El modelo de pediatría de atención primaria actualmente vigente fue

Futur de la Pediatria d’Atenció Primària: quin model volem?
Mesa Redonda.
I Jornada de Pediatria en Atenció Primària. Societat Catalana de Pediatria
25 de febrer 2006
Ponent: Diego van Esso Arbolave
El modelo de pediatría de atención primaria actualmente vigente fue diseñado hace más
de 20 años. Durante este dilatado período se ha ido implantando de forma gradual y
paulatina a pesar de lo cual aún hoy no se benefician del mismo el 100% de los niños
que tienen derecho a recibir las prestaciones que el sistema ofrece.
Durante este largo período se han puesto de manifiesto las virtudes y defectos de este
modelo, se han ensayado algunas variaciones pero en líneas generales el modelo
inicialmente planteado es el que sigue vigente.
Desde hace algunos años existe un debate profesional entre pediatras y gestores
sanitarios sobre la conveniencia o no de implantar un nuevo modelo de atención
pediátrica. Este debate, más o menos estructurado y en foros muchas veces
superpuestos, ha estado condicionado por una realidad creciente: la falta de pediatras
para cubrir todas las necesidades asistenciales que el actual uso de la sanidad, a nivel
pediátrico, requiere. Sin embargo este condicionante externo que ha actuado como
detonante del debate no es la única causa de la crisis de modelo que se esta viviendo. Un
cierto descontento profesional, más o menos explicitado, más o menos evidente se ha
gestado en los últimos años en amplios grupos de pediatras que ha visto como su
practica asistencial se alejaba cada vez más de la práctica asistencial considerada como
deseable. La falta de límites claros de tareas en la atención primaria pediátrica han
causado y causan “conflictos” de intereses con otros profesionales de la atención
primaria (médicos de familia en relación a los adolescentes, enfermeras pediátricas en
relación a las actividades preventivas y de seguimiento).
La falta de pediatras para cubrir todas las demandas que el modelo actual de atención
primaria requiere se ha acentuado en los últimos años hasta desenbocar en la situación
actual en la que muchos de estos lugares son ocupados por profesionales que no están
suficientemente capacitados para mantener el nivel que se había alcanzado. Esto es
percibido negativamente por la población e implica un riesgo elevado de deterioro de
los elevados niveles de satisfacción que la atención primaria en general y la pediátrica
en particular había conseguido hasta la actualidad.
En la Tabla I, se enumeran algunas de las causas de la falta de pediatras para cubrir las
plazas de atención primaria.
Tabla I. Falta de pediatras en atención primaria. Principales causas.
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Falta de planificación de las necesidades de recursos humanos (pediatras
de atención primaria) a nivel estatal (sistema MIR).
Inadecuada valoración del fenómeno inmigratorio con el consiguiente
aumento poblacional.
Inadecuada valoración de las necesidades en recursos humanos de las
plantillas pediátricas de los hospitales.
Creación y ampliación de servicios de urgencias pediátricos con la
consiguiente demanda de profesionales.
Nuevo modelo de dedicación profesional en exclusiva a un solo lugar de
trabajo
Escaso desarrollo científico en la atención primaria
Escaso desarrollo de la carrera profesional en términos organizacionales en
atención primaria
Escaso desarrollo de la carrera docente ligada a la Universidad para los
profesionales de atención primaria
Indefinición de la continuidad del modelo asistencial.
Estamos por lo tanto en una situación de crisis de modelo de atención pediátrica que si
bien probablemente esta condicionada por la falta de “mano de obra” tiene, a mi
entender un número importante de otros condicionantes que conviene analizar para que
el nuevo modelo, resultante del debate actual, sea más satisfactorio para los
profesionales y adecuado para los usuarios.
Una vez asumido por parte del colectivo pediátrico que estamos en una situación de
posible cambio es conveniente analizar en primer lugar los puntos fuertes y los puntos
débiles del actual modelo (Tabla II).
Tabla II.
Puntos “fuertes” del actual modelo
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Gran accesibilidad del pediatra para las familias.
Implantación de un “estandar” de calidad asistencial elevado y atención de
la mayor de la parte de la población con dicho nivel.
Implantación del “Programa del Nen Sa” y el concepto de visitas de
medicina preventiva
Continuidad asistencial hasta los 15 años.
