Diagnóstico Imagenológico Por Tomografía Y Ecografía De

IATROS Revista Médica Estudiantil
DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO POR TOMOGRAFIA Y
ECOGRAFIA DE LAS HERNIAS DE LA PARED VENTRAL DEL
ABDOMEN
Diagnostic Imaging And Ultrasound Tomography Of Ventral Hernias Of
The Abdomen Wall
Luisa Fernanda Cárdenas1, María Lourdes Carrillo1*, Laura Castellanos1
RESUMEN
Las hernias de la pared ventral del abdomen son la protrusión del saco peritoneal a través de la pared
muscular debilitada tanto por medios naturales (congénitas, obesidad, embarazos o cualquier factor
que incremente la presión intra-abdominal) como por medios quirúrgicos. La presente revisión expone las
principales hernias de la pared ventral abdominal y sus principales hallazgos imagenologicos tanto en
tomografía computarizada como en ecografía.
Palabras clave: Tomografía computarizada, Ultrasonografía. Hernias ventrales.
ABSTRACT
Ventral hernias are abdominal wall protrusion of peritoneal sac through the muscle wall weakened by
natural means (birth, obesity, pregnancy or any factor that increases abdominal pressure) or by surgical
means. This review presents the main ventral hernias of the abdominal wall and its main imaging findings
in both CT and ultrasound.
Key words: Computed tomography, ultrasonography. Ventral hernias.
Información Articulo
Información Autores
Recibido: 25-Febrero-2015
Revisado: 15-Octubre-2015
Aceptado: 25-Enero-2016
1. Escuela de Medicina. Universidad Pedagógica y Tecnológica
de Colombia, Tunja-Boyacá, Colombia
Correspondencia
* Maria Lourdes Carrillo. Escuela de Medicina Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. Tunja, Boyacá;
Correo electrónico: [email protected]
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Cárdenas L. Carrillo M. Castellanos L.
L
Rev Iatros. 2016. 7(1) 32-36
INTRODUCCIÓN
as hernias de la pared ventral del abdomen son
causas frecuentes de dolor abdominal y obstrucción intestinal que se presentan en todas las
edades y en ambos sexos. Los pacientes suelen acudir por un abultamiento o masa que con frecuencia
se diagnostica clínicamente, sin embargo los pacientes que acuden con dolor pero sin una masa o abultamiento se suelen remitir para realizar un estudio de
imagen. Anteriormente se diagnosticaba por medio de
la “herniografia”, en la actualidad se usan la Tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética
(RM) para su caracterización; sin embargo el uso de la
ecografía en tiempo real ofrece varias ventajas respecto a otras modalidades de imagen, entre ellas está la
exploración del paciente tanto en bipedestación como
en supino, recurriendo a maniobras dinámicas como
la de Valsalva, compresión, teniendo la capacidad de
describir el movimiento en tiempo real. El presente
trabajo reúne los diferentes hallazgos encontrados en
el diagnóstico de las hernias ventrales usando tanto la
tomografía como la ecografía.
Una hernia está conformada usualmente por grasa y
asas intestinales, contenidos en un saco herniario que
protruye a través una zona débil en la pared abdominal, denominado cuello herniario.1 Dentro de las hernias de la pared ventral del abdomen se encuentran:
las hernias epigástricas, hipogástricas, umbilicales,
para umbilicales, lumbares, inguinales e incisionales.
Figura 1: Hernia epigástrica: Ecografía con proyección transversal, donde se observa una hernia epigástrica en la línea alba
conteniendo grasa peritoneal (flechas).3
La hernia umbilical constituye entre 4 y 13% de las
hernias de la pared abdominal, y es una patología muy
común a partir de la quinta década de la vida.
