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TÉCNICA QUIRÚRGICA
OBTENCIÓN (HARVESTING) DE LA ARTERIA RADIAL COMO
CONDUCTO PARA LA REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA.
Juan C. Espinoza*,Cristian Zgrablich †, Pablo Ruda Vega ‡.
Cirugía Cardiovascular
Instituto de Investigaciones Médicas “Alfredo Lanari”, Universidad de Buenos Aires,
Buenos Aires, Argentina.
Resumen
Luego del éxito logrado por Favaloro, Garret y DeBakey en las primeras anastomosis aortocoronarias utilizando la vena safena, se ha emprendido la búsqueda de otros conductos vasculares,
con mayor permeabilidad a largo plazo. La arteria radial durante las últimas décadas ha demostrado
ser un conducto confiable para la revascularización miocárdica. El propósito de este trabajo es
explicar la técnica apropiada para obtener una arteria radial apta para su uso como bypass aortocoronario.
Palabras Clave: Arteria radial – Cirugía de revascularización miocárdica – Técnica quirúrgica.
Abstract
After the initial success achieved by Favaloro,Garret and DeBakey with the first coronary artery
bypass grafting (CABG) using saphenous vein as a conduit, the search for new conduits is still
ongoing in the pursuit of better permeability at the long term. The radial artery during the last decades
has proved to be a reliable conduit for myocardial revascularization. The purpose of this paper is to
explain the proper technique to harvest a radial artery suitable to be used as a conduit in CABG.
Key Words: Radial artery - Coronary artery bypass grafting - Surgical techniques.
Introducción
La cirugía de revascularización miocárdica es la intervención cardiovascular más
frecuente. Luego del éxito logrado por
Favaloro, Garret y DeBakey en las primeras
anastomosis aorto-coronarias utilizando la
vena safena, se ha emprendido la búsqueda
de otros conductos vasculares, con mayor
1,2
permeabilidad a largo plazo.
Es así como Carpentier en Francia es el
primero es utilizar la arteria radial en una
3
anastomosis aorto-coronaria en 1973. Sin
embargo esta técnica cae en desuso dado
su baja tasa de permeabilidad a corto
4
plazo. Es entonces cuando en 1986 Loop y
colaboradores describen la técnica de la
anastomosis de dos arterias entre la
mamaria interna in situ y la arteria
* Médico Residente de Cirugía.
† Médico Cirujano Cardiovascular
‡.Jefe de la división de Cirugía Cardiovascular
1
Correspondencia a: [email protected]
descendente anterior, reportando la mayor
permeabilidad a largo plazo jamás conse5
guida. Resurge de esta manera la idea de
utilizar conductos arteriales en los puentes
coronarios.
Finalmente en la década de los ‘90s,
Acar y su equipo reviven la utilización de la
arteria radial como conducto arterial, pero
6
esta vez modificando la técnica. Se cree
que la oclusión del conducto se debe al
trauma ocasionado durante su obtención.
Los
pioneros
realizaban
dilataciones
mecánicas con dilatadores metálicos y
dilatación hidráulica a presión. A pesar de
las modificaciones surgidas en la técnica, la
arteria radial presenta menor permeabilidad
a largo plazo que la arteria mamaria
7
interna. De cualquier manera, la arteria
radial durante las últimas décadas ha
demostrado ser un conducto confiable para
la revascularización miocárdica.
26
Rev Argent Resid Cir. 2011; 16(1):26-31.
El propósito de este trabajo es explicar la
técnica apropiada para obtener una arteria
radial apta para su uso como bypass aortocoronario.
Consideraciones Anatómicas
La arteria radial es una rama terminal de
la arteria humeral y se forma cerca del
vértice del pliegue del codo. Desciende por
el compartimiento anterior del antebrazo,
sobre la cara lateral de la muñeca y el dorso
de la mano. Luego penetra el primer espacio
interóseo del metacarpo y termina en la
palma formando el arco palmar profundo.
La arteria radial es una arteria muscular
que se sitúa por debajo de la fascia
antebraquial entre los músculos braquirradial y el flexor radial del carpo (Fig. 1). Se
origina en la bifurcación de la arteria
braquial aproximadamente 1 cm por debajo
del la fosa antecubital y recorre la cara
lateral del antebrazo hasta la muñeca.
antebrazo, el músculo braquirradial se
convierte en tendinoso y se estrecha. La
arteria entonces se desprende de la cara
profunda del músculo, quedando inmediatamente profunda a la fascia. En el tercio
inferior del antebrazo, la arteria discurre
anteriormente al flexor largo del pulgar y al
pronador cuadrado llegando al canal del
pulso comprendido entre el tendón del
braquiorradial lateralmente y el del flexor
radial del carpo medialmente.
