales pueden ser parciales (reversibles) o totales (generalmente
irreversibles) Las fístulas del líquido cefalorraquídeo y los
pseudomeningoceles son infrecuentes y revierten tras la colocación de un
drenaje lumbar durante dos o tres días. Otra complicación relativamente
común es la infección de la herida quirúrgica. Los hematomas
cerebelosos y la formación de coágulos extraxiales en fosa posterior son
muy raros.
La DMV, aunque tiene un mayor índice de éxitos y menores
recurrencias, presenta la morbimortalidad correspondiente a todo
procedimiento quirúrgico que aborde la fosa craneal posterior. En cuanto
a la recidiva de dolor, la experiencia ha demostrado que el empleo de
material reabsorbible para el aislamiento nervioso, y una adecuada fijación
del mismo, es garantía de un buen resultado a largo plazo. ()
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Las fases del proceso de atención de enfermería en la asistencia
transoperatoria van dirigidas a cuidar al enfermo con base en las
prioridades de sus necesidades. (16):
 Accionar y tener el aspirador listo para ser usado
6











Tener a mano equipo de monitorreo
Auxiliar en la colocación de catéteres
Iniciar medidas adecuadas de comodidad física
Colocar al paciente en posición correcta para la inducción anestésica
e intubación y consevar la alineación corporal
Desempeñar de forma competente las funciones de enfermera
instrumentista y enfermera circulante
Emplear y manipular adecuadamente sangre y productos hemáticos,
muestras, tejidos y material de cultivo.
Realizar adecuada preparación antiséptica de la piel
Auxiliar al cirujano durante la colocación de bata y guantes
Contar torundas, instrumentos, agujas y equipo especial
Emplear el material en forma juiciosa
Evitar la exposición innecesaria del cuerpo del enfermo
CONTROL DE LA PRESION INTRACRANEANA (PIC)
Es importante poder prever y controlar los aumentos de la PIC, ya
que de no lograrlo se puede producir disminución de la presión de
perfusión cerebral, isquemia cerebral, alteración de los mecanismos de
autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y por consiguiente, una
lesión cerebral. (fig.2) (17, 18)
Para lograr el control de la PIC es necesario aplicar las siguientes
medidas por parte de enfermería:
 Posición del paciente: Colocando al paciente con Fowler de 15°, se
favorece el drenaje venoso cerebral y por tanto disminución de la PIC.
 Deshidratantes cerebrales: La administración de deshidratantes
cerebrales incluye el fármaco de elección: el Manitol, el cual tiene la
capacidad de extraer agua del cerebro con más facilidad que de otros
órganos. La furosemida como diurético de asa es el más utilizado, ya
que tiene la ventaja de reducir la PIC si aumentar el volumen
intravascular. Su efecto se le atribuye a un triple mecanismo: Provoca
deshidratación cerebral, reducción en la formación de líquido
cefaloraquideo (LCR) y la resolución del edema cerebral. Pero el
efecto eficaz de los mismos se logra siempre y cuando el balance
hidroelectrolítico sea el adecuado, por lo que el control del mismo
constituye un accionar del enfermero anestesista al llevar un control
extricto del bañance hidrominneral del paciente durante la cirugía.
 Hiperventilación moderada: La hipocapnia puede aumentar la
resistencia vascular cerebral y reducir el volumen sanguíneo cerebral,
disminuyendo así la PIC. La máxima descompresión intracraneal con
el mínimo riesgo de producir isquemia se logra con una
hiperventilación hasta alcanzar una PaCO2 entre 30_35mmHg. Por
tanto constituye acción de enfermería el control estricto la gasometría
y el equilibrio ácido-base.
 Hipotermia: Esta técnica reduce el metabolismo cerebral, el flujo
sanguíneo cerebral, así como reducción en la producción de LCR, lo
que origina disminución de la PIC. Por tanto es importante mantener
una temperatura en el paciente entre 28°C_33°C, ya que la
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temperatura por debajo de 28°C favorece la aparición de trastornos
cardiovasculares graves.
PARA EVITAR COMPLICACIONES POR LA POSICIÓN (19)
1. Adecuada posición en la mesa quirúrgica: En la posición decúbito
lateral es necesario fijar bien al paciente a la mesa quirúrgica para
evitar la tracción cervical que puede ocurrir.
2. Revisión del tubo endotraqueal: Como consecuencia del cambio de
posición del paciente después de anestesiado e intubado, puede
suceder una acodadura del tubo endotraqueal o una extubación, por
tanto es necesario realizar el cambio de posición con extremo
cuidado, asegurarse que esté bien fijado y luego de la maniobra para
acomodar al paciente, auscultar y comprobar el adecuado
funcionamiento del tubo.
3. Protección ocular con ungüento oftálmico y apósitos oculares: Como
consecuencia de una disminución de la tensión arterial y un drenaje
cerebral inadecuado, la isquemia retiniana es una de las
complicaciones más temidas, por lo que es necesario asegurarnos de
cubrir los ojos con ungüento oftálmico y apósitos oculares.
4. Protección de prominencias óseas y zonas de riesgo de necrosis por
presión: Las crestas ilíacas, las axilas, la región externa de las
rodillas, son zonas que permanecerán presionadas durante la
intervención, por lo que debemos protegerlas con almohadillas.
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Paciente con dolor facial
(neuralgia trigeminal esencial)
Descompresión
microvascular
Si no mejora
Compresión
retrogasseriana
percutánea
Si no mejora
Repetir el proceder
Sección
microquirúgica
del V par
Si no mejora
9
Presión Media
de la Vía Aérea
Presión Venosa
Cerebral
Hipoxia
Hipercapnia
Agentes Anestésicos
PPC
FSC
Edema Cerebral
Isquemia
Cerebral
PIC
Lesión Neurológica
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