Algunas hernias umbilicales son congénitas, y se pueden producir por la falta del cierre del defecto abdominal fisiológico, lo cual ocurre hacia la décima semana
de gestación cuando el contenido abdominal retorna
a través del ombligo a la cavidad abdominal, o por el
cierre incompleto del anillo umbilical después de la ligadura del cordón. Este cierre involucra la producción
de tejido de granulación circunferencial, el cual resulta en la fusión de la piel y en la formación de una capa
simple de fascia y de peritoneo. Cuando esta fusión es
incompleta, se produce una debilidad en la pared anterior por la cual protruye el contenido de la hernia. En
la mayoría de los casos estas hernias se cierran por sí
mismas, alrededor de los cuatro años de edad, debido
a la continua formación de tejido de granulación. Este
tipo de hernias usualmente son pequeñas y raramente
presentan incarcelación.
Hernia epigástrica
Es una protrusión de tejido, frecuentemente adiposo,
por medio de la línea alba. Se sitúa en la región epigástrica, por encima del ombligo. Suelen ser asintomáticas, pero algunas veces se describe dolor severo
tipo punzante en el sitio de la hernia, que se exacerba
en la actividad física. Son más fáciles de detectar ya
que se encuentran a nivel superficial, clínicamente
se observan las hernias de mayor tamaño, las cuales
muchas veces contienen intestino, y a nivel ecográfico
se pueden identificar las más pequeñas y usualmente contienen solo grasa pre peritoneal, suelen ser de
característica hipoecoica o isoecoica, diferenciándose
de la línea alba, ya que esta es extremadamente hiperecoica. Son de cuello estrecho y están expuestas a
estrangulación 3,4
La mayoría (90%) 5 se presentan en la vida adulta de
manera adquirida (a partir de un cierre defectuoso de
la cicatriz umbilical explicado anteriormente, desde
los primeros días del nacimiento) y son más comunes
en las mujeres. Otros factores que influyen en la aparición de hernias umbilicales en adultos es la obesidad,
multiparidad o aumento de la presión intraabdominal,
y estas tienen más tendencia a estrangularse (Figura
5).
La hernia paraumbilical, no es realmente un tipo de
hernia, normalmente es una hernia hipogástrica o
bien una hipogástrica que está demasiado cerca del
ombligo, son protrusiones a través de la línea alba en
la región del ombligo y se asocia a la diastasis de los
Hernias umbilicales y para umbilicales
Por su origen se clasifican en congénitas y adquiridas,
y por su localización se dividen en umbilicales, cuando
surgen por el anillo umbilical, y en para umbilicales,
cuando surgen en la periferia cercana al anillo umbilical, con excepción de la línea alba supra umbilical,
donde adquieren el nombre de hernias epigástricas.
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Diagnóstico Imagenológico Por Tomografía Y Ecografía De Las Hernias De La Pared Ventral Del Abdomen
músculos rectos abdominales.
Hernias inguinales
Las hernias inguinales representan el 70% de todas las
hernias de la pared abdominal. El 27% de los hombres
durante toda su vida tendrán por lo menos una hernia
inguinal comparado con el 3% evidenciado en las mujeres.8
Las hernias inguinales se clasifican en directa e indirectas, dependiendo si el saco herniario sobresale
directamente a través de la pared posterior del canal
inguinal (hernia directa) o pasa a través del anillo inguinal interno o profundo. (Hernia indirecta).9
La distinción entre hernia inguinal directa e indirecta se logra cuando se identifican los vasos epigástricos
inferiores en el borde interno del anillo inguinal profundo: el saco herniario indirecto va lateral a los vasos
epigástricos inferiores mientras que la hernia directa
discurre medialmente a los vasos epigástricos inferiores.
Figura 2: Hernia umbilical. (a) Imagen de TC contrastada en plano axial, donde el saco herniario que contiene grasa pre peritoneal emerge a través del ombligo (flechas). (b) Ecografía de
hernia umbilical que muestra tejido addiposo (dentro del círculo)
que protruye a través del defecto de la fascia (línea). 2,3
El papel de la ecografía suele limitarse a la evaluación
del dolor umbilical en los pacientes con una obesidad
mórbida de tal magnitud que la hernia umbilical no
pueda detectarse clínicamente o por si existe estrangulación. En pacientes obesos el ombligo sigue un recorrido oblicuo desde su parte más profunda craneal a
la más superficial caudal y por tanto el anillo umbilical
debe estar situado mucho más craneal de lo sospechado
por la posición del ombligo.3
Hernias inguinales directas
La hernias inguinales directas son el segundo tipo por
frecuencia de las hernias inguinales y son adquiridas3.