Arteria Braquial
Arteria Radial
Recurrente
Músculos
Epicondíleos
Músculo Braquirradial
Arteria Braquial
Músculo Flexor
Largo del pulgar
Músculo Braquirradial
Músculo Flexor
Radial del Carpo
Arteria Radial
Rama Palmar
del Carpo
Figura 2. Arteria radial.
8
Relaciones profundas. ]
Figura 1. Arteria radial.
8
Relaciones superficiales.
Recorrido. En el tercio proximal del antebrazo, la arteria radial se sitúa en una
posición medial relativa al tendón del bíceps
braquial y discurre por debajo del músculo
braquirradial (Fig. 2). En el tercio medio del
¿De dónde a dónde se realiza la
disección? Dos reparos anatómicos son de
suma importancia. El reparo proximal es el
nacimiento de la arteria radial recurrente a 1
cm del nacimiento de la radial. Esta rama
nace de la cara lateral de la arteria radial y
tiene un sentido ascendente (de ahí el
27
Obtención de la arteria radial para revascularización miocárdica
nombre de recurrente) hasta el epicóndilo
lateral por el surco bicipital lateral. El reparo
distal es el nacimiento de la arteria radiopalmar (rama palmar superficial) que forma
parte del arco palmar superficial. Esta rama
nace de la radial en el punto en que ésta se
inclina lateralmente para contornear la
articulación radiocarpiana. Es de volumen
muy variable, e inconstante.
Dos nervios que proveen de inervación
sensitiva a la región pueden ser dañados
durante la disección. Uno es el nervio
cutáneo lateral, rama del musculocutáneo
que provee sensibilidad a la cara radial del
antebrazo. El otro es la rama anterior del
nervio radial que acompaña a la arterial
radial por su cara lateral hasta la mitad o el
tercio inferior del antebrazo y da la
sensibilidad de la cara dorsal de la mano y
de la eminencia tenar (Fig. 3).
Nervio
Mediano
Arteria Braquial
ser completo de todo el miembro superior
circunferencialmente hasta la palma de la
mano. Los campos quirúrgicos deben ser
colocados de tal manera que dejen
descubierto desde la mitad del brazo hasta
la muñeca. La mano debe ser envuelta y
aislada del campo. La preparación del
miembro superior debe planearse de tal
forma que una vez finalizada la obtención
del injerto radial éste pueda ser reposicionada paralelamente al torso y que al
mismo tiempo permita la colocación del
separador mamario el cual debe colocarse
en un punto medio del esternón y estar fijo a
la camilla.
Obtención (Harvesting) del Pedículo Radial
La incisión de piel debe seguir una línea
que une el punto medio de la fosa del codo,
2 cm por debajo del pliegue, hasta el canal
del pulso en la muñeca. A nivel de la
muñeca no es conveniente realizar la
incisión justo por encima del pulso sino algo
medial al mismo. La piel y el tejido celular
subcutáneo son incididos hasta la fascia
muscular la cual se abre entre el flexor
radial del carpo y el braquirradial (Fig. 4).
Las venas superficiales pueden ser ligadas
o cauterizadas con electrobisturí.
Rama
anterior del
nervio radial
N. Musculocutáneo
Arteria Radial
Vena Cefálica
Figura 3. Fosa del codo.
8
Vena Mediana
del antebrazo
Técnica Quirúrgica
Preparación Pre Quirúrgica
La posición el paciente en decúbito
dorsal con el miembro extendido perpendicularmente al torso, debe ser fijado en
supinación mediante un soporte. Si la
prueba de Allen es normal en ambos
miembros superiores, se debe elegir el
miembro no dominante. El embrocado debe
Vena Basílica
Figura 4. Incisión de piel.
8
El nervio cutáneo lateral del antebrazo
generalmente discurre por encima del
28
Rev Argent Resid Cir. 2011; 16(1):26-31.
músculo braquiorradial en el mismo plano
que la fascia muscular. Para prevenir algún
daño al nervio y al mismo tiempo conseguir
buena exposición del pedículo radial se
puede desplazar el músculo braquirradial
lateralmente colocando el seprador tipo
Gelpi entre el mismo y el músculo flexor
radial del carpo (Fig. 5). Esta maniobra
revela el pedículo radial en todo su trayecto
desde el tendón del bíceps a la apófisis
estiloides del hueso radial.
Figura 6. Disección delicada del pedículo
9
con doble clipado de colaterales.
Una vez movilizado todo el pedículo, se
clampean ambos extremos. A nivel proximal
justo por debajo del nacimiento de la arteria
radial recurrente (Fig. 7A). A nivel distal a
nivel de la apófisis estiloides del hueso
radial preservando la arteria radiopalmar de
estar presente (Fig. 7B).
