Hoja de inscripción para adultos por tramos

HOJA DE INSCRIPCIÓN - ADULTOS
VUELTA A FUERTEVENTURA EN KAYAK
Nº inscrito
Nº reserva
Datos personales
Nombre y Apellidos
D.N.I.
Fecha de nacimiento
Calle
Grupo sanguíneo
Número
Población
Piso
Puerta
Código Postal
Término Municipal
Provincia
Teléfono de contacto
Correo electrónico
Marca y modelo del Kayak
Club
¿Padece algún tipo de alergia o enfermedad?
SI
NO
En caso afirmativo indicar cual:
Otras observaciones
Tramos: marcar con una x los tramos en los que desea participar
1
Puerto del Rosario - Jablito
6
Ajuy - Playas Negras
11 Tarajalejo - Gran Tarajal
2
Jablito - Corralejo
7
Playas Negras - Punta de Jandía
12 Gran Tarajal - Jacomar
3
Corralejo - El Cotillo
8
Punta de Jandía - Morro Jable
13 Jacomar - Pozo Negro
4
El Cotillo - Los Molinos
9
Morro Jable - Costa Calma
14 Pozo Negro - Caleta de Fuste
5
Los Molinos - Ajuy
10 Costa Calma - Tarajalejo
15 Caleta de Fuste - Pto. del Rosario
DECLARO:
1. Conocer el Reglamento de Uso de las Instalaciones Deportivas y Servicios del Excmo. Cabildo de Fuerteventura http://www.cabildofuer.es/
cabildo/areas-tematicas/deportes/
2. Conocer el reglamento que regula la Vuelta a Fuerteventura en Kayak
3. Asumo voluntariamente los riesgos de la actividad deportiva y, en consecuencia, eximo a la organización de cualquier daño o perjuicio que
pueda sufrir en el desarrollo del evento.
4. Encontrarme en condiciones físicas adecuadas y suficientemente preparado/a, para participar voluntariamente en este evento.
5. No padezco, enfermedad, defecto físico o lesión que pueda agravarse y perjudicar gravemente su salud al participar en este evento.
6. Si padeciera algún tipo de lesión, defecto físico o cualquier otra circunstancia que pudiera agravarse o perjudicar gravemente su salud, al
participar en esta actividad, lo pondré en conocimiento de la Organización, aceptando las decisiones que al respecto se adopten por los/
as responsables de la misma.
7. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Se informa que los datos de carácter personal
recabados, se incorporarán en un fichero propiedad de la Consejería de Deportes, Caza y Agua del Cabildo de Fuerteventura con el fin
de mantener comunicaciones respecto a otras actividades deportivas. Si no deseas que tus datos se mantengan, deberá reflejarlo en la
solicitud de inscripción.
8. Que autorizo a la Organización para usar cualquier fotografía, filmación, grabación tomada durante el evento, o cualquier otra forma de
archivo, sin derecho a contraprestación económica con fines divulgativos y/o educativos.
En Puerto del Rosario, a _____ de ________________________ de _______.
Fdo. (DNI/Pasaporte) ________________________________________________
(Participante)
SR. CONSEJERO DE DEPORTES, CAZA Y AGUA DEL CABILDO DE FUERTEVENTURA