Cuando el saco peritoneal entra en el extremo interno del conducto inguinal directamente a través de una
pared posterior débil, la hernia es directa. Se describe
habitualmente como adquirida porque se desarrolla
cuando se ha debilitado la musculatura abdominal, y
se observa con más frecuencia en hombres mayores.
El abultamiento aparece por dentro de os vasos epigástricos inferiores en el triángulo inguinal (triángulo de Hesselbach), el cual está limitado por: la arteria
epigástrica inferior lateralmente, el musculo recto del
abdomen medialmente y el ligamento inguinal inferiormente.
Este tipo de hernia no atraviesa el conducto inguinal
en toda su longitud, pero puede salir a través del anillo
inguinal superficial. Cuando sucede esto, el saco peritoneal adquiere una capa de fascia espermática externa y puede introducirse en el escroto como las hernias
indirectas.10
Hernias Lumbares
Este tipo de hernia tiene un origen congénito, espontaneo o secundarias a cirugía o traumatismos, se sitúan
en el triángulo lumbar superior (Grynfeltt-Lesshaft) o
inferior (Petit). A través de las imágenes diagnosticas
como la Tomografía Computarizada, la cual se considera examen de primera línea, se puede observar los
límites óseos y las partes blandas del canal espinal,
disco intervertebral y hernia de disco, además, permite
demostrar las alteraciones óseas asociadas a la degeneración discal 6, 7
Hernias inguinales indirectas
Las hernias inguinales indirectas son el tipo más frecuente de hernias inguinales; se originan por el paso
del saco herniario a través del proceso vaginal del canal inguinal, iniciando el paso por el anillo inguinal
interno, atravesando el conducto inguinal llegando al
anillo inguinal externo, ubicándose laterales a los vasos epigástricos inferiores, en los hombres dicho saco
llega a la bolsa escrotal a través del cordón espermático, mientras que en las mujeres sigue el trayecto del
ligamento redondo hasta llegar al labio mayor 2, 11
La hernia inguinal indirecta por desplazamiento consiste en la incorporación de una víscera como parte del
saco herniario, afectando principalmente al colon, la
vejiga, los ovarios y las trompas uterinas.12
Figura 3: Hernia lumbar. (a)TC contrastada abdominal en el plano
sagital que muestra la relación de la hernia con la última costilla
(flecha). (b) Hernia lumbar grasa superior bilateral, visualizada
en TAC corte axial. 2
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Hernias spiguelianas
La hernia de Spiegel corresponde al 0.1-2% de todas
las hernias abdominales; 15,2,16 es producto de la protrusión espontanea de la grasa pre peritoneal, peritoneo y
en ocasiones vísceras a través de la aponeurosis spiegeliana; que hace parte de la aponeurosis del musculo
oblicuo interno y del transverso del abdomen, localizada medial a la línea semilunar y lateral al recto abdominal, transcurriendo desde el octavo cartílago costal
hasta la sínfisis del pubis.2, 17
Figura 4: Hernia inguinal directa. A) TC abdominal simple en la
que se observa el saco herniario (a) comprimiendo el contenido
del canal inguinal (b) el tejido adiposo y los vasos femorales adyacentes (c). B) Ecografia en una proyección de eje largo en la
que se observa una hernia inguinal directa con contenido graso
que pasa a través de una fisura aguda (*) en el tendón conjunto
(flechas) y se extiende en dirección caudal por el canal inguinal
(cabezas de flecha) 3,11
En la tomografía se observa el cuello del saco herniario
en posición supero-lateral a las arterias epigástricas,
mientras que el saco herniario se dirige caudalmente
de lateral a medial dentro del canal inguinal 13
Figura 6: Hernia de Spiegel (a) TC abdominal contrastada, con
plano axial que ilustra la protrusión del saco herniario con contenido graso a través de un defecto de pared abdominal anterior ubicado entre el borde lateral del recto (R) y los músculos
oblicuo (O) y transverso (T). (b) Ecografia que muestra hernia
de Spiegel ubicada entre el margen lateral del recto abdominal
izquierdo y borde medial del músculo oblicuo izquierdo.