Nacimiento
de A. Radial
Recurrente
A
Figura 5. Primer plano muscular y exposición del
8
pedículo.
La disección debe comenzarse en la
mitad del antebrazo en el sitio donde la
arteria emerge por debajo del músculo
braquirradial (porción tendinosa). El objetivo
es movilizar gentilmente el pedículo (es
decir arteria y venas satélites), levantándolo,
consiguiendo así separarlo del músculo. De
esta manera se exponen las ramas
colaterales que deben ser bien identificadas,
disecadas, para finalmente ser ligadas o
clipadas y nunca seccionadas con
electrobisturí (Fig. 6). Todas las ramas
colaterales en esta porción son ramos
musculares.
Rama Palmar
del Carpo
B
Figura 7. Límites de la disección.
8
A: proximal. B: distal.
Conviene seccionar en primer lugar el
extremo proximal para documentar el
retorno del flujo sanguíneo proveniente de la
arteria cubital y luego colocar un clamp
vascular (bulldog) en su extremo que servirá
29
Obtención de la arteria radial para revascularización miocárdica
como reparo proximal del injerto. A
continuación se secciona el extremo distal.
Ambos muñones arteriales pueden ser
ligados con una seda 2-0 (lo más habitual),
punto por transfixión, doble clipado, etc.
Luego de controlar la hemostasia del
lecho con electrocauterio se cierra la herida
en dos planos. El profundo (fascia profunda
del antebrazo) con una sutura continua 2-0
de material absorbible (poliglicólico) y la piel
con una continua 4-0 (poliglicólico, o
polidioxanona) intradérmica. No se deben
dejar drenajes. El cierre de la herida debe
estar finalizado antes de la heparinización
sistémica, es decir justo antes de la sección
distal de la arteria mamaria interna. Luego
de la curación estéril de la herida, se venda
firmemente (no debe ser un vendaje
compresivo). Finalmente se posiciona el
brazo al costado del cuerpo del paciente.
Preparación del injerto
Es conveniente colocar una pequeña
cánula en el extremo proximal (extremo con
bulldog) y lavar el conducto delicadamente
con solución fisiológica con heparina a la
cual se le puede agregar vasodilatadores
(papaverina, nitroglicerina) teniendo la
precaución de no sobredistender el
conducto. Durante esta maniobra se verifica
que todas las ramas colaterales hayan sido
ligadas adecuadamente. A continuación se
pinta una muy delgada línea con azul de
metileno (o tinta china estéril) una cara del
pedículo. Esto se consigue mediante una
jeringa con una aguja tipo mosquito. Esta
maniobra
ayudará
posteriormente
a
confeccionar las anastomosis coronarias sin
rotaciones del conducto. Finalmente el
pedículo entero es envuelto en una
compresa embebida en solución salina con
papaverina (1 mg de papaverina por cada 1
ml de solución salina).
Discusión
El uso de la arteria radial como conducto
arterial para la revascularización miocárdica
tiene varias ventajas. Su longitud puede
superar los 15 cm de largo, tiene mayor
diámetro que la arteria mamaria interna
facilitando no sólo la anastomosis sino
también mejorando el flujo. Tiene paredes
resistentes dado que es un conducto
sometido a la presión arterial sistémica y
10
rara vez es afectada por la aterosclerosis.
Sin embargo como todo procedimiento tiene
contraindicaciones precisas: una prueba de
Allen no satisfactoria, antecedentes de
vasculitis o del fenómeno de Raynaud,
insuficiencia renal crónica, síndrome de
túnel carpiano, lesión nerviosa del plexo
11
braquial o trauma de la extremidad.
Existen otros métodos para recolectar la
arteria radial, por ejemplo mediante la
esqueletización de la arteria, la cual ha
demostrado prolongar el tiempo operatorio,
ser más dificultosa la disección, y presentar
mayor riesgo de lesión endotelial que la
12
recolección del pedículo.
Un método
endoscópico fue popularizado por Connolly
y colaboradores, aunque aún no ha logado
13
demostrar ninguna ventaja.
Recientemente se ha reportado menor
permeabilidad del conducto radial que el
clásico conducto venoso (58% vs 65%,
14
p=0,001) a mediano plazo. A pesar de la
constante reevaluación de la efectividad de
la arteria radial como conducto vascular
para la revascularización miocárdica, es por
el momento, considerada la segunda
elección luego de la arteria mamaria
11
interna. Sin duda una delicada y precisa
técnica quirúrgica es fundamental para la
permeabilidad del conducto, y por ende
dominar la anatomía quirúrgica es de suma
importancia para su correcta recolección. En
este trabajo hemos expuesto la técnica más
aceptada, repasando la anatomía quirúrgica
esencial y detallando aspectos útiles desde
el punto de vista práctico.
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