seminario 12 - Facultad de Medicina

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA,
PARASITOLOGÍA E INMUNOLOGÍA
SEMINARIO Nº 12
Infecciones
de transmisión congénita
Agentes causales de infecciones congénitas
Objetivos
Que el alumno:
Adquiera noción de la relevancia epidemiológica de las
infecciones de transmisión congénita.
Comprenda las causas que posibilitan la transmisión
congénita de dichas infecciones.
Interprete las
evitarlas.
medidas
profilácticas
necesarias
para
Conozca los fundamentos de los métodos de diagnóstico de
infecciones congénitas y su oportunidad de aplicación.
Agentes causales de infecciones congénitas
Contenidos
Se expondrán los siguientes conceptos:
Características de la interfaz materno-fetal.
Epidemiología y profilaxis de la transmisión materno-fetal.
Infección o portación de patógenos con riesgo obstétrico.
Características del complejo TORCH.
Valor del diagnóstico pre- y post-natal.
Se abordarán diversos aspectos de la transmisión congénita de:
Bacterias: Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, micoplasmas,
Treponema pallidum.
Parásitos: Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii.
Virus: Rubéola, Citomegalovirus, Herpes simplex*
* NOTA: Dado que la TMH de HIV fue tratada extensivamente en el módulo 4 no se
incluirá en esta exposición.
Pasaje de Patógenos a través de la interfase materno-fetal
Canal de Parto
Pasaje de patógenos por vía transplacentaria
Colonización genital y transmisión por vía ascendente
Placenta
Utero
Líquido amniótico
Funisitis
Amnios
Infección del
líquido
amniótico
Corioamnionitis
Corión
Infección del
corión y
decidua
Decidua
Infección fetal
Infección del
corión y
decidua
Feto
Cérvix
Miometrio
Vagina
Factores predisponentes
a la transmisión madre-hijo
Status materno
Estado inmunológico materno
Inmunocompetente.
Inmunodeficiente.
Forma de transmisión
Hematógena (transplacentaria).
Por contigüidad (ascendente, connatal).
Lactógena.
No infectada.
Con infección aguda.
Cronicamente infectada.
Con infección reactivada.
Inmunizada.
Oportunidad de exposición
Parto por vía baja vs Cesárea.
Lactancia vs Alimentación artificial.
Edad gestacional
Maduración placentaria.
Respuesta inmune fetal.
Transmisión madre-hijo
PRENATAL (Intrauterina)
Transplacentaria
T. gondii
T. cruzi
Rubéola
CMV
HSV
VZV
Parvo B19
HIV
L. monocytogenes
T. pallidum
M. hominis
Transcervical (ascendente)
S. agalactiae
E. coli K1
M. hominis
U. urealyticum
CONNATAL
(Canal de parto)
S. agalactiae
E. coli K1
L. monocytogenes
N. gonorrhoeae
C. trachomatis D-K
T. pallidum
HSV
CMV
VZV
HBV
HIV
Plasmodium spp.
POSNATAL
(Lactancia)
CMV
HIV
(Contacto)
HSV
VZV
Transmisión Madre-Hijo de Agentes Infecciosos
Posibilidades de Profilaxis
VACUNACIÓN PREVIA FARMACOLÓGICA NO APLICABLE
Rubéola
Sarampión
Varicela
HBV
C. tetani*
T. gondii
T. pallidum
L. monocytogenes
M. hominis
S. agalactiae (EGB)
E. coli K1
HSV-2
CMV
HIV
* Prevención del tétanos neonatal adquirido
T. cruzi
Parvovirus B19
Complejo TORCH o TORCHES
Agentes causales
Toxoplasma gondii
Otras: T. pallidum, HIV, Varicela-Zóster, Parvovirus B19
Rubéola
Citomegalovirus
Herpesvirus
Características generales
Causa: parásitos, virus, algunas bacterias.
Transmisión: transplacentaria.
Período: Prenatal.
Órganos principalmente afectados: SNC, ojo, corazón, piel,
sistema fagocítico mononuclear.