Altas tasas de cobertura vacunal
Altos niveles de detección precoz de problemas de desarrollo.
Niveles elevados de calidad asistencial para todas las capas sociales de la
población incluidos los inmigrante (equidad).
Excelente respuesta a la atención de la patología aguda
Puntos “debiles” del actual modelo
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Excesiva dedicación a la patología aguda y escasa dedicación a la patología
crónica.
Excesiva dependencia de las familias del pediatra con la consiguiente alta
frecuentación.
Aislamiento del pediatra dentro de EAP formados mayoritariamente por
médicos de familia.
Escasa capacidad resolutiva tanto en patología aguda como crónica.
Modelo excesivamente rígido para hacer frente a la demanda cambiante de
la sociedad.
Dificultades con coordinación con el hospital o los especialistas de
referencia.
Dificultades para mantener a lo largo del tiempo los niveles de
competencia adquiridos durante la etapa de residente.
Dificultades para realizar una formación continuada reglada.
Ante la situación de encrucijada en la que al parecer nos encontramos existen las
siguientes posibilidades:
a) Desarrollar un modelo totalmente nuevo como el existente en países como Francia,
Italia y Alemania donde la atención pediátrica la ofrecen pediatras individuales o en
grupos pero a partir de sus consultas propias.
b) Planificar una evolución más o menos profunda del modelo actual. Dada la ausencia
de referencias en otros países europeos sería necesario “construir” este nuevo modelo.
c) Continuar con el modelo actual intentando minimizar sus deficiencias. Se trataría de
aumentar la formación de pediatras, eventualmente formar médicos de familia con
acreditación de formación pediátrica
Desde mi punto de vista la posibilidad a) no es factible dadas las dificultades de
implantar un modelo totalmente nuevo en una organización como el sistema público
español formado por personal funcionarial no acostumbrado al libre ejercicio
profesional. Además de lo anterior no existen evidencias que los modelos de atención
de los mencionados países sean claramente superiores al modelo español actual.
La posibilidad c) es viable pero creo que no soluciona los problemas de fondo del
modelo actual. Solo solucionará la ausencia de pediatras actual, pero no el resto de los
problemas mencionados previamente.
La posibilidad b) sería por lo tanto la más razonable. Dado que la construcción de este
nuevo modelo implicaría una cambio de “roles” de todos los agentes involucrados en la
atención pediátrica y no solamente en la atención primaria es una necesidad ineludible
que el nuevo modelo sea discutido por los profesionales directamente implicados
(pediatras de atención primaria) pero también por los “pares” profesionales es decir
pediatras de dedicación exclusivamente hospitalaria ya que todos compartimos una
única categoría profesional. El nuevo modelo podría tener un gran impacto también en
los hospitales y por lo tanto los profesionales de dicho ámbito también es necesario que
participen del debate.
El análisis de los modelos de atención pediátrica que se practican en el resto de Europa
pone de manifiesto una considerable heterogeneidad consecuencia probablemente de la
correlación de fuerzas que los distintos profesionales involucrados tienen o han tenido
en el momento en el que se han tomado las decisiones sobre el modelo a seguir. En todo
caso no aparece ningún modelo que sea lo suficientemente “apetitoso” para ser copiado
o seguido de forma más o menos fiel.
Creo que es importante tener en cuenta que las autoridades sanitarias actuales (y
también las anteriores), valoran muy positivamente el papel del pediatra en atención
primaria y repetidamente han defendido su permanencia en este ámbito, sin embargo el
modelo sanitario que tienen como referencia es el modelo inglés donde no existen
pediatras de atención primaria. La característica más “interesante” de éste modelo es su
visión de salud pública y el rol importante que se le concede a la enfermería en las
actividades preventivas, escolares, comunitarias, de apoyo a los pacientes crónicos etc.
Sin embargo en dicho modelo no existe el pediatra de atención primaria tal como lo
conocemos nosotros. Toda la patología aguda es atendida por el médico de familia
(General practitioner, GP).
Construcción de un nuevo modelo de atención pediátrica para la atención primaria
Como ya se ha mencionado previamente la falta de pediatras es solo uno (quizás
determinante) de los problemas que aquejan la pediatría de atención primaria.