Ecográficamente las hernias inguinales indirectas
pueden ser diagnosticadas por una dilatación mayor
o igual a 4mm en el diámetro del anillo inguinal profundo, por la presencia de líquido en el proceso peritoneo vaginal y de contenido abdominal en el conducto
inguinal. (14)Además por su posición anatómica estas
hernias se ubican supero laterales a las arterias epigástricas inferiores. La sensibilidad y especificidad de
la ecografía para el diagnóstico de hernias inguinales
indirectas es del 95.6% y 96,8%, respectivamente. 14
Ecográficamente el orificio herniario se observa como
una interrupción de los ecos de la aponeurosis de Spiegel, siendo más visible con las maniobras de valsaba,
debido a la salida de los contenidos del saco a través
del orificio herniario; una referencia anatómica importante corresponde al lugar de entrada de arteria epigástrica inferior a través de la fascia spiegeliana, ya
que lateral a este punto se localizan frecuentemente
este tipo de hernias.3,18
Se ha observado que la tomografía computarizada posee una sensibilidad del 100%, con un valor predictivo
positivo (VPP) del 100%; comparado con la sensibilidad del 90% y un VPP del 100% de la ecografía en el
diagnóstico de las hernias spiguelianas, siendo este
último, un estudio no invasivo que permite observar
dinámicamente los tejidos sin someter al paciente a
radiación, pero con serias limitaciones en pacientes
obesos y siendo altamente dependiente del ecógrafo a
cargo.19
Hernia incisional
Son complicaciones quirúrgicas con una prevalencia
del 0,5 al 13,9%. valor que difiere según el procedimiento (41% después de cirugía aortica y 20% después
de laparotomía2 y suelen desarrollarse en el primer
mes post operatorio8,20 Son producto de la salida anormal de la grasa pre peritoneal o del epiplón mayor y
Figura 5: (a) Hernia inguinal indirecta derecha, cuyo saco herniario contiene el apéndice (flecha), ubicándose lateral a la arteria epigástrica inferior derecha (cabeza de flecha). (b) Hernia
inguinal indirecta en la cual se observan las asas intestinales
atravesando el anillo inguinal profundo (flechas pequeñas) 1,14
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Diagnóstico Imagenológico Por Tomografía Y Ecografía De Las Hernias De La Pared Ventral Del Abdomen
en ocasiones, de las asas intestinales por una zona de
la pared debilitada por un procedimiento quirúrgico.21
Debido a que estas hernias pueden emerger a través
de cualquier tipo de cicatriz quirúrgica, pueden producirse en cualquier área donde se hayan realizado estos
procedimientos, que varían desde accesos de laparoscopia y zonas de estomas hasta incisiones quirúrgicas
para nefrectomías mostrando en su localización gran
variedad.Ecográficamente se observan los músculos
seccionados previamente, lo que unido al antecedente
quirúrgico permiten establecer el diagnostico.
14.
15.
16.
17.
CONCLUSIÓN
18.
El uso de métodos diagnósticos como la tomografía y
la ecografía, nos permite observar a través de imágenes radiológicas las estructuras comprometidas en las
hernias de la pared ventral de abdomen. La tomografía facilita la identificación de los defectos musculares
presentes, el saco herniario, su contenido, y su diferenciación con otro tipo de masas, mientras que la ecografía, además, evalúa el comportamiento dinámico
de la hernia en maniobras que incrementan la presión
intraabdominal sin necesidad de exponer al paciente
a radiación.
19.
20.
21.
Revista Médica IATROS
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