Diagnóstico presuntivo de infecciones
de transmisión congénita
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS
Conocimiento de infección materna (pre-gestacional o pre-parto).
EVIDENCIA CLÍNICA EN EL NEONATO
Complejo TORCH [T. gondii, Otros (Parvo B19, HBV, HIV, T.
pallidum), Rubéola, Citomegalovirus, Herpesvirus] o TORCHES
Síndrome séptico.
Esplenomegalia, linfadenitis, trombocitopenia.
Hepatomegalia, ictericia y/o bilirrubinemia.
Malformaciones congénitas [SNC y/u óseas].
Meningitis y/o encefalitis.
Miocarditis y/o neumonitis.
Manifestaciones cutáneas: rash (petequias, vesículas, eritema),
exantema (rash generalizado), enantema, púrpura.
Bajo peso.
Fiebre.
Apatía.
Diagnóstico de infecciones durante el embarazo
Investigación en la gestante
(Por ley)
Trypanosoma cruzi
Treponema pallidum
Hepatitis B
HIV
S. agalactiae (EGB)
Investigación en la gestante
(No legisladas)
Toxoplasma gondii
CMV
Transmisión congénita en Argentina
Enfermedad
2006
2007
2008*
Chagas congénita
286
316
123
Sífilis congénita
582
820
323
Rubéola
2**
Fuente: Boletín semanal de notificaciones.
DIREPI/SINAVE.
* Datos obtenidos al 18 de julio de 2008
(semana 27). **Sospechados.
Incidencia
Enfermedad
Toxoplasmosis congénita***
2008
5‰
(2-10 ‰)
*** Fuente: Consenso argentino sobre toxoplasmosis, 2008
Streptococcus agalactiae
Factores asociados a la transmisión madre-hijo y profilaxis
FACTORES ASOCIADOS
Alta prevalencia (2-25 % en gestantes).
Colonización genital por translocación desde tubo digestivo o uretra.
PROFILAXIS
• Semana 35-37 de gestación: Investigación de la colonización por
hisopado perianal y vaginal.
• Parto: Tratamiento antibiótico intra-parto de gestantes con cultivos
positivos.
Streptococcus agalactiae
Consecuencias de la transmisión madre-hijo
Neonatos sintomáticos
1-2%
Neonatos asintomáticos (colonizados)
98-99 % al nacer (seguimiento).
Ascendente
Transmisión
(Tasa: 50%) Connatal
Sepsis temprana (infección ascendente)
Ruptura precoz de membranas.
Inicio temprano (1-7 días post-parto).
Bacteriemia.
Neumonía (mortalidad: 10%).
Meningitis menos frecuente.
Sepsis tardía (infección connatal)
Infección en canal de parto.
Inicio tardío (1-12 semanas post-parto).
Meningitis más frecuente.
Diagnóstico de Streptococcus agalactiae
Hisopado vaginal proximal
Gestante
35-37 sem.
Hisopado perianal
Sangre
Neonato
sintomático
Neonato
asintomático
Cultivo
Pruebas bioquímicas
LCR
Hisopado de ingle y axilas
Transmisión madre-hijo de micoplasmas
Factores asociados, consecuencias, diagnóstico
Epidemiología
Transmisión al feto
Prevalencia
Mycoplasma hominis: 21-53%.
Ureaplasma urealyticum: 40-80%.
Transmisión sexual.
Asociado a vaginosis bacteriana.
Hijo
Prematurez.
Neumonía.
Meningitis.
Aborto espontáneo.
Connatal.
Ascendente.
Madre
Fiebre post-parto/post-aborto.
Enfermedad inflamatoria pélvica
Diagnóstico neonatal
LCR.
Aspirado nasofaríngeo o traqueal.
Cultivo en medios especiales..
Listeria monocytogenes
Factores asociados a la transmisión madre-hijo y profilaxis
FACTORES ASOCIADOS
Reservorios: animales (Aves, mamíferos, peces), suelo, agua.