Esta absolutamente fuera de mi alcance y mi capacidad formular una propuesta global
que sea viable y válida para todas las realidades (que son muchas) a lo ancho y largo del
país. En este sentido me atrevo únicamente a enumerar una serie de posibilidades que a
mi juicio podrían dar respuesta a los problemas actualmente planteados. Algunas de
éstas
posibilidades
son
mutuamente
excluyentes
e
incluso
pueden
parecer
contradictorias. Ello se debe a que este debate aún esta en fase muy embrionaria.
Mantener la atención pediátrica en el ámbito de la atención primaria y por lo tanto cerca
de las familias, de la enfermería pediátrica y de los médicos de familia. Esta presencia
en atención primaria se materializaría en continuar visitando en el mismo CAP o en
CAPs específicamente pediátricos agrupando a los pediatras en servicios de pediatría de
atención primaria.
Transferencia de la responsabilidad del seguimiento del niño sano, en los aspectos
preventivos de puericultura, a personal específicamente entrenado con acreditación de
conocimientos o capacidades en enfermería pediátrica.
La patología aguda urgente sería atendida por el Médico de Familia asistido por el
pediatra en funciones de formación. Alto nivel de “feedback” entre M de F y Pediatra.
Los pediatras de atención primaria deberían poder asumir la patología aguda que el M
de F no ha podido resolver, deberían dar soporte a enfermería para el seguimiento de las
actividades preventivas, realizar un número mínimo de visitas de seguimiento de lo que
actualmente es el programa del niño sano (quizás 4 visitas en un año, para la mayoría de
los niños) aumentar de forma importante la resolución de patología no aguda no
compleja pero prevalerte.
Los pediatras de atención primaria deberían tener algún tipo de “relación formal” con su
hospital de referencia que permita mantener niveles elevados de formación continuada
así como aprendizaje de especialidades pediátricas.
El trabajo en la comunidad debería permitir también mejorar la relación con los EAP,
CDIAP, CSMIJ, CREDAV, etc.
Teniendo en cuenta que la pediatría es una única especialidad en la que el pediatra
puede ejercer su actividad profesional tanto en: neonatología, oncología, o atención
primaria en función de la formación específica recibida creo que es importante apostar
por una cierta polivalencia de funciones y caminos formativos interrelacionados. Esto
permitiría contar con un elevado número de pediatras generalistas polivalentes que
podrían trabajar
en todo un espectro de lugares de trabajo. p. ej. En: plantas de
hospitalización del hospital, servicios de urgencias del hospital, consultas externas del
hospital, consultas de atención primaria.
Versatilidad: Se plantea por lo tanto un modelo en el que un pediatra de atención
primaria, tal como lo conocemos actualmente, dedique el 80% de su tiempo a visitas en
el CAP o en un “CAP de pediatras” y el 20 % de su tiempo a atender en el hospital a sus
pacientes o los de sus colegas de primaria
que requieran exploraciones
complementarias que solamente ofrece el hospital. Otro pediatra con un perfil diferente
podría dedicar un 50% de su tiempo a planificar y coordinar actividades comunitarias
(incluso la patología del hospital que se atiende en la comunidad) y un 50% a atención
primaria pediátrica. La relación de este pediatra con el hospital estaría limitada quizás a
un “stage” de 2 semanas al año para reciclaje y diseminación de la información a sus
colegas del hospital.
Otro perfil diferente sería el pediatra de atención primaria que compatibiliza su atención
en este ámbito con guardias en el hospital de referencia.
Respecto a los pediatras generalistas del hospital o los especialistas tendrían perfiles
invertidos a los anteriores en función de las características de su especialización.
Dedicarían el 70-80% de su tiempo a las funciones que actualmente realizan pero
podrían atender 1 vez por semana o cada 15 días en un CAP pediátrico.
A pesar de la complejidad del esquema propuesto creo que resuelve muchas de las
limitaciones del actual modelo. El debate iniciado debería permitir avanzar en una o
varias direcciones para ir perfilando el nuevo modelo de atención. Las realidades tan
diversas de las distintas áreas geográficas de un país hacen probablemente inviable un
modelo único. La propuesta que se presenta se adapta mejor a poblaciones de más de 40
o 50.000 habitantes con un hospital pediátrico de referencia. No obstante contiene
elementos que deberían ser aplicables en cualquier contexto. La limitación del espacio y
el tiempo impiden aumentar el detalle de lo aquí expuesto que seguramente será
ampliamente debatido en la mesa redonda a la cual esta presentación corresponde.