Alimentos animales y vegetales, agua (frecuentes).
Colonización asintomática del inmunocompetentes (5% portadores).
Mayor susceptibilidad durante la gestación (1/3 de los casos).
PROFILAXIS GENERAL
Consumo de productos:
Cocidos.
Lavados.
Pasteurizados.
Perecederos pre-vencimiento.
Higiene:
Segregar crudos de cocidos
Lavado de manos y utensilios (manejo de alimentos crudos).
PROFILAXIS GRUPOS DE ALTO RIESGO
No consumir quesos blandos (salvo pasteurizados).
No manipular/consumir embutidos empaquetados y fiambres
frescos.
No consumir patés, picadillos o frutos de mar ahumados.
Listeria monocytogenes
Consecuencias de la transmisión madre-hijo
MADRE
Infección asintomática.
Síndrome gripal.
PERÍODOS DE TRANSMISIÓN
Prenatal (3º trimestre)
Connatal
HIJO
Mortinatos y prematuros (22%)
Listeriosis neonatal (granulomatosis infantiséptica)
Transplacentaria.
Sepsis de inicio temprano (<5 días, Promedio: 1,5 días).
Parto pretérmino.
Abscesos/granulomas (hígado y bazo).
Mortalidad: 20-40%).
Meningitis de inicio tardío (>5 días. Promedio: 14 días).
Connatal
Mortalidad: 0-20%).
Transmisión madre hijo de L. monocytogenes
Métodos de diagnóstico
Gestante sintomática
Hemocultivo.
Coprocultivo inespecífico. No sensible.
Puérpera
Placenta, hemocultivo, loquia.
Neonato
Sangre, LCR, meconio, secreciones (faringe, nariz, oído externo, conjuntiva),
orina.
Cultivo en neonato
Hemocultivo
Bacteriemia: aprox. 100% positivos.
Compromiso SNC: 60-75% positivos.
Gram LCR: poco sensible (<50% positivos)
Aislamiento en Agar sangre.
Identificación en medios especiales.
Pruebas bioquímicas
Treponema pallidum y sífilis congénita
Consecuencias de la transmisión madre-hijo
Prenatal
Connatal
Incidencia (sífilis materna
no tratada)
Primaria: 70%
Secundaria: 100%
Latente temprana: 40%
Latente tardía: 10%
Órganos blanco
Hueso.
Cerebro.
Hígado.
Hallazgos de laboratorio
Leucocitosis.
Trombocitopenia.
Anemia hemolítica Coombs negativa.
Aspectos clínicos más frecuentes
Aborto espontáneo. Mortinatos. Partos
pre-término (sintomáticos o no).
Sífilis diseminada.
Rash.
Rinitis mucopurulenta (coriza sifilítica).
Hepatoesplenomegalia.
Fiebre.
Periostitis y/u osteocondritis en huesos
largos.
Hidropesía fetal.
Diagnóstico de Sífilis
En la gestante y el neonato
VDRL
Gestante FTA-Abs, MHA-Tp
• INICIO DE LA GESTACIÓN
• SEMANA 28
• PARTO
Serología
Suero: VDRL y FTA-Abs. WB/ELISA (IgM)
LCR: VDRL (es confirmatorio)
Neonato
Diagnóstico directo
Sangre, secreción nasal, LCR, placenta, cordón
umbilical o material autopsia.
IFD o campo oscuro.
Transmisión congénita de Trypanosoma cruzi
Factores asociados y características generales
• Infección materna crónica (¡aguda sólo excepcional!).
• Generalmente asintomática.
• Gestantes con infección aguda altamente improbable.
• Transmisión materno-fetal a partir del 5º mes.
Consecuencias
• Infección inaparente.
• Miocarditis.
• Meningoencefalitis.
• Esplenomegalia c/s hepatomegalia.
• Fiebre.
Diagnóstico de enfermedad de Chagas congénita
Algoritmo diagnóstico para la gestante
2 pruebas serológicas semicuantitativas
HAI
Aglutinación directa
Aglutinación de partículas
ELISA
IFI
Concordantes negativas
Resultado: no reactivo
Concordantes positivas
Resultado: reactivo (título) = infectada
Discordantes
Confirmar
3º prueba diferente a las anteriores
Resultado: no reactivo = no infectada
Resultado: reactivo (título) = infectada
Diagnóstico de enfermedad de Chagas congénita
Algoritmo para el lactante
Recién nacido
POSITIVO
INFECCIÓN
CONFIRMADA
Microhematocrito
NEGATIVO
POSITIVO
MHT
(1 mes*)
POSITIVA
INFECCIÓN
CONFIRMADA
SEROLOGÍA
(12 meses*)
SIN INFECCIÓN
POSITIVO
DUDOSO
(título bajo)
NEGATIVO
NEGATIVA
SEROLOGÍA
(7-8 meses*)
* Edad
Transmisión congénita de Toxoplasma gondii
Factores asociados y características generales
• Parasitemia transitoria en fase aguda (infección de monocitos).
• Transmisión durante la infección aguda de la gestante.
• Transmisión en cualquier etapa de la gestación.
Transmisión congénita de Toxoplasma gondii
Prevalencia y riesgo de transmisión
Prevalencia de infección en
mujeres en edad fértil
Riesgos de transmisión y clínico
en la toxoplasmosis congénita
100
Ciudad o país
%
90
Panamá
Guatemala
Costa Rica
Santo Domingo
Venezuela
Perú
Argentina
Buenos Aires
Santiago
San Pablo
63
45
60
47
46
45
55
47
59
50
80
Transmisión
Riesgo clínico
70
60
%
50
40
30
20
10
0
12
16
20
24
28
32
36
40
Semana de gestación
SAP, 2008
Esquematizado a partir de Ruiz Lópes y col., 2007
Características evolutivas de la toxoplasmosis congénita
1º TRIMESTRE
INFECCION
FETAL
FASE GENERALIZADA
FASE DE ENCEFALITIS
2º TRIMESTRE
INFECCION
FETAL
FASE GENERALIZADA
3º TRIMESTRE
INFECCION
FETAL
NAC I M I ENTO
FASE DE SECUELA
FASE DE ENCEFALITIS
FASE GENERALIZADA
Retraso madurativo
neurológico, epilepsia,
hidro- y microcefalia,
calcificaciones
cerebrales con
coriorretinitis.
Estado infeccioso con
compromiso meningoencefálico:
convulsiones, apatía,
parálisis, hidrocéfalo
interno, calcificaciones,
coriorretinitis.
Estado infeccioso con
compromiso multiorgánico
(hepatoesplenomegalia e
ictericia, miocarditis,
hepatitis, neumonitis, etc.).
FASE DE SECUELA
FASE DE ENCEFALITIS
FASE DE SECUELA
Algoritmo de diagnóstico de toxoplasmosis
en la gestante
Serología de pacientes en prueba de tamizaje:
detección de IgG e IgM (antes de la semana 12 de gestación)
IgM+
IgM-
IgM -
IgG+
Gestante con
infección
aguda
Requiere
tratamiento y
seguimiento
serológico
IgMIgG-
IgM+
IgG+
Embarazada con
inmunidad
previa
Embarazada
susceptible
Embarazada
con sospecha de
infección
reciente
No requiere
tratamiento ni
seguimiento
serológico
Requiere
profilaxis y
seguimiento
serológico
Requiere
Pruebas
confirmatorias
Toxoplasmosis congénita
Algoritmo diagnóstico en el embarazo
Sabín-Feldman (IgG): +
ELISA IgM: ELISA / ISAGA IgA: ELISA / ISAGA IgE: -
Sabín-Feldman (IgG): + alto
ELISA IgM: +
ELISA / ISAGA IgA: +
ELISA / ISAGA IgE: +
Infección CRÓNICA Infección AGUDA
Sabín-Feldman (IgG) : +
ELISA IgM: +
ELISA / ISAGA IgA: - /
dudoso
ELISA / ISAGA IgE: - /dudoso
Resultado
indeterminado
PRUEBA DE AVIDEZ (CONFIRMATORIA)
Avidez alta = Infección CRÓNICA
Algoritmo de diagnóstico de toxoplasmosis en el neonato
Muestras: Sangre del neonato y materna
Recién nacido
Western-blot
MADRE-HIJO
ELISA/ISAGA
IgG
M H
IgM
M H
IgM + / IgA+
Repetir IgA 2-4 dpn
Repetir IgM 10 dpn
IgM IgA -
IgM+ / IgA+
Infección AGUDA
Patrón diferente
Con conversión (4X)
Evaluar IgG
> 6 meses
Muestras
pareadas
Decayendo / Ausente
Transferencia pasiva
Transmisión congénita de Virus
VIRUS
CMV
HSV-2
HIV
HBV
HCV
PARVO B19
RUBÉOLA
VZV
INFECCIÓN
TASA DE TRANSMISIÓN
Prenatal
Connatal predominante
Connatal predominante
Prenatal
Prenatal y connatal
Prenatal
Prenatal
Perinatal*
50% (Primoinfección)
30% (Parto)
15-45% (s/ tto.) a <5% (c/ tto.)
5%
2-12%
1-5%
30% (1º Trim.), 25% (2º Trim.)
5-50%
* Período perinatal: semana 20-28 pre-parto a 1-4 posparto (Fuente: Sherris- Microbiología Médica).
CMV
Factores que contribuyen a la TMH
Primoinfección generalmente subclínica o asintomática.
Recurrencia (infección heterotípica).
Reactivación (ante inmunosupresión).
No existe vacuna disponible.
Prevención de exposición difícil.
Problemas asociados a la prevención de TMH (gestante)
Aislamiento de la gestante no infectada en situaciones de alta
probabilidad de transmisión es complejo.
Tratamiento antiviral (gestante primoinfectada): desaconsejado hasta
después del segundo trimestre.
Inmunoprofilaxis activa inexistente y pasiva no evaluada.
CMV: Transmisión madre-hijo
Primoinfección / Recurrencia / Reactivación
Transplacentaria
Pasaje por canal de Parto
(virus infecta placenta)
(virus en secreciones del cuello)
Amamantamiento
(virus en leche)
Prevalencia en gestantes a término: 10%.
Incidencia de transmisión congénita: 50%.
Incidencia de enfermedad neonatal: 5%.
Transmisión perinatal de CMV
INFECCIÓN UTERINA
Hematógena
INFECCIÓN
PLACENTARIA
primaria
Sintomáticos (5-10%)
Retardo de crecimiento
Retinitis
Microcefalia
Ictericia
Hepatoesplenomegalia
recurrente
20-40%
0,2-2%
Asintomáticos (90-95%)
Secuelas tardías(7-25%)
Sordera
Deficiencias de aprendizaje
Daño permanente (50-80%)
Retraso madurativo neurológico
Sordera
Ceguera
Muerte (20%)
Diagnóstico de CMV
• Citopatología (H&E)
• Serología (pp65)
• PCR (pp65)
• Detección de Ag (pp65)
H&E
¿IgM
Gestante sintomática anti-pp65? ELISA
Neonato
PCR
• Secreciones respiratorias
• Sangre entera
• Orina (células)
• Tejidos sólidos
• LCR
¿pp65?
¿pp65?
“Shell vial”
Herpes simplex
Casuística de la Transmisión madre-hijo
Etapas de transmisión
Vías de transmisión
Prenatal (5%)*
Transplacentaria (hematógena)*
Connatal (95%)
Cutáneomucosa
Posnatal
*causa de TORCH
*causa de TORCH
Status materno
Tasa de transmisión
Infección primaria
50%
Episodio primario (infección heteróloga)
33%
Recurrencia o infecc. asintomática
0-4%
Herpes neonatal
HSV-2 70%
HSV-1 30%
Neonatos HSV+ nacidos de gestantes asintomáticas: 75-90%
Fuente: http://emedicine.medscape.com/article/274874-overview
Herpes simplex
Profilaxis de la TMH y del herpes congénito
Gestante:
Prevenir exposición.
Primoinfección/Recurrencia: Terapia antiviral (Aciclovir, semanas 36 a 40).
No existe vacuna disponible.
Feto/Neonato:
Practicar cesárea.
Neonato: Administrar aciclovir (Riesgo de enfermedad alto).
Herpes simplex
Consecuencias de la TMH
Sucesos hasta el 5º mes
Aborto.
Anomalías congénitas oculares y neurológicas (TORCH).
Infección en canal de parto (herpes neonatal)
Mortalidad sin tratamiento
Lesiones localizadas (cutánea, ocular, oral)
SNC (encefalitis)
Diseminada (multiorgánica)
70%
45%
30%
25%
Herpes simplex
Metodología diagnóstica
Herpes neonatal
Vesículas
Suero
LCR, vesículas
Herpes mucocutáneo
Vesículas
IFD
Cultivo + IFD
Meningitis/Encefalitis
Suero, LCR,
biopsia
PCR
IFD
Cultivo + IFD
Ag viral
PCR
ADN viral
Ag viral
ADN viral
IFD: inmunofluorescencia directa (sobre muestra o post-cultivo clásico o post-”shell vial”)
Transmisión prenatal del virus Rubéola
¡ACTUALMENTE ASOCIADO A INCUMPLIMIENTO
DE CALENDARIO DE VACUNACIÓN!
Semana de gestación
Semana de gestación
Patogenia de la rubéola congénita
INFECCIÓN AL INICIO DE LA GESTACIÓN
Placenta
Necrosis (cito- y sinciciotrofoblasto)
Feto
Necrosis (sin daño inmune)
Teratogenia.
Aborto.
INFECCIÓN EN EL ÚLTIMO TRIMESTRE
Placenta
Placentitis.
Vasculitis.
Hipoplasia placentaria.
Feto
Infección fetal diseminada.
INFECCIÓN CRÓNICA
Rubéola
Profilaxis de la mujer en edad fértil
¿Embarazo actual?
Si
No
¿Vacunación o infección
previas?
Si
EMBARAZO
PROTEGIDO
No
¿Vacunación
previas?
Si
FUTURO
EMBARAZO
PROTEGIDO
AISLAMIENTO 1º TRIMESTRE
INMUNIZACIÓN PASIVA*
* Exposición conocida. Efectividad incierta.
o
infección
No
VACUNACIÓN
RECOMENDAR
ANTICONCEPCIÓN
hasta 3 meses postvacunación.
Diagnóstico de Rubéola
Serología (ELISA)
Status pre-gestacional
Rubéola primaria
Rubéola congénita
IgG
IgM
IgM
Agentes causales de infecciones congénitas
Resumen y conclusiones
• El acceso de los microorganismos al feto es un evento raro, ya que no existe
contacto directo entre sangre materna y fetal.
• La transmisión congénita y sus consecuencias presentan incidencias variables,
que dependen del patógeno, del curso de la infección materna y del tiempo de
desarrollo fetal.
• Por las mismas razones es variable el riesgo para el desarrollo fetal.
• La infección fetal se presenta frecuentemente como complejo TORCH, que se
manifiesta como compromiso sistémico y del sistema nervioso central.
• Las consecuencias de la infección fetal se pueden poner en evidencia
inmediatamente post-parto o varios años después de su ocurrencia.
• Por lo tanto, es necesario implementar medidas profilácticas y de diagnóstico
en la mujer gestante, con el fin de prever las posibles consecuencias de la
transmisión materno-fetal de microorganismos.
• Del mismo modo, es necesario investigar la infección en el neonato de una
gestante con infección presunta o confirmada, con el fin de implementar las
medidas profilácticas y/o terapéuticas más adecuadas.